內(nèi)植物外露慢性創(chuàng)面的臨床治療課件

內(nèi)植物外露慢性創(chuàng)面的臨床治療褚萬(wàn)立解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)面修復(fù)外科內(nèi)植物外露慢性創(chuàng)面的臨床治療褚萬(wàn)立解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)1

中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)燒傷醫(yī)學(xué)分會(huì)委員

中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)燒創(chuàng)傷分會(huì)青年委員

褚萬(wàn)立副主任醫(yī)師個(gè)人簡(jiǎn)介

學(xué)位學(xué)歷：醫(yī)學(xué)博士

工作方向：慢性難愈性創(chuàng)面的治療

學(xué)術(shù)任職：

中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)分會(huì)創(chuàng)面修復(fù)學(xué)組委員

中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)靜脈病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

北京醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)面修復(fù)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)燒傷醫(yī)學(xué)分會(huì)委員 褚萬(wàn)立個(gè)20102目錄

03背

景臨床病例解析臨床治療策略0102目背景臨床病例解析3背

景01背景014慢性創(chuàng)面

糖尿病足

壓力性損傷

術(shù)后難愈性切口

血管性潰瘍

瘢痕潰瘍

放射性潰瘍

自身免疫相關(guān)性皮膚潰瘍

血液病相關(guān)性皮膚潰瘍慢性創(chuàng)面糖尿病足壓力性損傷術(shù)后難愈性切口5術(shù)后切口愈合不良是創(chuàng)面修復(fù)科的病種之一

全身性因素肥胖、抽煙、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑治療

局部性因素感染、脂肪液化、縫線反應(yīng)、血腫或血清腫形成；手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、過(guò)度電凝、傷口張力過(guò)大術(shù)后切口愈合不良是創(chuàng)面修復(fù)科的病種之一肥胖、抽煙、營(yíng)養(yǎng)不良、6術(shù)后切口愈合不良往往伴有內(nèi)植物的外露

骨科術(shù)后內(nèi)固定外露

腦外科術(shù)后鈦網(wǎng)外露

普外科術(shù)后補(bǔ)片外露

血管外科術(shù)后人工血管外露術(shù)后切口愈合不良往往伴有內(nèi)植物的外露骨科術(shù)后內(nèi)固定外7

外露的內(nèi)植物某種程度上是一種異物

外露的內(nèi)植物往往成為慢性感染的來(lái)源去除外露內(nèi)植物有利于創(chuàng)面的修復(fù)ⅹ不利于原有疾病的治療ⅹ后期面臨二次植入內(nèi)植物的需求ⅹ增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外露的內(nèi)植物某種程度上是一種異物去除外露內(nèi)植物有利于8是否能在保留內(nèi)植物的同時(shí)修復(fù)創(chuàng)面？

全身治療系統(tǒng)性抗感染治療、控制血糖、改善營(yíng)養(yǎng)不良、糾正凝血功能障礙、在情況允許下盡可能降低免疫抑制治療的強(qiáng)度

局部治療清創(chuàng)，創(chuàng)面封閉是否能在保留內(nèi)植物的同時(shí)修復(fù)創(chuàng)面？全身治療系統(tǒng)性抗感染9臨床病例解析02臨床病例解析0210典型病例?

患者女，10歲，頸部腦脊液管外露典型病例?患者女，10歲，頸部腦脊液管外露11Negative

Pressure

Wound

Therapy（NPWT）

引流----負(fù)壓引流----負(fù)壓封閉引流----負(fù)壓封閉引流+灌洗

1993年，德國(guó)的Fleischmann

等報(bào)道負(fù)壓封閉治療軟組織損傷

1997年，美國(guó)的Argenta

和

Morykwas

報(bào)道使用

Vacuum-assisted

closure（VAC）材料及技術(shù)治

療急慢性創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流治療NegativePressureWoundTherap121998年起，負(fù)壓封閉引流治療聯(lián)合滴注灌洗（negative

pressure

wound

therapy

withinstillation，NPWTi）負(fù)壓封閉引流治療1998年起，負(fù)壓封閉引流治療聯(lián)合滴注灌洗負(fù)壓封閉引流治療13負(fù)壓封閉引流治療系統(tǒng)負(fù)壓封閉引流治療負(fù)壓封閉引流治療系統(tǒng)負(fù)壓封閉引流治療14

減少?gòu)埩?，促進(jìn)創(chuàng)面收縮，加快創(chuàng)面面積縮小

持續(xù)清除創(chuàng)面滲液、雜質(zhì)和感染組織等影響創(chuàng)面愈合的物質(zhì)

減輕組織水腫以改善局部血液灌注

形成一個(gè)密閉的環(huán)境，減少外界刺激干擾

通過(guò)溫度和濕度調(diào)節(jié)改善創(chuàng)面愈合微環(huán)境

加快肉芽組織生成，促進(jìn)多種細(xì)胞生長(zhǎng)及生長(zhǎng)因子的表達(dá)

直接輸送抗菌劑到創(chuàng)面表面，增強(qiáng)治療效果負(fù)壓封閉引流治療減少?gòu)埩?，促進(jìn)創(chuàng)面收縮，加快創(chuàng)面面積縮小合的物質(zhì)15患者女，30歲，車(chē)禍傷后殘余創(chuàng)面典型病例患者女，30歲，車(chē)禍傷后殘余創(chuàng)面典型病例16患者女，19歲，寰樞椎脫位術(shù)后內(nèi)固定外露典型病例患者女，19歲，寰樞椎脫位術(shù)后內(nèi)固定外露典型病例17富血小板血漿Platelet

Rich

Plasma（PRP）使用自體血制備，富含血小板、含有少量血漿，可激活形成凝膠狀

1987年開(kāi)始有臨床應(yīng)用報(bào)道：促進(jìn)心外科術(shù)后的創(chuàng)面愈合

后廣泛應(yīng)用于口腔、頜面外科、骨科、眼科、整形外科等富血小板血漿富血小板血漿PlateletRichPlasma（PRP18

促進(jìn)創(chuàng)面愈合血小板α顆粒釋放1100余種生長(zhǎng)因子和生物活性蛋白

多種生長(zhǎng)因子：如血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子

-β（TGF-β）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、胰島素樣生長(zhǎng)因子

（IGF）等，調(diào)控角質(zhì)細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、增殖

和功能，促進(jìn)新生血管形成、膠原蛋白合成、上皮化

多種生物活性蛋白：如基質(zhì)細(xì)胞來(lái)源因子-1α（SDF-1α）：能夠

募集間充質(zhì)干細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞，促進(jìn)變性和壞死組

織的溶脫，并促進(jìn)組織再生和創(chuàng)面修復(fù)富血小板血漿促進(jìn)創(chuàng)面愈合血小板α顆粒釋放1100余種生長(zhǎng)因子和生物19

調(diào)控炎癥反應(yīng)

含大量的細(xì)胞因子、趨化因子和活性蛋白，調(diào)控炎癥反應(yīng)

抑制炎癥因子NF-κB的轉(zhuǎn)錄和活性以及C-X-C趨化因子受體4（CXCR4）的基因表達(dá)來(lái)抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)

抗感染

PRP中含有少量的白細(xì)胞，并可以趨化、聚集和活化巨噬

細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，吞噬病原微生物，介導(dǎo)細(xì)胞免疫作用

血小板參與很多抗菌肽的轉(zhuǎn)運(yùn)，抗菌肽能夠破壞細(xì)菌細(xì)胞

膜，抑制微生物RNA合成、脂質(zhì)絡(luò)合、蛋白合成或蛋白折

疊，滅活細(xì)菌毒素，激活細(xì)菌的自溶系統(tǒng)

體外研究證實(shí)其能抑制金黃色葡萄球菌和大腸桿菌的生長(zhǎng)富血小板血漿調(diào)控炎癥反應(yīng)含大量的細(xì)胞因子、趨化因子和活性蛋20

止血血小板的主要作用，減少術(shù)后血腫和血清腫的可能性

減少疼痛

減少手術(shù)相關(guān)性疼痛和神經(jīng)性疼痛

調(diào)控炎癥反應(yīng)、促進(jìn)軸突再生，恢復(fù)局部組織神經(jīng)再支配

來(lái)源于自體

制備相對(duì)方便

沒(méi)有免疫原性，無(wú)需擔(dān)心抗體形成

沒(méi)有傳播HIV、肝炎等傳染性疾病的可能富血小板血漿止血血小板的主要作用，減少術(shù)后血腫和血清腫的可能性21單采制備PRP制備的PRP

激活的PRP凝膠

富血小板血漿使用全自動(dòng)血液成分分離機(jī)單采血小板制備PRP單采制備PRP制備的PRP 激活的 富血小板血漿22外用凍干人纖維蛋白粘合劑Fibrin

Sealant（FS）外用凍干人纖維蛋白粘合劑FibrinSealant（FS）23典型病例患者女，73歲，右小腿脛腓骨骨折術(shù)后內(nèi)固定外露，糖尿病典型病例患者女，73歲，右小腿脛腓骨骨折術(shù)后內(nèi)固定外24?

患者男，54歲，顱腦術(shù)后鈦板外露典型病例?患者男，54歲，顱腦術(shù)后鈦板外露典型病例25?

患者男，49歲，顱腦術(shù)后鈦板外露典型病例?患者男，49歲，顱腦術(shù)后鈦板外露典型病例26?

患者男，57歲，下肢動(dòng)脈閉塞典型病例?患者男，57歲，下肢動(dòng)脈閉塞典型病例27?

患者男，57歲，下肢動(dòng)脈閉塞典型病例?患者男，57歲，下肢動(dòng)脈閉塞典型病例28臨床治療策略03臨床治療策略0329

盡快清創(chuàng)

充分暴露創(chuàng)面：腔隙和竇道

去除影響愈合的因素：縫線反應(yīng)、脂肪液化、組織壞死、組織張力過(guò)大

內(nèi)固定物徹底清潔：內(nèi)固定孔洞、腔隙

修整皮片邊緣和原有手術(shù)科室親密合作徹底清創(chuàng)盡快清創(chuàng)充分暴露創(chuàng)面：腔隙和竇道縫線反應(yīng)、脂肪液30

盡可能一期封閉創(chuàng)面：直接縫合或皮瓣移植

負(fù)壓封閉引流在縫合傷口外的應(yīng)用

避免縫線反應(yīng)：皮釘

封閉死腔：PRP、FS

負(fù)壓封閉引流治療培養(yǎng)創(chuàng)基

按照創(chuàng)面修復(fù)階梯，采用合理簡(jiǎn)化的創(chuàng)面修復(fù)策略創(chuàng)面修復(fù)盡可能一期封閉創(chuàng)面：直接縫合或皮瓣移植負(fù)壓封閉引31感謝聆聽(tīng)好醫(yī)生醫(yī)學(xué)教育中心感謝聆聽(tīng)好醫(yī)生醫(yī)學(xué)教育中心32內(nèi)植物外露慢性創(chuàng)面的臨床治療褚萬(wàn)立解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)面修復(fù)外科內(nèi)植物外露慢性創(chuàng)面的臨床治療褚萬(wàn)立解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)33

中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)燒傷醫(yī)學(xué)分會(huì)委員

中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)燒創(chuàng)傷分會(huì)青年委員

褚萬(wàn)立副主任醫(yī)師個(gè)人簡(jiǎn)介

學(xué)位學(xué)歷：醫(yī)學(xué)博士

工作方向：慢性難愈性創(chuàng)面的治療

學(xué)術(shù)任職：

中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)分會(huì)創(chuàng)面修復(fù)學(xué)組委員

中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)靜脈病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

北京醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)面修復(fù)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)燒傷醫(yī)學(xué)分會(huì)委員 褚萬(wàn)立個(gè)340102目錄

03背

景臨床病例解析臨床治療策略0102目背景臨床病例解析35背

景01背景0136慢性創(chuàng)面

糖尿病足

壓力性損傷

術(shù)后難愈性切口

血管性潰瘍

瘢痕潰瘍

放射性潰瘍

自身免疫相關(guān)性皮膚潰瘍

血液病相關(guān)性皮膚潰瘍慢性創(chuàng)面糖尿病足壓力性損傷術(shù)后難愈性切口37術(shù)后切口愈合不良是創(chuàng)面修復(fù)科的病種之一

全身性因素肥胖、抽煙、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑治療

局部性因素感染、脂肪液化、縫線反應(yīng)、血腫或血清腫形成；手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、過(guò)度電凝、傷口張力過(guò)大術(shù)后切口愈合不良是創(chuàng)面修復(fù)科的病種之一肥胖、抽煙、營(yíng)養(yǎng)不良、38術(shù)后切口愈合不良往往伴有內(nèi)植物的外露

骨科術(shù)后內(nèi)固定外露

腦外科術(shù)后鈦網(wǎng)外露

普外科術(shù)后補(bǔ)片外露

血管外科術(shù)后人工血管外露術(shù)后切口愈合不良往往伴有內(nèi)植物的外露骨科術(shù)后內(nèi)固定外39

外露的內(nèi)植物某種程度上是一種異物

外露的內(nèi)植物往往成為慢性感染的來(lái)源去除外露內(nèi)植物有利于創(chuàng)面的修復(fù)ⅹ不利于原有疾病的治療ⅹ后期面臨二次植入內(nèi)植物的需求ⅹ增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外露的內(nèi)植物某種程度上是一種異物去除外露內(nèi)植物有利于40是否能在保留內(nèi)植物的同時(shí)修復(fù)創(chuàng)面？

全身治療系統(tǒng)性抗感染治療、控制血糖、改善營(yíng)養(yǎng)不良、糾正凝血功能障礙、在情況允許下盡可能降低免疫抑制治療的強(qiáng)度

局部治療清創(chuàng)，創(chuàng)面封閉是否能在保留內(nèi)植物的同時(shí)修復(fù)創(chuàng)面？全身治療系統(tǒng)性抗感染41臨床病例解析02臨床病例解析0242典型病例?

患者女，10歲，頸部腦脊液管外露典型病例?患者女，10歲，頸部腦脊液管外露43Negative

Pressure

Wound

Therapy（NPWT）

引流----負(fù)壓引流----負(fù)壓封閉引流----負(fù)壓封閉引流+灌洗

1993年，德國(guó)的Fleischmann

等報(bào)道負(fù)壓封閉治療軟組織損傷

1997年，美國(guó)的Argenta

和

Morykwas

報(bào)道使用

Vacuum-assisted

closure（VAC）材料及技術(shù)治

療急慢性創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流治療NegativePressureWoundTherap441998年起，負(fù)壓封閉引流治療聯(lián)合滴注灌洗（negative

pressure

wound

therapy

withinstillation，NPWTi）負(fù)壓封閉引流治療1998年起，負(fù)壓封閉引流治療聯(lián)合滴注灌洗負(fù)壓封閉引流治療45負(fù)壓封閉引流治療系統(tǒng)負(fù)壓封閉引流治療負(fù)壓封閉引流治療系統(tǒng)負(fù)壓封閉引流治療46

減少?gòu)埩Γ龠M(jìn)創(chuàng)面收縮，加快創(chuàng)面面積縮小

持續(xù)清除創(chuàng)面滲液、雜質(zhì)和感染組織等影響創(chuàng)面愈合的物質(zhì)

減輕組織水腫以改善局部血液灌注

形成一個(gè)密閉的環(huán)境，減少外界刺激干擾

通過(guò)溫度和濕度調(diào)節(jié)改善創(chuàng)面愈合微環(huán)境

加快肉芽組織生成，促進(jìn)多種細(xì)胞生長(zhǎng)及生長(zhǎng)因子的表達(dá)

直接輸送抗菌劑到創(chuàng)面表面，增強(qiáng)治療效果負(fù)壓封閉引流治療減少?gòu)埩?，促進(jìn)創(chuàng)面收縮，加快創(chuàng)面面積縮小合的物質(zhì)47患者女，30歲，車(chē)禍傷后殘余創(chuàng)面典型病例患者女，30歲，車(chē)禍傷后殘余創(chuàng)面典型病例48患者女，19歲，寰樞椎脫位術(shù)后內(nèi)固定外露典型病例患者女，19歲，寰樞椎脫位術(shù)后內(nèi)固定外露典型病例49富血小板血漿Platelet

Rich

Plasma（PRP）使用自體血制備，富含血小板、含有少量血漿，可激活形成凝膠狀

1987年開(kāi)始有臨床應(yīng)用報(bào)道：促進(jìn)心外科術(shù)后的創(chuàng)面愈合

后廣泛應(yīng)用于口腔、頜面外科、骨科、眼科、整形外科等富血小板血漿富血小板血漿PlateletRichPlasma（PRP50

促進(jìn)創(chuàng)面愈合血小板α顆粒釋放1100余種生長(zhǎng)因子和生物活性蛋白

多種生長(zhǎng)因子：如血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子

-β（TGF-β）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、胰島素樣生長(zhǎng)因子

（IGF）等，調(diào)控角質(zhì)細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、增殖

和功能，促進(jìn)新生血管形成、膠原蛋白合成、上皮化

多種生物活性蛋白：如基質(zhì)細(xì)胞來(lái)源因子-1α（SDF-1α）：能夠

募集間充質(zhì)干細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞，促進(jìn)變性和壞死組

織的溶脫，并促進(jìn)組織再生和創(chuàng)面修復(fù)富血小板血漿促進(jìn)創(chuàng)面愈合血小板α顆粒釋放1100余種生長(zhǎng)因子和生物51

調(diào)控炎癥反應(yīng)

含大量的細(xì)胞因子、趨化因子和活性蛋白，調(diào)控炎癥反應(yīng)

抑制炎癥因子NF-κB的轉(zhuǎn)錄和活性以及C-X-C趨化因子受體4（CXCR4）的基因表達(dá)來(lái)抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)

抗感染

PRP中含有少量的白細(xì)胞，并可以趨化、聚集和活化巨噬

細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，吞噬病原微生物，介導(dǎo)細(xì)胞免疫作用

血小板參與很多抗菌肽的轉(zhuǎn)運(yùn)，抗菌肽能夠破壞細(xì)菌細(xì)胞

膜，抑制微生物RNA合成、脂質(zhì)絡(luò)合、蛋白合成或蛋白折

疊，滅活細(xì)菌毒素，激活細(xì)菌的自溶系統(tǒng)

體外研究證實(shí)其能抑制金黃色葡萄球菌和大腸桿菌的生長(zhǎng)富血小板血漿調(diào)控炎癥反應(yīng)含大量的細(xì)胞因子、趨化因子和活性蛋52

止血血小板的主要作用，減少術(shù)后血腫和血清腫的可能性

減少疼痛

減少手術(shù)相關(guān)性疼痛和神經(jīng)性疼痛

調(diào)控炎癥反應(yīng)、促進(jìn)軸突再生，恢復(fù)局部組織神經(jīng)再支配

來(lái)源于自體

制備相對(duì)方便

沒(méi)有免疫原性，無(wú)需擔(dān)心抗體形成

沒(méi)有傳播HIV、肝炎等傳染性疾病的可能富血小板血漿止血血小板的主要作用，減少術(shù)后血腫和血清腫的可能性53單采制備PRP制備的PRP

激活的PRP凝膠

富血小板血漿使用全自動(dòng)血液成分分離機(jī)單采血小板制備PRP單采制備PRP制