內植物外露慢性創(chuàng)面的臨床治療課件

內植物外露慢性創(chuàng)面的臨床治療褚萬立解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心創(chuàng)面修復外科內植物外露慢性創(chuàng)面的臨床治療褚萬立解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心創(chuàng)1

中國醫(yī)療保健國際交流促進會燒傷醫(yī)學分會委員

中國老年醫(yī)學學會燒創(chuàng)傷分會青年委員

褚萬立副主任醫(yī)師個人簡介

學位學歷：醫(yī)學博士

工作方向：慢性難愈性創(chuàng)面的治療

學術任職：

中華醫(yī)學會燒傷外科學分會創(chuàng)面修復學組委員

中國老年保健協(xié)會靜脈病專業(yè)委員會常務委員

北京醫(yī)學會創(chuàng)面修復分會青年委員會副主任委員中國醫(yī)療保健國際交流促進會燒傷醫(yī)學分會委員 褚萬立個20102目錄

03背

景臨床病例解析臨床治療策略0102目背景臨床病例解析3背

景01背景014慢性創(chuàng)面

糖尿病足

壓力性損傷

術后難愈性切口

血管性潰瘍

瘢痕潰瘍

放射性潰瘍

自身免疫相關性皮膚潰瘍

血液病相關性皮膚潰瘍慢性創(chuàng)面糖尿病足壓力性損傷術后難愈性切口5術后切口愈合不良是創(chuàng)面修復科的病種之一

全身性因素肥胖、抽煙、營養(yǎng)不良、糖尿病、長期使用免疫抑制劑治療

局部性因素感染、脂肪液化、縫線反應、血腫或血清腫形成；手術時間過長、過度電凝、傷口張力過大術后切口愈合不良是創(chuàng)面修復科的病種之一肥胖、抽煙、營養(yǎng)不良、6術后切口愈合不良往往伴有內植物的外露

骨科術后內固定外露

腦外科術后鈦網外露

普外科術后補片外露

血管外科術后人工血管外露術后切口愈合不良往往伴有內植物的外露骨科術后內固定外7

外露的內植物某種程度上是一種異物

外露的內植物往往成為慢性感染的來源去除外露內植物有利于創(chuàng)面的修復ⅹ不利于原有疾病的治療ⅹ后期面臨二次植入內植物的需求ⅹ增加患者的經濟負擔外露的內植物某種程度上是一種異物去除外露內植物有利于8是否能在保留內植物的同時修復創(chuàng)面？

全身治療系統(tǒng)性抗感染治療、控制血糖、改善營養(yǎng)不良、糾正凝血功能障礙、在情況允許下盡可能降低免疫抑制治療的強度

局部治療清創(chuàng)，創(chuàng)面封閉是否能在保留內植物的同時修復創(chuàng)面？全身治療系統(tǒng)性抗感染9臨床病例解析02臨床病例解析0210典型病例?

患者女，10歲，頸部腦脊液管外露典型病例?患者女，10歲，頸部腦脊液管外露11Negative

Pressure

Wound

Therapy（NPWT）

引流----負壓引流----負壓封閉引流----負壓封閉引流+灌洗

1993年，德國的Fleischmann

等報道負壓封閉治療軟組織損傷

1997年，美國的Argenta

和

Morykwas

報道使用

Vacuum-assisted

closure（VAC）材料及技術治

療急慢性創(chuàng)面負壓封閉引流治療NegativePressureWoundTherap121998年起，負壓封閉引流治療聯(lián)合滴注灌洗（negative

pressure

wound

therapy

withinstillation，NPWTi）負壓封閉引流治療1998年起，負壓封閉引流治療聯(lián)合滴注灌洗負壓封閉引流治療13負壓封閉引流治療系統(tǒng)負壓封閉引流治療負壓封閉引流治療系統(tǒng)負壓封閉引流治療14

減少張力，促進創(chuàng)面收縮，加快創(chuàng)面面積縮小

持續(xù)清除創(chuàng)面滲液、雜質和感染組織等影響創(chuàng)面愈合的物質

減輕組織水腫以改善局部血液灌注

形成一個密閉的環(huán)境，減少外界刺激干擾

通過溫度和濕度調節(jié)改善創(chuàng)面愈合微環(huán)境

加快肉芽組織生成，促進多種細胞生長及生長因子的表達

直接輸送抗菌劑到創(chuàng)面表面，增強治療效果負壓封閉引流治療減少張力，促進創(chuàng)面收縮，加快創(chuàng)面面積縮小合的物質15患者女，30歲，車禍傷后殘余創(chuàng)面典型病例患者女，30歲，車禍傷后殘余創(chuàng)面典型病例16患者女，19歲，寰樞椎脫位術后內固定外露典型病例患者女，19歲，寰樞椎脫位術后內固定外露典型病例17富血小板血漿Platelet

Rich

Plasma（PRP）使用自體血制備，富含血小板、含有少量血漿，可激活形成凝膠狀

1987年開始有臨床應用報道：促進心外科術后的創(chuàng)面愈合

后廣泛應用于口腔、頜面外科、骨科、眼科、整形外科等富血小板血漿富血小板血漿PlateletRichPlasma（PRP18

促進創(chuàng)面愈合血小板α顆粒釋放1100余種生長因子和生物活性蛋白

多種生長因子：如血小板源性生長因子（PDGF）、轉化生長因子

-β（TGF-β）、血管內皮生長因子（VEGF）、胰島素樣生長因子

（IGF）等，調控角質細胞、纖維母細胞和內皮細胞的遷移、增殖

和功能，促進新生血管形成、膠原蛋白合成、上皮化

多種生物活性蛋白：如基質細胞來源因子-1α（SDF-1α）：能夠

募集間充質干細胞、巨噬細胞、成纖維細胞，促進變性和壞死組

織的溶脫，并促進組織再生和創(chuàng)面修復富血小板血漿促進創(chuàng)面愈合血小板α顆粒釋放1100余種生長因子和生物19

調控炎癥反應

含大量的細胞因子、趨化因子和活性蛋白，調控炎癥反應

抑制炎癥因子NF-κB的轉錄和活性以及C-X-C趨化因子受體4（CXCR4）的基因表達來抑制過度炎癥反應

抗感染

PRP中含有少量的白細胞，并可以趨化、聚集和活化巨噬

細胞、中性粒細胞，吞噬病原微生物，介導細胞免疫作用

血小板參與很多抗菌肽的轉運，抗菌肽能夠破壞細菌細胞

膜，抑制微生物RNA合成、脂質絡合、蛋白合成或蛋白折

疊，滅活細菌毒素，激活細菌的自溶系統(tǒng)

體外研究證實其能抑制金黃色葡萄球菌和大腸桿菌的生長富血小板血漿調控炎癥反應含大量的細胞因子、趨化因子和活性蛋20

止血血小板的主要作用，減少術后血腫和血清腫的可能性

減少疼痛

減少手術相關性疼痛和神經性疼痛

調控炎癥反應、促進軸突再生，恢復局部組織神經再支配

來源于自體

制備相對方便

沒有免疫原性，無需擔心抗體形成

沒有傳播HIV、肝炎等傳染性疾病的可能富血小板血漿止血血小板的主要作用，減少術后血腫和血清腫的可能性21單采制備PRP制備的PRP

激活的PRP凝膠

富血小板血漿使用全自動血液成分分離機單采血小板制備PRP單采制備PRP制備的PRP 激活的 富血小板血漿22外用凍干人纖維蛋白粘合劑Fibrin

Sealant（FS）外用凍干人纖維蛋白粘合劑FibrinSealant（FS）23典型病例患者女，73歲，右小腿脛腓骨骨折術后內固定外露，糖尿病典型病例患者女，73歲，右小腿脛腓骨骨折術后內固定外24?

患者男，54歲，顱腦術后鈦板外露典型病例?患者男，54歲，顱腦術后鈦板外露典型病例25?

患者男，49歲，顱腦術后鈦板外露典型病例?患者男，49歲，顱腦術后鈦板外露典型病例26?

患者男，57歲，下肢動脈閉塞典型病例?患者男，57歲，下肢動脈閉塞典型病例27?

患者男，57歲，下肢動脈閉塞典型病例?患者男，57歲，下肢動脈閉塞典型病例28臨床治療策略03臨床治療策略0329

盡快清創(chuàng)

充分暴露創(chuàng)面：腔隙和竇道

去除影響愈合的因素：縫線反應、脂肪液化、組織壞死、組織張力過大

內固定物徹底清潔：內固定孔洞、腔隙

修整皮片邊緣和原有手術科室親密合作徹底清創(chuàng)盡快清創(chuàng)充分暴露創(chuàng)面：腔隙和竇道縫線反應、脂肪液30

盡可能一期封閉創(chuàng)面：直接縫合或皮瓣移植

負壓封閉引流在縫合傷口外的應用

避免縫線反應：皮釘

封閉死腔：PRP、FS

負壓封閉引流治療培養(yǎng)創(chuàng)基

按照創(chuàng)面修復階梯，采用合理簡化的創(chuàng)面修復策略創(chuàng)面修復盡可能一期封閉創(chuàng)面：直接縫合或皮瓣移植負壓封閉引31感謝聆聽好醫(yī)生醫(yī)學教育中心感謝聆聽好醫(yī)生醫(yī)學教育中心32內植物外露慢性創(chuàng)面的臨床治療褚萬立解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心創(chuàng)面修復外科內植物外露慢性創(chuàng)面的臨床治療褚萬立解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心創(chuàng)33

中國醫(yī)療保健國際交流促進會燒傷醫(yī)學分會委員

中國老年醫(yī)學學會燒創(chuàng)傷分會青年委員

褚萬立副主任醫(yī)師個人簡介

學位學歷：醫(yī)學博士

工作方向：慢性難愈性創(chuàng)面的治療

學術任職：

中華醫(yī)學會燒傷外科學分會創(chuàng)面修復學組委員

中國老年保健協(xié)會靜脈病專業(yè)委員會常務委員

北京醫(yī)學會創(chuàng)面修復分會青年委員會副主任委員中國醫(yī)療保健國際交流促進會燒傷醫(yī)學分會委員 褚萬立個340102目錄

03背

景臨床病例解析臨床治療策略0102目背景臨床病例解析35背

景01背景0136慢性創(chuàng)面

糖尿病足

壓力性損傷

術后難愈性切口

血管性潰瘍

瘢痕潰瘍

放射性潰瘍

自身免疫相關性皮膚潰瘍

血液病相關性皮膚潰瘍慢性創(chuàng)面糖尿病足壓力性損傷術后難愈性切口37術后切口愈合不良是創(chuàng)面修復科的病種之一

全身性因素肥胖、抽煙、營養(yǎng)不良、糖尿病、長期使用免疫抑制劑治療

局部性因素感染、脂肪液化、縫線反應、血腫或血清腫形成；手術時間過長、過度電凝、傷口張力過大術后切口愈合不良是創(chuàng)面修復科的病種之一肥胖、抽煙、營養(yǎng)不良、38術后切口愈合不良往往伴有內植物的外露

骨科術后內固定外露

腦外科術后鈦網外露

普外科術后補片外露

血管外科術后人工血管外露術后切口愈合不良往往伴有內植物的外露骨科術后內固定外39

外露的內植物某種程度上是一種異物

外露的內植物往往成為慢性感染的來源去除外露內植物有利于創(chuàng)面的修復ⅹ不利于原有疾病的治療ⅹ后期面臨二次植入內植物的需求ⅹ增加患者的經濟負擔外露的內植物某種程度上是一種異物去除外露內植物有利于40是否能在保留內植物的同時修復創(chuàng)面？

全身治療系統(tǒng)性抗感染治療、控制血糖、改善營養(yǎng)不良、糾正凝血功能障礙、在情況允許下盡可能降低免疫抑制治療的強度

局部治療清創(chuàng)，創(chuàng)面封閉是否能在保留內植物的同時修復創(chuàng)面？全身治療系統(tǒng)性抗感染41臨床病例解析02臨床病例解析0242典型病例?

患者女，10歲，頸部腦脊液管外露典型病例?患者女，10歲，頸部腦脊液管外露43Negative

Pressure

Wound

Therapy（NPWT）

引流----負壓引流----負壓封閉引流----負壓封閉引流+灌洗

1993年，德國的Fleischmann

等報道負壓封閉治療軟組織損傷

1997年，美國的Argenta

和

Morykwas

報道使用

Vacuum-assisted

closure（VAC）材料及技術治

療急慢性創(chuàng)面負壓封閉引流治療NegativePressureWoundTherap441998年起，負壓封閉引流治療聯(lián)合滴注灌洗（negative

pressure

wound

therapy

withinstillation，NPWTi）負壓封閉引流治療1998年起，負壓封閉引流治療聯(lián)合滴注灌洗負壓封閉引流治療45負壓封閉引流治療系統(tǒng)負壓封閉引流治療負壓封閉引流治療系統(tǒng)負壓封閉引流治療46

減少張力，促進創(chuàng)面收縮，加快創(chuàng)面面積縮小

持續(xù)清除創(chuàng)面滲液、雜質和感染組織等影響創(chuàng)面愈合的物質

減輕組織水腫以改善局部血液灌注

形成一個密閉的環(huán)境，減少外界刺激干擾

通過溫度和濕度調節(jié)改善創(chuàng)面愈合微環(huán)境

加快肉芽組織生成，促進多種細胞生長及生長因子的表達

直接輸送抗菌劑到創(chuàng)面表面，增強治療效果負壓封閉引流治療減少張力，促進創(chuàng)面收縮，加快創(chuàng)面面積縮小合的物質47患者女，30歲，車禍傷后殘余創(chuàng)面典型病例患者女，30歲，車禍傷后殘余創(chuàng)面典型病例48患者女，19歲，寰樞椎脫位術后內固定外露典型病例患者女，19歲，寰樞椎脫位術后內固定外露典型病例49富血小板血漿Platelet

Rich

Plasma（PRP）使用自體血制備，富含血小板、含有少量血漿，可激活形成凝膠狀

1987年開始有臨床應用報道：促進心外科術后的創(chuàng)面愈合

后廣泛應用于口腔、頜面外科、骨科、眼科、整形外科等富血小板血漿富血小板血漿PlateletRichPlasma（PRP50

促進創(chuàng)面愈合血小板α顆粒釋放1100余種生長因子和生物活性蛋白

多種生長因子：如血小板源性生長因子（PDGF）、轉化生長因子

-β（TGF-β）、血管內皮生長因子（VEGF）、胰島素樣生長因子

（IGF）等，調控角質細胞、纖維母細胞和內皮細胞的遷移、增殖

和功能，促進新生血管形成、膠原蛋白合成、上皮化

多種生物活性蛋白：如基質細胞來源因子-1α（SDF-1α）：能夠

募集間充質干細胞、巨噬細胞、成纖維細胞，促進變性和壞死組

織的溶脫，并促進組織再生和創(chuàng)面修復富血小板血漿促進創(chuàng)面愈合血小板α顆粒釋放1100余種生長因子和生物51

調控炎癥反應

含大量的細胞因子、趨化因子和活性蛋白，調控炎癥反應

抑制炎癥因子NF-κB的轉錄和活性以及C-X-C趨化因子受體4（CXCR4）的基因表達來抑制過度炎癥反應

抗感染

PRP中含有少量的白細胞，并可以趨化、聚集和活化巨噬

細胞、中性粒細胞，吞噬病原微生物，介導細胞免疫作用

血小板參與很多抗菌肽的轉運，抗菌肽能夠破壞細菌細胞

膜，抑制微生物RNA合成、脂質絡合、蛋白合成或蛋白折

疊，滅活細菌毒素，激活細菌的自溶系統(tǒng)

體外研究證實其能抑制金黃色葡萄球菌和大腸桿菌的生長富血小板血漿調控炎癥反應含大量的細胞因子、趨化因子和活性蛋52

止血血小板的主要作用，減少術后血腫和血清腫的可能性

減少疼痛

減少手術相關性疼痛和神經性疼痛

調控炎癥反應、促進軸突再生，恢復局部組織神經再支配

來源于自體

制備相對方便

沒有免疫原性，無需擔心抗體形成

沒有傳播HIV、肝炎等傳染性疾病的可能富血小板血漿止血血小板的主要作用，減少術后血腫和血清腫的可能性53單采制備PRP制備的PRP

激活的PRP凝膠

富血小板血漿使用全自動血液成分分離機單采血小板制備PRP單采制備PRP制