教學第二節(jié)-化膿性腦膜炎課件

汪小玉麗水學院醫(yī)學院第二節(jié)化膿性腦膜炎PurulentMeningitis汪小玉第二節(jié)化膿性腦膜炎PurulentMeningit1病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查并發(fā)癥診斷鑒別診斷治療目錄病因目錄2

致病菌2/3以上由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌引起致病菌與患兒年齡有關

1)新生兒及2月以下的小嬰兒以G-桿菌（大腸桿菌）、金黃色葡萄球菌致病為主2)3個月～3歲小兒多由流感嗜血桿菌引起3)年長兒多由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌引起病因致病菌病因3特殊人群中致病菌

免疫缺陷者、神經與皮膚的解剖異常者易發(fā)生表皮葡萄球菌、綠膿桿菌等感染。病因特殊人群中致病菌病因4發(fā)病機制血源性（絕大多數(shù)）鄰近感染擴散異常通道直接入侵病原菌入侵途徑發(fā)病機制血源性（絕大多數(shù)）病原菌入侵途徑5病理腦膜為主的炎癥病理

蛛網膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物彌漫性腦水腫閉塞性小血管炎

病理腦膜為主的炎癥病理6病理并發(fā)癥及后遺癥的病理學硬膜下積液（積膿）腦積水腦室膜炎各種顱神經功能障礙（視力障礙、耳聾、智低、癱瘓、癲癇等）病理并發(fā)癥及后遺癥的病理學7腦和脊髓的側面模式圖腦和脊髓的側面模式圖8腦－腦膜－顱骨的結構關系腦－腦膜－顱骨的結構關系9側腦室室間孔第三腦室中腦導水管第四腦室正中孔側孔蛛網膜下腔脈絡叢脈絡叢脈絡叢蛛網膜粒靜脈竇靜脈動脈動脈動脈腦脊液循環(huán)圖側腦室室間孔第三中腦第四正中孔蛛網膜脈絡叢脈絡叢脈絡叢101.急性起病

上呼吸道感染或胃腸道癥狀2.神經系統(tǒng)表現(xiàn)

顱內壓增高

驚厥

腦膜刺激征

意識障礙

局灶體征臨床表現(xiàn)3.全身感染中毒癥狀1.急性起病臨床表現(xiàn)3.全身感染中毒癥狀11化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征典型表現(xiàn)幼嬰兒及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識障礙、反復驚厥。可有休克體溫可高可低；不吃、不哭、不動；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸抵抗Kernigs征Brudzinski征不明顯臨床表現(xiàn)化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征典型表現(xiàn)幼嬰兒及新生兒急性感染12輔助檢查1.血常規(guī)白細胞數(shù)增高，分類中性增高，可見中毒顆粒2.腦脊液腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)常規(guī)檢查：壓力↑、外觀混濁、WBC>1000×106/L以上，中性為主生化檢查：糖和氯化物含量顯著下降；蛋白明顯升高腦脊液常規(guī)涂片檢查和培養(yǎng)（藥敏）可進一步明確病因特異性細菌抗原檢測：快速、靈敏輔助檢查1.血常規(guī)白細胞數(shù)增高，分類中性增高，可見中133.血培養(yǎng)和局部病灶分泌物培養(yǎng)4.皮膚瘀點或淤斑涂片是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡便的方法5.影像學檢查頭顱B超、CT及MRI等輔助檢查3.血培養(yǎng)和局部病灶分泌物培養(yǎng)輔助檢查14并發(fā)癥1.硬膜下積液是最常見的并發(fā)癥若一側硬膜下積液>2ml或蛋白定量>40g/L，可診斷硬膜下積液；重者積膿，涂片及培養(yǎng)可得致病菌主要發(fā)生于嬰兒，4～6月多見，1歲后很少見；一般報告發(fā)生率10%，若常規(guī)穿刺，可達50%或更多致病菌肺炎球菌30%；流感45%；流腦9%硬膜下積液的診斷

（1）典型病史：經合理規(guī)則治療，病情不能按預期好轉，或一般情況好轉后再次發(fā)燒、嘔吐等（2）CSF好轉、但癥狀反加重者（3）顱骨透照試驗（4）B超

（5）診斷性穿刺

并發(fā)癥1.硬膜下積液是最常見的并發(fā)癥15

正常透照硬膜下積液透照顱骨透照試驗并發(fā)癥正常透照硬膜下積液透照顱骨透照試驗并發(fā)癥162.腦室管膜炎易發(fā)生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者診斷依據(jù)

（1）經有效治療CSF改善，但腦癥狀繼續(xù)加重（2）B超/影像學側腦室擴大（3）側腦室穿刺,發(fā)現(xiàn)腦室內炎性CSF3.腦積水進行性頭圍增大、顱壓增高、及神經功能障礙4.腦性低鈉血癥即抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）5.各種神經功能障礙失聽、失明、癱瘓、癲癇、智力發(fā)育障礙等并發(fā)癥2.腦室管膜炎并發(fā)癥17早期正確診斷和及時徹底治療是決定預后的關鍵

任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應考慮此病。注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn)腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)

診斷早期正確診斷和及時徹底治療是決定預后的關鍵診斷181.病毒性腦炎感染中毒癥狀不突出。CSF改變：外觀清亮、WBC正常或輕度增高，且單核為主、糖正常、蛋白輕度增高、細菌學檢查陰性、特異性抗體陽性。2.結核性腦膜炎亞急性起病及緩慢進展、腦外結核灶、PPD，CSF改變：外觀毛玻璃樣、WBC輕度增高且單核為主、糖降低、蛋白明顯增高、薄膜涂片和培養(yǎng)找到致病菌。鑒別診斷1.病毒性腦炎鑒別診斷193.流行性腦脊髓膜炎腦膜炎雙球菌，冬春季，流行性，瘀斑瘀點。4.隱球菌性腦膜炎

病情進展更緩慢，顱高壓更持續(xù)和嚴重，CSF墨汁染色或培養(yǎng)找隱球菌。

鑒別診斷3.流行性腦脊髓膜炎鑒別診斷20常見幾種腦膜炎的腦脊液改變腦脊液壓力(kPa）外觀 白細胞數(shù)(個/106）Pandy試驗蛋白(g/L）糖(mmol/L）

其它改變正常

0.69~1.96kPa清0～10－0.2

～0.42.8～4.5氯化物117～127mmol/L

化膿性腦膜炎高米湯樣混濁

數(shù)百～數(shù)千,多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結核菌。氯化物可降低

病毒性腦、腦膜炎

正?；蜉^高清、或不太清正?！珨?shù)百，淋巴為主±～++正?；蛏栽黾?正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 常見幾種腦膜炎的腦脊液改變腦脊液壓力白細胞數(shù)Pand211.抗生素治療治療原則：盡早、足量、足療程，靜脈給藥選藥原則：致病菌敏感，CSF內濃度高，副作用小常見病原菌選藥:首選抗生素:第三代頭孢菌素病原菌明確者應參照細菌藥物敏感試驗結果選用抗生素療程：流感桿菌腦膜炎和肺炎鏈球菌腦膜炎10~14天，腦膜炎雙球菌者7天，革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎應達21天或更長治療1.抗生素治療治療222.皮質激素聯(lián)合使用

地塞米松0.2～0.6mg/（kg·d），連用2～3天3.并發(fā)癥的治療硬膜下積液：

少量自行吸收量多每日或隔日反復穿刺放液；一般一側放液15ml/次，兩側不超過30ml3～4周不愈者手術剝離包膜腦室管膜炎：側腦室穿刺注藥（慎重）腦積水：腹腔、胸腔分流裝置腦性低鈉血癥：適當限制液體入量，補充鈉鹽治療2.皮質激素聯(lián)合使用治療234.對癥和支持治療監(jiān)測生命體征處理高熱、驚厥和休克降低顱內壓：20%甘露醇每次0.25～1.0g/kg，每4～8小時1次支持療法治療4.對癥和支持治療治療24由化膿性細菌引起的急性顱內感染，病變部位主要在腦膜（蛛網膜和軟腦膜）臨床主要表現(xiàn)發(fā)熱、反復驚厥、意識喪失、顱壓增高、腦膜刺激征，及膿性腦脊液迄今病死率（5％～15％）和后遺癥發(fā)生率高，幸存者中1/3有后遺癥主要發(fā)生于嬰幼兒，年齡越小，預后越差對本病的幾點基本認識由化膿性細菌引起的急性顱內感染，病變部位對本病的幾點基本25Thankyou!神經系統(tǒng)疾病第十一章Thankyou!神經系統(tǒng)疾病第十一章26汪小玉麗水學院醫(yī)學院第二節(jié)化膿性腦膜炎PurulentMeningitis汪小玉第二節(jié)化膿性腦膜炎PurulentMeningit27病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查并發(fā)癥診斷鑒別診斷治療目錄病因目錄28

致病菌2/3以上由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌引起致病菌與患兒年齡有關

1)新生兒及2月以下的小嬰兒以G-桿菌（大腸桿菌）、金黃色葡萄球菌致病為主2)3個月～3歲小兒多由流感嗜血桿菌引起3)年長兒多由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌引起病因致病菌病因29特殊人群中致病菌

免疫缺陷者、神經與皮膚的解剖異常者易發(fā)生表皮葡萄球菌、綠膿桿菌等感染。病因特殊人群中致病菌病因30發(fā)病機制血源性（絕大多數(shù)）鄰近感染擴散異常通道直接入侵病原菌入侵途徑發(fā)病機制血源性（絕大多數(shù)）病原菌入侵途徑31病理腦膜為主的炎癥病理

蛛網膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物彌漫性腦水腫閉塞性小血管炎

病理腦膜為主的炎癥病理32病理并發(fā)癥及后遺癥的病理學硬膜下積液（積膿）腦積水腦室膜炎各種顱神經功能障礙（視力障礙、耳聾、智低、癱瘓、癲癇等）病理并發(fā)癥及后遺癥的病理學33腦和脊髓的側面模式圖腦和脊髓的側面模式圖34腦－腦膜－顱骨的結構關系腦－腦膜－顱骨的結構關系35側腦室室間孔第三腦室中腦導水管第四腦室正中孔側孔蛛網膜下腔脈絡叢脈絡叢脈絡叢蛛網膜粒靜脈竇靜脈動脈動脈動脈腦脊液循環(huán)圖側腦室室間孔第三中腦第四正中孔蛛網膜脈絡叢脈絡叢脈絡叢361.急性起病

上呼吸道感染或胃腸道癥狀2.神經系統(tǒng)表現(xiàn)

顱內壓增高

驚厥

腦膜刺激征

意識障礙

局灶體征臨床表現(xiàn)3.全身感染中毒癥狀1.急性起病臨床表現(xiàn)3.全身感染中毒癥狀37化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征典型表現(xiàn)幼嬰兒及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識障礙、反復驚厥?？捎行菘梭w溫可高可低；不吃、不哭、不動；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸抵抗Kernigs征Brudzinski征不明顯臨床表現(xiàn)化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征典型表現(xiàn)幼嬰兒及新生兒急性感染38輔助檢查1.血常規(guī)白細胞數(shù)增高，分類中性增高，可見中毒顆粒2.腦脊液腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)常規(guī)檢查：壓力↑、外觀混濁、WBC>1000×106/L以上，中性為主生化檢查：糖和氯化物含量顯著下降；蛋白明顯升高腦脊液常規(guī)涂片檢查和培養(yǎng)（藥敏）可進一步明確病因特異性細菌抗原檢測：快速、靈敏輔助檢查1.血常規(guī)白細胞數(shù)增高，分類中性增高，可見中393.血培養(yǎng)和局部病灶分泌物培養(yǎng)4.皮膚瘀點或淤斑涂片是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡便的方法5.影像學檢查頭顱B超、CT及MRI等輔助檢查3.血培養(yǎng)和局部病灶分泌物培養(yǎng)輔助檢查40并發(fā)癥1.硬膜下積液是最常見的并發(fā)癥若一側硬膜下積液>2ml或蛋白定量>40g/L，可診斷硬膜下積液；重者積膿，涂片及培養(yǎng)可得致病菌主要發(fā)生于嬰兒，4～6月多見，1歲后很少見；一般報告發(fā)生率10%，若常規(guī)穿刺，可達50%或更多致病菌肺炎球菌30%；流感45%；流腦9%硬膜下積液的診斷

（1）典型病史：經合理規(guī)則治療，病情不能按預期好轉，或一般情況好轉后再次發(fā)燒、嘔吐等（2）CSF好轉、但癥狀反加重者（3）顱骨透照試驗（4）B超

（5）診斷性穿刺

并發(fā)癥1.硬膜下積液是最常見的并發(fā)癥41

正常透照硬膜下積液透照顱骨透照試驗并發(fā)癥正常透照硬膜下積液透照顱骨透照試驗并發(fā)癥422.腦室管膜炎易發(fā)生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者診斷依據(jù)

（1）經有效治療CSF改善，但腦癥狀繼續(xù)加重（2）B超/影像學側腦室擴大（3）側腦室穿刺,發(fā)現(xiàn)腦室內炎性CSF3.腦積水進行性頭圍增大、顱壓增高、及神經功能障礙4.腦性低鈉血癥即抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）5.各種神經功能障礙失聽、失明、癱瘓、癲癇、智力發(fā)育障礙等并發(fā)癥2.腦室管膜炎并發(fā)癥43早期正確診斷和及時徹底治療是決定預后的關鍵

任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應考慮此病。注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn)腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)

診斷早期正確診斷和及時徹底治療是決定預后的關鍵診斷441.病毒性腦炎感染中毒癥狀不突出。CSF改變：外觀清亮、WBC正?；蜉p度增高，且單核為主、糖正常、蛋白輕度增高、細菌學檢查陰性、特異性抗體陽性。2.結核性腦膜炎亞急性起病及緩慢進展、腦外結核灶、PPD，CSF改變：外觀毛玻璃樣、WBC輕度增高且單核為主、糖降低、蛋白明顯增高、薄膜涂片和培養(yǎng)找到致病菌。鑒別診斷1.病毒性腦炎鑒別診斷453.流行性腦脊髓膜炎腦膜炎雙球菌，冬春季，流行性，瘀斑瘀點。4.隱球菌性腦膜炎

病情進展更緩慢，顱高壓更持續(xù)和嚴重，CSF墨汁染色或培養(yǎng)找隱球菌。

鑒別診斷3.流行性腦脊髓膜炎鑒別診斷46常見幾種腦膜炎的腦脊液改變腦脊液壓力(kPa）外觀 白細胞數(shù)(個/106）Pandy試驗蛋白(g/L）糖(mmol/L）

其它改變正常

0.69~1.96kPa清0～10－0.2

～0.42.8～4.5氯化物117～127mmol/L

化膿性腦膜炎高米湯樣混濁

數(shù)百～數(shù)千,多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結核菌。氯化物可降低

病毒性腦、腦膜炎

正常或較高清、或不太清正?！珨?shù)百，淋巴為主±～++正常或稍增加 正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 常見幾種腦膜炎的腦脊液改變腦脊液壓