單純皰疹課件

單純皰疹大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱herpessimplex別名單純性皰疹I(lǐng)CD號B00概述單純皰疹是一種傳染性皮膚病，由單純皰疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)感染所致。單純皰疹的臨床特征為皮膚黏膜成簇出現(xiàn)單房性的小水皰，主要發(fā)生于面部或生殖器等局部，易于復發(fā)；全身癥狀一般輕微；但若發(fā)生皰疹性腦炎或全身播散性皰疹，則病情可相當嚴重，甚至危及生命。HSV可導致宮內(nèi)感染，胎兒出生時可呈各種形式的先天畸形或發(fā)育障礙，是所謂的“TORCH”綜合征的常見病因之一。

流行病學

1.傳染源急性期患者及慢性帶毒者均為傳染源。一般人群中，5%成年人為無癥狀攜帶者；單純皰疹病毒存在于感染者的皰疹液、病損部位分泌物以及唾液及糞便中；也可從外生殖器并無明顯病損的患者精液中檢出。

2.傳播途徑單純皰疹病毒對外界抵抗力弱，主要通過患者病損部位直接接觸健康人黏膜或皮膚微小破損處而傳播；通過空氣飛沫傳播則是HSV-1型感染的另一重要途徑。性交、接吻是傳播本病的重要方式之一，導致生殖器皰疹的發(fā)病。流行病學因此，生殖器皰疹被列入性傳播疾病范疇。患病孕婦也可導致胎兒宮內(nèi)感染。此外，單純皰疹病毒感染還可經(jīng)消化道途徑傳播。

3.易感人群人群普遍易感，成年人群中有很高的HSV抗體檢出率，Tischendorf報道，80%～90%歐洲居民曾遭受HSV-1亞型的感染。據(jù)估計，全球人口中約1/3罹患過單純皰疹，大多獲自隱性感染；但HSV抗體的存在尚不能完全保護機體免受皰疹病毒的重復感染，患者也可先后遭受兩個亞型的單純皰疹病毒感染；不過，曾遭受HSV-1亞型感染者，倘再罹患HSV-2亞型感染時，病情可相對較輕。病因皰疹是一類常見，而且歷史古老的傳染性皮膚?。挥嘘P(guān)的記載甚至早見于古希臘。18世紀時，臨床上已注意生殖器皰疹的存在。19世紀以后，由于工業(yè)革命促使人口居住密集和人口大規(guī)模流動，通過一般接觸及性接觸傳播皰疹的機會增加，導致皰疹類疾病的發(fā)病率上升；醫(yī)師逐漸認識到它的傳染性和性傳播途徑，此后并發(fā)現(xiàn)皰疹病毒具有潛伏性感染的特點。皰疹病毒科分為α、β、γ三個亞科，包括114個成員，具有一定的宿主特異性，分別感染人或其他的動物。病因單純皰疹病毒基因組至少編碼70種不同的蛋白質(zhì)。成熟的病毒核殼體至少含有七種蛋白質(zhì)。核殼體表面有一層物理結(jié)構(gòu)尚不完全明確的內(nèi)膜，含有四種蛋白質(zhì)成分，與病毒基因的轉(zhuǎn)錄復制有關(guān)。單純皰疹病毒的外包膜系雙層含脂糖蛋白。糖蛋白成分復雜，至少包括六種；其中，糖蛋白gG的抗原特異性是鑒別HSV-1型或2型的血清學依據(jù)。單純皰疹病毒侵入宿主細胞后，病毒DNA進入細胞核內(nèi)復制，與此同時，病毒DNA轉(zhuǎn)錄物進入胞質(zhì)，指導病毒結(jié)構(gòu)蛋白在細胞質(zhì)內(nèi)的合成；隨后，子代病毒DNA回到胞質(zhì)內(nèi)裝配為具有感染性的成熟病毒顆粒。發(fā)病機制單純皰疹病毒入侵后，可在入侵局部造成感染；但一般情況下，病毒沿該局部的神經(jīng)末梢上行，傳入至神經(jīng)節(jié)內(nèi)，經(jīng)2～3天短暫時間的復制后，病毒進入潛伏感染狀態(tài)。上述短暫復制期間并不產(chǎn)生完整的感染性病毒顆粒。在適當條件下，單純皰疹病毒可被激活而大量復制，再沿該神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)分支下行播散到外周支配區(qū)域組織的細胞內(nèi)，導致皰疹發(fā)作。局部感染較重時，病毒可沿淋巴管上行擴散導致淋巴結(jié)炎；在機體免疫功能低下時，可形成病毒血癥，發(fā)生全身播散性感染。發(fā)病機制單純皰疹病毒感染的重要特點是，病毒可長期潛伏于體內(nèi)，其間可因受激惹而反復發(fā)作。其機制系因病毒入侵后可長期潛伏在病損部位神經(jīng)支配區(qū)域的神經(jīng)節(jié)內(nèi)，如三叉神經(jīng)節(jié)、迷走神經(jīng)節(jié)、骶神經(jīng)節(jié)等。潛伏的病毒基因組游離存在于神經(jīng)細胞內(nèi)，甚至可整合于宿主細胞染色體上，當其受到某種因素激惹后即可活化，病毒沿神經(jīng)干下行擴散到所支配區(qū)域色質(zhì)固縮，產(chǎn)生特征性的細胞核內(nèi)嗜酸性包涵體(CowdryA包涵體)；相鄰受染細胞的胞膜融合，形成多核巨細胞；細胞壞死崩解后形成單房性薄壁水皰，四周可繞以紅暈，局部呈炎癥反應(yīng)。發(fā)病機制在初發(fā)性皰疹患者，圍繞水皰周圍出現(xiàn)的深層炎癥反應(yīng)較重，復發(fā)性皰疹則較輕。水皰潰破后表層脫皮，數(shù)小時內(nèi)產(chǎn)生淺表性潰瘍。皮膚黏膜部位的皰疹損害多局限，但新生兒及免疫力低下者，則可能形成病毒血癥，甚至全身性感染，累及重要臟器。對于皰疹性腦炎或新生兒播散性皰疹患者，其實質(zhì)器官病灶處的充血反應(yīng)乃至出血性壞死現(xiàn)象比皮膚損害處更為顯著，故病情較嚴重。臨床表現(xiàn)本病呈譜狀表現(xiàn)，一般發(fā)病輕微，最常見的是局限性皮膚黏膜單純皰疹，對免疫功能低下者?？梢鸩ド⑿蛧乐匕l(fā)疹，特別對新生兒，表現(xiàn)為全身性播散性皰疹，可并發(fā)病毒性腦膜腦炎、肺炎及肝炎等，其病死率可達85%以上。常見類型如下：

1.原發(fā)性單純皰疹(1)亞臨床型感染(隱性感染)：約有90%的人初次HSV感染后，臨床上不出現(xiàn)任何癥狀，呈隱性感染。有時僅能從血清中檢出HSV抗體。亞臨床型患者是主要的HSV攜帶者。臨床表現(xiàn)亞臨床型的生殖器皰疹即無癥狀的生殖器皰疹。約有50%的HSV-1、70%～80%的HSV-2感染在臨床上無癥狀。有人在檢測HSV-2血清抗體陽性人中見有80%有癥狀，20%無癥狀。大多數(shù)人認為亞臨床型的生殖器皰疹并非真正的無癥狀，只是癥狀未被識別?；颊吆歪t(yī)生對一些裂隙、細小線狀潰瘍等不典型的表現(xiàn)缺乏認識而忽視了生殖器皰疹的存在。有人用病毒培養(yǎng)法檢查48例不典型損害的女性各部位皮損，有6例分離出HSV，其中4例為非特異紅斑，1例為裂隙，1例為癤腫性硬結(jié)。臨床表現(xiàn)(2)顏面(口腔)單純皰疹：主要由HSV-1引起，少數(shù)也可由HSV-2引起。1～5歲的兒童好發(fā)，其他年齡組也可發(fā)生。好發(fā)于顏面皮膚黏膜交界外，以唇緣、口角、鼻旁、眼周等處多見；侵犯口腔黏膜時表現(xiàn)為彌漫性齦口炎，口腔頰黏膜、上腭、舌、口底出現(xiàn)數(shù)個小水皰及淺在潰瘍，局部炎癥顯著，常伴齒齦部的潮紅腫脹。全身有發(fā)熱、倦怠、食欲不振、咽喉疼痛、頸部淋巴結(jié)腫大等。病程7～10天，可自愈，但易復發(fā)。(3)生殖器皰疹(genitalherpes，GH)：

臨床表現(xiàn)約85%以上的原發(fā)GH是由HSV-2引起，10%以上由HSV-1引起，英國和日本的發(fā)病報告已超過HSV-2，特別是女性。本病屬STD之一。本病潛伏期可長達26周，一般在與排毒的性伴接觸2～14天發(fā)病。皮疹出現(xiàn)于外陰部，在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)火柴頭大小的水皰，單發(fā)或密集成簇狀，可成批出現(xiàn)，常伴疼痛。水皰可破潰形成糜爛、潰瘍，一般原發(fā)皮疹較廣泛，女性原發(fā)癥狀較男性嚴重，多發(fā)于陰唇、陰道、肛周，可累及宮頸，表現(xiàn)為宮頸潮紅小潰瘍，有較多的分泌物，其次在大腿、陰阜、臀部也可發(fā)疹。臨床表現(xiàn)新生兒患者的病情一般危重，病死率可高達85%以上。皮疹可先發(fā)于皮膚、口腔、眼部，迅速播散全身。中毒癥狀重，可有發(fā)熱、肝大、黃疸；肺、肝、腦、消化道、腎上腺等各臟器受累，易并發(fā)病毒性腦膜腦炎，常于發(fā)病3～5天死亡，即使幸存的病兒也遺留神經(jīng)后遺癥。發(fā)生于早產(chǎn)兒和雙生兒感染較嚴重。先天性HSV感染可引起嬰兒畸形，表現(xiàn)為小頭、顱內(nèi)鈣化、智力低下、發(fā)育遲緩等。(5)全身播散性單純皰疹：多見于6個月～3歲兒童，特別是營養(yǎng)發(fā)育不良、患淋巴肉瘤及使用免疫抑制劑的兒童。臨床表現(xiàn)初發(fā)表現(xiàn)為較嚴重的皰疹性口炎、外陰炎，迅速播散全身，為黃豆至蠶豆大小的臍窩狀水皰，皰壁豐滿透亮?；純撼Ｓ休^重的全身癥狀、高熱、驚厥、頭痛、嘔吐等，可因病毒血癥引起皰疹性肝炎、肺炎、腦炎、胃腸炎等，死亡率較高。(6)皰疹樣瘭疽：由HSV直接接種于破傷皮膚所致，最多見于手指指端，局部出現(xiàn)深在的群集水皰，局部潮紅腫脹，劇烈疼痛，可伴發(fā)熱、局部淋巴結(jié)腫大。全身癥狀輕，此型多見于醫(yī)務(wù)人員如牙科醫(yī)護人員、麻醉師等。臨床表現(xiàn)2.復發(fā)性單純皰疹常由各種誘因如發(fā)熱、勞累、月經(jīng)、胃腸功能紊亂等刺激而發(fā)病，約有20%～40%的原發(fā)HSV感染后可復發(fā)，每月或每6個月復發(fā)1次，常在同一部位多次反復發(fā)作。復發(fā)性單純皰疹與原發(fā)性不同的是，出現(xiàn)一片簇集狀的比較小的水皰或丘皰疹，常無全身癥狀。疹前局部皮膚有灼熱、輕度瘙癢及感覺異常等前驅(qū)癥狀。最常發(fā)生于面部，特別在口周、顴部如口唇皰疹，其次是生殖器皰疹，發(fā)疹后常伴有輕度神經(jīng)痛。復發(fā)性單純皰疹多見于成人，兒童少見。并發(fā)癥皰疹病損繼發(fā)細菌性感染后，可加重臨床癥狀。皰疹性角膜炎是導致失明的常見病因之一；生殖器皰疹則可能導致患者發(fā)生心因性及器質(zhì)性的性功能障礙。胎兒宮內(nèi)感染則可致早產(chǎn)，或先天畸形等。實驗室檢查利用PCR技術(shù)進行HSV基因檢測，可提供單純皰疹病毒在患者體內(nèi)存在的直接證據(jù)；其靈敏度很高，可在數(shù)小時內(nèi)做出檢測報告，已成為臨床診斷HSV感染或帶毒狀態(tài)的重要手段；但須在經(jīng)過技術(shù)認證合格的實驗醫(yī)學實驗室內(nèi)進行，并在操作過程中注意避免污染。鑒于HSV-2隱性感染可能是男性不育的一個原因，對不育不孕門診的就診者，應(yīng)將PCR技術(shù)檢測HSV作為精液、宮頸液標本篩查的常規(guī)。疑及新生兒患有宮內(nèi)HSV感染者，血清(可采臍血或足跟血標本)IgM型HSV抗體檢測陽性即可確診。實驗室檢查病毒細胞培養(yǎng)鑒定是HSV診斷的金標準，然而其技術(shù)條件要求較高，故難以在臨床普遍推廣。其他輔助檢查組織病理早期表皮為網(wǎng)狀變性的多房性水皰，聚合為單房性水皰，皰內(nèi)有纖維蛋白、炎性細胞和氣球變性細胞，核中可見嗜堿性包涵體(后期為嗜酸性)。真皮有炎性細胞浸潤的患者可有血管炎改變。診斷凡體表部位具有典型皰疹損害者診斷不難；對損害僅存在于腔道深處，如生殖道、呼吸道、直腸的患者，倘疏于全面仔細的體檢，則有可能誤診；對僅系內(nèi)臟皰疹損害，而身體淺表等易暴露部位未出現(xiàn)皰疹的病例如皰疹性腦炎，臨床正確診斷殊屬不易。因此，注意搜集流行病學資料：例如皰疹患者接觸史、高危人群(如多性伴性行為者)，以及既往皰疹病史，對提示診斷線索有重要幫助。鑒別診斷

1.帶狀皰疹沿身體一側(cè)的周圍神經(jīng)呈帶狀分布、皮損為數(shù)目較多的簇集的水皰、丘皰疹，排列成帶狀斑片，基底炎癥明顯，常伴顯著的神經(jīng)痛。2.膿皰瘡多發(fā)于兒童，夏秋季多見，接觸傳染性強，皰較大，有膿性分泌物形成的蜜黃色痂皮，散在分布。治療

1.全身治療及早足量使用抗病毒藥物，可減輕癥狀，縮短病程并控制復發(fā)。(1)對原發(fā)性單純皰疹可選以下藥物：①阿昔洛韋(acyclovir，ACV)200mg，5次/d，7～10天，或400mg，3次/d，7～10天。嚴重播散性感染者，5～10mg/(kgd)，靜脈點滴，每8h1次，5～7天。②伐昔洛韋（萬乃洛韋）是阿昔洛韋的前體藥，300mg，2次/d，7～10天。③泛昔洛韋(famciclovir，F(xiàn)CV)是噴昔洛韋的前體藥，其生物利用度比阿昔洛韋高且用藥方便。治療250mg，3次/d，5～10天。(2)對復發(fā)性單純皰疹如能在出現(xiàn)前驅(qū)癥狀或損害24h內(nèi)開始治療，效果更佳。用藥同前。對于頻繁復發(fā)患者，特別是生殖皰疹，為減少復發(fā)次數(shù)，可用每日抑制療法；阿昔洛韋400mg口服，2次/d；伐昔洛韋（萬乃洛韋）300mg，1次/d，或泛昔洛韋125～250mg，2次/d，以上藥物均需長期服用，一般服用4個月到1年。研究證明，阿昔洛韋每日抑制療法確實有效而且耐受性好，安全可靠。其他抗病毒藥物，如阿糖腺苷、膦甲酸等可抑制病毒DNA聚合酶，對耐阿昔洛韋的單純皰疹治療有效。治療曲氟尿苷（三氟胸苷）已被證實治療HSV性角膜炎有效。西多福韋(cidofovir)是一種胞嘧啶核苷類似物的新藥，它含有一個與病毒TK活性無關(guān)的磷酸基，其抗病毒譜較阿昔洛韋和噴昔洛韋廣泛，該藥除有抗病毒活性外，還有抗人類乳頭瘤病毒的活性，在治療AIDS患者并有HSV感染、CMV感染及耐阿昔洛韋毒株感染中具有特別優(yōu)勢。對嚴重的HSV感染，特別是全身播散性感染可酌情應(yīng)用干擾素α、阿地白介素（IL-2）、轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、卡介菌多糖核酸等免疫調(diào)節(jié)劑。治療禁用皮質(zhì)類固醇激素以免擴散。2.局部治療以消炎、干燥、預防感染為原則。局部可用復方鋅銅溶液或3%硼酸溶溶液濕敷，有感染者可用0.1%依沙吖啶（利凡諾）溶液濕敷。對生殖器皰疹可用1/50000高錳酸鉀溶液清洗。外用0.1%碘苷（皰疹凈）溶液或0.5%酞丁安搽劑或干擾素α-2α-2b凝膠、1%噴昔洛韋霜劑等?？谇粨p害可用1%～2%過氧化化氫（雙氧水）、生理鹽水、金銀花、菊花溶液漱口，貼敷口腔消炎薄膜或金甘油等；眼部損害可用0.1%～0.5%碘苷（皰疹凈）溶液、3%阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷）、曲氟尿苷（三氟胸苷）眼藥水點眼。治療3.物理療法對頑固易復發(fā)的嚴重者可作紫外線照射，疼痛者可用音頻電治療。4.中醫(yī)療法辨證用藥法宜清解肺胃毒熱。法宜緩解毒素，方用枇杷清肺飲、龍膽瀉肝湯，或用解毒清熱湯加減：黃芩10g、黃連10g、梔子10g、野菊花30g、公英30g、枇杷葉15g、地丁15g、花粉15g、蠶休15g。單方成藥：黃連上清丸、牛黃解毒丸、板藍根沖沖劑等。外用藥物：紅斑水腫、小水皰時可用黃柏、生地榆或馬齒莧30g煎水后冷敷或2%冰片、5%明礬洗劑或外涂雄黃洗劑。治療糜爛結(jié)痂時可用甘草油清理后用甘草油調(diào)祛濕散外涂或地龍?zhí)菨{(活地龍清水洗凈，加白糖適量置于瓶中，1～2h后即化為水，去渣備用)。痂皮干時可用黃連膏、紫草地榆油膏。

預后單純皰疹病損有自限性，患者的全身癥狀大多較為輕微，一般預后良好；但發(fā)生于特殊部位的皰疹損害則有可能導致嚴重后果，值得警惕。此外，新生兒及各種原因造成的免疫力低下者感染單純皰疹病毒后，則可能播散累及重要臟器，預后嚴重。預防新生兒、免疫功能低下者、濕疹等慢性皮膚病患者，盡可能避免與本病患者接觸?；忌称靼捳畹脑袐D，宜行剖宮產(chǎn)，可避免嬰兒產(chǎn)道感染。生殖器皰疹患者應(yīng)避免性生活，避免磁療可減少其傳播。對反復性女陰皰疹要定期作