第三章外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理

外科護(hù)理第一頁，共三十頁。第三章外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院盧玉彬第二頁，共三十頁。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：1.外科營(yíng)養(yǎng)的分類和營(yíng)養(yǎng)支持的途徑2.外科營(yíng)養(yǎng)病人的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施難點(diǎn)：外科營(yíng)養(yǎng)病人的護(hù)理措施第三頁，共三十頁。營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝支持：是用口服或經(jīng)胃腸道途徑管飼供給病人營(yíng)養(yǎng)素的方法如果病人所需的各種營(yíng)養(yǎng)素完全由胃腸道途徑供給，就稱為全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)營(yíng)養(yǎng)支持分類

腸外營(yíng)養(yǎng)代謝支持：是指經(jīng)靜脈點(diǎn)滴等胃腸外途徑供給病人營(yíng)養(yǎng)素的方法。如果病人所需的各種營(yíng)養(yǎng)素完全由胃腸外途徑供給，就稱為全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)第四頁，共三十頁。嚴(yán)重者可致病人死亡

外源性能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏

各系統(tǒng)組織和器官重量減輕、功能下降

合成不足消耗增加在饑餓或禁食狀態(tài)下

外科病人的代謝特點(diǎn)（1）營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第五頁，共三十頁。分解代謝增強(qiáng)而合成代謝降低

交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)

胰島素分泌減少胰高血糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素及抗利尿激素等分泌增多

嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時(shí)

外科病人的代謝特點(diǎn)（2）營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第六頁，共三十頁。高血糖伴胰島素抵抗

出現(xiàn)負(fù)氮平衡脂肪分解明顯增加水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)微量元素、維生素代謝紊亂外科病人機(jī)體代謝變化的特征營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第七頁，共三十頁。Diagram蛋白質(zhì)

熱量

維生素

外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要應(yīng)是高熱量高蛋白質(zhì)、高維生素，同時(shí)還要注意無機(jī)鹽及微量元素的補(bǔ)充具體的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案的實(shí)施，還要根據(jù)病情予以調(diào)整確定外科病人的營(yíng)養(yǎng)需求無機(jī)鹽、液體營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第八頁，共三十頁。(EN)(PN)營(yíng)養(yǎng)支持途徑

經(jīng)口：是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)最重要的途徑。凡病人具備攝食條件的，皆應(yīng)采用經(jīng)口飲食，因?yàn)榻?jīng)口最符合生理要求，食物經(jīng)此途徑攝入是最安全、最完善、最經(jīng)濟(jì)的手段。靜脈：靜脈輸液是臨床常用的方法。管飼或造瘺：對(duì)昏迷、吞咽困難、食道閉鎖，頭、頸部腫瘤等不能經(jīng)口攝食而消化功能良好的病人，可采用鼻飼、胃造瘺或空腸造瘺的方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第九頁，共三十頁。營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理【常見護(hù)理診斷/問題】

【護(hù)理措施】【護(hù)理評(píng)估】

健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查診療要點(diǎn)1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度消耗等因素有關(guān)2.知識(shí)缺乏與對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：誤吸、感染、體液失衡、糖代謝紊亂等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理第十頁，共三十頁。肱三頭肌皮褶厚度肱三頭肌皮褶厚度小于參考值的10%以上為營(yíng)養(yǎng)不良，大于參考值的10%為肥胖或營(yíng)養(yǎng)過剩

體重我國成年人理想的體重（kg）=身高（cm）-105，若比理想體重低15％即提示有營(yíng)養(yǎng)不良

上臂肌肉周徑輕度營(yíng)養(yǎng)不良為參考值的90%，中度營(yíng)養(yǎng)不良為參考值的60%～90%，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良小于參考值的60%123營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第十一頁，共三十頁。項(xiàng)目半衰正常值營(yíng)養(yǎng)不良輕中重清蛋白(g/L)20日＞3528～3421～27＜21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)8日2.0～2.51.8～2.01.6～1.8＜1.6前清蛋白(g/L)2日0.18～0.450.14～0.180.10～0.14＜0.10血漿蛋白正常值及營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第十二頁，共三十頁。營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證

①無法正常進(jìn)食者②病情不允許進(jìn)食者③處于高代謝狀態(tài)，胃腸道的供給量不能滿足需要者④明確的營(yíng)養(yǎng)不良者.⑤具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人

營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌證

對(duì)伴有嚴(yán)重腹瀉、消化道活動(dòng)性出血及腸梗阻病人應(yīng)禁用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。伴有嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)、凝血功能異常者禁用腸外營(yíng)養(yǎng)

營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥和禁忌癥營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第十三頁，共三十頁。

葡萄糖、脂肪乳劑是腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的主要能源物質(zhì)，復(fù)方氨基酸的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源。同時(shí)還應(yīng)補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素及微量元素

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑所含的營(yíng)養(yǎng)素齊全，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其分解產(chǎn)物，也可含生理需要量的電解質(zhì)、維生素和微量元素等，能基本滿足病人的生理需要

營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第十四頁，共三十頁。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式：經(jīng)喂養(yǎng)管按時(shí)分次緩慢注入，每次100～300ml，在10～20分鐘內(nèi)完成采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵連續(xù)輸注，可保持恒定滴速，尤其適用于病情危重、胃腸道功能和耐受性較差的病人緩慢間隙重力滴注，每次入量在2～3小時(shí)內(nèi)完成，間隔2～3小時(shí)營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第十五頁，共三十頁?？漳c造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第十六頁，共三十頁。腸外營(yíng)養(yǎng)

全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA），將各營(yíng)養(yǎng)素配制于3L袋中（全合一營(yíng)養(yǎng)液）靜脈輸注在不具備TNA輸注條件時(shí)，可采用單瓶輸注由于各營(yíng)養(yǎng)液非同步輸入，不利于所供營(yíng)養(yǎng)素的有效利用營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第十七頁，共三十頁。腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第十八頁，共三十頁。營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥：

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)鼻胃管移位和胃內(nèi)容物潴留所致的誤吸是較嚴(yán)重的并發(fā)癥；當(dāng)通過鼻胃管輸入營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，可因呃逆后誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎；營(yíng)養(yǎng)液濃度及滲透壓過高或輸入速度過快，容易產(chǎn)生腹脹、腹瀉

丟失電解質(zhì)過多而補(bǔ)充不足，導(dǎo)致體液失衡，低鉀血癥及低磷血癥；葡萄糖溶液輸注太快或機(jī)體糖利用率下降容易出現(xiàn)高血糖，嚴(yán)重者可導(dǎo)致高滲性非酮癥昏迷；感染性并發(fā)癥主要是導(dǎo)管性膿毒癥，與置管技術(shù)、導(dǎo)管使用和護(hù)理有密切關(guān)系營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第十九頁，共三十頁。1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度消耗等因素有關(guān)2知識(shí)缺乏與對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持認(rèn)識(shí)不足有關(guān)3潛在并發(fā)癥：誤吸、感染、體液失衡、糖代謝紊亂等【常見護(hù)理診斷/問題】營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第二十頁，共三十頁。1病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善，機(jī)體抵抗力或手術(shù)耐受力增強(qiáng)2病人治療期間不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后能得到及時(shí)處理3病人了解并配合營(yíng)養(yǎng)支持【護(hù)理目標(biāo)】

營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第二十一頁，共三十頁。

【護(hù)理措施】

（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)液的配制和管理預(yù)防誤吸提高胃腸道耐受性

3營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第二十二頁，共三十頁。保持管道清潔

4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥觀察

5營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理

【護(hù)理措施】

（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理

第二十三頁，共三十頁。規(guī)范配制全營(yíng)養(yǎng)混合液

靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

（二）腸外營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第二十四頁，共三十頁。合理輸注加強(qiáng)觀察4（二）腸外營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第二十五頁，共三十頁。相關(guān)知識(shí)盡早經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出院指導(dǎo)

告知病人及家屬營(yíng)養(yǎng)支持的意義及配合要點(diǎn)

指導(dǎo)均衡營(yíng)養(yǎng)飲食的攝入，定期到醫(yī)院復(fù)查

（三）健康指導(dǎo)以降低和預(yù)防腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第二十六頁，共三十頁。1.病人體重是否增加并保持在一定的水平，營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善。2.病人是否有與腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，并是否得到有效防治。3.病人是否了解營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)知識(shí)并給予配合【護(hù)理評(píng)價(jià)】

營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理第二十七頁，共三十頁。

思考題郝先生，62歲，一周前因車禍導(dǎo)致“彌漫性軸索損傷”。經(jīng)救治，目前生命體征平穩(wěn)，神志昏迷。醫(yī)囑：經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500ml。請(qǐng)問：（1）將為該病人實(shí)施的營(yíng)養(yǎng)支持為何種途徑？（2）如何為該病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理？2.張女士，56歲，因患“潰瘍性結(jié)腸炎”并發(fā)腸瘺，不能經(jīng)口進(jìn)食。經(jīng)外周中心靜脈（PICC）置管行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。請(qǐng)問：（1）腸外營(yíng)養(yǎng)支持病人可能發(fā)生的并發(fā)癥有哪些？（2）腸外營(yíng)養(yǎng)