貴州省醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)附件1貴州省醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查評分表（總分：1000分）市（州）、縣醫(yī)院檢查時(shí)間：年月日檢查組組長：總分重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值實(shí)得分一、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（110分）1.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實(shí)到位。702.開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，實(shí)施臨床路徑管理。40二、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、強(qiáng)化服務(wù)意識、優(yōu)化服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。（100分）3.開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)。54.加強(qiáng)門診預(yù)約掛號管理。255.開展“先診療，后結(jié)算”服務(wù)。156.簡化門急診服務(wù)流程，合理安排門急診服務(wù)。157.開展便民門診服務(wù)。108.加強(qiáng)醫(yī)師出門診管理。109.優(yōu)化入、出院服務(wù)。1510.提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)。5三、落實(shí)患者安全目標(biāo)，實(shí)施院務(wù)公開，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)。（200分）11.加強(qiáng)對急危重患者的管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。1012.全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，面向社會(huì)、患者和內(nèi)部職工公開相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督。1013.加強(qiáng)急診科的建設(shè)和管理。提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好；醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作；急診會(huì)診迅速到位；急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通。加強(qiáng)對重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）的管理，建立急診科病人轉(zhuǎn)入?？茩C(jī)制，記錄完整。2014.加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)和管理。2015.加強(qiáng)新生兒病室的建設(shè)與管理。2016.加強(qiáng)血液透析室的建設(shè)和管理。2017.貫徹落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科建設(shè)和臨床用血管理，推進(jìn)合理用血。3018.落實(shí)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，保證醫(yī)療美容安全。2019.加強(qiáng)進(jìn)一步加強(qiáng)病理科的建設(shè)和管理。50四、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。（100分）20.貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，建立手術(shù)分級管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理。100五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。（120分）21.落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理。8022.落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價(jià)指標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥。2523.貫徹《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。1024.貫徹毒、麻、精藥品管理規(guī)定。5六、加強(qiáng)護(hù)理工作，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。（120分）25.醫(yī)院高度重視和支持護(hù)理工作。2026.實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理。2527.改善臨床護(hù)理服務(wù)。2528.持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。50七、認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染發(fā)生。（120分）29.建立醫(yī)院感染管理組織制度，獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，配備專職人員，醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法規(guī)要求。3030.消毒供應(yīng)中心及手術(shù)室院感管理符合院感相關(guān)規(guī)范要求（如：手術(shù)器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范）。2531.內(nèi)鏡科（室）（包括胃鏡、腸鏡、支纖鏡、腔鏡等消毒或滅菌的內(nèi)鏡及附件）及口腔科相關(guān)器械的清洗消毒及滅菌、院感監(jiān)測與控制工作符合相關(guān)規(guī)范。2032.新生兒病房的醫(yī)院感染管理，環(huán)境整潔、基本設(shè)施設(shè)備及人員滿足工作需要，消毒隔離情況等符合要求。1533.重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)院感染管理，器械用品的使用管理情況，對特殊感染病人的感染控制措施等符合要求（包括目標(biāo)監(jiān)測、重點(diǎn)部位防控措施、MDRO監(jiān)控情況）。1534.血液透析室的醫(yī)院感染管理，消毒隔離、透析器復(fù)用情況符合《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》要求；檢驗(yàn)科微生物室或細(xì)菌室能夠開展院感相關(guān)監(jiān)測工作，醫(yī)院感染管理符合相關(guān)規(guī)范；醫(yī)院開展手衛(wèi)生依從率、正確率及知曉率監(jiān)控管理，手衛(wèi)生設(shè)施符合相關(guān)規(guī)范。15八、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全和質(zhì)量控制。（40分）35.貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室生物安全和質(zhì)量控制。40九、貫徹落實(shí)《放射診療管理規(guī)定》，進(jìn)一步做好放射診療防護(hù)工作。重點(diǎn)加強(qiáng)放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)的防護(hù)管理工作。（30分）36.貫徹落實(shí)《放射診療管理規(guī)定》。837.做好放射診療建設(shè)項(xiàng)目新建、改建、擴(kuò)建的放射防護(hù)評價(jià)與審查工作。238.建立和完善放射診療防護(hù)組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作常規(guī)等；明確專（兼）職管理人員及其職責(zé)，并認(rèn)真組織落實(shí)。839.做好放射診療設(shè)備定期檢測工作。240.做好放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作。441.配備并合理使用放射防護(hù)用品、自主檢測設(shè)備。6十、加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。（60分）42.建立安全生產(chǎn)（保衛(wèi)）、規(guī)章制度和操作程序等，落實(shí)安全生產(chǎn)（保衛(wèi)）責(zé)任制。543.加強(qiáng)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護(hù)，確保安全正常運(yùn)行，完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配備和安全使用。1544.建立完善安全應(yīng)急預(yù)案，制定應(yīng)急救援物資配備維護(hù)制度，加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，定期開展安全應(yīng)急演練。1045.設(shè)立安全保衛(wèi)工作機(jī)構(gòu)，人員配備合理；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)；不使用危房，建筑施工安全。1546.做好醫(yī)療廢物的分類管理。15貴州省醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（1000分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值扣分及依據(jù)(每項(xiàng)目扣完為止）實(shí)得分一、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（100分）1.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實(shí)到位。（70分）1.1核心制度知曉情況。抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個(gè)病房，病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。核心制度一項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人每項(xiàng)減2分，掌握不全或有明顯缺陷，每人每項(xiàng)減1分。61.2首診負(fù)責(zé)制。1.2.1抽查急診內(nèi)科、外科各1名醫(yī)師對首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的知曉情況。進(jìn)行追蹤檢查。不了解或不掌握，每人減2分；概念不清、掌握不全，每人減1分。21.2.2抽查急診外科2名醫(yī)師對復(fù)合傷病人首診處理流程的掌握情況。對處理流程掌握有缺陷，每人減1分。21.2.3抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個(gè)病房各1位醫(yī)師對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程的掌握情況，檢查轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中醫(yī)師審核程序。對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院無上級醫(yī)師意見記錄，每人每項(xiàng)減1分。21.3三級醫(yī)師查房制度。抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個(gè)病房，每個(gè)病房抽查2份運(yùn)行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷)，檢查查房制度落實(shí)情況。入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，1份減1分；副主任醫(yī)師以上查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師病程記錄文字描述相同或基本相同，1份減1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次，科主任、主任醫(yī)師每周查房少于1次，每例減1分。4扣1分，主治醫(yī)師查房每周少于2次1.4疑難病例討論制度。抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個(gè)病房疑難病例討論本，檢查本年度上半年疑難病例討論制度執(zhí)行情況。無疑難病例討論本，每個(gè)病房減2分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例減1分；根據(jù)疑難病例情況，缺少相關(guān)科室人員參加的，每例減1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），每例減1分。41.5急危重患者搶救制度。抽查放射科、超聲診斷科等輔助科室和門診治療室的危重癥病人搶救預(yù)案和搶救設(shè)備、藥品的齊備情況。無危重患者搶救預(yù)案，每例減1分；無搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)，每例減1分；無搶救藥品或搶救藥品已過期，每例減1分；各抽查1名醫(yī)務(wù)人員對危重患者搶救預(yù)案掌握情況，不掌握或掌握不全，每例減1分。41.6會(huì)診制度。抽查內(nèi)、外、婦科急會(huì)診是否在10分鐘內(nèi)到場。抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個(gè)病房，每病房各2份運(yùn)行病歷會(huì)診制度執(zhí)行情況：急會(huì)診未在10分鐘內(nèi)到場，每例減1分；常規(guī)會(huì)診未在48小時(shí)內(nèi)完成，每例減1分；會(huì)診醫(yī)師為住院總醫(yī)師以下資質(zhì)，每例減1分；會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）一項(xiàng)減0.5分。41.7術(shù)前討論制度。抽查外科系統(tǒng)2個(gè)病房三級以上手術(shù)的術(shù)后運(yùn)行病歷各2份。無術(shù)前討論，不得分；參加討論的人員缺少手術(shù)醫(yī)師及有關(guān)人員參加討論，每例減1分；術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名等），一項(xiàng)減1分；未訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察與護(hù)理事項(xiàng)，一項(xiàng)減1分。41.8死亡病例討論制度。1.8.1抽查本年度1-11月份死亡病例2份。未在患者死亡后一周內(nèi)討論，每例減1分；討論記錄不充分，未記錄三級醫(yī)師討論意見，每例減1分。41.8.2抽查內(nèi)、外科系統(tǒng)各2個(gè)病房的死亡病例討論本。病房無死亡病例討論記錄本，每個(gè)病房減3分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足、無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），一項(xiàng)減0.5分。31.9值班和交接班制度。1.9.1參加1個(gè)病房的早交班。早交班無科主任（病房主任）參加，減1分；內(nèi)容簡單、重點(diǎn)不突出，每項(xiàng)減1分；醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符，每處減1分；科主任未對交接班內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評，減1分。31.9.2抽查內(nèi)、外科系統(tǒng)各1個(gè)病房的交接班記錄本和病歷。無交接班本，每個(gè)病房減2分；夜班有處置，但病歷中未體現(xiàn)，每個(gè)減1分；危重病無交班記錄，每次減1分；手術(shù)病人手術(shù)當(dāng)天無交班記錄，每次減1分；交接班記錄（包括節(jié)假日交班記錄）不規(guī)范（病人病情描述不清、處置記錄不全或過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名、未交待尚待處理的工作等），每項(xiàng)減1分；無交接班醫(yī)師雙簽字，扣1分；查當(dāng)天危重病人是否床旁交班，未執(zhí)行者減1分。31.10圍手術(shù)期安全管理制度。1.10醫(yī)院建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規(guī)范和制度，未建立，不得分。落實(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估和手術(shù)安全核查。抽查外科2個(gè)病房當(dāng)日擬開展手術(shù)和術(shù)后各2份運(yùn)行病歷，分別檢查《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表》的填寫，1份不合格，減1分；檢查《手術(shù)安全核查表》填寫情況。1份不合格，減1分。41.11手術(shù)分級管理制度。1.11醫(yī)院建立手術(shù)分級管理制度。抽查外科2個(gè)病房各2份術(shù)后運(yùn)行病歷，檢查手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)分級情況。1份不合格，減2分。41.12新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度1.12醫(yī)院建立新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。檢查新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理科室部門的相關(guān)制度、流程。1項(xiàng)不規(guī)范，減2分。41.13抗菌藥物分級管理制度。1.13醫(yī)院建立抗菌藥物分級管理制度。抽查內(nèi)、外科系統(tǒng)各1個(gè)病房，醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物分級管理的熟悉情況。1個(gè)病房不符合要求，減2分。41.14危急值制度。1.14醫(yī)院建立危急值管理制度。未建立，不得分。抽查2個(gè)臨床科室，未建立危急值登記本，每例減1分，記錄不充分，不規(guī)范，每例減0.5分，病程記錄無危急值記錄、處理措施和上級醫(yī)師查房記錄，每例減1分，抽問2名醫(yī)師2個(gè)報(bào)告項(xiàng)目的警戒值，回答不合格，每例減1分。51.15信息安全管理制度。1.15醫(yī)院建立信息安全管理制度。未建立，不得分。有具體信息安全管理措施，定期開展信息安全檢查，無具體措施減2分，無工作記錄減2分。42.開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，實(shí)施臨床路徑管理。（40分）2.1開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。2.1.1有專門的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。二級以上醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。沒有設(shè)立，減4分；醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)設(shè)立不符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，減2分。42.1.2制定科學(xué)、合理、重點(diǎn)突出、操作性強(qiáng)的工作計(jì)劃，醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行院、科兩級責(zé)任制。無年度院級醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作計(jì)劃，減2分；抽查2個(gè)科室，科室無年度醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)施方案，每科室扣1分。4扣1分，科室無年度醫(yī)療質(zhì)量管理與實(shí)施方案2.1.3制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理和評估，每季度一次全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量檢查，定期發(fā)布質(zhì)控報(bào)告并提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議。醫(yī)院未定期開展質(zhì)量檢查，扣3分。抽查2個(gè)科室，科室未對院級檢查情況進(jìn)行持續(xù)整改和改進(jìn)，每科室減1分。62.1.4醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告制度，未建立減2分；建立藥品不良反應(yīng)、藥品損事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和報(bào)告制度，未建立2分。22.1.5建立醫(yī)院病人隨訪制度，加強(qiáng)出院病人管理，無隨訪內(nèi)容，不得分。抽查內(nèi)、外科各1個(gè)科室，無隨訪記錄，減2分。42.2組織實(shí)施臨床路徑相關(guān)工作。2.2.1建立醫(yī)院臨床路徑管理相關(guān)工作制度和臨床路徑實(shí)施工作方案。未建立的，不得分；相關(guān)工作制度和實(shí)施方案有缺陷，減1分。22.2.2推進(jìn)臨床路徑管理工作。根據(jù)《貴州省衛(wèi)生廳“十二五”期間臨床路徑管理工作實(shí)施方案》要求，三級（二級）綜合醫(yī)院不少于15（10）個(gè)專業(yè)60（40）個(gè)病種實(shí)行臨床路徑管理；各三級（二級）專科醫(yī)院不少于10（8）個(gè)病種實(shí)行臨床路徑管理。未開展，不得分；少1個(gè)專業(yè)扣1分，少1個(gè)病種，減1分,扣完為止。42.2.3醫(yī)院開展臨床路徑管理病例數(shù)達(dá)出院病例數(shù)50%以上，得3分；40%以上得2分；30%以上得1分；30%以下不得分。32.2.4醫(yī)院開展臨床路徑管理病例完成率70%以上，得3分；60%以上得2分；50%以上得1分；50%以下不得分。32.2.5隨機(jī)抽取3個(gè)常見病種，每個(gè)病種抽取5份完成臨床路徑的住院病歷，一份不合格減1分。52.2.6抽查3個(gè)科室臨床路徑的實(shí)施情況（每科室1分）。每科室未成立臨床路徑管理實(shí)施小組、未制定具體實(shí)施計(jì)劃，不得分；每科室常見病種臨床路徑入組率低于50%，扣1分；入組后完成率低于70%，扣1分；每科室開展臨床路徑管理病例數(shù)低于出院病例數(shù)50%以下，扣1分。3二、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、強(qiáng)化服務(wù)意識、優(yōu)化服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。（100分）開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)。（5分）3.1要積極推動(dòng)志愿者服務(wù)，逐步完善志愿者服務(wù)管理制度和工作機(jī)制，制訂了醫(yī)院志愿者服務(wù)工作開展計(jì)劃，并已啟動(dòng)相關(guān)工作。未開展，不得分。23.2要組織醫(yī)務(wù)人員以志愿者的身份深入基層，特別是流動(dòng)人口集中生活工作的場所以及康復(fù)、養(yǎng)老等機(jī)構(gòu)，開展公共衛(wèi)生。養(yǎng)老服務(wù)和健康教育等志愿服務(wù)。未開展，不得分。34.加強(qiáng)門診預(yù)約掛號管理。（25分）4.1建立預(yù)約門診工作制度和管理規(guī)范，具有完善的工作機(jī)制。未建立，不得分。44.2確定專門機(jī)構(gòu)、指定專人負(fù)責(zé)預(yù)約掛號工作設(shè)立專職人員負(fù)責(zé)預(yù)約掛號服務(wù)，一項(xiàng)不合格，減2分；未開展多種形式預(yù)約診療服務(wù)宣傳活動(dòng)。減2分。44.3能夠向患者提供2種以上形式的門診預(yù)約服務(wù)并開展診后復(fù)診預(yù)約服務(wù)（例如：電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約、手機(jī)短信預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約等），少于3種形式，不得分；未開展復(fù)診預(yù)約服務(wù)，不得分。34.4制定預(yù)約門診變更、暫停、取消等特殊情況的應(yīng)急預(yù)案，確保預(yù)約門診服務(wù)質(zhì)量。沒有相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，不得分。34.5制定逐步提高預(yù)約門診比例的計(jì)劃并組織落實(shí)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約門診比例的提高。沒有工作計(jì)劃，不得分；組織落實(shí)有缺陷，減2分。34.6普通門診預(yù)約掛號率未達(dá)到20%以上，專家門診預(yù)約掛號率未達(dá)到30%以上，不得分。34.7三級醫(yī)院本地患者復(fù)診預(yù)約率未達(dá)到50%，不得分。其中，口腔科、產(chǎn)前檢查、術(shù)后病人復(fù)查等復(fù)診預(yù)約率未達(dá)到60%，一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)減3分。34.8醫(yī)院未實(shí)行城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診預(yù)約優(yōu)先診療，不得分。25.開展“先診療，后結(jié)算”服務(wù)。（15分）5.1制定推進(jìn)“先診療，后結(jié)算”服務(wù)的工作計(jì)劃，初步建立“先診療，后結(jié)算”服務(wù)工作的管理制度和工作機(jī)制。無工作計(jì)劃，不得分；有工作計(jì)劃但未建立有關(guān)管理制度和工作機(jī)制，減3分。55.2已實(shí)施“先診療，后結(jié)算”服務(wù)，運(yùn)行良好并取得良好實(shí)際效果。未實(shí)施，不得分。55.3通過多種形式進(jìn)行宣傳推廣，門診抽查5位復(fù)診患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“先診療，后結(jié)算”服務(wù)的知曉情況，每發(fā)現(xiàn)1名患者不了解，減1分。56.簡化門急診服務(wù)流程，合理安排門急診服務(wù)。（15分）6.1醫(yī)院有優(yōu)化患者門急診就診流程的具體措施，有門急診高峰時(shí)段合理分流患者的工作預(yù)案，并已組織實(shí)施。無措施、預(yù)案，不得分；有措施、預(yù)案但未組織實(shí)施，減3分。56.2門急診應(yīng)設(shè)有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標(biāo)識，能夠合理規(guī)劃患者流向。不符合要求，不得分。56.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有科學(xué)、合理的門急診導(dǎo)診措施（例如：門急診設(shè)立導(dǎo)診臺、導(dǎo)診人員等）引導(dǎo)患者就診。不符合要求的，不得分。57.開展便民門診服務(wù)。（10分）7.1醫(yī)院開展雙休日及節(jié)假日門診，充實(shí)門診力量。未開展節(jié)假日門診的，不得分。57.2鼓勵(lì)、支持醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。未開展的，不得分。58.加強(qiáng)醫(yī)師出門診管理。（10分）8.1主任醫(yī)師出門診次數(shù)平均每周至少2個(gè)半天，少于2次，不得分，3次以上加1分，抽查5名主任醫(yī)師出門診情況，1人不符合要求，減2分。48.2副主任醫(yī)師出門診次數(shù)平均每周不少于2個(gè)半天，少于2次，不得分，3次以上加1分，抽查5名副主任醫(yī)師出門診情況，1人不符合要求，減2分。69.優(yōu)化入、出院服務(wù)。（15分）9.1醫(yī)院未建立統(tǒng)一的危重患者陪檢系統(tǒng)，不得分。39.2醫(yī)院不能做到急診患者入院時(shí)有專人送入病房，不得分。49.3患者的費(fèi)用結(jié)算等財(cái)務(wù)事項(xiàng),由財(cái)務(wù)部門派人員完成,醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)榛颊咛峁╊A(yù)約出院結(jié)算服務(wù)，患者可以在節(jié)假日及時(shí)辦理出院結(jié)算手續(xù)。一項(xiàng)不符合要求，減2分。49.4患者辦理入、出院手續(xù)等候時(shí)間超過2小時(shí)，不得分。410.提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)。（5分）10.1制定縮短患者等待檢查結(jié)果時(shí)間的措施并組織實(shí)施。沒有具體措施，不得分；雖有措施但未組織實(shí)施，減1分。210.2醫(yī)院設(shè)立專門的檢查結(jié)果查詢電話，向患者提供多種形式的查詢服務(wù)（例如：短信查詢、網(wǎng)絡(luò)查詢等）。未開展的，不得分。3落實(shí)患者安全目標(biāo)，實(shí)施院務(wù)公開，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)（200分）11.落實(shí)患者安全目標(biāo)。（10分）11.1制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。11.1.1未根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》制定醫(yī)療質(zhì)量安全事故報(bào)告制度，不得分。發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后能及時(shí)報(bào)告。查看過去2年的報(bào)告記錄，無記錄或記錄不完全，不得分；記錄中所報(bào)告的重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故未按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)，每例減0.5分。111.1.2醫(yī)院職能部門能夠熟知與掌握“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”。抽查醫(yī)院2個(gè)職能部門的負(fù)責(zé)人、工作人員各1名，1人不了解或基本不掌握，減1分；1人掌握不全或有明顯缺陷，減0.5分。211.1.3對全體員工進(jìn)行“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”培訓(xùn)與教育。未做培訓(xùn)，減1分；每年培訓(xùn)次數(shù)少于2次，減1分；檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)教材（資料）、簽到表，缺少一項(xiàng)，減1分；參加培訓(xùn)人員數(shù)低于全體員工數(shù)的50%，減2分。211.2嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。11.2.1建立健全各科室（部門）患者身份識別制度和程序（檢查文件，是否多部門共同協(xié)作制定，要求明確，做到同一項(xiàng)目同一要求標(biāo)準(zhǔn)），不符合要求，不得分；未能夠使用2種或以上確認(rèn)病人身份的方法，不得分。111.2.2有創(chuàng)診療活動(dòng)前實(shí)施者親自與患者（或家屬）溝通。隨機(jī)抽查2位手術(shù)后在院患者，1例實(shí)施者未親自與患者（或家屬）溝通，減0.5分。111.2.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間）的患者識別措施。一處關(guān)鍵流程未建立識別措施或措施不完善，減1分。111.3建立和完善特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。11.3.1未建立緊急情況下方可使用口頭醫(yī)囑的制度與執(zhí)行流程（檢查文件），不得分。111.3.2未建立口頭（電話）通知患者“危急值”或其他重要檢驗(yàn)結(jié)果的制度和程序（檢查文件），不得分；檢查檢驗(yàn)科“危急值”記錄本，執(zhí)行有缺陷，減0.5分。112.全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，面向社會(huì)、患者和內(nèi)部職工公開相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督；結(jié)合醫(yī)師定期考核，建立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。（10分）12.1建立完善的醫(yī)院院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制，成立由黨委、紀(jì)委、行政、工會(huì)負(fù)責(zé)人組成的“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”。無“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，不得分。212.2未建立健全的院務(wù)公開制度，不得分。212.3具有至少2種以上的院務(wù)公開途徑（例如：宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、文件、職工代表大會(huì)等）。少于2種途徑，不得分。212.4院務(wù)公開的內(nèi)容不符合有關(guān)規(guī)定，不得分。212.5未建立院務(wù)公開工作的定期檢查、考核制度，不得分。213.加強(qiáng)對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好；醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作；急診會(huì)診迅速到位；急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通。加強(qiáng)對重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）的管理，建立急診科病人轉(zhuǎn)入?？茩C(jī)制，記錄完整。（20分）13.1急診科是否獨(dú)立設(shè)置，配置、布局流程是否合理，能否滿足急診工作需要；人員是否相對固定（75%以上固定）；是否有急診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程。一項(xiàng)不合格，減2分。213.2隨機(jī)抽查本年度以來3個(gè)月的急診科醫(yī)師排班表，核實(shí)急診值班醫(yī)師是否為本院醫(yī)師，有無低年資醫(yī)師獨(dú)立值班或進(jìn)修醫(yī)師獨(dú)立值班。每發(fā)現(xiàn)1人不符合要求，減2分。213.3現(xiàn)場考核2名急診醫(yī)師心肺復(fù)蘇的技能，呼吸機(jī)、除顫器、洗胃機(jī)、氣管插管、深靜脈穿刺及血液濾過機(jī)的使用；抽查1名值班醫(yī)師對危重癥搶救處理原則掌握情況（心衰、休克、中毒等）。1人不合格，減4分。413.4急診科必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)；急救藥品管理（有定期的檢查、定點(diǎn)放置、符合規(guī)定數(shù)量）情況。一項(xiàng)不合格，減2分。213.5檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房是否24小時(shí)為急診提供及時(shí)服務(wù)（有專人值班）。1個(gè)部門不符合要求，減2分。213.6建立急診“綠色通道”，加強(qiáng)急診科、手術(shù)室、住院病房等科室間的緊密協(xié)作，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。一項(xiàng)不合格，減2分。219.4.2建立腦卒中和心血管疾病介入診療“綠色通道”，完善緊急救治流程，確保急重癥患者能夠得到及時(shí)有效救治。不符合要求，不得分。13.7建立腦卒中和心血管疾病介入診療“綠色通道”，完善緊急救治流程，確保急重癥患者能夠得到及時(shí)有效救治。不符合要求，不得分。413.8EICU有無完整的管理制度；EICU的人員、設(shè)備、設(shè)施配備情況；EICU患者是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)，診療是否規(guī)范。發(fā)現(xiàn)一處不符合要求，減2分。214.加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)和管理。（20分）14.1重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員配置合理。14.1.1醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上。不符合要求不得分。護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為2.5:1以上。不符合要求不得分。0.514.1.2重癥醫(yī)學(xué)科至少應(yīng)配備1名具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任主任，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療護(hù)理工作和質(zhì)量建設(shè)。不符合要求，不得分。重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，具有重癥醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)士證書。不符合要求，不得分。0.514.2重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)。14.2.1抽查2名醫(yī)師。未經(jīng)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，不得分。不掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持理論與技能，不得分。0.514.2.2抽查2名醫(yī)師。無規(guī)范的培訓(xùn)計(jì)劃和記錄，不得分。無繼續(xù)教育培訓(xùn)和學(xué)分記錄，不得分。無完整的培訓(xùn)/定期考核記錄，不得分。0.5扣0.5分，無繼續(xù)教育學(xué)分記錄14.2.3抽查2名醫(yī)師。不具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測與支持技術(shù)的能力：心肺復(fù)蘇術(shù)、人工氣道建立與管理、機(jī)械通氣技術(shù)、深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡等技術(shù)，不得分。0.514.2.4三級醫(yī)師查房制度不規(guī)范，查房醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，不得分。0.514.3重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)。14.3.1抽查2名護(hù)士。未經(jīng)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，不得分。不掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理，外科各類導(dǎo)管的護(hù)理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，心電監(jiān)測及除顫技術(shù)，血液凈化技術(shù)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測技術(shù)，重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等，每人每項(xiàng)減0.5分114.3.2抽查2名護(hù)士。不具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護(hù)的心理護(hù)理等，每人每項(xiàng)減0.5分。114.3.3不能規(guī)范實(shí)施對患者的安全管理、病情觀察和治療等，不得分。不能正確對患者實(shí)行臥位護(hù)理、皮膚護(hù)理等，不得分。114.3.4無相關(guān)重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)管理工作制度，疾病護(hù)理常規(guī)，技術(shù)操作規(guī)范，不得分。無危重患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及記錄，不得分。0.514.3.5未定期對護(hù)理人員進(jìn)行危重癥等各項(xiàng)搶救技能培訓(xùn)和考核，不得分；相關(guān)記錄有缺陷，減0.5分。114.4重癥醫(yī)學(xué)科必須配置必要的監(jiān)測和治療設(shè)備，以保證危重癥患者的救治需要。14.4.1常用設(shè)備：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設(shè)備等。三級醫(yī)院必須配置血液凈化裝置、血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備。不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，一項(xiàng)減分0.5。114.4.2醫(yī)療設(shè)備管理（監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、血液凈化裝置、ICP、ECMO、PICCO等檢查治療設(shè)備。14.4.2.1未開展使用前規(guī)范化培訓(xùn)、使用中質(zhì)量控制及操作規(guī)程培訓(xùn)記錄，不得分。無使用中的故障記錄，未進(jìn)行定期檢修、保養(yǎng)、安全評估及考核，不得分。0.514.4.2.2使用前未向患者及家屬告知，不得分。0.514.4.2.3臨床使用的重要醫(yī)用設(shè)備名稱、關(guān)鍵性技術(shù)參數(shù)及唯一性標(biāo)識信息未記錄到病歷中，不得分。未記錄設(shè)備使用中的報(bào)警及處理情況，不得分。0.514.5重癥醫(yī)學(xué)科必須配置必要的監(jiān)測和治療設(shè)備，以保證危重癥患者的救治需要。14.5.1重癥醫(yī)學(xué)科的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用應(yīng)當(dāng)有規(guī)范、有記錄。不規(guī)范、無記錄，不得分；一項(xiàng)記錄有缺陷，減0.2分。0.514.5.2重癥醫(yī)學(xué)科的儀器和設(shè)備必須保持隨時(shí)啟用狀態(tài)，定期進(jìn)行質(zhì)量控制，由專人負(fù)責(zé)維護(hù)和消毒，搶救物品有固定的存放地點(diǎn)。不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，一項(xiàng)減0.2分。0.514.6醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)具備足夠的技術(shù)支持能力。不能隨時(shí)為重癥醫(yī)學(xué)科提供床旁B超檢查，不得分。不能隨時(shí)為重癥醫(yī)學(xué)科提供血液凈化儀，不得分。不能隨時(shí)為重癥醫(yī)學(xué)科提供X線攝片等影像學(xué)檢查，不得分。不能隨時(shí)為重癥醫(yī)學(xué)科提供生化和細(xì)菌學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查，不得分。1扣1分，不能隨時(shí)為重癥醫(yī)學(xué)科提供床旁B超和X線14.7重癥醫(yī)學(xué)科病床數(shù)量應(yīng)符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治重癥患者的需要。三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)低于醫(yī)院病床總數(shù)的2%，不得分。三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位使用率以75%為宜，全年床位使用率平均超過85%時(shí)，應(yīng)該適度擴(kuò)大規(guī)模。不符合要求，不得分。重癥醫(yī)學(xué)科每天未保留l張空床以備應(yīng)急使用，不得分。114.8重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個(gè)病房最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，一項(xiàng)減0.5分。114.9重癥醫(yī)學(xué)科位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，并宜接近手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、檢驗(yàn)科和輸血科（血庫）等。不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，一項(xiàng)減0.5分。114.10醫(yī)院應(yīng)建立和完善重癥醫(yī)學(xué)科信息管理系統(tǒng)，保證重癥醫(yī)學(xué)科及時(shí)獲得醫(yī)技科室檢查結(jié)果，以及質(zhì)量管理與醫(yī)院感染監(jiān)控的信息。一項(xiàng)不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，減0.5分。114.11重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。無各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，不得分。一項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行有缺陷，減1分。114.12重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理，指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。無專(兼)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，不得分。相關(guān)工作記錄有缺陷，減0.5分。114.13醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量管理與評價(jià)，醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染等管理部門應(yīng)履行日常監(jiān)管職能。醫(yī)院未開展對重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量管理與評價(jià)，減1分。醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染等管理部門未對重癥醫(yī)學(xué)科履行日常監(jiān)管職能。缺一個(gè)部門，減1分114.14嚴(yán)格執(zhí)行重癥醫(yī)學(xué)科收治、轉(zhuǎn)出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。未按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)收治患者，減1分。未按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)出患者，減1分。0.514.15對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者應(yīng)進(jìn)行疾病嚴(yán)重度評估，為評價(jià)重癥醫(yī)學(xué)科資源使用的適宜性與診療質(zhì)量提供依據(jù)。未進(jìn)行疾病嚴(yán)重度評估，不得分。0.5加強(qiáng)新生兒病室的建設(shè)與管理。（20分）15.1二級以上綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在兒科病房內(nèi)設(shè)置新生兒病室。二級以上綜合醫(yī)院未在兒科病房內(nèi)設(shè)置新生兒病室，不再檢查以下15.2-15.5各項(xiàng)?！?5.2新生兒病室設(shè)置。15.2.1床位數(shù)應(yīng)當(dāng)滿足患兒醫(yī)療救治的需要，無陪護(hù)病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不小于1米。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。115.2.2有陪護(hù)病室應(yīng)當(dāng)一患一房，凈使用面積不低于12平方米。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。115.3新生兒病室基本設(shè)備配置。新生兒病室應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備。有條件的可配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機(jī)。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。315.4新生兒病室人員配置。15.4.1新生兒病室應(yīng)當(dāng)根據(jù)床位設(shè)置配備足夠數(shù)量的醫(yī)師和護(hù)士，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。其中醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.3:1以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.6:1以上。不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，不得分。（詳細(xì)記錄新生兒病房的病床數(shù)和醫(yī)護(hù)人員的具體人數(shù)）215.4.2新生兒病室醫(yī)師應(yīng)當(dāng)有1年以上兒科工作經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓(xùn)6個(gè)月以上，熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇等基本技能和新生兒病室醫(yī)院感染控制技術(shù)，具備獨(dú)立處置新生兒常見疾病的基本能力。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。115.4.3三級醫(yī)院新生兒病室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任；二級醫(yī)院。新生兒病室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。215.4.4新生兒病室護(hù)士要相對固定，經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓(xùn)并考核合格，掌握新生兒常見疾病的護(hù)理技能、新生兒急救操作技術(shù)和新生兒病室醫(yī)院感染控制技術(shù)。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。115.4.5三級醫(yī)院和婦幼保健院新生兒病室護(hù)理組負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任；二級醫(yī)院和婦幼保健院新生兒病室護(hù)理組負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。215.4.6新生兒病室可根據(jù)實(shí)際需要配置其他輔助人員，經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。115.5新生兒科室管理。15.5.1新生兒病室應(yīng)當(dāng)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范、操作流程，保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。一項(xiàng)不合格，減1分。1.515.5.2新生兒如出現(xiàn)病情變化需要重癥監(jiān)護(hù)者，應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行必要的搶救后，及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)當(dāng)給予患兒基礎(chǔ)生命支持。不符合要求，不得分。115.5.3新生兒病室應(yīng)當(dāng)制訂并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，提高防范風(fēng)險(xiǎn)的能力，快速有效應(yīng)對意外事件，確保醫(yī)療安全。不符合要求，不得分。1.515.5.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對新生兒病室的質(zhì)量控制和管理，醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)新生兒病室的管理。不符合要求，不得分。115.5.5醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立新生兒病室質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量過程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，加強(qiáng)對新生兒診療不良事件的報(bào)告、調(diào)查和分析，提高醫(yī)療質(zhì)量。一項(xiàng)不符合要求，減1分。116.加強(qiáng)血液透析室的建設(shè)和管理。（20分）16.1血液透析室設(shè)置應(yīng)符合《衛(wèi)生部關(guān)于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室實(shí)行執(zhí)業(yè)登記管理的通知》的要求。查看該醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件。未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，未進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記設(shè)立血液透析室，開展血液透析診療活動(dòng)的，以下16.2-16.4項(xiàng)不再檢查。——16.2血液透析室設(shè)置符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求。16.2.1分區(qū)布局合理。布局和流程應(yīng)當(dāng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)；具備相應(yīng)的工作區(qū)。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；一項(xiàng)工作有缺陷，減1分。216.2.2人員配備到位。16.2.2.1至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。檢查相關(guān)人員資質(zhì)證明，不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。1.516.2.2.220臺血液透析機(jī)以上，每增加10臺血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。0.516.2.2.3每臺血液透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士；每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療和護(hù)理的患者數(shù)量不超過5名透析患者。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。116.2.2.4至少一名專職或兼職技師，該技師應(yīng)當(dāng)了解血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理，定期進(jìn)行設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。2.516.2.2.5醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有至少3個(gè)月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。查閱相關(guān)人員的培訓(xùn)或進(jìn)修學(xué)習(xí)的證明材料。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。216.2.3房屋設(shè)施合理。16.2.3.1每個(gè)血液透析單元使用面積不少于3.2平方米，單元間距滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。1.516.2.3.2透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。116.2.3.3水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5倍。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。0.516.2.3.4治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。0.516.3血液透析室設(shè)置符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求。16.3.1設(shè)備配置合理16.3.1.1基本設(shè)備三級綜合醫(yī)院至少配備10臺血液透析機(jī)；二級綜合醫(yī)院至少配備5臺血液透析機(jī)。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。0.516.3.1.2水處理設(shè)備設(shè)置合理并建立檔案。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。0.516.3.1.3其他配置均符合滿足安全生產(chǎn)要求。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。0.516.3.1.4急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車（搶救藥品及物品）、負(fù)壓吸引裝置、氧氣。缺1種設(shè)備，減0.5分。1.516.3.1.5信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦，安裝了貴州省血液凈化質(zhì)量控制中心要求的軟件系統(tǒng)。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。0.516.4加強(qiáng)透析室質(zhì)量管理。16.4.1建立質(zhì)量管理體系，制定各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。規(guī)章制度至少包括醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度、醫(yī)院感染監(jiān)測和報(bào)告制度、設(shè)備設(shè)施及一次性物品的管理制度、患者登記制度等。缺一項(xiàng)，減0.5分。1.516.4.2血液透析室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照血液透析技術(shù)操作規(guī)范開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實(shí)行患者實(shí)名制管理。不符合要求，不得分；一項(xiàng)工作有缺陷，減1分。116.4.3血液透析室應(yīng)當(dāng)建立血液透析患者登記、上報(bào)制度，保證數(shù)據(jù)的完整。不符合要求，不得分；一項(xiàng)工作有缺陷，減0.5分。1貫徹落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科建設(shè)和臨床用血管理，推進(jìn)合理用血。（30分）17.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血是否來自衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的血液中心、血站，是否存在非法采供血現(xiàn)象，若存在非法采供血，本醫(yī)院此次檢查不合格，不再檢查以下17.2-17.8各項(xiàng)?！?17.2醫(yī)院輸血管理委員會(huì)機(jī)構(gòu)、人員及履行工作職責(zé)。17.2.1三級醫(yī)院未成立臨床輸血管理委員會(huì)，不得分。117.2.2臨床輸血管理委員會(huì)人員構(gòu)成不合理，未設(shè)專人負(fù)責(zé)，不得分。117.2.3臨床輸血管理委員會(huì)職責(zé)不明確并不具有可行性，不得分。0.517.2.4臨床輸血管理委員會(huì)未履行對全院臨床輸血監(jiān)督指導(dǎo)的職責(zé)，不得分；履行職責(zé)有缺陷，減0.5分。117.2.5無臨床輸血管理委員會(huì)相關(guān)工作記錄及簽到記錄，不得分；相關(guān)記錄有缺陷，減0.2分。0.517.3臨床輸血管理措施及實(shí)施效果。17.3.1根據(jù)記錄抽查參會(huì)人員詢問參會(huì)內(nèi)容。知曉有缺陷，減0.2分。0.517.3.1未制定本院臨床輸血管理措施（或?qū)嵤┘?xì)則），不得分。0.517.3.2未建立輸血前治療知情同意簽字制度，不得分；制度執(zhí)行有缺陷，減0.2分。0.517.3.3未建立臨床輸血反應(yīng)處理的工作制度和流程，不得分；制度和流程執(zhí)行有缺陷，減0.2分。0.517.4開展輸血相關(guān)知識宣教工作和培訓(xùn)工作。17.4.1未開展新入院臨床醫(yī)務(wù)人員輸血相關(guān)知識培訓(xùn)，不得分。0.517.4.2未開展進(jìn)修人員輸血相關(guān)知識培訓(xùn)，不得分。0.517.4.3未將輸血相關(guān)知識培訓(xùn)列入醫(yī)院繼續(xù)教育項(xiàng)目，不得分。0.517.4.4無有效實(shí)施繼續(xù)教育相關(guān)項(xiàng)目，不得分。0.517.4.5對臨床用血科室5名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸血相關(guān)知識問答?；卮鹩腥毕?，1人減0.2分。0.517.5加強(qiáng)質(zhì)量安全管理。17.5.1抽查本年度1月1日-6月30日期間有輸血史的患者病歷10份(需涵蓋手術(shù)、非手術(shù)科室，包括單次用血或備血超過1600ml的患者病歷3份)，檢查用血是否合理，具體檢查項(xiàng)目：申請用血的醫(yī)生具備規(guī)定的資質(zhì)、輸血適應(yīng)癥明確、進(jìn)行輸血前相關(guān)檢查、輸血申請單填寫規(guī)范、輸血記錄完整、對有輸血反應(yīng)的病歷填寫輸血反應(yīng)回報(bào)單并返還輸血科、一次用血、備血超過1600ml，履行報(bào)批手續(xù)、輸血后進(jìn)行評價(jià)等。一項(xiàng)不合格，減0.5分。1.517.5.2制度建設(shè)：建立覆蓋臨床輸血全過程的質(zhì)量管理體系，建立實(shí)驗(yàn)室程序文件、執(zhí)行24小時(shí)值班制度、輸血全過程記錄體系完整，一項(xiàng)不合格，減0.5分。117.5.3設(shè)備及房屋：工作場所布局合理，符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、符合生物安全要求，具備與輸血科功能和業(yè)務(wù)相適應(yīng)的各項(xiàng)設(shè)備（包括離心機(jī)、儲(chǔ)血冰箱、標(biāo)本冰箱、融漿機(jī)、血小板震蕩儀等），一項(xiàng)不合格，減0.5分。1.517.5.4未按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》及《臨床實(shí)驗(yàn)室安全準(zhǔn)則WSI\T251-2005》相關(guān)規(guī)定加強(qiáng)安全管理，不得分。117.5.5沒有室間質(zhì)評不合格處理程序和記錄，不得分。0.517.5.6沒有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)失控處理程序和記錄，不得分。0.517.6制訂血液儲(chǔ)備計(jì)劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲(chǔ)存、檢測和發(fā)放。17.6.1無輸血相容性檢測報(bào)告單審核簽字，不得分。0.517.6.2輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)方法不符合規(guī)程，不得分。117.6.3輸血記錄單與取血單未進(jìn)行核對，不得分。0.517.6.4無儲(chǔ)血設(shè)備冷鏈監(jiān)控記錄，不得分。217.6.5無血液合理庫存管理（安全儲(chǔ)血量一般不少于3天常規(guī)醫(yī)療用血量），不得分。217.6.6血液入庫記錄與實(shí)際入庫不相符，不得分。1.517.6.7血液出庫記錄與實(shí)際出庫不相符，不得分。0.517.6.8血液庫存記錄與實(shí)際庫存不相符，不得分。0.517.7對醫(yī)務(wù)人員用血情況進(jìn)行評估。17.7.1未開展科室用血統(tǒng)計(jì)比較，不得分。0.517.7.2未開展醫(yī)生申請用血分級管理，不得分。117.7.3未建立醫(yī)生用血評估管理內(nèi)容，不得分。0.517.7.4未開展單次發(fā)血控制管理，不得分。117.8制訂年、月用血計(jì)劃。17.8.1未與供血單位簽署供血協(xié)議，不得分。0.517.8.2未實(shí)施網(wǎng)上預(yù)訂血液，不得分。0.517.8.3未開展上傳輸血相關(guān)數(shù)據(jù)，不得分。117.8.4未統(tǒng)計(jì)上報(bào)自體輸血數(shù)據(jù)，不得分。0.517.8.5未實(shí)施血液管理信息化，不得分。1.518.落實(shí)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，保證醫(yī)療美容安全。（20分）18.1診療科目設(shè)置符合衛(wèi)生部《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》、《美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療美容科（室）基本標(biāo)準(zhǔn)》。在美容外科、美容牙科、美容皮膚科和美容中醫(yī)科4個(gè)科目中至少設(shè)2個(gè)科目。查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本，檢查一級、二級診療科目是否明確。一級科目明確，二級科目不明確，減2分；少一個(gè)二級科目，減2分。418.2執(zhí)業(yè)范圍。按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)診療科目開展醫(yī)療美容服務(wù)。查看門診及住院、治療登記本、手術(shù)登記本、醫(yī)療區(qū)域內(nèi)宣傳資料、公示的醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)目表等，檢查是否開展超診療科目范圍的相關(guān)工作。有超出診療項(xiàng)目規(guī)定范圍的，不得分。218.3醫(yī)療美容服務(wù)實(shí)行主診醫(yī)師責(zé)任制。主診醫(yī)師具備衛(wèi)生部《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》規(guī)定的條件，每診療科目至少有1名本專業(yè)具有主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格以上的主診醫(yī)師。查看主診醫(yī)師《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)證書》及接受相關(guān)培訓(xùn)、工作經(jīng)歷證明。檢查醫(yī)院是否依據(jù)《省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療美容主診醫(yī)師管理有關(guān)問題的通知》的通知》（黔衛(wèi)計(jì)發(fā)〔2017〕26號），開展美容主診醫(yī)師的審核與備案管理。2檢查主診醫(yī)師是否具備主診醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，主診醫(yī)師配置的數(shù)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)。1名主診醫(yī)師不具備主診醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，減2分；每個(gè)診療科目未按要求配備醫(yī)師，減2分。418.4嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療美容項(xiàng)目分級管理，建立本科室醫(yī)療美容項(xiàng)目分級管理。查看科室醫(yī)療美容項(xiàng)目分級管理制度、分級準(zhǔn)入制度。無制度，不得分；有制度，不落實(shí)，不得分；落實(shí)不完善，減2分。318.5一級綜合醫(yī)院醫(yī)療美容科可開展一級美容外科手術(shù)；二級綜合醫(yī)院醫(yī)療美容科可開展二級美容外科手術(shù)；三級整形外科醫(yī)院、三級綜合醫(yī)院醫(yī)療美容科可開展四級美容外科手術(shù)。抽查5份住院病歷和手術(shù)登記本，查分級管理落實(shí)情況。發(fā)現(xiàn)1例越級手術(shù)，不得分。218.6各診療科目要建立醫(yī)療美容技術(shù)操作規(guī)程。查看醫(yī)療美容技術(shù)操作規(guī)程，抽查1-2名主診醫(yī)師，現(xiàn)場考核本專業(yè)疾病診療常規(guī)，手術(shù)設(shè)計(jì)等。未建立相關(guān)操作規(guī)程，不得分；操作規(guī)程不完善，減3分；醫(yī)師操作規(guī)程不規(guī)范，減3分。319.按照《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，進(jìn)一步加強(qiáng)病理科的建設(shè)和管理。（50分）19.1落實(shí)《病理科建設(shè)和管理指南》，病理科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。19.1.1醫(yī)院病理科為獨(dú)立科室，集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。病理科設(shè)置在其他臨床科室內(nèi)無統(tǒng)一管理，不得分。219.1.2二級綜合醫(yī)院病理科至少應(yīng)當(dāng)設(shè)置標(biāo)本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細(xì)胞學(xué)制片室和病理檔案室；三級綜合醫(yī)院病理科還應(yīng)當(dāng)設(shè)置接診工作室、標(biāo)本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測室等。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科應(yīng)當(dāng)具有與其病理診斷項(xiàng)目相適應(yīng)的場所、設(shè)施等條件。不符合要求，不得分。119.2病理科布局、設(shè)施、設(shè)備滿足臨床工作需要。19.2.1污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)的分區(qū)及布局合理。無明確分區(qū)或布局不合理或污染區(qū)、半污染區(qū)及清潔區(qū)交錯(cuò)分布，不得分。219.2.2工作用房僅能基本滿足工作需要，減1分；不能滿足工作需要，減2分；工作用房嚴(yán)重不足，不得分。219.2.3應(yīng)有獨(dú)立的淋浴間和淋浴設(shè)備。無獨(dú)立的淋浴間及淋浴設(shè)備，不得分。219.2.4配備的儀器設(shè)備能夠滿足病理科的功能與任務(wù)需要。不符合要求，不得分。219.3人員配置結(jié)構(gòu)合理，具有相應(yīng)上崗資質(zhì)。19.3.1病理科醫(yī)師配置滿足臨床工作的要求。病理科醫(yī)師按照每百張病床1-2人配備，承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)適當(dāng)增加。不符合要求，不得分。（?？漆t(yī)院酌情調(diào)整）219.3.2病理科技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。不符合要求，不得分。119.3.3病理科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)學(xué)專科以上學(xué)歷和病理學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，長期從事臨床病理診斷工作；三級醫(yī)院病理科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有副高以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。1人不符合要求，不得分。219.3.4病理科專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。1人不符合要求，不得分。119.3.5出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1－3年。1人不符合要求，不得分。119.3.6快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。1人不符合要求，不得分。219.3.7病理技師只能負(fù)責(zé)病理技術(shù)工作，不得出具病理診斷報(bào)告。1人不符合要求，不得分。119.4嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)等規(guī)定，做好危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理。19.4.1配備直排式的專業(yè)通風(fēng)系統(tǒng)(非家庭廚房用抽油煙機(jī))，并有合理的空氣流通設(shè)計(jì)。一項(xiàng)不符合要求，不得分。1.519.4.2有毒試劑如甲醛、二甲苯及DAB不得直接排放下水道。醫(yī)院集中處理需無害化處理。一項(xiàng)不符合要求，不得分。219.4.3病理科垃圾按要求分裝。醫(yī)療垃圾用黃色垃圾袋裝運(yùn)。醫(yī)院集中處理。不符合要求，不得分。1.519.4.4銳器放入銳器盒，廢棄玻片放入紙箱。不符合要求，不得分。119.4.5取材室應(yīng)有外傷、有毒及污物污染人體后的噴淋及應(yīng)急處置裝置及設(shè)備。無應(yīng)急處置裝置及設(shè)備，不得分。1.519.4.6工作人員防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)：污染區(qū)工作人員著工作服，帶口罩，帽子，手套；半污染區(qū)著工作服。工作人員定期進(jìn)行職業(yè)病體檢。工作人員防護(hù)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，不得分。1.519.4.7取材室、技術(shù)室環(huán)境定期進(jìn)行空氣檢測。環(huán)境檢測未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)或無檢測記錄，不得分。119.5工作流程合理，管理規(guī)范，建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價(jià)和改進(jìn)工作。19.5.1從標(biāo)本接收到報(bào)告發(fā)出的工作流程合理。工作流程不合理，不得分。0.519.5.2建立標(biāo)本簽收、核對制度。無相關(guān)制度，不得分；制度執(zhí)行有缺陷，減0.5分。119.5.3建立病理切片、蠟塊及病理資料的保存和使用制度。無相關(guān)制度，不得分；制度執(zhí)行有缺陷，減1分。0.519.5.4建立病理切片及蠟塊借閱制度。無相關(guān)制度，不得分；制度執(zhí)行有缺陷，減0.5分。119.5.5明確各級醫(yī)、技人員崗位職責(zé)。無各崗位人員職責(zé)，不得分；崗位職責(zé)有缺陷，減0.5分。119.5.6建立科內(nèi)會(huì)診制度。無科內(nèi)會(huì)診制度，不得分；制度不健全，減1分；科內(nèi)會(huì)診次數(shù)少于每周一次，減0.5分。119.5.7術(shù)中快速病理診斷知情同意書。無相關(guān)資料，不得分。119.6制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。19.6.1樣本固定液為10%中性福爾馬林，PH值應(yīng)為7.0-7.4；實(shí)時(shí)測試存放液體的濃度（5個(gè)包裝）及PH值。不達(dá)標(biāo)，不得分。119.6.2常規(guī)切片質(zhì)量優(yōu)良率≥90%。隨機(jī)抽取近期或當(dāng)日病理切片20張，≥3張切片質(zhì)量差，不得分；一張病理切片質(zhì)量差，減0.5分。119.6.3免疫組化染色需有實(shí)驗(yàn)室內(nèi)和實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)量控制，優(yōu)良率≥90%。無相關(guān)資料，不得分。119.7按規(guī)定及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確地出具病理診斷報(bào)告。19.7.1病理診斷報(bào)告必須包括基本信息：患者姓名、性別、年齡、取材部位、送檢醫(yī)院及科室、病歷號和病理號等；報(bào)告用A4紙打印。隨機(jī)抽取近期的病理報(bào)告20張檢查。任何一份報(bào)告中缺少基本信息一項(xiàng)，減0.5分；報(bào)告用紙不符合要求，不得分。119.7.2常規(guī)病理報(bào)告時(shí)間：細(xì)胞學(xué)及小標(biāo)本≤3個(gè)工作日，大標(biāo)本≤5個(gè)工作日，尸體解剖≤50個(gè)工作日（(疑難病例及需特殊處理的、免疫組織化學(xué)染色病例等除外)）。術(shù)中快速病理檢查自送至病理科到出具結(jié)果的時(shí)間≤30分鐘。隨機(jī)抽取常規(guī)病理報(bào)告20份，超過3份報(bào)告未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出，不得分；1份報(bào)告超過時(shí)間，減1分。隨機(jī)抽取術(shù)中快速病理檢查病理報(bào)告20份，無時(shí)限記錄不得分；超過規(guī)定時(shí)間5分鐘減0.3分（特殊情況除外）。219.8提高術(shù)中快速病理診斷與石蠟診斷的符合率及常規(guī)石蠟切片診斷準(zhǔn)確率。19.8.1術(shù)中快速病理診斷與石蠟診斷的符合率≥95%。抽查50份近期病理報(bào)告及病理切片和40份有術(shù)中快速病理的病理單，符合率每低于5個(gè)百分點(diǎn)，減0.3分。119.8.2病理診斷準(zhǔn)確率≥99%。抽查50份近期病理報(bào)告及病理切片，符合率每低于2個(gè)百分點(diǎn)，減0.5分。119.9建立儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維修、校準(zhǔn)和當(dāng)前性能的評價(jià)操作規(guī)程及保證設(shè)備系統(tǒng)的完整性和有效性的措施。19.9.1使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，對需要校準(zhǔn)的儀器設(shè)備和對病理診斷結(jié)果有影響的輔助設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行定期校準(zhǔn)。不符合要求，不得分。119.9.2儀器設(shè)備的使用應(yīng)有可執(zhí)行的操作流程或規(guī)范。無相關(guān)的文檔資料，不得分。119.9.3儀器設(shè)備應(yīng)定期保養(yǎng)維護(hù)，有運(yùn)行記錄。無定期檢查保養(yǎng)記錄，不得分；無運(yùn)行記錄，減0.5分。119.10試劑管理規(guī)范、制度明確，保證病理質(zhì)量和科室安全。19.10.1試劑專人管理和保管，做到有效期內(nèi)使用。無專人管理、使用過期試劑，不得分。119.10.2劇毒物品和易燃、易爆物品專門存放，執(zhí)行雙人管理制度。未專門存放、未執(zhí)行雙人管理，不得分。1四、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。（100分）20.貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，建立手術(shù)分級管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理。（100分）20.1醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。20.1.1建立本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度，無制度，不得分；制度不健全，減3分。520.1.2建立醫(yī)院新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，無制度，不得分；制度不健全，減3分。520.1.3建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)目錄。有一類醫(yī)療技術(shù)目錄，限制類醫(yī)療技術(shù)目錄。未建立目錄，減5分；目錄不完整，減5分。520.1.4定期開展新技術(shù)、限制類醫(yī)療技術(shù)的申報(bào)和審核，有審核程序、流程，有審核部門、審核會(huì)議記錄。未開展不得分。申報(bào)及審核工作不規(guī)范，減5分。1020.1.5醫(yī)院開展的限制類醫(yī)療技術(shù)有到主管衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案的制度、規(guī)范和流程。沒有不得分未規(guī)范開展，減5分。520.1.6定期對醫(yī)院已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，匯總分析醫(yī)院年度開展的限制類醫(yī)療技術(shù)開展及備案情況，清理并停止開展以下醫(yī)療技術(shù)：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生計(jì)生行政部門準(zhǔn)入或備案管理的；三是未取得相關(guān)診療科目的。沒有年度限制類醫(yī)療技術(shù)工作總結(jié)的，減5分；未建立本院醫(yī)療技術(shù)管理檔案，減5分；檔案不健全，減3分。1020.1.7抽查部分心內(nèi)科、內(nèi)鏡中心等科室，開展人體器官移植、變性手術(shù)、心血管疾病介入、放射性粒子植入、三、四級內(nèi)鏡診療技術(shù)等限制類醫(yī)療技術(shù)是否到主管衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。未進(jìn)行技術(shù)備案，擅自開展相關(guān)技術(shù)，不得分。520.2加強(qiáng)手術(shù)管理。20.2.1未建立本院手術(shù)分級管理制度，未制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級目錄，不得分。醫(yī)院手術(shù)分級目錄不符合要求，減5分。抽查部分三、四級內(nèi)鏡診療技術(shù)與醫(yī)院手術(shù)分級情況。1020.2.2對本院手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理。未建立本院手術(shù)醫(yī)師管理檔案，不得分。1020.2.3抽查2-3個(gè)手術(shù)科室，每科室1名主治醫(yī)師、1名住院總醫(yī)師手術(shù)清單，對照醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級目錄和手術(shù)醫(yī)師管理檔案。發(fā)現(xiàn)越級手術(shù)，每例減5分。1020.3建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。未制定預(yù)案，不得分；未進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管，減5分；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)損害事件未根據(jù)預(yù)案進(jìn)行處置，減5分。1020.4限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。20.4.1根據(jù)《省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于取消醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入管理有關(guān)工作的通知》（黔衛(wèi)計(jì)辦函〔2016〕22號），抽查心內(nèi)科的心血管疾病介入診療技術(shù)的備案管理資料。抽查院、科兩級的（準(zhǔn)入）備案資料。沒有相關(guān)檔案，不得分。320.4.2抽查臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)的備案管理資料。抽查院、科兩級的（準(zhǔn)入）備案資料。沒有相關(guān)檔案，不得分。320.4.3抽查骨科的髖、膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的備案管理資料。抽查院、科兩級的（準(zhǔn)入）備案資料。沒有相關(guān)檔案，不得分。320.4.4抽查婦科內(nèi)鏡、呼吸內(nèi)鏡、消化內(nèi)鏡的備案管理資料。抽查院、科兩級的（準(zhǔn)入）備案資料。沒有相關(guān)檔案，不得分。320.4.5隨機(jī)抽取本年度上半年5例心血管介入診療病例，登陸“衛(wèi)生部心血管介入診療病例登記系統(tǒng)”，檢查病例信息上報(bào)工作情況。超過2例（含3例）未上報(bào)，不得分；上報(bào)不及時(shí)或上報(bào)信息不完整，每例減2分。3五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。（120分）21.落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理。（80分）21.1藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)組織及工作。21.1.1二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，醫(yī)院未建立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，無任命文件，不得分。121.1.2醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的構(gòu)成不符合要求，不得分。121.1.3會(huì)議記錄未體現(xiàn)出醫(yī)院臨床用藥管理工作為PATC的常規(guī)內(nèi)容，不得分。121.1.4正、副主任委員及成員組成不符合規(guī)定，不得分。121.1.5實(shí)行例會(huì)制度，每年≥2次/年。不符合規(guī)定，不得分。121.2醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任落實(shí)情況。院長不是醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治第一責(zé)任人，不得分。121.3制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則及落實(shí)情況。21.3.1查閱相關(guān)文件及記錄。未制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則，不得分。121.3.2查閱相關(guān)文件及記錄。未建立特殊使用級抗菌藥物會(huì)診專家組及審批程序，不得分；隨機(jī)抽查10份特殊使用抗菌藥物患者病歷，查看是否有會(huì)診記錄，無會(huì)診記錄，減2分。421.4抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理。21.4.1未實(shí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理，不得分。221.4.2無抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄，不得分。221.4.3醫(yī)院定期按照規(guī)定調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄，調(diào)整周期原則上為2年，最短不少于1年。不符合規(guī)定，不得分。121.4.4醫(yī)院在調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄后，15天內(nèi)，報(bào)主管的衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。不符合要求，不得分。121.4.5醫(yī)院強(qiáng)化碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物管理，并實(shí)施專檔管理。不符合要求，減2分。匯總填報(bào)醫(yī)院碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表，未進(jìn)行匯總分析，減2分。421.4.6抽查病歷和處方，發(fā)現(xiàn)越級使用抗菌藥物，并未按照規(guī)范補(bǔ)上級醫(yī)師簽字的，不得分。221.5微生物檢測和藥敏試驗(yàn)。21.5.1無微生物檢驗(yàn)室，不得分。221.5.2住院患者使用抗菌藥物微生物送檢率﹤30%，減3分；限制級抗菌藥物微生物送檢率﹤50%，減1分；特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率﹤80%，減1分。521.6建立并實(shí)施本院細(xì)菌耐藥情況通報(bào)制度。查閱相關(guān)文件，未建立監(jiān)測與通報(bào)制度，不得分；通報(bào)周期﹥6個(gè)月，減2分。221.7加入抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，及相關(guān)工作完成情況。參加國家和省級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，并規(guī)范開展監(jiān)測工作。未參加國家和省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)減5分，未規(guī)范開展監(jiān)測工作，減3分，完成相關(guān)工作有缺陷，減2分。521.8加入細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，及相關(guān)工作完成情況。參加國家和省級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，并規(guī)范開展監(jiān)測工作。未參加國家和省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)減5分，未規(guī)范開展監(jiān)測工作，減3分，完成相關(guān)工作有缺陷，減2分。521.9專職臨床藥師配備及感染專業(yè)臨床藥師工作。21.9.1專職臨床藥師配備：三級醫(yī)院﹤5名，二級醫(yī)院﹤3名，不得分。321.9.2臨床藥師不符合資質(zhì)（未經(jīng)衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地培訓(xùn)），不得分。221.9.3查閱臨床藥師工作記錄和病歷資料。發(fā)現(xiàn)未配備專職臨床藥師，不得分；臨床藥師發(fā)揮作用有缺陷，減1分。221.9.4查閱臨床藥師工作記錄和病歷資料。發(fā)現(xiàn)未配備抗感染專業(yè)臨床藥師，不得分；不是治療團(tuán)隊(duì)成員，減1分。221.10藥品收入占醫(yī)療收入比例（%）。藥品收入（門診和住院）占醫(yī)療收入比例%（四舍五入取整）。藥品收入占醫(yī)療收入比例≤30%，得4分，每超1%，扣1分，≥34%，不得分。以信息化系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)取數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，無數(shù)據(jù)不得分。421.11一品兩規(guī)落實(shí)情況。抽查醫(yī)院處方集和“醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄”，凡超過一品兩規(guī)且未經(jīng)藥事委員會(huì)集體決議審批，不得分。221.12超說明書用藥管理。本院無超說明書用藥的規(guī)定，不得分。無超說明書備案記錄，減1分。221.13本院處方集、《基本藥物供應(yīng)目錄》及抗菌藥物目錄清單與臨床用藥的相符性（限口服和注射劑型）。21.13.1本院無處方集或貴州省醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方集，不得分。121.13.2本院有《基本藥物供應(yīng)目錄》：800以上床位醫(yī)院，西藥≤1200品規(guī)、中藥≤300品規(guī)。不符合相關(guān)要求，不得分。221.13.3本院基本藥物供應(yīng)目錄中抗菌藥物品種數(shù)：三級醫(yī)院﹥50種通用名，二級醫(yī)院﹥35種通用名，不得分；根據(jù)醫(yī)院填報(bào)的清單檢查臨床實(shí)際用藥，發(fā)現(xiàn)不一致現(xiàn)象，不得分。221.13.4本院基本藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型≤5個(gè)品規(guī)，注射劑型≤8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型≤3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型分別≤4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物≤5個(gè)品規(guī)。不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，一項(xiàng)減1分。221.14高危藥品使用管理。危害藥物和腸外營養(yǎng)液實(shí)行集中調(diào)配。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。321.15開展處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評工作。未開展處方(醫(yī)囑)點(diǎn)評工作，不得分；每位接受處方點(diǎn)評醫(yī)師被點(diǎn)評處方（醫(yī)囑）數(shù)量應(yīng)≥50份，不符合標(biāo)準(zhǔn)，減1分；無相關(guān)記錄，減1分。221.16開展處方專項(xiàng)點(diǎn)評工作。未持續(xù)開展處方專項(xiàng)點(diǎn)評工作，不得分；未開展輔助用藥處方點(diǎn)評工作，減2分；無相關(guān)記錄及獎(jiǎng)懲措施，減2分。421.17處方點(diǎn)評工作組織與結(jié)果。21.17.1醫(yī)院處方點(diǎn)評記錄合格，點(diǎn)評周期為月，有年度總結(jié)。一項(xiàng)不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。121.17.2點(diǎn)評數(shù)量、住院醫(yī)囑點(diǎn)評、點(diǎn)評人員資質(zhì)均符合要求。一項(xiàng)不符合標(biāo)準(zhǔn)，減1分。121.17.3點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行公示，并作為科室及醫(yī)務(wù)人員的績效考核依據(jù)。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。121.18藥師處方審核職責(zé)落實(shí)情況。藥師審方記錄、不合理用藥干預(yù)記錄符合要求，有年度總結(jié)。一項(xiàng)不符合標(biāo)準(zhǔn)，減1分。222．落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥。（25分）22.1住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度。使用強(qiáng)度=（累積DDD數(shù)/同期收治患者人天數(shù)）×100實(shí)際值（標(biāo)準(zhǔn)≤40DDD）。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。422.2住院患者抗菌藥物使用率。使用率＝出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)/同期總出院人數(shù)實(shí)際值%（標(biāo)準(zhǔn)≤60%）。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。622.3清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率使用率＝（清潔切口用藥病例數(shù)/同期清潔切口抽樣病例數(shù)）×100%22.3.1抽查普通外科、神經(jīng)外科、心外科、胸外科、乳腺外科、泌尿外科、心血管疾病介入治療等科室，抽查4個(gè)科室，每科室10份Ⅰ類切口病歷。實(shí)際值%（標(biāo)準(zhǔn)≤30%）。每科室不符合標(biāo)準(zhǔn)，減1分422.4清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率合理率＝（清潔切口手術(shù)預(yù)防在0.5-1.0小時(shí)用藥病例數(shù)/同期清潔切口抽樣病例數(shù)）×100%實(shí)際值%（標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到100%）。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。222.5清潔切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況（除外高危因素）。22.5.1隨機(jī)抽查甲狀腺腫瘤切除術(shù)出院病歷20例未使用抗菌藥物例數(shù)：標(biāo)準(zhǔn)：使用率應(yīng)為0%。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。122.5.2隨機(jī)抽查乳腺腫瘤切除術(shù)出院病歷20例未使用抗菌藥物例數(shù)：標(biāo)準(zhǔn)：使用率應(yīng)為0%。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。122.6清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物藥物選擇、劑量、溶媒選擇、療程合理性。抽查20份病歷統(tǒng)計(jì)相關(guān)指標(biāo)。22.6.1藥物選擇正確率%（標(biāo)準(zhǔn)均為100%）。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。122.6.2劑量正確率%（標(biāo)準(zhǔn)均為100%）。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。122.6.3溶媒選擇正確率%（標(biāo)準(zhǔn)均為100%）。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。122.6.4療程≤24h%（標(biāo)準(zhǔn)均為100%）。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。122.7門診患者就診使用抗菌藥物處方比例(%)百分率=（使用抗菌藥物人次/同期就診人次）×100%實(shí)際值%（標(biāo)準(zhǔn)≤20%）。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。（直接從信息系統(tǒng)調(diào)取數(shù)據(jù)。不能調(diào)取數(shù)據(jù)的，隨機(jī)抽取100張?zhí)幏接?jì)算）323．貫徹《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)》（試行）（10分）23.1藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員配置符合標(biāo)準(zhǔn)。23.1.1藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量不得少于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的8%。設(shè)置靜脈用藥調(diào)配中心、對靜脈用藥實(shí)行集中調(diào)配的藥劑科，所需的人員以及藥劑科的藥品會(huì)計(jì)、運(yùn)送藥品的工人，應(yīng)當(dāng)按照實(shí)際需要另行配備。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。223.1.2藥劑科藥學(xué)人員中具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的20%。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。223.1.3副高以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員≥藥學(xué)技術(shù)人員的13％，教學(xué)醫(yī)院≥15%。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。123.2藥學(xué)部門工作面積符合標(biāo)準(zhǔn)。23.2.1門診調(diào)劑室，日門診量100-500人次，調(diào)劑室面積80㎡-110㎡；501-1500人次，調(diào)劑室面積110㎡-160㎡；1501-2500人次，面積≥200㎡；日門診量＞2500人次，每增加1000人次，面積遞增60㎡；日門診量大于4500人次，每增加1000人次，調(diào)劑室面積遞增40㎡。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。223.2.2住院調(diào)劑室（含中成藥），病床100-500張，面積80㎡-180㎡；501-1000床，面積≥180㎡；＞1000床，每增加100張床位，面積遞增20㎡。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。223.2.3藥庫（含中成藥），≤1000床和門診量≤2000人次/日：面積≥300㎡；病床1000張和門診量2000人次/日以上，每增加150張床或者門診量1000人次/日，面積在400㎡基礎(chǔ)上遞增30㎡。不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分。124．貫徹毒、麻、精藥品管理規(guī)定。（5分）藥劑科、手術(shù)室、病房麻醉藥品及一類精神藥品管理。24.1藥品賬目與實(shí)物數(shù)量相符。不符合規(guī)定，不得分。124.2有殘量處理記錄。不符合規(guī)定，不得分。224.3實(shí)行批號管理/可追溯到用藥患者。不符合規(guī)定，不得分。124.4按規(guī)范回收和處理空安瓶，有記錄。不符合規(guī)定，不得分。1醫(yī)院高度重視和支持護(hù)理工作按照《貴州省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價(jià)評分表（