核醫(yī)學(xué)-核素治療講課

放射性核素治療同濟(jì)大學(xué)核醫(yī)學(xué)教研室 羅瓊誰發(fā)現(xiàn)放射性可以用來和治療？Roentgen1895年發(fā)現(xiàn)X線，可用于的骨骼顯像Curie發(fā)現(xiàn)放射性Po、Ra是放射性核素治療的創(chuàng)始者

物理學(xué)獎和化學(xué)獎Becqueral1896年貝克勒爾與

因發(fā)現(xiàn)放射性同時榮獲

物理獎放射性核素治療的原理通過生物代謝或人工置放使放射性藥物特異性放射性藥物所到病灶，則該的射線集中在靶內(nèi)進(jìn)行照射而起到治療作用?！苤匾?！靶向內(nèi)照射治療靶向內(nèi)照射治療是由一種放射性藥物特異性地濃集到有病的部位，則該放射性藥物所 的射線集中在靶內(nèi)進(jìn)行照射而起到治療作用。一般首先是用同一放射性藥物作顯像診斷證明它在靶內(nèi)的濃集，然后再用相當(dāng)于顯像用量的多倍劑量進(jìn)行靶內(nèi)照射治療。放射性藥物（核素）是如何進(jìn)入到要治療的病灶內(nèi)？生物代謝甲狀腺疾病血液疾病骨骼疾病內(nèi)

疾病

受體等人工置放放射性膠體置入胸腹腔（治療和預(yù)防）放射性關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)置入放射性藥物注入腫瘤組織內(nèi)放射性支架的置入放射性敷貼器的置放等放射性藥物是如何起到治療作用的？靶向親和力→電離輻射效應(yīng)物理反應(yīng)：電離、激發(fā)化學(xué)反應(yīng)：

基生物學(xué)效應(yīng)：細(xì)胞毒性放射性核素主要有三類：發(fā)射α射線的核素發(fā)射β射線的核素俄歇電子、內(nèi)轉(zhuǎn)換電子發(fā)射α射線的核素：能量在5～9MeV射程為50-90um,5～10個細(xì)胞的直徑α粒子輻射直線軌跡沿線 80

～100KeV/um的能量，到軌跡末端可300

KeV/um的能量。蛻變以后子核里少了2個質(zhì)子。α射線的治療效應(yīng)短距離大能量救不活代表性的放射性核素是211At（211砹）發(fā)射β射線的治療效應(yīng)如

子，帶負(fù)電荷治療時要起到療效，靶組織必須高度濃集一些

β粒子的放射性核素常同時

γ線，γ線對治療的作用很小。代表性的放射性核素是131I、32P、89Sr、90Y俄歇電子或內(nèi)轉(zhuǎn)換電子射程極短，輻射治療的主要靶組織——DNA代表性的放射性核素是125I我們的目標(biāo)提高靶向性，靶組織攝取足夠量的放射性藥物，盡量減少周圍組織的

。增加放射性藥物在靶組織內(nèi)停留時間。放射性核素治療種類⒈131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥***⒉131I治療甲狀

*⒊131I-MIBG治療嗜鉻細(xì)胞瘤⒋89Sr治療骨轉(zhuǎn)移癌**⒌32P治療血液系統(tǒng)疾?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥、性血小板增多癥）⒍32P敷貼治療皮膚?。ň窒扌匝芰龅龋?88Re治療骨關(guān)節(jié)炎及血友病關(guān)節(jié)⒏放射免疫導(dǎo)向治療⒐腫瘤介入內(nèi)照射治療⒑其它疾病*甲狀腺功能亢進(jìn)癥的131I治療重點、難點原理（重點）適應(yīng)癥、

癥（掌握）131I治療甲亢的治療方法（掌握）131I治療甲亢的反應(yīng)及副作用（掌握）難點：131I治療劑量的估算病例分析患者女性28歲癥狀：高代謝癥候群體征：甲狀腺彌漫型腫大，雙手震顫，血管雜音，輕度突眼，心率118次/分，體重46kg131I治療后癥狀：高代謝癥狀體征：甲狀腺縮小至正常，眼突改善，心率72次/分，手震顫（-），Wt

53

kg檢查：T3、T4、TSH均恢復(fù)正常131I-Treatmentof

Graves’

disease檢查：FT3

、FT4升高，TSH下降核醫(yī)學(xué)影像檢查：3h

85％ 6h

90％24h

92％正常對照一、原理1、甲狀腺具有高度選擇性攝取131

I功能（靶向性）2、甲亢

甲狀腺攝取131

I超過正常3、131

I在甲狀腺的有效半衰期平均為3.5－4.5天。4、平均射程1mm。4、“交叉火力”。給予適當(dāng)劑量的131I，利用放射性131I而保留一定量的甲狀腺組織，達(dá)到治療目的，恢復(fù)正常功能————————不開刀

術(shù)131I治療甲亢的適應(yīng)證Graves甲亢患者抗甲狀腺藥物治療無效、治療緩解后又復(fù)發(fā)或?qū)λ幬镞^敏者甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)者Graves甲亢伴白細(xì)胞、血小板減少患者甲亢性心臟病患者、肝腎功能差的患者合并橋本氏病相對適應(yīng)證⑴

<25歲者⑵結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)者⑶重度甲亢患者（宜先用抗甲狀腺藥物治療，緩解后再服131I治療）⑷白細(xì)胞<3.0×109/L，血小板<80×109/L者⑸甲狀腺內(nèi)131I有效半衰期<3天者證：⑴妊娠和哺乳期患者⑵

甲狀腺顯著腫大且有

癥狀者⑶甲亢伴有近期心肌梗塞的患者⑷嚴(yán)重肝腎功能不全者病員準(zhǔn)備（1）常規(guī)體檢，并作血、尿常規(guī)，甲狀腺功能，肝、腎功能和ECG檢查（2）禁食影響甲狀腺攝131I功能的藥物和食物，禁用時間根據(jù)藥物或食物而定，至少2周以上（3）作甲狀腺攝131I率和有效半衰期測定（4）估算甲狀腺重量，可通過核素顯像、B超、觸診等方法進(jìn)行病員準(zhǔn)備(續(xù)）（5）心率過速（超過120次/分）、精神緊張者對癥處理，可用β-洛克，心得安及安定等藥物。（6）甲亢癥狀嚴(yán)重者可先使用抗甲狀腺藥物控制高代謝癥狀。（7）向患者及家屬說明131I治療的療效、可能的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥、注意事項。在

理解并合作的基礎(chǔ)上簽署知情同意書劑量計算計算劑量法：計劃每克甲狀腺吸收放射性活度為80～120μCi固定計量法：

給予3～10mCi，可重復(fù)治療131I治療量=計劃每克甲狀腺吸收放射性活度×甲狀腺重量×100甲狀腺最高攝碘率（%）修正劑量?有效半減期甲狀腺軟硬、有無結(jié)節(jié)病程抗甲狀腺藥物應(yīng)用史……給藥方法服藥前2小時禁食口服給藥、2小時后進(jìn)食重復(fù)治療首次治療后3-6個月確認(rèn)未愈、無效或病情加重者可考慮再次治療。注意事項2小時后進(jìn)食休息，避免、精神刺激禁食含碘食物藥物可同時服用抗甲狀腺藥物、β阻滯劑避免與嬰幼兒、孕婦密切接觸綜合治療1、ATD2、β受體阻滯劑3、糖皮質(zhì)激素控制突眼隨訪1周后復(fù)查血常規(guī)3月后隨訪甲狀腺激素、癥狀體征治療反應(yīng)及處理①早期反應(yīng)：乏力、食欲差、口干、、皮膚搔癢以及甲狀腺局部脹痛。可自行，或給予對癥治療。甲亢危象1-2周 高熱、大汗、煩躁預(yù)防：ATD治療前后支持休息，避免勞累、、精神刺激治療原則：ATD、碘——抑制THβ阻滯劑糖皮質(zhì)激素

等（2）

131I治療后甲減131I治療約有患者發(fā)生甲減，應(yīng)用甲狀腺激素替代治療可使甲狀腺功能維持正常。西方國家認(rèn)為使甲亢成為甲減是甲亢治愈的標(biāo)志（3）

Graves眼病三種治療方法的比較治療方法優(yōu)點缺點ATD藥物口服適用人群廣療程1～2年易復(fù)發(fā)副作用可能外科手術(shù)治愈適用人群廣有創(chuàng)費用高I-131口服經(jīng)濟(jì)副作用小遠(yuǎn)發(fā)甲減相對較多孕婦哺乳禁用*

131I治療分化型甲狀甲狀的病理類型型和濾泡型:約占甲狀90%

轉(zhuǎn)移癌能吸收131I——DTC5%~10%，5%以下，

:約占甲狀不能吸收131I未分化癌:約占甲狀不能吸收131I現(xiàn)代分化型甲癌治療低?；颊吣[瘤小于1cm包膜無損傷無任何淋巴轉(zhuǎn)移超過I期者全切除131I全部清除L-T4替代治療術(shù)后用L-T4治療定期隨訪原理必須先行手術(shù)治療1、清除術(shù)后殘留甲狀腺組織內(nèi)微小DTC病灶2、清除殘留甲狀腺組織3、清除轉(zhuǎn)移灶Tg的意義——檢測DTC的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移適應(yīng)證DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織DTC術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶現(xiàn)有顯影方法未查及DTC病灶，但Tg升高，提示存在微小DTC病灶證孕婦、哺乳期肝腎功能嚴(yán)重受損白細(xì)胞明顯低下術(shù)后創(chuàng)口未愈治療方法患者準(zhǔn)備：停服T4

4-6周或T3

2周——升高TSH促進(jìn)攝取測定TH及抗體水平，Tg，甲狀腺攝碘率及心肝腎功能，甲狀腺顯像注意事項糖皮質(zhì)激素——減少副反應(yīng)多飲水、多排大小便——減少胃腸道、

照射促進(jìn)唾液

——減少腺體照射劑量轉(zhuǎn)移者100-150mCi常規(guī)30-100mCi甲狀腺復(fù)發(fā)或頸部淋肺轉(zhuǎn)移者150-200mCi骨轉(zhuǎn)移者200-250mCi殘留組織越多，攝碘率越高，適量減少劑量！——減少局部反應(yīng)治療后治療劑量3-5天后顯像給予甲狀腺激素，一方面抑制TSH，進(jìn)而抑制DTC細(xì)胞生長，一方面緩解甲減癥狀保持TSH正常水平低限或略低DTC

diagnoses——mainly

rely

on

131I-WBSRadiation

shielding

between

thebedsBeforetreatment甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移Aftertreatment療效評價1、4-6月隨訪檢測：甲狀腺功能??Tg、TgAb頸部B超2、停藥檢測：TSH升高，攝碘率<1%，檢測無Tg——去除完全劑量無甲狀腺顯影隨訪3-6月隨訪癥狀體征、TH、Tg、抗體、甲狀腺攝碘率及131I全身顯像去除不完全則重復(fù)治療三步治療法外科手術(shù)治療131I清甲（清灶）治療甲狀腺激素替代抑制治療甲狀腺甲狀腺

并不攝取131I，因此不屬于可用131I治療的甲狀

，應(yīng)用核醫(yī)學(xué)可幫助作出。甲狀腺

患者

降鈣素（CT）升高，CEA升高；131I-MIBG甲狀腺顯像，

有30%可出現(xiàn)陽性結(jié)果；99mTc(Ⅴ)-DMSA

甲狀腺顯像具有極高的靈敏度．FDGI-1315mCi其他檢查方法的價值*

131I治療功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)原理：

功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)

過量TH→抑制垂體→TSH減少→周圍正常腺體受抑首先推薦 手術(shù)治療，如不愿手術(shù)或不能手術(shù)治療者可選用131I.大劑量口服，極少發(fā)生甲減*

131I－MIBG治療腎上腺素能腫瘤原理：類去甲腎上腺素物質(zhì)→腎上腺髓質(zhì)特異性攝取→生物效用藥物：131I－MIBG適用范圍：腎上腺素能腫瘤包括嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤和神經(jīng)節(jié)瘤等嗜鉻細(xì)胞瘤的核素治療嗜鉻細(xì)胞瘤常稱為10%疾病10%雙側(cè)腎上腺腫瘤10%腎上腺外腫瘤10%惡性嗜鉻細(xì)胞瘤10%正

顯性遺傳疾病（MEN2a

MEN2b）131I-MIBG治療嗜鉻細(xì)胞瘤惡性嗜鉻細(xì)胞瘤約占嗜鉻細(xì)胞瘤的10%具有侵潤性，并可轉(zhuǎn)移至胸腔、腹主動脈旁、、肝臟等多個臟器，這些轉(zhuǎn)移灶常不能進(jìn)行手術(shù)治療由于嗜鉻細(xì)胞瘤對放療、化療均無效果，80年代國內(nèi)外開始應(yīng)用131I-MIBG治療不能手術(shù)切除的惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，其療效與腫瘤大小,攝取131I-MIBG的量有關(guān)。*側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤*轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療一、背景以常并發(fā)腫瘤骨轉(zhuǎn)移（

50-85%）。、

癌和肺癌骨轉(zhuǎn)移為最多。70%的晚期

患者以疼痛為主要癥狀。30%的癌痛患者的疼痛性質(zhì)為難以忍受的劇烈疼痛。目前應(yīng)用放射性核素治療各類腫瘤骨轉(zhuǎn)移所引起的疼痛已越來越普及。頑固性疼痛功能病理性骨折高血鈣生活質(zhì)量?骨轉(zhuǎn)移原理①用于治療骨腫瘤的放射性藥物都有趨骨性②骨腫瘤病灶部位成骨細(xì)胞的修復(fù)作用極其活躍，濃聚大量放射性藥物。治療骨轉(zhuǎn)移癌的放射性藥物一.氯化鍶89（89SrCl）二.釤-153-乙二胺四甲撐膦酸（153Sm-EDTMP）三.錸-188-羥乙二膦酸鹽（188Re-HEDP）四.其他云克（99Tc-MDP）錸-186-HEDP適應(yīng)證轉(zhuǎn)移性骨腫瘤伴骨痛骨顯像示骨轉(zhuǎn)移灶顯像劑異常濃聚惡性骨腫瘤伴高濃聚灶血常規(guī)、肝腎功能基本正常脊柱高濃聚者需慎重考慮證6周內(nèi)進(jìn)行化療者嚴(yán)重骨髓功能

者骨顯像病灶內(nèi)無顯像劑濃聚嚴(yán)重肝腎功能損害者妊娠及哺乳療效評價骨痛評價：I：

/II：減輕/III：無改善療效評價：顯效、有效、好轉(zhuǎn)、無效食欲、睡眠、生活質(zhì)量隨訪血象、生化檢查、骨顯像等治療骨轉(zhuǎn)移癌的放射性藥物氯化鍶89（89SrCl）純β射線T

?50.6天，靜脈注射后骨轉(zhuǎn)移癌比正常骨吸收高2~25倍，有明顯的鎮(zhèn)痛效果。一般成人用3-4mCi

靜脈給藥,

可維持3-6個月的療效什么情況下可以用89Sr已經(jīng)確診的骨腫瘤，且為多發(fā)性有劇烈骨痛，其他治療無效者骨顯像見病灶為異常濃聚區(qū)白細(xì)胞不低于3.5×109/L，血小板不低于80×109/L患者生存期大于3個月每次用量為3~4mCi，每3~6個月用一次重復(fù)治療問題骨痛減輕但未完全

或復(fù)發(fā)；或骨痛明顯緩減，但為防止再引起疼痛。是重復(fù)治療指征。由于89Sr的物理半衰期和在病灶內(nèi)滯留時間均較長，所以2次治療應(yīng)間隔3～6個月以上。首次治療有效者，多數(shù)重復(fù)治療效果較好。骨顯像進(jìn)行療效評價治療有效——病灶區(qū)域放射性減低或閃爍骨痛——治療后少量患者發(fā)生骨痛加劇。骨顯像出現(xiàn)病灶放射性增加或出現(xiàn)新的“病灶”?！A(yù)示良好療效治療后的毒副作用治療骨轉(zhuǎn)移癌的放射性藥物主要可能對血液系統(tǒng)引起毒副作用:89Sr的毒副作用小，相對安全。153Sm-EDTMP會引起外周血中的白細(xì)胞和血小板下降，一般在注射后3-4周降到最低點，6-8周可恢復(fù)，下降與劑量有關(guān)。骨轉(zhuǎn)移的治療——癌治療前治療后三個月治療后六個月骨轉(zhuǎn)移的治療——治療前治療后五個月血液疾病的治療原理：血細(xì)胞增生性疾病需要大量的磷進(jìn)行生長，給予類似同位素產(chǎn)生生物效應(yīng)常用物質(zhì)：32P適用于真性紅細(xì)胞增多癥性血小板增多癥以往用于慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性粒細(xì)胞性白血病的治療,由于化療的發(fā)展，已很少應(yīng)用放射性膠體治療惡性積液原理：放射性膠體為惰性物質(zhì)，不發(fā)生生物化學(xué)變化，引入腔內(nèi)發(fā)射β射線產(chǎn)生生化效應(yīng)。常用物質(zhì)：32P磷酸鉻膠體適用于：胸腹腔內(nèi)惡性積液、切除腫瘤后作預(yù)防性治療、腹內(nèi)彌漫性轉(zhuǎn)移的放射