靜脈血栓防治解讀(實用課件)

感謝您的閱覽2020年靜脈血栓防治解讀感謝您的閱覽2020年靜脈血栓防治解讀深靜脈血栓形成—肺栓塞

（需要整體理解概念）靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism,VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis,DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism,PTE)VTE=DVT+PTEDVT與PTE：同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)2020-11-292深靜脈血栓形成—肺栓塞

（需要整體理解概念）靜脈血栓栓塞癥VTE：

深靜脈血栓形成

(DVT)和肺栓塞

(PTE)血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流經(jīng)心臟再進入肺部的血管中，會導(dǎo)致肺栓塞。假如因而導(dǎo)致肺部大部分面積阻塞，便有致命之虞。肺栓塞遷移栓子血栓Girard

etal.,Chest19992020-11-293VTE：

深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PTE)血塊VTE—值得重視的問題VTE是臨床多發(fā)病，國內(nèi)“高發(fā)而少見”DVT脫落是肺栓塞(PTE)的主要原因PTE導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸、循環(huán)障礙嚴(yán)重時，病死率可達(dá)25%-30%2020-11-294VTE—值得重視的問題VTE是臨床多發(fā)病，國內(nèi)“高發(fā)而少見”致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)VTE經(jīng)常得不到及時診斷1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.2020-11-295致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡約80%DVT病例DVT所帶來的嚴(yán)重后果肺栓塞肺動脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）VTE復(fù)發(fā)2020-11-296DVT所帶來的嚴(yán)重后果肺栓塞2020-11-296遠(yuǎn)期并發(fā)癥深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）色素沉著+靜脈潰瘍

VTE的危害2020-11-297遠(yuǎn)期并發(fā)癥深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）色素沉著+靜脈潰瘍VTE流行病學(xué)世界上最常見心血管疾病第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中1在美國，導(dǎo)致約~300,000例死亡2根據(jù)一項歐盟6國有關(guān)VTE發(fā)生情況的研究顯示，每年癥狀性VTE發(fā)生總數(shù)估計超過100萬3HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.WakefieldTetal.ArtThrombVascBiol.2008:28:387-391.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756?764.事件數(shù)(萬人)歐盟VTE：靜脈血栓栓塞癥2020-11-298VTE流行病學(xué)世界上最常見心血管疾病第三位，僅次于缺血性心臟VTE是人類健康的嚴(yán)重威脅RogerVL,etal.Circulation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.OgerE.ThrombHaemost2000;83:657-60.PrandoniP,etal.AnnInternMed1996;125:1-7.VTE：靜脈血栓栓塞癥在西方國家，每16秒就有1個人發(fā)生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人數(shù)超過843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%VTE在一般人群的年發(fā)病率約為1-2/1000人，經(jīng)治療后的首年復(fù)發(fā)風(fēng)險約為5-10%。2020-11-299VTE是人類健康的嚴(yán)重威脅RogerVL,etal.國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)：

DVT高危人群發(fā)病率與歐美相當(dāng)孫葵葵,等.中華醫(yī)學(xué)雜志2004;84:637-641.李小鷹,等.中華醫(yī)學(xué)雜志2009;89(2):137-138.余楠生,等.中國骨科2005;1:44-48.2020-11-2910國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)：

DVT高危人群發(fā)病率與歐美相當(dāng)孫葵葵,VTE發(fā)病率逐年上升回顧性研究，納入2002年1月-2006年12月間美國MarketScan商業(yè)和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)中的1270萬例患者，包括200,007例VTE患者，評估美國VTE的流行狀況及趨勢DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.2011;86(2):217-20.20022003200420052006500450400350300250200VTE發(fā)生率(每100000人）2020-11-2911VTE發(fā)病率逐年上升回顧性研究，納入2002年1月-2006VTE的發(fā)病率與年齡密切相關(guān)男性女性年齡(歲)每10萬人發(fā)病率WhiteRH.Circulation2003;107(23Suppl1):I-4?I-8VTE的發(fā)病率隨年齡變化呈指數(shù)增長，在年齡>80歲的患者中VTE發(fā)病率高達(dá)500/10萬2020-11-2912VTE的發(fā)病率與年齡密切相關(guān)男性女性年齡(歲)每10萬人發(fā)病VTE患者死亡風(fēng)險增高歐洲每年VTE死亡患者數(shù)量巨大1歐洲VTE死亡人數(shù)(萬)在美國，術(shù)后VTE患者死亡率較非VTE患者增加6.6%21.CohenAT,etal,ThrombHaemost2007;98:756?764.2.ZhanC,etal.JAMA2003;290:1868?1874死亡人數(shù)之和VTE死亡患者艾滋病乳腺癌前列腺癌交通意外212020-11-2913VTE患者死亡風(fēng)險增高歐洲每年VTE死亡患者數(shù)量巨大1歐洲V血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷RudolfVirchow(1821-1902)血栓形成：Virchow’s三要素靜脈血栓形成發(fā)病機制2020-11-2914血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷RudolfVirchow(1DVT常見原因與VIRCHOW三角有關(guān)的臨床因素臥床產(chǎn)后妊娠期肥胖手術(shù)后靜脈瘀血高凝狀態(tài)感染創(chuàng)傷、燒傷癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術(shù)后階段血液成分異常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷靜脈曲張敗血癥下肢手術(shù)燒傷創(chuàng)傷血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病2020-11-2915DVT常見原因與VIRCHOW三角有關(guān)的臨床因素臥床產(chǎn)后VTE的預(yù)防至關(guān)重要！VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一（10%）；VTE是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一；經(jīng)過預(yù)防可顯著降低由于VTE所導(dǎo)致的死亡事件。2020-11-2916VTE的預(yù)防至關(guān)重要！VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一VTE的一級預(yù)防VTE危險因素，如TKR/THRVTEp：未病而防有危險因素的人群，給予一定預(yù)防措施，防止VTE的發(fā)生預(yù)防措施防止VTE發(fā)生血栓形成2020-11-2917VTE的一級預(yù)防VTE危險因素，如TKR/THRVTEp：未VTE的治療及二級預(yù)防DVTx：已病而治已發(fā)生DVT的患者，治療DVT并預(yù)防其再次發(fā)作（二級預(yù)防）DVT發(fā)生危險因素持續(xù)存在治療措施并預(yù)防復(fù)發(fā)2020-11-2918VTE的治療及二級預(yù)防DVTx：已病而治危險因素持續(xù)存在治療VTE一級預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防2020-11-2919VTE一級預(yù)防措施物理預(yù)防2020-11-2919物理預(yù)防方法物理方法包括三種逐級加壓彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPC)足底靜脈泵(VFPs)GCSIPCVFPs2020-11-2920物理預(yù)防方法物理方法包括三種GCSIPCVFPs2020-1間歇充氣加壓裝置2020-11-2921間歇充氣加壓裝置2020-11-2921梯度壓力彈力襪2020-11-2922梯度壓力彈力襪2020-11-2922警惕VTE的早期表現(xiàn)下肢不對稱性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因胸痛、咯血不明原因低血壓/休克或心臟驟停不明原因心悸、心動過速不明原因暈厥上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)發(fā)生在術(shù)后長時間制動后下地活動后發(fā)生2020-11-2923警惕VTE的早期表現(xiàn)下肢不對稱性腫脹2020-11-2923診斷DVT的常見輔助檢查

DVT不能僅根據(jù)臨床表現(xiàn)做出明確診斷，還需要輔助檢查證實：D–二聚體：敏感性高，有效的排除工具彩超：敏感性、準(zhǔn)確性均較高螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性高，可同時檢查其他部位磁共振靜脈成像：主干靜脈顯示準(zhǔn)確，小腿靜脈血栓顯影欠佳靜脈造影術(shù)：準(zhǔn)確率高2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）2020-11-2924診斷DVT的常見輔助檢查DVT不能僅根據(jù)臨床表現(xiàn)做出臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT2020-11-2925臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT治療的手段抗凝：DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方案手術(shù)取栓導(dǎo)管溶栓下腔靜脈濾器2020-11-2926DVT治療的手段抗凝：DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方案2020-11-22012年美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)——Chest2012;133:454-5452008年歐洲心臟協(xié)會（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal2008;29:2276–23152010英國皇家醫(yī)學(xué)會NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospital

——JRSocMed,June

1,

2010;103(6):210-212.國際上有影響力的指南2020-11-29272012年美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)國際上有影響力的指南美國胸科醫(yī)師學(xué)會抗栓指南第9版(ACCP9)2012

?Chest?美國胸科醫(yī)師學(xué)會官方刊物2012年2月頒布刊登在

?Chest?2月supplement2020-11-2928美國胸科醫(yī)師學(xué)會抗栓指南第9版(ACCP9)2012202指南推薦：抗凝是DVT的基本治療KearonC,etal.Chest.2012;141;e419S-e494S抗凝是DVT的基本治療2012ACCP第九版指南2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）2020-11-2929指南推薦：抗凝是DVT的基本治療KearonC,eta抗凝是VTE治療的基石1.血管內(nèi)皮細(xì)胞本身具有強大的抗血栓形成的能力，當(dāng)血栓事件一旦發(fā)生，會促發(fā)凝血瀑布；2.及早充分的抗凝可以使機體在短時間內(nèi)恢復(fù)凝血、抗凝、纖溶之間的平衡，防止血栓的蔓延；3.體外實驗證實，抗凝藥物具有溶解微血栓的作用，可以促進側(cè)支循環(huán)的建立。2020-11-2930抗凝是VTE治療的基石1.血管內(nèi)皮細(xì)胞本身具有強大的抗血栓形抗凝治療的目的早期及時的抗凝治療－防止肺栓塞的發(fā)生－防止血栓擴展到大靜脈后續(xù)持續(xù)的抗凝治療－防止復(fù)發(fā)－預(yù)防慢性并發(fā)癥2020-11-2931抗凝治療的目的早期及時的抗凝治療2020-11-29312012年ACCP抗栓治療和預(yù)防指南的特點變化:從血栓領(lǐng)域?qū)＜业健把C醫(yī)學(xué)專家”觀點:較少“確證”內(nèi)容，故循證級別有所下降更多內(nèi)容是循證證據(jù)，較少臨床經(jīng)驗指導(dǎo)2020-11-29322012年ACCP抗栓治療和預(yù)防指南的特點變化:從血栓領(lǐng)域ACCP9抗栓指南：循證級別1:推薦(強烈):明確的獲益超過風(fēng)險和負(fù)擔(dān)2:建議(弱推薦):獲益和風(fēng)險、負(fù)擔(dān)接近平衡

A:高質(zhì)量證據(jù)

B.中等質(zhì)量證據(jù)

C:較低質(zhì)量證據(jù)2020-11-2933ACCP9抗栓指南：循證級別1:推薦(強烈):明確的IA級推薦明顯減少1A200420082012123182

29HirshJ,GuyattG,LewisSZ.Chest.2008Jun;133(6):1293-5.GuyattGH.Chest.2012Feb;141(2Suppl):48S-52S.2020-11-2934IA級推薦明顯減少1A2004123HirshJ,GuyACCP9-對手術(shù)患者進行CapriniVTE風(fēng)險評分MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.2020-11-2935ACCP9-對手術(shù)患者進行CapriniVTE風(fēng)險評分MiACCP9根據(jù)Caprini評分對

普外科*、整形外科患者進行VTE風(fēng)險分層MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)2020-11-2936ACCP9根據(jù)Caprini評分對

普外科*、整形外科患者進ACCP9外科患者VTE預(yù)防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.普外科，婦產(chǎn)科大手術(shù)預(yù)防時程*：推薦應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術(shù)后28天2020-11-2937ACCP9外科患者VTE預(yù)防策略MichaelK.GoACCP9指南明確指出

低分子肝素為骨科大手術(shù)后VTE優(yōu)選預(yù)防藥物2B級建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：磺達(dá)肝癸鈉低劑量普通肝素對行HFS術(shù)的患者（無論是否聯(lián)用IPCD）2C級建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑阿司匹林對行THA或TKA術(shù)的患者（無論是否聯(lián)用IPCD）2B級建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：磺達(dá)肝癸鈉達(dá)比加群阿哌沙班利伐沙班低劑量普通肝素2C級建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑阿司匹林Chest2012;141:e278S-e325S2020-11-2938ACCP9指南明確指出

低分子肝素為骨科大手術(shù)后VTE優(yōu)增加出血風(fēng)險ACCP9指南也明確指出

VTE預(yù)防未首推其他藥物的原因2.效能減低3.缺乏長期安全性數(shù)據(jù)小劑量普通肝素、阿司匹林和單用IPCD利伐沙班、VKA阿哌沙班、達(dá)比加群和利伐沙班Chest2012;141:e278S-e325S2020-11-2939增加出血風(fēng)險ACCP9指南也明確指出

VTE預(yù)防未首推其非骨科手術(shù)VTE預(yù)防無1A級推薦!2020-11-2940非骨科手術(shù)VTE預(yù)防無1A級推薦!2020-11-2940非骨科手術(shù)患者危險分層級別

癥狀性VTE(%)

OtherPatients極低 0.1-0.5 門診患者,當(dāng)日出院低危 0.4-0.7 脊柱(非腫瘤)

中危 1.0-1.5 婦科(非腫瘤),心外科,

大多數(shù)胸外,脊柱腫瘤高危 2.7 減肥,婦科腫瘤切除術(shù),顱骨切開術(shù),

腦外傷,脊髓損傷 重大創(chuàng)傷2020-11-2941非骨科手術(shù)患者危險分層級別 普外、胸外、血管外科手術(shù)VTE預(yù)防1.極低風(fēng)險:機械預(yù)防和盡早期下床活動(2C)2.低風(fēng)險:IPC(2C)3.中度風(fēng)險:低出血風(fēng)險:低分子肝素,LDUH,

或采用IPC;高出血風(fēng)險,IPC(2C)4.高度風(fēng)險:低分子肝素orLDUH(1B),伍用IPC(2C)5.高度風(fēng)險腫瘤患者:低分子肝素orLDUH,

伍用IPC,出院后延長4周(1B)2020-11-2942普外、胸外、血管外科手術(shù)VTE預(yù)防1.極低風(fēng)險:機械預(yù)防不建議下肢超聲篩查(2C)不建議常規(guī)預(yù)防IVC濾器(2C)心外科手術(shù)術(shù)后恢復(fù)期短:IPC(2C)術(shù)后恢復(fù)期長:IPC聯(lián)合低分子肝素或者LDUH(2C)普外、胸外、血管外科手術(shù)VTE預(yù)防2020-11-2943不建議下肢超聲篩查(2C)普外、胸外、血管外科手術(shù)VTE預(yù)防胸外科手術(shù)VTE預(yù)防中度風(fēng)險:低分子肝素,LDUH,orIPC(2C)

高度風(fēng)險:低分子肝素orLDUH(1B)聯(lián)合

IPC(2C)高出血風(fēng)險:IPC,當(dāng)出血風(fēng)險減低加用低分子肝素或LDUH(2C)2020-11-2944胸外科手術(shù)VTE預(yù)防中度風(fēng)險:低分子肝素,LDUH,o開顱術(shù)和脊柱手術(shù)VTE預(yù)防IPC首選(2C);極高風(fēng)險患者,一旦出血風(fēng)險減低，加用低分子肝素或LDUH(2C)重大創(chuàng)傷,包括CNS外傷低分子肝素或LDUH聯(lián)合IPC(2C)不推薦常規(guī)應(yīng)用IVC或超聲篩查

2020-11-2945開顱術(shù)和脊柱手術(shù)VTE預(yù)防IPC首選(2C);2020-臨床治療方案：確定患者臨床分類1.低度風(fēng)險2.中度風(fēng)險3.高度風(fēng)險(短期或者長期)4.目前是否存在抗凝藥物絕對或相對禁忌2020-11-2946臨床治療方案：確定患者臨床分類1.低度風(fēng)險2020-11-臨床方案：根據(jù)不同危險分層進行治療1.低度風(fēng)險—IPC，LMWH、LDUH或安全的低劑量新型口服抗凝藥物2.中度風(fēng)險

—低分子肝素or安全劑量的新型抗凝口服藥物3.高度風(fēng)險(短期或者長期)

—低分子肝素或安全劑量新型口服抗凝藥，住院期間加用IPC

如果持續(xù)高危，院外繼續(xù)應(yīng)用4.抗凝藥物絕對或相對禁忌

—應(yīng)用IPC;

—如較高風(fēng)險應(yīng)用可回收IVC濾器，后期回收;

—如抗凝禁忌緩解,出血風(fēng)險降低加用抗凝藥物2020-11-2947臨床方案：根據(jù)不同危險分層進行治療1.低度風(fēng)險2020-11ACCP9-常用抗凝劑推薦抗凝治療是DVT治療的關(guān)鍵采用抗凝劑進行DVT治療的目的是防止血栓蔓延和預(yù)防血栓再形成急性DVT患者應(yīng)在明確診斷后立即進行抗凝治療對于臨床高度懷疑DVT的患者或是診斷性檢查無法立即進行的情況，應(yīng)在檢測前盡早開始治療CliveKearon,etal.Chest2012;141;e419S-e494S2020-11-2948ACCP9-常用抗凝劑推薦抗凝治療是DVT治療的關(guān)鍵CliACCP9-急性DVT非口服藥物治療的選擇對于急性DVT患者，推薦初始應(yīng)用非口服抗凝治療（1B）。

LMWH磺達(dá)肝癸鈉靜脈注射UFH或皮下注射UFH2020-11-2949ACCP9-急性DVT非口服藥物治療的選擇對于急性DVT藥物選擇的比較對于急性DVT患者，建議:LMWH優(yōu)于靜脈注射UFH（2C）

LMWH也優(yōu)于皮下注射UFH（2B)2020-11-2950藥物選擇的比較對于急性DVT患者，建議:2020-11-29ACCP9

對于懷疑急性DVT患者非口服藥物的選擇1.對于臨床高度懷疑急性DVT的患者，在等待診斷檢查結(jié)果的過程中，建議給予非口服抗凝治療作為初始治療（2C）；2.對于臨床中度懷疑急性DVT的患者，如果診斷檢查結(jié)果預(yù)計在4小時后才能得知，建議給予非口服抗凝治療（2C）；3.對于臨床低度懷疑急性DVT的患者，如果診斷檢查結(jié)果能在24小時內(nèi)得知，建議在等待結(jié)果的過程中暫時不給予非口服抗凝治療（2C）。2020-11-2951ACCP9對于懷疑急性DVT患者非口服藥物的選擇1.對于臨非口服抗凝藥物的應(yīng)用時間對于急性DVT，推薦早期開始VKA治療（與非口服治療同一天開始）優(yōu)于推遲開始VKA治療，且非口服抗凝治療連續(xù)給予至少5天直至INR維持至少24小時在2.0-3.0之間（1B）2020-11-2952非口服抗凝藥物的應(yīng)用時間對于急性DVT，推薦早期開始VKA治53疾病分期慢性期常規(guī)抗凝治療的類型和強度UFH,LMWH,磺達(dá)肝素推薦長期治療而不是起始治療約1周后停藥

ACCP9：疾病分期及相應(yīng)治療過渡期起始治療,非腸道途徑抗凝治療用藥>3個月/年/長期*長期維持抗凝治療/二級預(yù)防至少3個月VKAINR2.0–3.0維持治療早期/二級預(yù)防急性期CliveKearon,etal.Chest2012;141;e419S-e494SVKAINR2.0–3.0整個治療過程中VKAINR2.0–3.0，而不是更低(INR<2.0)或更高(INR3.0-5.0)2020-11-295353疾病分期慢性期常規(guī)抗凝治療的類型和強度UFH,LMWHDVT標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療方案治療時長應(yīng)對患者進行獲益-風(fēng)險評估決定VKA或其它藥物#長期腸外抗凝*初期（0-7天）（7天-3個月）（3個月以上）延長期抗凝治療分期*肝素，低分子肝素（LMWH），磺達(dá)肝素；#包括LMWH，達(dá)比加群，利伐沙班Chest2012;141;e419S-e494SVKA：維生素K拮抗劑2020-11-2954DVT標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療方案治療時長應(yīng)對患者進行獲益-風(fēng)險評估決定急性DVT治療

--為何需要肝素類+VKA聯(lián)合用藥？肝素類藥物：起效快，對急性患者提供及時治療，但需要注射，長期使用不方便；華法林：口服方便，但起效慢；需待華法林起效后停用肝素類注射用抗凝劑。2020-11-2955急性DVT治療

--為何需要肝素類+VKA聯(lián)合用藥？肝素類藥ACCP9急性VTE的初始治療推薦KearonCetal.Chest2012;141:419S–494Si.v.靜脈注射；s.c.皮下注射2020-11-2956ACCP9急性VTE的初始治療推薦KearonCetACCP9指南推薦：

需要長期抗凝治療、以防血栓復(fù)發(fā)的情況KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S2020-11-2957ACCP9指南推薦：

需要長期抗凝治療、以防血栓復(fù)發(fā)的情況KACCP9-急性DVT患者治療時程的推薦對于外科手術(shù)誘發(fā)的DVT患者，建議為期3個月的抗凝治療優(yōu)于療程更短（1B），優(yōu)于更長時間限期治療(6或12個月)(1B)，優(yōu)于延期治療（1B),不論是否存在出血風(fēng)險。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S2020-11-2958ACCP9-急性DVT患者治療時程的推薦對于ACCP9-急性DVT患者治療時程的推薦對于非手術(shù)性、暫時性因素誘發(fā)DVT的患者，建議為期3個月的抗凝治療優(yōu)于療程更短（1B）；如果存在低或中等程度的出血風(fēng)險，建議為期3個月的抗凝治療優(yōu)于延期治療（2B）KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S2020-11-2959ACCP9-急性DVT患者治療時程的推薦對于非手術(shù)性、暫時性ACCP9-急性DVT患者治療時程的推薦對于無明顯誘因的DVT患者，推薦抗凝治療3個月優(yōu)于更短療程（1B）；在3個月的抗凝治療后，出現(xiàn)無明顯誘因DVT的患者應(yīng)接受延期治療的風(fēng)險效益評估。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S2020-11-2960ACCP9-急性DVT患者治療時程的推薦對ACCP9-對于急性DVT患者治療時程的推薦對于無誘因的下肢近端DVT為首發(fā)VTE，且出血風(fēng)險為低或中度的患者，建議延長抗凝治療優(yōu)于僅3個月的抗凝治療（2B級）。對于無誘因的下肢近端DVT為首發(fā)VTE，且出血風(fēng)險為高度的患者，推薦3個月的抗凝治療，優(yōu)于不延長抗凝治療（1B級）。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S2020-11-2961ACCP9-對于急性DVT患者治療時程的推薦ACCP9-對于急性DVT患者治療時程的推薦對于無明顯誘因PE為VTE首發(fā)表現(xiàn)，且存在低或中等程度出血風(fēng)險的患者，建議延（長）期抗凝治療優(yōu)于為期3個月的抗凝治療（2B級）。對于無明顯誘因PE為VTE首發(fā)表現(xiàn)，且存在高度出血風(fēng)險的患者，建議抗凝治療3個月優(yōu)于延期治療（1B級）。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S2020-11-2962ACCP9-對于急性DVT患者治療時程的推薦對于伴有活動性癌癥的DVT患者，如果出血風(fēng)險為低度或中度，推薦長期抗凝治療優(yōu)于為期3個月的抗凝治療（1B），如果出血風(fēng)險為高度，我們建議延期抗凝治療（2B）說明：所有接受延長抗凝治療的患者，在繼續(xù)治療的期間都應(yīng)該定期（如，每年）進行評估。ACCP9-對于急性DVT患者治療時程的推薦KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S2020-11-2963對于伴有活動性癌癥的DVT患者，ACCP9-對于急性DVT患ACCP9:急性DVT時導(dǎo)管溶栓對于急性下肢近端DVT，建議單純抗凝治療，優(yōu)于導(dǎo)管溶栓（CDT)治療。

(Grade2C)備注：有可能從CDT治療獲益的患者，以及更在意預(yù)防血栓后綜合征，而不在意治療操作、費用、出血風(fēng)險的患者，有可能選擇CDT優(yōu)于抗凝治療。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S2020-11-2964ACCP9:急性DVT時導(dǎo)管溶栓對于急性下肢近端DVT，建議ACCP8抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）對于出血風(fēng)險小的大面積急性近端血栓(例如：癥狀持續(xù)<14天的髂股靜脈血栓，一般情況好，預(yù)期生命>1年)患者推薦CDT治療，可以減輕急性期癥狀和血栓后綜合癥的發(fā)生率(Grade2B)成功的CDT治療后，推薦使用與未行CDT的患者相同強度和療程的抗凝治療(Grade1C)成功的CDT治療后，對于部分患者可以進行球囊擴張或支架治療來糾正潛在的靜脈損傷(Grade2C)急性DVT的導(dǎo)管溶栓(CDT)2020-11-2965ACCP8抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）對于出ACCP9:急性DVT時的靜脈取栓術(shù)對于急性下肢近端DVT，建議單純抗凝治療，優(yōu)于靜脈取栓術(shù)。

(Grade2C)KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S2020-11-2966ACCP9:急性DVT時的靜脈取栓術(shù)對于急性下肢近端DVT，ACCP9:急性DVT時的濾器使用下腔靜脈濾器：IVC不推薦在抗凝治療的基礎(chǔ)上常規(guī)使用下腔靜脈濾器

(Grade1B)有出血的風(fēng)險導(dǎo)致不能使用抗凝時，推薦植入下腔靜脈濾器

(Grade1B)在不能使用抗凝治療的急性DVT患者中，可采取植入下腔靜脈濾器，如出血風(fēng)險下降，推薦隨后使用常規(guī)療程的抗凝治療(Grade2B)KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S2020-11-2967ACCP9:急性DVT時的濾器使用下腔靜脈濾器：IVC不推薦——ACCP8抗栓和溶栓治療的循證指南2008年6月急性DVT時的濾器使用下腔靜脈濾器：IVC不推薦在抗凝治療的基礎(chǔ)上常規(guī)使用下腔靜脈濾器

(Grade1A)有出血的風(fēng)險導(dǎo)致不能使用抗凝時，可植入下腔靜脈濾器

(Grade1C)在不能使用抗凝治療的急性DVT患者中，可采取植入下腔靜脈濾器，如出血風(fēng)險下降，推薦隨后使用常規(guī)療程的抗凝治療(Grade1C)2020-11-2968——ACCP8抗栓和溶栓治療的循證指南急性DVT時的濾器ACCP9：抗凝管理對于VKA治療的患者，推薦INR的治療范圍維持在2.0到3.0之間（目標(biāo)值2.5），而不是更低（INR<2)或更高（INR3.0-5.0)。(1B)對于能夠停止VKA的患者，建議直接停藥，而不是逐漸減量。（2C)KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S2020-11-2969ACCP9：抗凝管理對于VKA治療的患者，推薦INR的治療范ACCP9：抗凝管理對于口服VKA治療的患者，INR在4.5到10之間，沒有出血征象，不建議常規(guī)應(yīng)用維生素K。(2B)對于口服VKA的患者，INR>10，沒有出血征象，建議口服維生素K。（2C)對于VKA相關(guān)大出血的患者，建議應(yīng)用4因子凝血酶原復(fù)合物濃縮劑（PCC）來快速逆轉(zhuǎn)出血，而不是應(yīng)用血漿。（2C）緩慢注射凝血因子后，建議聯(lián)合應(yīng)用維生素K5-10mg，而不是單獨應(yīng)用凝血因子。（2C）KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S2020-11-2970ACCP9：抗凝管理對于口服VKA治療的患者，INR在4.5ACCP9：抗凝的圍手術(shù)期管理對于需要在手術(shù)前暫時中斷VKA治療的患者，推薦在術(shù)前5天而不是更短開始停用VKA。(1C)對于需要在手術(shù)前暫時中斷VKA治療的患者，推薦在手術(shù)后約12-24小時重新應(yīng)用VKA，此時止血已充分，不用再推遲重新開始VKA治療的時間。(2C)對于有高度血栓栓塞風(fēng)險的患者，建議在VKA治療中斷期間應(yīng)用橋接治療（應(yīng)用LMWH橋接）。（2C）KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S2020-11-2971ACCP9：抗凝的圍手術(shù)期管理對于需要在手術(shù)前暫時中斷VKA小結(jié)VTE發(fā)病率高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一；國內(nèi)外指南均明確指出VTE重在預(yù)防，并推薦優(yōu)先使用低分子肝素進行預(yù)防；國內(nèi)外指南均明確指出抗凝治療是VTE的標(biāo)準(zhǔn)治療；善用指南，規(guī)范化、個體化治療，使患者達(dá)到最佳治療效果和減少出血風(fēng)險。2020-11-2972小結(jié)VTE發(fā)病率高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一；1986年，全球上市1987年，開始應(yīng)用于預(yù)防普外科手術(shù)的血栓栓塞癥1992年，開始應(yīng)用于預(yù)防骨科手術(shù)的血栓栓塞癥1995年，在中國上市1963年，JeanChoay發(fā)明肝素鈣?1978年，取得第一個制造作為抗栓藥物的LMWH的專利速碧林?2013年，在中國超過18年的臨床應(yīng)用速碧林：在中國安全應(yīng)用超過18年2020-11-29731986年，全球上市1987年，開始應(yīng)用于預(yù)防普外科手術(shù)的血Dr.Feng2020-11-2974Dr.Feng2020-11-2974感謝您的閱覽

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您的關(guān)注使我們更努力【此課件下載后可自行編輯修感謝您的閱覽2020年靜脈血栓防治解讀感謝您的閱覽2020年靜脈血栓防治解讀深靜脈血栓形成—肺栓塞

（需要整體理解概念）靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism,VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis,DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism,PTE)VTE=DVT+PTEDVT與PTE：同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)2020-11-2977深靜脈血栓形成—肺栓塞

（需要整體理解概念）靜脈血栓栓塞癥VTE：

深靜脈血栓形成

(DVT)和肺栓塞

(PTE)血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流經(jīng)心臟再進入肺部的血管中，會導(dǎo)致肺栓塞。假如因而導(dǎo)致肺部大部分面積阻塞，便有致命之虞。肺栓塞遷移栓子血栓Girard

etal.,Chest19992020-11-2978VTE：

深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PTE)血塊VTE—值得重視的問題VTE是臨床多發(fā)病，國內(nèi)“高發(fā)而少見”DVT脫落是肺栓塞(PTE)的主要原因PTE導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸、循環(huán)障礙嚴(yán)重時，病死率可達(dá)25%-30%2020-11-2979VTE—值得重視的問題VTE是臨床多發(fā)病，國內(nèi)“高發(fā)而少見”致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)VTE經(jīng)常得不到及時診斷1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.2020-11-2980致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡約80%DVT病例DVT所帶來的嚴(yán)重后果肺栓塞肺動脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）VTE復(fù)發(fā)2020-11-2981DVT所帶來的嚴(yán)重后果肺栓塞2020-11-296遠(yuǎn)期并發(fā)癥深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）色素沉著+靜脈潰瘍

VTE的危害2020-11-2982遠(yuǎn)期并發(fā)癥深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）色素沉著+靜脈潰瘍VTE流行病學(xué)世界上最常見心血管疾病第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中1在美國，導(dǎo)致約~300,000例死亡2根據(jù)一項歐盟6國有關(guān)VTE發(fā)生情況的研究顯示，每年癥狀性VTE發(fā)生總數(shù)估計超過100萬3HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.WakefieldTetal.ArtThrombVascBiol.2008:28:387-391.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756?764.事件數(shù)(萬人)歐盟VTE：靜脈血栓栓塞癥2020-11-2983VTE流行病學(xué)世界上最常見心血管疾病第三位，僅次于缺血性心臟VTE是人類健康的嚴(yán)重威脅RogerVL,etal.Circulation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.OgerE.ThrombHaemost2000;83:657-60.PrandoniP,etal.AnnInternMed1996;125:1-7.VTE：靜脈血栓栓塞癥在西方國家，每16秒就有1個人發(fā)生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人數(shù)超過843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%VTE在一般人群的年發(fā)病率約為1-2/1000人，經(jīng)治療后的首年復(fù)發(fā)風(fēng)險約為5-10%。2020-11-2984VTE是人類健康的嚴(yán)重威脅RogerVL,etal.國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)：

DVT高危人群發(fā)病率與歐美相當(dāng)孫葵葵,等.中華醫(yī)學(xué)雜志2004;84:637-641.李小鷹,等.中華醫(yī)學(xué)雜志2009;89(2):137-138.余楠生,等.中國骨科2005;1:44-48.2020-11-2985國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)：

DVT高危人群發(fā)病率與歐美相當(dāng)孫葵葵,VTE發(fā)病率逐年上升回顧性研究，納入2002年1月-2006年12月間美國MarketScan商業(yè)和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)中的1270萬例患者，包括200,007例VTE患者，評估美國VTE的流行狀況及趨勢DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.2011;86(2):217-20.20022003200420052006500450400350300250200VTE發(fā)生率(每100000人）2020-11-2986VTE發(fā)病率逐年上升回顧性研究，納入2002年1月-2006VTE的發(fā)病率與年齡密切相關(guān)男性女性年齡(歲)每10萬人發(fā)病率WhiteRH.Circulation2003;107(23Suppl1):I-4?I-8VTE的發(fā)病率隨年齡變化呈指數(shù)增長，在年齡>80歲的患者中VTE發(fā)病率高達(dá)500/10萬2020-11-2987VTE的發(fā)病率與年齡密切相關(guān)男性女性年齡(歲)每10萬人發(fā)病VTE患者死亡風(fēng)險增高歐洲每年VTE死亡患者數(shù)量巨大1歐洲VTE死亡人數(shù)(萬)在美國，術(shù)后VTE患者死亡率較非VTE患者增加6.6%21.CohenAT,etal,ThrombHaemost2007;98:756?764.2.ZhanC,etal.JAMA2003;290:1868?1874死亡人數(shù)之和VTE死亡患者艾滋病乳腺癌前列腺癌交通意外212020-11-2988VTE患者死亡風(fēng)險增高歐洲每年VTE死亡患者數(shù)量巨大1歐洲V血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷RudolfVirchow(1821-1902)血栓形成：Virchow’s三要素靜脈血栓形成發(fā)病機制2020-11-2989血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷RudolfVirchow(1DVT常見原因與VIRCHOW三角有關(guān)的臨床因素臥床產(chǎn)后妊娠期肥胖手術(shù)后靜脈瘀血高凝狀態(tài)感染創(chuàng)傷、燒傷癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術(shù)后階段血液成分異常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷靜脈曲張敗血癥下肢手術(shù)燒傷創(chuàng)傷血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病2020-11-2990DVT常見原因與VIRCHOW三角有關(guān)的臨床因素臥床產(chǎn)后VTE的預(yù)防至關(guān)重要！VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一（10%）；VTE是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一；經(jīng)過預(yù)防可顯著降低由于VTE所導(dǎo)致的死亡事件。2020-11-2991VTE的預(yù)防至關(guān)重要！VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一VTE的一級預(yù)防VTE危險因素，如TKR/THRVTEp：未病而防有危險因素的人群，給予一定預(yù)防措施，防止VTE的發(fā)生預(yù)防措施防止VTE發(fā)生血栓形成2020-11-2992VTE的一級預(yù)防VTE危險因素，如TKR/THRVTEp：未VTE的治療及二級預(yù)防DVTx：已病而治已發(fā)生DVT的患者，治療DVT并預(yù)防其再次發(fā)作（二級預(yù)防）DVT發(fā)生危險因素持續(xù)存在治療措施并預(yù)防復(fù)發(fā)2020-11-2993VTE的治療及二級預(yù)防DVTx：已病而治危險因素持續(xù)存在治療VTE一級預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防2020-11-2994VTE一級預(yù)防措施物理預(yù)防2020-11-2919物理預(yù)防方法物理方法包括三種逐級加壓彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPC)足底靜脈泵(VFPs)GCSIPCVFPs2020-11-2995物理預(yù)防方法物理方法包括三種GCSIPCVFPs2020-1間歇充氣加壓裝置2020-11-2996間歇充氣加壓裝置2020-11-2921梯度壓力彈力襪2020-11-2997梯度壓力彈力襪2020-11-2922警惕VTE的早期表現(xiàn)下肢不對稱性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因胸痛、咯血不明原因低血壓/休克或心臟驟停不明原因心悸、心動過速不明原因暈厥上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)發(fā)生在術(shù)后長時間制動后下地活動后發(fā)生2020-11-2998警惕VTE的早期表現(xiàn)下肢不對稱性腫脹2020-11-2923診斷DVT的常見輔助檢查

DVT不能僅根據(jù)臨床表現(xiàn)做出明確診斷，還需要輔助檢查證實：D–二聚體：敏感性高，有效的排除工具彩超：敏感性、準(zhǔn)確性均較高螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性高，可同時檢查其他部位磁共振靜脈成像：主干靜脈顯示準(zhǔn)確，小腿靜脈血栓顯影欠佳靜脈造影術(shù)：準(zhǔn)確率高2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）2020-11-2999診斷DVT的常見輔助檢查DVT不能僅根據(jù)臨床表現(xiàn)做出臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT2020-11-29100臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT治療的手段抗凝：DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方案手術(shù)取栓導(dǎo)管溶栓下腔靜脈濾器2020-11-29101DVT治療的手段抗凝：DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方案2020-11-22012年美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)——Chest2012;133:454-5452008年歐洲心臟協(xié)會（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal2008;29:2276–23152010英國皇家醫(yī)學(xué)會NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospital

——JRSocMed,June

1,

2010;103(6):210-212.國際上有影響力的指南2020-11-291022012年美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)國際上有影響力的指南美國胸科醫(yī)師學(xué)會抗栓指南第9版(ACCP9)2012

?Chest?美國胸科醫(yī)師學(xué)會官方刊物2012年2月頒布刊登在

?Chest?2月supplement2020-11-29103美國胸科醫(yī)師學(xué)會抗栓指南第9版(ACCP9)2012202指南推薦：抗凝是DVT的基本治療KearonC,etal.Chest.2012;141;e419S-e494S抗凝是DVT的基本治療2012ACCP第九版指南2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）2020-11-29104指南推薦：抗凝是DVT的基本治療KearonC,eta抗凝是VTE治療的基石1.血管內(nèi)皮細(xì)胞本身具有強大的抗血栓形成的能力，當(dāng)血栓事件一旦發(fā)生，會促發(fā)凝血瀑布；2.及早充分的抗凝可以使機體在短時間內(nèi)恢復(fù)凝血、抗凝、纖溶之間的平衡，防止血栓的蔓延；3.體外實驗證實，抗凝藥物具有溶解微血栓的作用，可以促進側(cè)支循環(huán)的建立。2020-11-29105抗凝是VTE治療的基石1.血管內(nèi)皮細(xì)胞本身具有強大的抗血栓形抗凝治療的目的早期及時的抗凝治療－防止肺栓塞的發(fā)生－防止血栓擴展到大靜脈后續(xù)持續(xù)的抗凝治療－防止復(fù)發(fā)－預(yù)防慢性并發(fā)癥2020-11-29106抗凝治療的目的早期及時的抗凝治療2020-11-29312012年ACCP抗栓治療和預(yù)防指南的特點變化:從血栓領(lǐng)域?qū)＜业健把C醫(yī)學(xué)專家”觀點:較少“確證”內(nèi)容，故循證級別有所下降更多內(nèi)容是循證證據(jù)，較少臨床經(jīng)驗指導(dǎo)2020-11-291072012年ACCP抗栓治療和預(yù)防指南的特點變化:從血栓領(lǐng)域ACCP9抗栓指南：循證級別1:推薦(強烈):明確的獲益超過風(fēng)險和負(fù)擔(dān)2:建議(弱推薦):獲益和風(fēng)險、負(fù)擔(dān)接近平衡

A:高質(zhì)量證據(jù)

B.中等質(zhì)量證據(jù)

C:較低質(zhì)量證據(jù)2020-11-29108ACCP9抗栓指南：循證級別1:推薦(強烈):明確的IA級推薦明顯減少1A200420082012123182

29HirshJ,GuyattG,LewisSZ.Chest.2008Jun;133(6):1293-5.GuyattGH.Chest.2012Feb;141(2Suppl):48S-52S.2020-11-29109IA級推薦明顯減少1A2004123HirshJ,GuyACCP9-對手術(shù)患者進行CapriniVTE風(fēng)險評分MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.2020-11-29110ACCP9-對手術(shù)患者進行CapriniVTE風(fēng)險評分MiACCP9根據(jù)Caprini評分對

普外科*、整形外科患者進行VTE風(fēng)險分層MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)2020-11-29111ACCP9根據(jù)Caprini評分對

普外科*、整形外科患者進ACCP9外科患者VTE預(yù)防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.普外科，婦產(chǎn)科大手術(shù)預(yù)防時程*：推薦應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術(shù)后28天2020-11-29112ACCP9外科患者VTE預(yù)防策略MichaelK.GoACCP9指南明確指出

低分子肝素為骨科大手術(shù)后VTE優(yōu)選預(yù)防藥物2B級建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：磺達(dá)肝癸鈉低劑量普通肝素對行HFS術(shù)的患者（無論是否聯(lián)用IPCD）2C級建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑阿司匹林對行THA或TKA術(shù)的患者（無論是否聯(lián)用IPCD）2B級建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：磺達(dá)肝癸鈉達(dá)比加群阿哌沙班利伐沙班低劑量普通肝素2C級建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑阿司匹林Chest2012;141:e278S-e325S2020-11-29113ACCP9指南明確指出

低分子肝素為骨科大手術(shù)后VTE優(yōu)增加出血風(fēng)險ACCP9指南也明確指出

VTE預(yù)防未首推其他藥物的原因2.效能減低3.缺乏長期安全性數(shù)據(jù)小劑量普通肝素、阿司匹林和單用IPCD利伐沙班、VKA阿哌沙班、達(dá)比加群和利伐沙班Chest2012;141:e278S-e325S2020-11-29114增加出血風(fēng)險ACCP9指南也明確指出

VTE預(yù)防未首推其非骨科手術(shù)VTE預(yù)防無1A級推薦!2020-11-29115非骨科手術(shù)VTE預(yù)防無1A級推薦!2020-11-2940非骨科手術(shù)患者危險分層級別

癥狀性VTE(%)

OtherPatients極低 0.1-0.5 門診患者,當(dāng)日出院低危 0.4-0.7 脊柱(非腫瘤)

中危 1.0-1.5 婦科(非腫瘤),心外科,

大多數(shù)胸外,脊柱腫瘤高危 2.7 減肥,婦科腫瘤切除術(shù),顱骨切開術(shù),

腦外傷,脊髓損傷 重大創(chuàng)傷2020-11-29116非骨科手術(shù)患者危險分層級別 普外、胸外、血管外科手術(shù)VTE預(yù)防1.極低風(fēng)險:機械預(yù)防和盡早期下床活動(2C)2.低風(fēng)險:IPC(2C)3.中度風(fēng)險:低出血風(fēng)險:低分子肝素,LDUH,

或采用IPC;高出血風(fēng)險,IPC(2C)4.高度風(fēng)險:低分子肝素orLDUH(1B),伍用IPC(2C)5.高度風(fēng)險腫瘤患者:低分子肝素orLDUH,

伍用IPC,出院后延長4周(1B)2020-11-29117普外、胸外、血管外科手術(shù)VTE預(yù)防1.極低風(fēng)險:機械預(yù)防不建議下肢超聲篩查(2C)不建議常規(guī)預(yù)防IVC濾器(2C)心外科手術(shù)術(shù)后恢復(fù)期短:IPC(2C)術(shù)后恢復(fù)期長:IPC聯(lián)合低分子肝素或者LDUH(2C)普外、胸外、血管外科手術(shù)VTE預(yù)防2020-11-29118不建議下肢超聲篩查(2C)普外、胸外、血管外科手術(shù)VTE預(yù)防胸外科手術(shù)VTE預(yù)防中度風(fēng)險:低分子肝素,LDUH,orIPC(2C)

高度風(fēng)險:低分子肝素orLDUH(1B)聯(lián)合

IPC(2C)高出血風(fēng)險:IPC,當(dāng)出血風(fēng)險減低加用低分子肝素或LDUH(2C)2020-11-29119胸外科手術(shù)VTE預(yù)防中度風(fēng)險:低分子肝素,LDUH,o開顱術(shù)和脊柱手術(shù)VTE預(yù)防IPC首選(2C);極高風(fēng)險患者,一旦出血風(fēng)險減低，加用低分子肝素或LDUH(2C)重大創(chuàng)傷,包括CNS外傷低分子肝素或LDUH聯(lián)合IPC(2C)不推薦常規(guī)應(yīng)用IVC或超聲篩查

2020-11-29120開顱術(shù)和脊柱手術(shù)VTE預(yù)防IPC首選(2C);2020-臨床治療方案：確定患者臨床分類1.低度風(fēng)險2.中度風(fēng)險3.高度風(fēng)險(短期或者長期)4.目前是否存在抗凝藥物絕對或相對禁忌2020-11-29121臨床治療方案：確定患者臨床分類1.低度風(fēng)險2020-11-臨床方案：根據(jù)不同危險分層進行治療1.低度風(fēng)險—IPC，LMWH、LDUH或安全的低劑量新型口服抗凝藥物2.中度風(fēng)險

—低分子肝素or安全劑量的新型抗凝口服藥物3.高度風(fēng)險(短期或者長期)

—低分子肝素或安全劑量新型口服抗凝藥，住院期間加用IPC

如果持續(xù)高危，院外繼續(xù)應(yīng)用4.抗凝藥物絕對或相對禁忌

—應(yīng)用IPC;

—如較高風(fēng)險應(yīng)用可回收IVC濾器，后期回收;

—如抗凝禁忌緩解,出血風(fēng)險降低加用抗凝藥物2020-11-29122臨床方案：根據(jù)不同危險分層進行治療1.低度風(fēng)險2020-11ACCP9-常用抗凝劑推薦抗凝治療是DVT治療的關(guān)鍵采用抗凝劑進行DVT治療的目的是防止血栓蔓延和預(yù)防血栓再形成急性DVT患者應(yīng)在明確診斷后立即進行抗凝治療對于臨床高度懷疑DVT的患者或是診斷性檢查無法立即進行的情況，應(yīng)在檢測前盡早開始治療CliveKearon,etal.Chest2012;141;e419S-e494S2020-11-29123ACCP9-常用抗凝劑推薦抗凝治療是DVT治療的關(guān)鍵CliACCP9-急性DVT非口服藥物治療的選擇對于急性DVT患者，推薦初始應(yīng)用非口服抗凝治療（1B）。

LMWH磺達(dá)肝癸鈉靜脈注射UFH或皮下注射UFH2020-11-29124ACCP9-急性DVT非口服藥物治療的選擇對于急性DVT藥物選擇的比較對于急性DVT患者，建議:LMWH優(yōu)于靜脈注射UFH（2C）

LMWH也優(yōu)于皮下注射UFH（2B)2020-11-29125藥物選擇的比較對于急性DVT患者，建議:2020-11-29ACCP9

對于懷疑急性DVT患者非口服藥物的選擇1.對于臨床高度懷疑急性DVT的患者，在等待診斷檢查結(jié)果的過程中，建議給予非口服抗凝治療作為初始治療（2C）；2.對于臨床中度懷疑急性DVT的患者，如果診斷檢查結(jié)果預(yù)計在4小時后才能得知，建議給予非口服抗凝治療（2C）；3.對于臨床低度懷疑急性DVT的患者，如果診斷檢查結(jié)果能在24小時內(nèi)得知，建議在等待結(jié)果的過程中暫時不給予非口服抗凝治療（2C）。2020-11-29126ACCP9對于懷疑急性DVT患者非口服藥物的選擇1.對于臨非口服抗凝藥物的應(yīng)用時間對于急性DVT，推薦早期開始VKA治療（與非口服治療同一天開始）優(yōu)于推遲開始VKA治療，且非口服抗凝治療連續(xù)給予至少5天直至INR維持至少24小時在2.0-3.0之間（1B）2020-11-29127非口服抗凝藥物的應(yīng)用時間對于急性DVT，推薦早期開始VKA治128疾病分期慢性期常規(guī)抗凝治療的類型和強度UFH,LMWH,磺達(dá)肝素推薦長期治療而不是起始治療約1周后停藥

ACCP9：疾病分期及相應(yīng)治療過渡期起始治療,非腸道途徑抗凝治療用藥>3個月/年/長期*長期維持抗凝治療/二級預(yù)防至少3個月VKAINR2.0–3.0維持治療早期/二級預(yù)防急性期CliveKearon,etal.Chest2012;141;e419S-e494SVKAINR2.0–3.0整個治療過程中VKAINR2.0–3.0，而不是更低(INR<2.0)或更高(INR3.0-5.0)2020-11-2912853疾病分期慢性期常規(guī)抗凝治療的類型和強度UFH,LMWHDVT標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療方案治療時長應(yīng)對患者進行獲益-風(fēng)險評估決定VKA或其它藥物#長期腸外抗凝*初期（0-7天）（7天-3個月）（3個月以上）延長期抗凝治療分期*肝素，低分子肝素（LMWH），磺達(dá)肝素；#包括LMWH，達(dá)比加群，利伐沙班Chest2012;141;e419S-e494SVKA：維生素K拮抗劑2020-11-29129DVT標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療方案治療時長應(yīng)對患者進行獲益-風(fēng)險評估決定急性DVT治療

--為何需要肝素類+VKA聯(lián)合用藥？肝素類藥物：起效快，對急性患者提供及時治療，但需要注射，長期使用不方便；華法林：口服方便，但起效慢；需待華法林起效后停用肝素類注射用抗凝劑。2020-11-29130急性DVT治療

--為何需要肝素類+VKA聯(lián)合用藥？肝素類藥ACCP9急性VTE的初始治療推薦KearonCetal.Chest2012;141:419S–494Si.v.靜脈注射；s.c.皮下注射2020-11-29131ACCP9急性VTE的初始治療推薦KearonCetACCP9指南推薦：

需要長期抗凝治療、以防血栓復(fù)發(fā)的情況KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S2020-11-29132ACCP9指南