重醫(yī)大護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教案14生命體征的評估與護(hù)理

授課教案課程名稱護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)年級20級授課專業(yè)護(hù)理本科教師職稱授課方式大課學(xué)時6學(xué)時題目章節(jié)第十四章生命體征的評估與護(hù)理教材名稱《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》作者殷磊出版社人民衛(wèi)生出版社版次第3版教學(xué)目的要求１、掌握體溫、脈搏、呼吸、血壓的測量方法和記錄法

２、掌握氧氣療法、吸痰法

３、熟悉體溫、脈搏、呼吸、血壓的評估及異常時的護(hù)理措施

４、了解正常體溫、脈搏、呼吸、血壓的生理變化教學(xué)難點(diǎn)體溫、脈搏、呼吸、血壓的評估及異常時的護(hù)理措施2、氧氣療法、吸痰法教學(xué)重點(diǎn)體溫、脈搏、呼吸、血壓的測量方法氧氣療法、吸痰法外語要求專業(yè)外語教學(xué)方法手段講授、示范參考資料《護(hù)理原理與技術(shù)》胡月娟臺灣華杏出版公司《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》崔焱人民衛(wèi)生出版社教研室意見教學(xué)組長：教研室主任：20年月日教學(xué)內(nèi)容輔助手段時間分配體溫評估與護(hù)理體溫（bodytemperature）也稱體核溫度，是指身體內(nèi)部體腔、腹腔、和中樞神經(jīng)的溫度。其特點(diǎn)是相對穩(wěn)定和較皮膚溫度高。皮膚溫度也稱體表溫度，可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度。正常體溫的生理變化體溫的形成體溫是由三大產(chǎn)熱物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。產(chǎn)熱和散熱產(chǎn)熱過程：三大營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化產(chǎn)生能量，其中50%以上迅速轉(zhuǎn)化為熱能，以維持體溫，其余不足50%的能量以高能鍵的形式貯存于體內(nèi)，供機(jī)體利用，最終仍轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外。此外，運(yùn)動、食物的特殊動力作用及某些激素都可使人體產(chǎn)生熱量。人體主要的產(chǎn)熱器官是肝臟和骨骼肌。散熱過程：人體最主要的散熱器官是皮膚，呼吸、排尿、排糞也散發(fā)部分熱量。人體的散熱方式有輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)四種。體溫調(diào)節(jié)包括自主性體溫調(diào)節(jié)和行為性體溫調(diào)節(jié)兩種方式。通常意義上的體溫調(diào)節(jié)指自主性體溫調(diào)節(jié)。自主性（生理性）體溫調(diào)節(jié)Automaticthermoregulation指在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞控制下，機(jī)體受內(nèi)外環(huán)境刺激，通過生理反應(yīng)，調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱，維持體溫恒定。其方式是：1、溫度感受器：外周溫度感受器(神經(jīng)末梢分布于皮膚黏膜和內(nèi)臟)、中樞溫度感受器：中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)對溫度敏感的神經(jīng)元（分布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓等）2、體溫調(diào)節(jié)中樞：（1）下丘腦前部：散熱中樞。擴(kuò)展血管；增加出汗和加速呼吸；降低細(xì)胞代謝；減少肌肉活動。

（2）下丘腦后部：產(chǎn)熱中樞。收縮血管；減少出汗；提高新陳代謝；寒戰(zhàn)。

行為性體溫調(diào)節(jié)Behavioralthermoregulation：人類有意識的活動，通過在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達(dá)到目的。是以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)的。

（四）正常體溫及其生理變動1、正常體溫：口溫36.3-37.2℃平均37.0℃(oraltemperature)

肛溫36.5-37.7℃平均37.5℃(rectaltemperature)

腋溫36.0-37.0℃平均36.5℃(axillarytemperature)

℉與℃的換算公式：℉=℃×9/5+32℃=(℉-32)×5/9

2、體溫的生理變化晝夜差異、年齡差異、性別差異、運(yùn)動、藥物

其他：強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)、進(jìn)食、環(huán)境溫度、冷與熱的應(yīng)用等體溫評估（一）體溫過高體溫過高（hyperthermia）又稱發(fā)熱（fever,Pyrexia）：機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。發(fā)熱根據(jù)致熱原的性質(zhì)和來源不同可分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。感染性發(fā)熱多見，主要由病原體引起。1、發(fā)熱程度判斷：

低熱37.3-38.0℃中等熱38.1-39.0℃

高熱39.1-41.0℃超高熱大于41.0℃

2、發(fā)熱過程

體溫上升期：產(chǎn)熱》散熱體溫持速期：產(chǎn)熱=散熱體溫下降期：散熱》產(chǎn)熱

3、熱型(type)

稽留熱(continuedfever):T持續(xù)升高,24h波動<1℃。見于肺炎、傷寒等。

弛張熱(remittentfever):T持續(xù)升高,24h波動>1℃。見于敗血癥、風(fēng)濕熱等。

間歇熱(intermittentfever):24h波動大。見于瘧疾、結(jié)核等

不規(guī)則熱(irregularfever):無規(guī)律。見于流感、癌癥等。

4、伴隨癥狀：

寒戰(zhàn)、淋巴結(jié)腫大、出血、肝脾腫大、結(jié)膜充血、單純皰疹、關(guān)節(jié)腫痛、意識障礙（二）體溫過低（hypothermia）體溫低于正常稱體溫過低。其原因有散熱過多、產(chǎn)熱減少、體溫調(diào)節(jié)中樞受損。1、分期輕度：32-35℃中度：30-32℃

重度：﹤30℃致死溫度：23－25℃2、癥狀發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識紊亂、晚期可能出現(xiàn)昏迷。護(hù)理措施測量體溫體溫計的種類與構(gòu)造：水銀體溫計、電子體溫計、可棄式體溫計。體溫計檢查法：將全部體溫計甩至35℃以下，于同一時間放入已測好的40℃以下的水中，3分鐘后取出檢視，凡誤差在0.2℃以上或玻璃管有裂痕者不能再使用。體溫測量[目的]（1）判斷體溫有無異常。（2）動態(tài)觀察體溫,分析熱型及伴隨癥狀。（3）為診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)及護(hù)理提供依據(jù)。

[評估]

（1）病人病情、治療、年齡、意識。

（2）是否有活動、進(jìn)食、冷與熱的應(yīng)用、洗澡、坐浴、灌腸等影響體溫的因素。（3）病人的心理狀態(tài)、合作程度。

[計劃]用物準(zhǔn)備：清潔罐內(nèi)備已消毒的體溫計、另備一罐放測溫后的污體溫計、消毒液紗布、表、記錄本、筆（若測肛溫，另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙）

[實(shí)施]（1）操作步驟口溫：體溫計測端放在舌下熱窩3min

直腸溫：1、潤滑肛門表球端2、自肛門插入3-4cm3min

腋溫：置于腋窩、屈臂過胸夾緊10min

（2）健康教育

[評價]健康教育內(nèi)容、測量準(zhǔn)確、無意外發(fā)生。體溫過高的護(hù)理措施1、降溫

2、病情觀察:生命體征，4h測T一次；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；飲水量、飲食、尿量及體重。

3、補(bǔ)充營養(yǎng)與水分

4、促進(jìn)舒適：休息；口腔護(hù)理；皮膚護(hù)理

5、心理護(hù)理體溫過低的護(hù)理措施1、環(huán)境溫度：22-24℃

2、保暖

3、生命體征的觀察：每小時測體溫一次至正常后3天，同時注意T、P、BP變化。

4、去除病因

5、健康教育脈搏的評估與護(hù)理正常脈搏的生理變化脈搏（arterialPulse）的形成：隨心臟的舒縮動脈發(fā)生周期性的起伏搏動。正常脈搏及其生理變動1.脈率(pulserate)每分脈搏搏動的次數(shù)。正常安靜狀態(tài)60-100次/分。影響因素有：年齡、性別、體型、活動、情緒、進(jìn)食、藥物等。

2.脈律(pulserhythm)脈搏的節(jié)律。反映左心室收縮情況。正常跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等。

3.脈搏的強(qiáng)弱：觸診時血液流經(jīng)血管的感覺。取決于動脈充盈度和周圍血管的阻力，與心博量和脈壓大小有關(guān)。正常每博強(qiáng)弱相等。

4.動脈壁的情況：觸診時感覺到的動脈壁的性質(zhì)。正常動脈壁光滑、柔軟、有彈性。脈搏的評估脈率的異常：心動過速（tachycardia）成人安靜時P>100次/分。T↑1℃,成人P↑10次/分，兒童P↑15次/分。

心動過緩(bradycardia)（緩脈）成人P<60次/分。

節(jié)律異常間歇脈（intermittentPulse）在一系列規(guī)則的脈搏中，提前出現(xiàn)較弱的脈搏，其后有較長的間歇。有二聯(lián)律（bigeminy）三聯(lián)律(trigeminy)。

脈搏短絀（pulsedeficit）單位時間內(nèi)脈率<心率。特點(diǎn)是心律完成不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。

強(qiáng)弱異常：洪脈（fullPulse）心輸出量增加，周圍動脈阻力小，動脈充盈度好，脈壓差大，脈搏強(qiáng)大。

細(xì)脈（smallPulse）或絲脈（threadyPulse)與洪脈相反。

交替脈（alternansPulse）節(jié)律正常，強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。

水沖脈（waterhammerPulse）脈搏驟起驟降，急促有力。

重博脈（dicroticPulse）正常脈波下降期有一段重復(fù)上升的脈波，但較低，不能觸及。

奇脈（paradoxicalPulse）吸氣時脈搏明顯減弱或消失。

動脈管壁異常：動脈壁的彈性減弱，直的血管變得迂曲而不光滑。另外，隨年齡的增長，動脈壁上附了許多的脂肪塊、粥樣斑塊。因此，管壁變硬，呈條索狀，脈搏傳導(dǎo)快。多見于動脈硬化。護(hù)理措施脈搏測量部位：淺表、靠近骨骼的大動脈。常選擇橈動脈。脈搏測量[目的]判斷脈搏有無異常。動態(tài)觀察脈搏,了解心臟情況。為診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)及護(hù)理提供依據(jù)。[評估]病人病情、治療、年齡、意識。是否有影響脈搏測量的因素。病人心理狀態(tài)、合作程度。[計劃]用物準(zhǔn)備：表（有秒針）、記錄本、筆、必要時備聽診器。

[實(shí)施]（1）操作步驟：準(zhǔn)備；查對；病人體位；測量方法以中指、示指、無名指指端按壓在橈動脈處，按壓力量適中；測量時間正常脈搏計時30秒乘以2；測絀脈由2名護(hù)士同時測量，一人聽心率，一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“?！笨诹钪?，計時1分鐘。

（2）健康教育

[評價]健康教育內(nèi)容、測量結(jié)果準(zhǔn)確。血壓的評估與護(hù)理血壓(bloodpressure)是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力，一般所說的血壓是指體循環(huán)的動脈血壓。在心臟收縮時，動脈血壓上升達(dá)到的最高值為收縮壓（systolicpressure）；在心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值稱為舒張壓（diastolicpressure）；收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓(pulsepressure)。一、正常血壓的生理變化（一）血壓的形成：足夠的血液充盈是形成血壓的前提，心臟射血和外周阻力是形成血壓的基本因素，此外大動脈的彈性對血壓的形成也有重要的作用。影響血壓的因素每搏輸出量收縮壓的大小主要反映每搏輸出量的大小。心率心率主要影響舒張壓。外周阻力舒張壓的高低主要反映外周阻力的大小，主動脈和大動脈管壁的彈性動脈管壁彈性減退，血管的可擴(kuò)張性減小，收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。循環(huán)血量和血管容積循環(huán)血量減少或血管容積擴(kuò)大，血壓會下降。（三）正常值及其生理變化1、正常血壓：以肱動脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)，正常成人安靜時的血壓范圍為，收縮壓12～18.6kPa(90～140mmHg)，舒張壓8～12kPa(60～90mmHg)，脈壓4～5.3kPa(30～40mmHg)。2、血壓的生理變化年齡：血壓隨年齡的增長而增高，小兒血壓比成年人低，40歲以后每增加10歲，收縮壓約升高1kPa。性別：中年以前女子血壓比男子低約1kPa左右，更年期后血壓升高，差別較小。晝夜時間和睡眠：一般傍晚高于清晨，休息和睡眠不佳時，血壓稍增高。環(huán)境：寒冷環(huán)境中，血壓可增高；高熱環(huán)境中血壓可以下降。

體型：高大、肥胖者血壓較高體位：立位>坐位>臥位身體不同部位：一般右上肢血壓高于左上肢，下肢血壓高于上肢。此外情緒激動、運(yùn)動、恐懼、緊張興奮、疼痛時血壓升高，（收縮壓升高為主）二、血壓評估（一）高血壓（hypertension）：成人收縮壓持續(xù)在140mmHg以上，或舒張壓在90mmHg以上。（二）低血壓(hypotension)血壓低于90/60－50mmHg稱為低血壓。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。（三）脈壓異常：增大見于動脈硬化、甲亢減小見于心包積液、縮窄行心包炎護(hù)理措施血壓測量可分為直接測量和間接測量血壓兩種方法。臨床上廣泛應(yīng)用血壓計間接測量血壓。血壓計是根據(jù)血液通過狹窄的血管形成渦流時發(fā)出響聲而設(shè)計的。血壓計的種類：水銀血壓計、無液血壓計、電子血壓計。血壓測量[目的]判斷血壓有無異常。動態(tài)監(jiān)測血壓,了解循環(huán)系統(tǒng)的功能情況。為診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)及護(hù)理提供依據(jù)。[評估]病人病情、治療、年齡等。是否有影響血壓測量的因素。病人心理狀態(tài)、合作程度。[計劃]用物準(zhǔn)備：血壓計、聽診器、記錄本、筆。。

[實(shí)施]操作步驟：查對、解釋。病人體位；肱動脈與心臟在同一水平。露出手臂，衣袖過緊的脫袖。打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)。纏袖帶：下緣距肘窩2—3cm，松緊1指為宜。聽診器胸件：放在肘窩脈搏明顯處。打氣高度：至肱動脈搏動消失后再升高20—30mmHg，打氣不可過猛，過高。放氣速度：以每秒放氣4mmHg為宜，重測時排盡袖帶內(nèi)空氣。讀數(shù)。需密切觀察血壓者應(yīng)做到四定：定時間、定體位、定部位、定血壓計。偏癱者應(yīng)在健側(cè)手臂上測量。

（2）健康教育

[評價]健康教育內(nèi)容、測量結(jié)果準(zhǔn)確、病人安全舒適。第四節(jié)呼吸的評估與護(hù)理機(jī)體在新陳代謝過程中，需要不斷的從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排除體外，這種機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過程，稱為呼吸。呼吸是維持機(jī)體新陳代謝和其他功能活動所必須的基本生理過程之一，一旦呼吸停止，生命也將終結(jié)。一、正常呼吸的生理變化（一）呼吸過程呼吸的全過程由三個互相關(guān)聯(lián)的環(huán)節(jié)組成1、外呼吸：也稱肺呼吸。指外界環(huán)境與血液之間在肺部進(jìn)行的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣兩過程。肺通氣指通過呼吸運(yùn)動使肺與外界環(huán)境之間的氣體交換。肺換氣指肺泡與血液之間的氣體交換。其交換方式通過分壓差擴(kuò)散，即氣體從分壓高處向分壓低處擴(kuò)散。如肺泡內(nèi)氧分壓高于靜脈血氧分壓，而二氧化碳分壓則低于靜脈血的分壓。交換的結(jié)果靜脈血變成動脈血，肺循環(huán)毛細(xì)血管的血液不斷地從肺泡中獲得氧，放出二氧化碳。2、氣體運(yùn)輸：通過血液循環(huán)將氧由肺運(yùn)送到組織細(xì)胞，同時將二氧化碳由組織細(xì)胞運(yùn)送到肺。3、內(nèi)呼吸：也稱組織呼吸。即組織換氣，指血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換。交換方式同肺換氣，交換的結(jié)果動脈血變成靜脈血，體循環(huán)毛細(xì)血管的血液不斷地從組織中獲得二氧化碳，放出氧氣。（二）呼吸調(diào)節(jié)1、呼吸中樞：呼吸中樞是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生和調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動的神經(jīng)細(xì)胞群，它們分布于脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮質(zhì)等部位，在呼吸運(yùn)動調(diào)節(jié)過程中，各級中樞發(fā)揮各自不同的作用，相互協(xié)調(diào)和制約。延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性的部位，大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸運(yùn)動。2、呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射：由肺的擴(kuò)張和縮小所引起的吸氣抑制和興奮的反射，稱肺牽張反射，又稱黑—伯反射。即當(dāng)肺擴(kuò)張時可引起吸氣動作的抑制而產(chǎn)生呼氣；當(dāng)肺縮小時可引起呼氣動作的終止而產(chǎn)生吸氣。它是一種負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。其生理意義是使吸氣不致過長過深，促使吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。它與腦橋呼吸調(diào)節(jié)中樞共同調(diào)節(jié)著呼吸的頻率和深度。（2）呼吸肌本體感受性反射：指呼吸肌本體感受器傳入沖動引起的反射性呼吸變化。呼吸肌本體感受性反射參與正常呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)，尤在呼吸肌負(fù)荷增加時作用發(fā)揮更大，即呼吸肌負(fù)荷增加，呼吸運(yùn)動也相應(yīng)增強(qiáng)。（3）防御性呼吸反射：包括咳嗽反射和噴嚏反射。喉、氣管和支氣管粘膜上的感受器受到機(jī)械或化學(xué)刺激時，可引起咳嗽反射，鼻粘膜受到刺激時可引起噴嚏反射。以達(dá)到排除呼吸道刺激物和異物的目的。因此它們是對機(jī)體有保護(hù)作用的呼吸反射。3、呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)：動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和氫離子濃度的改變對呼吸運(yùn)動的影響，稱化學(xué)性調(diào)節(jié)。當(dāng)血液中的二氧化碳分壓增加，氫離子濃度升高，氧分壓降低時，刺激化學(xué)感受器，從而作用呼吸中樞，引起呼吸的加深加快，維持動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和氫離子濃度的相對穩(wěn)定。其中二氧化碳分壓在呼吸調(diào)節(jié)過程中有很大的作用。（三）正常呼吸及其生理變化1、正常呼吸：正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16~18次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動均勻無聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為1：4，男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。2、生理變化（1）年齡：年齡越小，呼吸頻率越快。（2）性別：女性大于男性（3）活動：劇烈運(yùn)動可使呼吸加深加快；休息和睡眠呼吸減慢。（4）情緒：強(qiáng)烈的情緒變化，如緊張、恐懼、悲傷等刺激呼吸中樞，引起呼吸加快或屏氣。（5）血壓：血壓升高呼吸減慢變?nèi)?，血壓降低呼吸加快加?qiáng)。（6）其它：環(huán)境溫度升高可使呼吸加深加快。二、呼吸評估（一）頻率異常1、呼吸過速：超過24次/分，見于發(fā)熱、甲亢等。一般體溫每升高1度，呼吸頻率大約增加3~4次。2、呼吸過緩：低于12次/分，見于顱內(nèi)壓增高等。（二）深度異常1、深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸。見糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等，以便排出較多的二氧化碳調(diào)節(jié)血中的酸堿平衡。2、淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣?？梢娪诤粑÷楸浴⒛承┓闻c胸膜疾病，也可見于瀕死的病人。（三）節(jié)律異常1、潮式呼吸：又稱陳---施呼吸，是一種呼吸由淺逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停后，又開始重復(fù)以上的周期性變化，其形態(tài)就如潮水起伏。潮式呼吸的周期可長達(dá)到30秒至2分鐘。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓升高及巴比妥類藥物中毒。產(chǎn)生機(jī)制是由于呼吸中樞的興奮性降低，只有當(dāng)缺氧嚴(yán)重，二氧化碳積聚到一定程度，才能刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)或加強(qiáng)，當(dāng)積聚的二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮，呼吸又再次減弱繼而暫停，從而形成了周期性變化。2、間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。常在臨終前發(fā)生。（四）聲音異常1、蟬鳴樣呼吸：表現(xiàn)為吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣的音響，產(chǎn)生機(jī)制是由于聲帶附近阻塞，使空氣吸入發(fā)生困難，常見于喉頭水腫，喉頭異物等。2、鼾聲呼吸：表現(xiàn)為呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致。多見于昏迷病人。（五）形態(tài)異常1、胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)：正常女性以胸式呼吸為主。由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋骨神經(jīng)痛等產(chǎn)生劇烈疼痛，均可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸增加。2、腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)：正常男性及兒童以腹式呼吸為主。如由于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大等，使膈肌下降受限，造成腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)。（六）呼吸困難呼吸困難是一個常見的癥狀及體征，病人主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，可出現(xiàn)鼻翼煸動，端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。臨床上可分為：1、吸氣性呼吸困難其特點(diǎn)是吸氣顯著困難，吸氣時間延長，有明顯的三凹癥，常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。2、呼氣性呼吸困難其特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時間延長。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。3、混合性呼吸困難其特點(diǎn)是吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增加。由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液等。三、護(hù)理措施（一）呼吸測量[目的]1、判斷呼吸有無異常2、動態(tài)檢測呼吸變化，了解病人的呼吸功能情況3、協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)[評估]1、病人年齡、病情、意識、治療等情況2病人心理狀態(tài)、合作程度3、有無影響呼吸測量的因素[計劃]1、用物準(zhǔn)備：表、記錄本、筆、必要時備棉花2、病人準(zhǔn)備：體位舒適，情緒穩(wěn)定；保持自然呼吸狀態(tài)3、環(huán)境準(zhǔn)備：整潔，安靜，安全[實(shí)施]1、操作步驟2、健康教育：病人和家屬認(rèn)識呼吸監(jiān)測的重要性，學(xué)會正確測量呼吸的方法，精神放松，具有識別異常呼吸的判斷能力，學(xué)會自我護(hù)理。[評價]1、病人理解測量呼吸的目的，愿意配合。2、測量結(jié)果正確。3、病人知曉呼吸的正常值及測量過程中的注意事項(xiàng)。（二）清除呼吸道分泌物的護(hù)理措施1有效咳嗽實(shí)施要點(diǎn)：病人取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭用兩肋加緊，深吸氣后屏氣3秒，然后病人腹肌用力及兩手抓緊支持物，用力做爆破性的咳嗽，將痰咳出。2、扣擊用手扣打胸背部，借助震動，使分泌物松動而排除體外。注意不可在裸露的皮膚，肋骨上下，脊柱，乳房等部位扣打。3、體位引流：置病人于特殊體位將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大支氣管并咳出體外，稱體位引流。主要用于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等大量濃痰者，可起到重要的治療作用。對高血壓，心力衰竭，高齡，極度衰弱的病人應(yīng)禁忌。起實(shí)施要點(diǎn)：（1）體位：病人患肺處于高位，其引流的支氣管開口向下，便于分泌物順體位引流而咳出。

（2）囑病人間歇深呼吸并盡力咳痰，護(hù)理人員輕扣相應(yīng)部位，提高引流效果。（3）痰液粘稠不易引流時，可給予蒸氣吸入，超聲霧化吸入，祛痰藥，有利于排除痰液。（4）時間和次數(shù)：每日2~4次，宜選擇在空腹時進(jìn)行。每次15~30分鐘。（5）監(jiān)測：病人的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈，面色蒼白，出冷汗，血壓下降等，應(yīng)立即停止引流。引流液的色、質(zhì)、量，并予與記錄。如引流液大量涌出，應(yīng)預(yù)防窒息。如引流液每日小于30毫生，可停止引流。拍打和體位引流后，隨即進(jìn)行深呼吸和咳嗽，有助于分泌物的排出。4、吸痰法：指經(jīng)口、鼻、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道的通暢，預(yù)防吸入性肺炎，肺不張，窒息等并發(fā)癥的一種方法。臨床上主要用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽者。吸痰裝置有中心負(fù)壓裝置，電動吸引器兩種，利用負(fù)壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液。在緊急狀況下，可用注射器吸痰及口對口吸痰。[目的]清楚呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥。[評估]（1）病人年齡、病情、意識、治療等情況。（2）有無將呼吸道分泌物排出的能力。(3)病人心理狀態(tài)，合作程度。[計劃]（1）用物準(zhǔn)備：電動吸引器或中心吸引器，試管。治療盤內(nèi)有蓋罐2個，彎盤，消毒紗布等。（2）病人準(zhǔn)備：理解目的，愿意合作，有安全感。(3)環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全。[實(shí)施]（1）操作步驟（2）健康教育教會清醒病人吸痰時正確配合，向病人和家屬宣傳呼吸道疾病的預(yù)防保健知識。痰液粘稠，可配合叩擊，蒸汽吸入，霧化吸入等方法，提高分泌物排出效果。（三）氧氣療法氧為生命活動所必需，如組織得不到足夠的氧或不能充分利用氧，組織的代謝、功能、甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)都可能發(fā)生異常改變，這一過程稱為缺氧。氧氣療法是指通過給氧，提高動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度，增加動脈血氧含量，糾正各種原因造成的缺氧，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動的一種治療方法。1、缺氧分類和氧氣療法的適應(yīng)癥（1）低張性：主要特點(diǎn)是動脈血氧分壓降低，使動脈血氧含量減少，組織供氧不足。由于吸入氣體中氧分壓過低，外呼吸功能障礙，靜脈血流入動脈血引起。常見于高山病，慢阻肺，先心病等。（2）血液性：由于血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變，造成血氧含量或血紅蛋白結(jié)合的氧不易釋放所致。常見于貧血，一氧化碳中毒等。（3)循環(huán)性：由于組織血液流量減少使組織供氧量減少所致。常見于休克，心力衰竭等。（4）組織性：由于組織細(xì)胞利用氧異常所致。常見于氫化物中毒，大量放射線照射等。以上四類缺氧中，低張性缺氧（除靜脈血分流入動脈外）由于病人動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度明顯低于正常人，吸氧能使其提高，使組織供氧增加，因而療效最好。對于心功能不全，嚴(yán)重貧血，大量失血，一氧化碳中毒等，也有一定療效。2、缺氧程度判斷（1）輕度低氧血癥：PaO2>6.67KPa(50mmHg),SaO2>80%,無發(fā)紺，一般不需氧療。如有呼吸困難，可給予低流量低濃度氧氣（1—2L/min）。（2）中度低氧血癥：PaO2為4~6.67KPa(30~50mmHg)，SaO2為60—80%，有發(fā)紺、呼吸困難，需氧療。（3）重度低氧血癥：PaO2為<4KPa(30mmHg)，SaO2<60%，顯著發(fā)紺、呼吸極度困難，出現(xiàn)三凹癥，是氧療的絕對適應(yīng)癥。3、供氧裝置（1）氧氣筒及氧氣表裝置氧氣筒：是一圓柱形無縫鋼筒，可容納氧氣6000L。氧氣表：由壓力表，減壓器，流量表，濕化瓶，安全閥組成。氧氣濃度與流量關(guān)系：吸氧濃度（%）=21+4*氧流量（L/MIN）（2）管道氧氣裝置（中心供氧裝置）醫(yī)院氧氣集中由供應(yīng)站負(fù)責(zé)供給，設(shè)置道至病房、門診、急診。供應(yīng)站有總開關(guān)控制，各用氧單位配氧氣表，打開流量表即可使用。4、氧療方法(1)鼻導(dǎo)管給氧法：臨床上最常用的方法之一，是一種將一根細(xì)氧氣管插入一側(cè)鼻孔，經(jīng)鼻腔到達(dá)鼻咽部，末端連接氧氣的供氧方法。[目的]糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，提高動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度，增加動脈血氧含量，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體的生命活動。[評估]1）病人年齡、病情、意識、治療等。2)病人缺氧程度，血?dú)夥治鼋Y(jié)果。3）病人心理狀態(tài)，合作程度。[計劃]1）用物準(zhǔn)備：供氧裝置；治療盤內(nèi)備小藥杯，紗布，彎盤，鼻導(dǎo)管，玻璃接管：用氧記錄單等。2）病人準(zhǔn)備：理解目的，愿意合作，有安全感，體位舒適，情緒穩(wěn)定。3）環(huán)境準(zhǔn)備：整潔，安靜，安全。[實(shí)施]1）操作步驟2）健康教育：病人和家屬認(rèn)識氧療的重要性，了解氧氣裝置、氧療使用方法及注意事項(xiàng)。積極宣傳呼吸道疾病的預(yù)防保健知識。[評價]1)病人愿意配合，有安全感，了解有關(guān)氧療的知識。2）病人缺氧癥狀改善。3）安全用氧，未發(fā)生呼吸道損傷及其他意外。（2）鼻塞法：鼻塞時一種用塑料制成的球狀物，有單側(cè)和雙側(cè)鼻塞，將鼻塞塞入前庭內(nèi)給氧。此法刺激性小，病人較為舒適，且兩側(cè)鼻孔可交替使用。（3）面罩法：將面罩置于病人的口鼻部供氧，氧氣自下端輸入，呼出的氣體從面罩兩側(cè)孔排出。氧流量要求是6~8L/min(4)氧氣頭罩法：將病人頭部置于頭罩內(nèi)，罩面上有多個孔，可以保證罩內(nèi)一定的氧濃度，濕度和溫度。頭罩與頸部之間要保持適當(dāng)?shù)目障?，防止二氧化碳潴留及重?fù)吸入。此法主要用于小兒。（5）氧氣枕法：氧氣枕是一長方形橡膠枕，枕的一角有一橡膠管，上有調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)氧流量，氧氣枕充入氧氣，接上濕化瓶即可使用，此法可用于家庭氧療，危重病人的搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)途中，以枕代替氧氣裝置。5、氧療監(jiān)護(hù)（1)缺氧癥狀：病人由煩躁不安變?yōu)榘察o，心率變