康復(fù)科 中風(fēng)后手功能障礙中醫(yī)診療方案

中風(fēng)后手功能障礙中醫(yī)診療方案（2019年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY／T001.1-94），患者有明確的中風(fēng)病史，且中風(fēng)后出現(xiàn)以下癥狀，其程度影響到日常生活能力。主要癥狀：患手及上肢松軟無(wú)力或僵硬，活動(dòng)受限，感覺(jué)異常。次要癥狀：肌肉萎縮，全身乏力；筋脈拘攣，手指顫抖，形體消瘦；四肢困重，手指腫胖。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等，即可確診；若不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)腦血管病防治指南》（2014年）中有關(guān)腦卒中（腦梗死或腦出血）的診斷標(biāo)準(zhǔn)和偏癱手功能分級(jí)（于兌生.康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)手冊(cè)[M].XX：華夏出版社，1993）。（1）腦卒中（腦梗死或腦出血），有癥狀體征及神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)。（2）手功能障礙，經(jīng)手功能評(píng)定證實(shí)。如偏癱手功能分級(jí)，輔助手，5個(gè)動(dòng)作只能完成3個(gè)及以下。（二）分期診斷1.弛緩期：上肢及手部無(wú)力，肌肉柔軟松弛或有微弱收縮，但主動(dòng)活動(dòng)不能或極弱。手部常維持伸展位或自然微屈位，常伴有手部水腫，皮膚溫度低、顏色略暗，部分伴有疼痛、感覺(jué)減退或喪失。2.痙攣期：患者手部可出現(xiàn)由肌張力增高引起的手指屈曲動(dòng)作但不能主動(dòng)伸展，或出現(xiàn)微弱的伸展。手可進(jìn)行鉤狀抓握、拇指及食指?jìng)?cè)捏等活動(dòng)。部分患者此期間肌張力增高較快，手部常保持握拳狀，不能主動(dòng)伸展。3.恢復(fù)期：患者手部活動(dòng)較自如，可進(jìn)行柱狀抓握、球狀抓握、指尖捏等多數(shù)活動(dòng)，但速度或協(xié)調(diào)性稍差。（三）證候診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“中風(fēng)病恢復(fù)期中醫(yī)診療方案（2017年版）”。1.風(fēng)痰瘀阻證：手指腫胖，活動(dòng)受限，肢體麻木、口眼歪斜。舌強(qiáng)語(yǔ)蹇或失語(yǔ)，舌暗紫，苔滑膩，脈弦滑。2.氣虛血瘀證：患側(cè)上肢及手軟無(wú)力，活動(dòng)受限，肢體偏枯不用，面色萎黃。舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。3.肝腎虧虛證：患肢肌肉萎縮、僵硬，拘攣?zhàn)冃危顒?dòng)受限，舌強(qiáng)不語(yǔ)，或偏癱，肢體肌肉萎縮。舌紅脈細(xì)，或舌淡紅，脈沉細(xì)。二、治療方法（一）“三期六階段”康復(fù)綜合方案1.弛緩期（1）頭針取穴：頂區(qū)、頂前區(qū)（于氏頭穴叢刺針?lè)ǎ┗蝽旓D前斜線（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化頭針）。操作方法：采用長(zhǎng)時(shí)間留針、間斷行針?lè)?，留針?～8小時(shí)。選用28～30號(hào)1.5寸毫針，常規(guī)消毒后，從前至后透刺，針刺0.8～1寸，深度達(dá)到帽狀腱膜下，針后捻轉(zhuǎn)，200次/分鐘，開(kāi)始每隔30分鐘捻轉(zhuǎn)1次，重復(fù)兩次，然后每隔兩小時(shí)捻轉(zhuǎn)1次，直至出針。（注：在長(zhǎng)留針期間進(jìn)行下列康復(fù)治療）（2）體針取穴：局部取穴為主，取合谷、八邪、手三里、曲池。操作方法：選用28～30號(hào)1.5寸毫針進(jìn)行針刺，合谷穴向后溪穴方向透刺1寸，八邪穴向勞宮透刺1寸，平補(bǔ)平瀉，以患者感局部酸、麻、脹、重至得氣為度，連接脈沖針灸治療儀，采用疏波，每次治療30分鐘。（3）手功能訓(xùn)練①控制水腫：向心性按摩：治療師由指尖向手掌部逐漸向上按揉，直至前臂遠(yuǎn)端1/3處；向心性纏繞：取直徑2～3mm的長(zhǎng)線，從水腫肢體遠(yuǎn)端向近端纏繞，先纏繞拇指，再其他手指，至手掌及手腕，依順序纏繞后立即松開(kāi)；冷熱水交替浸泡水腫肢體；被動(dòng)活動(dòng)手部各關(guān)節(jié)。②維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度：被動(dòng)活動(dòng)手及腕部各關(guān)節(jié)，做充分的屈伸、收展、尺橈偏等活動(dòng)。③感覺(jué)刺激：用軟毛刷或毛巾擦刷或叩擊感覺(jué)減退或消失部位肢體，如指尖、手背等。④誘發(fā)主動(dòng)活動(dòng)a.拍打或叩擊患者前臂伸肌群表面，并輔助其完成伸腕伸指動(dòng)作；拍打或叩擊前臂屈肌群表面，并輔助完成屈指握拳等動(dòng)作，注意避免過(guò)強(qiáng)刺激屈肌群而誘發(fā)屈肌張力升高；b.雙手交握夾持木釘練習(xí)或雙手握持水杯練習(xí)倒水、喝水等；c.雙手分別支撐于桌面，以手或前臂壓住桌面上的毛巾或練習(xí)用健手吃飯時(shí)患手始終保持放于桌面；d.輔以生物反饋治療，誘發(fā)患側(cè)主動(dòng)活動(dòng)，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加感覺(jué)刺激，緩解疼痛。（4）推拿①將前臂和手掌向上放于床面，五指伸直放松，用大魚(yú)際由上向下按揉10分鐘，以發(fā)熱為度；再手掌向下放于床面，依上法按揉10分鐘。②全面按揉后，點(diǎn)按合谷，勞宮，手三里，曲澤等穴位10分鐘。（5）艾灸艾條溫和灸，取手三里，曲池，外關(guān)，合谷等穴，每穴灸5～10分鐘。（6）中藥熏洗選用益氣養(yǎng)血，活血化瘀類的中藥適量。用法：全部藥材以紗布包好，煮沸或置于盛有60℃～75℃熱水的木桶中浸泡，當(dāng)水呈現(xiàn)中藥色，水溫降至40℃～45℃后將患肢置于水中浸泡20分鐘，或?qū)⒔莺玫乃幇糜诓槐阌诮莸闹w處局部熱熨。注意事項(xiàng)：避免燙傷；如患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、血壓下降等，應(yīng)立即停止熏洗，采取頭低腳高臥位，改善頭部供血，防止低灌注損傷。（7）物理因子療法予生物反饋治療儀、蠟療、上肢主被動(dòng)訓(xùn)練器等改善手功能。2.痙攣期（1）頭針取穴及操作方法同上。（2）體針采用抗痙攣針?lè)ǎ阂赞卓汞d攣肌肉為主，取陽(yáng)經(jīng)穴位。肘伸展及腕背伸困難者以陽(yáng)經(jīng)穴位為主，可選肩髃、臂臑、曲池，手三里，支溝，外關(guān)，合谷，后溪，中渚。操作方法：選用28～30號(hào)1.5寸毫針進(jìn)行針刺，施捻轉(zhuǎn)手法，以患者局部酸、麻、脹、重至得氣為度，得氣后外關(guān)、中渚兩穴，連接脈沖針灸治療儀，采用疏密波，每次治療30分鐘。（3）手功能訓(xùn)練：①控制肌張力：a.治療師將患手放在患者身體側(cè)面，并保持外旋和手指伸展；b.雙手交握平放于桌面，肘伸直，健側(cè)輔助患側(cè)前臂旋前旋后，并保持30秒左右；c.肘部、腕部及手部屈肌張力較高患者建議佩戴肘帶及分指板；②控制異?；顒?dòng)模式，誘導(dǎo)分離運(yùn)動(dòng)：a.單手桌面控球：掌根或手掌壓住桌面上的球維持穩(wěn)定或前后左右各方向活動(dòng)而不掉落；b.雙手抱球或圓筒推舉；c.患者坐位或站位雙手胸前扶墻或模擬擦玻璃；d.患肘保持在桌面上，指導(dǎo)患者把雙手掌置于自己下頜，手指托住面頰，治療師將患者患手拉離面頰，再讓患者輕輕放回臉上/練習(xí)健手輔助患手洗臉擦臉；e.練習(xí)用手指輕輕勾拉毛巾或抓握小木棍，并拍打前臂背側(cè)伸肌群誘導(dǎo)伸手；f.配合輔助器具練習(xí)患手（患手為利手）拿杯喝水/用勺子吃飯；g.練習(xí)患手拿零錢包，健手取出包中的硬幣；h.練習(xí)拇指與食指?jìng)?cè)捏卡片；i.輔以生物反饋治療，誘發(fā)伸手伸腕功能，增強(qiáng)弱勢(shì)肌群力量，糾正異常模式，拮抗屈肌張力。（4）推拿采用較緩和手法，如揉法、摩法、擦法等，治療時(shí)間宜長(zhǎng)，以使痙攣肌群松弛，促進(jìn)手功能恢復(fù)。①患者取臥位，暴露患肢，推拿按摩上肢肌肉，使痙攣的肢體肌肉放松，患肢掌心向上，平放于床面上；②交替推拿手太陰肺經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)，力量要輕，速度要慢，操作手法持久、有力、均勻、柔和，達(dá)到深透。（5）艾灸：取十二井穴施麥粒灸，一般進(jìn)行直接灸，每穴各灸3壯。（6）中藥熏洗選用祛風(fēng)通絡(luò)，活血化瘀類的中藥適量。用法同弛緩期。（7）物理因子療法予蠟療、氣動(dòng)式手康復(fù)裝置、氣壓、上肢主被動(dòng)訓(xùn)練器等改善手功能。3.恢復(fù)期（1）頭針取穴及操作方法同上。（2）體針按照“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”理論選穴，取合谷、后溪、八邪、手三里、曲池。操作方法：選用28～30號(hào)1.5寸毫針進(jìn)行針刺，合谷向后溪方向透刺1寸，八邪穴向勞宮透刺1寸，后溪向合谷方向透刺1寸，平補(bǔ)平瀉，以患者局部酸、麻、脹、重至得氣為度，留針30分鐘。（3）傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法八段錦或太極拳：每日1次。（4）手功能訓(xùn)練以手的實(shí)用性及日常生活活動(dòng)為主。①生活活動(dòng)a.進(jìn)食：用改裝過(guò)或正常的筷子吃飯；用患手端碗等；b.穿衣：練習(xí)系扣、拉拉鏈、系鞋帶等；c.修飾：雙手配合擰牙膏蓋刷牙，女士練習(xí)梳頭等；d.如廁：練習(xí)使用坐便或蹲便，便后清潔等；②休閑娛樂(lè)：可根據(jù)患者興趣愛(ài)好進(jìn)行鍛煉，如：下棋、釣魚(yú)、太極、舞蹈、樂(lè)器等；③工作：根據(jù)患者工作需要進(jìn)行鍛煉。如機(jī)械工練習(xí)使用螺絲刀等工具、教師練習(xí)使用電腦、司機(jī)練習(xí)模擬駕駛等。（5）推拿采用運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法及按揉法、拿法、搓法等，以防止關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)手功能恢復(fù)。（6）艾灸選用艾條溫和灸，取手三里，曲池，外關(guān)，合谷、中渚等穴，每穴灸5～10分鐘。（7）中藥熏洗選用滋養(yǎng)肝腎，通經(jīng)活絡(luò)類的中藥適量。用法同弛緩期。物理因子療法予蠟療、上肢主被動(dòng)訓(xùn)練器等改善手功能。（二）辨證論治執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“中風(fēng)病恢復(fù)期中醫(yī)診療方案（2017年版）”。（三）靜脈滴注中成藥注射液執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“中風(fēng)病恢復(fù)期中醫(yī)診療方案（2017年版）”。（四）西藥治療參照2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)腦血管病防治指南》。主要包括：并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等（具體內(nèi)容參照指南原文）。（五）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“中風(fēng)病恢復(fù)期中醫(yī)診療方案（2017年版）”。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.偏癱手功能分級(jí)參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)手冊(cè)》（于兌生主編，華夏出版社，1993年出版）偏癱手功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.臨床療效評(píng)價(jià)根據(jù)簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法中手及上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的增減，按照尼莫地平法的計(jì)算公式，分為臨床痊愈、顯效、有效、無(wú)效等四個(gè)等級(jí)。3.日常生活能力評(píng)