2022年醫(yī)學專題-疼痛基礎理論及診療原則要點

疼痛基礎理論及診療(zhěnliáo)原則山東大學(shāndōnɡdàxué)齊魯醫(yī)院疼痛科第一頁，共六十二頁。11/26/20221AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU1疼痛(téngtòng)基礎理論第二頁，共六十二頁。11/26/20222AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU與生俱來第三頁，共六十二頁。11/26/20223AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU伴隨一生第四頁，共六十二頁。11/26/20224AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛(téngtòng)歷史

6000年前，蘇美爾2600年前，希臘(xīlà)1800年前，中國華陀實施腹部(fùbù)手術

第五頁，共六十二頁。11/26/20225AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU1800年前，希臘(xīlà)1846年，加拿大1950年代后期，比利時

保羅楊森博士(bóshì)發(fā)現(xiàn)芬太尼

第六頁，共六十二頁。11/26/20226AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU對乙酰氨基酚

撲熱息痛，強生公司

美索不達米亞南部地區(qū)已經在種植罌粟。蘇美爾人將鴉片稱為“快樂植物”

埃及所使用的鴉片傳播到希臘和歐洲其它地區(qū)西奧佛雷特斯是第一個在其著作中提到鴉片的人。“鴉片”這個詞本身來源于希臘詞匯“植物汁液”；因此是罌粟的汁液。

德國科學家FriedrichSertumer提煉鴉片產生嗎啡，“上帝自己的藥物”。嗎啡被首次用于分娩

保泰松

PaulJanssen博士，化學家，藥理學家和內科醫(yī)師PaulJanssen博士在比利時合成芬太尼

吲哚美辛布洛芬雙氯芬酸萘普生吡羅昔康COX-2抑制劑萬絡撤回疼痛(téngtòng)藥物發(fā)展史第七頁，共六十二頁。11/26/20227AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU什么是疼痛第八頁，共六十二頁。11/26/20228AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛(téngtòng)定義

Conception

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。世界衛(wèi)生組織(WHO，1979年)國際(guójì)疼痛研究協(xié)會(IASP，1986年)第九頁，共六十二頁。11/26/20229AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU定義(dìngyì)更新1995年美國疼痛學會主席JamesCampbell提出將疼痛列為第五(dìwǔ)大生命體征2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“painreliefisabasichumanright”?！跋弁词腔颊叩幕緳嗬?。2002年第10屆IASP大會與會專家達成共識——慢性疼痛是一種疾病。第十頁，共六十二頁。11/26/202210AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU原發(fā)病變(bìngbiàn)原發(fā)和繼發(fā)于疼痛病理(bìnglǐ)改變的癥狀和體征繼發(fā)性疼痛(téngtòng)病變原發(fā)病變癥狀（包括疼痛）和體征Changing第十一頁，共六十二頁。11/26/202211AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛(téngtòng)的產生有害刺激壓力熱化學電

組織損傷

介質釋放氫和鉀離子，神經遞質，激肽,前列腺素刺激傷害感受器通過傳入通路傳達到中樞神經系統(tǒng)

第十二頁，共六十二頁。11/26/202212AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU致痛物質(wùzhì)1、組織損傷：緩激肽，前列腺素，5-羥色胺，組胺，乙酰膽堿，三磷酸腺苷，鉀離子，氫離子等2、感覺神經末梢釋放物：P物質,降鈣素基因(jīyīn)相關肽，興奮性氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，膽囊收縮素，生長抑素3、交感神經釋放物：神經肽，去甲腎上腺素，花生四烯酸代謝物等4、神經營養(yǎng)因子5、血管因子：一氧化氮，激肽類，胺類6、免疫細胞產物：白介素，腫瘤壞死因子，阿片肽第十三頁，共六十二頁。11/26/202213AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU傷害性感受器產生痛覺信號的外周換能裝置分布于全身各種組織(毛發(fā)、指甲(zhǐjia)）形態(tài)學上是游離或未分化的神經末梢，胞體位于背根神經節(jié)第十四頁，共六十二頁。11/26/202214AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU痛覺(tòngjié)的傳遞傳導纖維(xiānwéi)：

神經纖維根據(jù)其直徑大小和電生理特征分為A類、B類、C類。其中Aδ纖維和C纖維傳導痛覺。Aδ纖維興奮閾值低，傳導速度快，主要傳導快痛。C纖維興奮閾值高，傳導速度慢，主要傳導慢痛。第十五頁，共六十二頁。11/26/202215AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU傳導(chuándǎo)束脊髓丘腦束脊髓網狀束脊髓中腦(zhōngnǎo)束脊髓頸核束脊髓突觸后纖維束脊髓旁臂杏仁束脊髓旁臂下丘腦束脊髓下丘腦束第十六頁，共六十二頁。11/26/202216AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU痛覺(tòngjié)中樞皮層下中樞：丘腦、下丘腦以及腦內部分核團和神經元。整合、調控、感知。大腦皮質：312感覺(gǎnjué)區(qū)和邊緣系統(tǒng)。感覺(gǎnjué)分辨和疼痛反映的最高級中樞。第十七頁，共六十二頁。11/26/202217AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛(téngtòng)傳導通路第十八頁，共六十二頁。11/26/202218AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU

疼痛形成的神經傳導基本(jīběn)過程可分為4個階梯。傷害感受器的痛覺傳感(transduction)，一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓一丘腦束等上行束的痛覺傳遞(transmission)，皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合(interpretation)，下行控制和神經介質的痛覺調控(modulation)。

疼痛產生(chǎnshēng)過程第十九頁，共六十二頁。11/26/202219AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛信號(xìnhào)的傳輸?shù)诙?，共六十二頁?1/26/202220AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU休息(xiūxi)一會兒第二十一頁，共六十二頁。11/26/202221AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU痛覺(tòngjié)調制Melzack和Wall

閘門學說（脊髓(jǐsuǐ)水平）第二十二頁，共六十二頁。11/26/202222AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU背角神經元神經元遞減谷氨酸P物質神經激肽A和B谷氨酸C-纖維GABA，甘氨酸強啡肽

腦啡肽中間神經元生長抑素背角(bèijiǎo)的神經遞質和受體第二十三頁，共六十二頁。11/26/202223AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛在背角(bèijiǎo)的調制第二十四頁，共六十二頁。11/26/202224AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛(téngtòng)產生的機制周圍神經(zhōuwéishénjīng)機制中樞神經機制第二十五頁，共六十二頁。11/26/202225AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛(téngtòng)的發(fā)生機制外周機制：①損傷的外周傳入纖維的異位(yìwèi)放電②神經元的交互混傳即“Cross-Talk”現(xiàn)象③交感神經對損傷神經元的興奮作用第二十六頁，共六十二頁。11/26/202226AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛的發(fā)生(fāshēng)機制(chronicpain)

中樞機制(jīzhì)：①脊髓背角神經元的敏化②脊髓抑制性神經元的功能下降③背角神經元的“出芽”現(xiàn)象第二十七頁，共六十二頁。11/26/202227AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛(téngtòng)機制感覺(gǎnjué)閾:受試者首次報告有刺感、溫熱感的最小刺激量。痛閾:受試者首次報告引起痛覺的最小刺激量。痛覺過敏(hyperalgesia):對傷害性刺激產生過強的疼痛反應。痛覺超敏，或稱痛性感覺異常(allodynia)指在非傷害性刺激作用下產生痛覺。自發(fā)痛(spontaneouspain);指在沒有可見的刺激條件下產生的疼痛。

第二十八頁，共六十二頁。11/26/202228AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛(téngtòng)機制Cross-talk現(xiàn)象(xiànxiàng)Sprout-out現(xiàn)象Wind-up現(xiàn)象Peripheralsensitization現(xiàn)象Centralsensitization現(xiàn)象Sprout-out現(xiàn)象(xiànxiàng)第二十九頁，共六十二頁。11/26/202229AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUCross–Talk

神經元的交互混傳現(xiàn)象:損傷的神經元或神經纖維因脫髓鞘而絕緣作用減弱,一個神經元或纖維的興奮?？蓴U散混傳至另一神經元或纖維,形成反復發(fā)放沖動的環(huán)路,使放電神經元的數(shù)目和放電頻率被不斷(bùduàn)放大,從而引起痛覺超敏第三十頁，共六十二頁。11/26/202230AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUSprout-out現(xiàn)象(xiànxiàng)第三十一頁，共六十二頁。11/26/202231AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUWind-up現(xiàn)象(xiànxiàng)

疼痛發(fā)生后，中樞神經系統(tǒng)發(fā)生可塑性（plasticity）變化，脊髓背角神經元興奮性增強，“上揚(shànɡyánɡ)（wind-up）"效應

第三十二頁，共六十二頁。11/26/202232AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUPeripheralsensitization現(xiàn)象(xiànxiàng)

在組織損傷和炎癥反應(fǎnyìng)時，受損部位的細胞如肥大細胞、巨噬細胞和淋巴細胞等釋放多種炎癥介質。同時，傷害性刺激本身也可導致神經源性炎癥反應(fǎnyìng)，進一步促進炎癥介質釋放。這些因素使平時低強度的閾下刺激也可導致疼痛，這就是"外周敏化"。第三十三頁，共六十二頁。11/26/202233AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUCentralsensitization現(xiàn)象(xiànxiàng)組織損傷后，不僅受損傷區(qū)域對正常的無害性刺激反應增強，鄰近部位未損傷區(qū)對機械刺激的反應也增強，即所謂的繼發(fā)性痛覺過敏。這是中樞(zhōngshū)神經系統(tǒng)發(fā)生可塑性（plasticity）變化的結果，也即中樞(zhōngshū)敏化過程。第三十四頁，共六十二頁。11/26/202234AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU中樞(zhōngshū)敏化第三十五頁，共六十二頁。11/26/202235AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛(téngtòng)的分類

classification1按疼痛的程度(chéngdù)可分為：輕微疼痛、中等程度疼痛、劇烈疼痛。2依疼痛持續(xù)時間和性質，疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。

第三十六頁，共六十二頁。11/26/202236AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU3按疼痛的組織器官、系統(tǒng)分為：軀體痛、內臟痛和中樞痛。

軀體痛疼痛部位在淺部或較淺部，性質局部性、疼痛劇烈、定位清楚。內臟痛為深部痛，性質隱痛、脹痛、牽拉痛或絞痛，定位不準確。中樞痛指脊髓、腦干、丘腦(qiūnǎo)和大腦皮質等神經中樞疾病出現(xiàn)的疼痛。第三十七頁，共六十二頁。11/26/202237AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU4按疼痛在軀體的解剖部位可分為頭痛、頜面痛、頸項痛、肢體痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛門會陰痛等。5按病理學特征疼痛可以分為傷害(shānghài)感受性疼痛(nociceptivepain)和神經病理性疼痛(neuropathicpain)(或兩類的混合性疼痛)。第三十八頁，共六十二頁。11/26/202238AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU傷害感受性疼痛(nociceptivepain)由直接有害刺激造成，是機體防御機制的關鍵組成部分，與組織損傷(sǔnshāng)或炎癥有關，又稱為炎癥性疼痛。神經病理性疼痛(neuropathicpain)外周或中樞神經系統(tǒng)損傷所致，與損傷區(qū)域外觸覺和溫覺反應異常有關，包括一系列疼痛綜合征，比如復雜的區(qū)域疼痛綜合癥、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神經痛和帶狀皰疹后神經痛等。第三十九頁，共六十二頁。11/26/202239AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU再休息(xiūxi)一會兒第四十頁，共六十二頁。11/26/202240AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛(téngtòng)的評估第四十一頁，共六十二頁。11/26/202241AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛(téngtòng)的主觀性“只有患者知道疼痛的強度(qiángdù)和頻率—疼痛是患者的所言?！钡谒氖摚擦?。11/26/202242AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU數(shù)字(shùzì)分級法

(numericratingscales,NRS）

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者(huànzhě)自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。第四十三頁，共六十二頁。11/26/202243AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU

(2)口述(kǒushù)言詞評分法

(verbalratingscales，VRS法)

0級：無疼痛。

I級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常(zhèngcháng)，睡眠無干擾。

II級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。

III級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經紊亂或被動體位。

第四十四頁，共六十二頁。11/26/202244AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU(3)

視覺(shìjué)模擬法

(visualanaloguescale，VAS)

劃一條長線(一般(yībān)長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據(jù)患者劃的位置估計患者的疼痛程度。

第四十五頁，共六十二頁。11/26/202245AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU(4)

疼痛強度評分(píngfēn)

Wong-Bakcr臉——適用于3歲及以上人群

第四十六頁，共六十二頁。11/26/202246AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU(5)疼痛(téngtòng)問卷表麥吉爾疼痛問卷表（MPQ)簡化(jiǎnhuà)麥吉爾疼痛問卷表(SF-MPQ)簡明疼痛問卷表(BPQ)亦稱科明疼痛調查表(BPI)第四十七頁，共六十二頁。11/26/202247AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU其他(qítā)方法45區(qū)體表面積評分法多因素(yīnsù)疼痛評分法臨床疼痛測量法術后痛Prince-Henry評分法行為疼痛測定法第四十八頁，共六十二頁。11/26/202248AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU神經內分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)運動系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)凝血系統(tǒng)精神情緒反應

疼痛(téngtòng)疼痛(téngtòng)對機體的影響第四十九頁，共六十二頁。11/26/202249AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛(téngtòng)對呼吸系統(tǒng)的影響呼吸加深加快呼吸肌僵硬、無法咳嗽，清除呼吸道分泌物組織缺氧、血液中碳酸濃度濃度升高(shēnɡɡāo)肺擴張不全第五十頁，共六十二頁。11/26/202250AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU急性(jíxìng)疼痛對心血管系統(tǒng)影響心跳加快，心律不齊心臟負荷增加，心肌耗氧量增加，增加心肌缺血及心肌梗塞的危險性靜脈淤血、血小板凝集造成靜脈栓塞甚至(shènzhì)中風第五十一頁，共六十二頁。11/26/202251AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU急性疼痛對肌肉骨骼系統(tǒng)(xìtǒng)影響肌肉張力增加,肌肉痙攣呼吸輔助肌僵硬致?lián)Q氣量減少尿道及膀胱肌運動力減弱(jiǎnruò)導致尿液儲留活動力減弱，易產生疲倦感第五十二頁，共六十二頁。11/26/202252AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛慢性遷延(qiānyán)的惡性循環(huán)疼痛運動受限有所緩解肌肉緊張睡眠休息不安疼痛導致活動減少日?；顒邮芟蘼赃w延疼痛障礙硬化無法工作無用/殘疾第五十三頁，共六十二頁。11/26/202253AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛(téngtòng)診療原則第五十四頁，共六十二頁。11/26/202254AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛(téngtòng)診斷病史采集一般資料(zīliào)發(fā)病的原因或誘因病程疼痛特征既往史個人史和家族史第五十五頁，共六十二頁。11/26/202255AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU體格檢查全面(quánmiàn)檢查專科檢查第五十六頁，共六十二頁。11/26/202256AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU輔助(fǔzhù)檢查影像學檢查：X－ray、B超、CT、MRI、ECT等實驗室檢查血常規(guī)、血沉(xuèchén)、CRP、風濕系列、HLA-B27等

第五十七頁，共六十二頁。