免疫抑制劑在腎小球疾病中的應用課件

免疫抑制劑在腎小球疾病中的應用

11/26/20221.免疫抑制劑在腎小球疾病中的應用11/免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素2.環(huán)磷酰胺（CTX）3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.環(huán)孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（驍悉MMF）8.雷公藤制劑9.火把花根片11/26/20222.免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素11/26/20222.

糖皮質激素的作用

抑制免疫作用表現(xiàn)：

⑴使血循環(huán)內T淋巴細胞和單核巨噬細胞減少⑵使淋巴單核細胞功能降低⑶通過對T抑制細胞和T輔助細胞的調節(jié)，影響B(tài)細胞的抗體生成⑷降低血補體水平和活性⑸抑制白細胞趨向作用11/26/20223.糖皮質激素的作用

糖皮質激素的作用

抑制非特殊性炎癥作用表現(xiàn)：

⑴抑制白細胞、單核巨噬細胞在炎癥區(qū)浸潤⑵減低血管壁通透性和滲出⑶可抑制炎癥介質合成和釋放，如組胺、5-羥色胺等合成和釋放⑷抑制炎癥晚期的毛細血管增生，以及成纖維細胞增生，抑制膠原組織和疤痕組織形成11/26/20224.糖皮質激素的作用抑制非特糖皮質激素適應癥凡大量蛋白尿或非大量蛋白尿（但病理提示有明顯免疫炎癥表現(xiàn)），又無激素使用禁忌癥的腎炎患者均適合使用11/26/20225.糖皮質激素適應癥凡大量蛋白尿

激素相對禁忌癥

皮質醇增多癥不能控制的細菌、真菌等感染性疾病活動性潰瘍新近胃腸吻合術后骨質疏松中等度以上糖尿病嚴重的高血壓腎功能不全妊娠初期（14周以內）11/26/20226.激素相對禁忌癥皮質醇增多癥11/

藥物及劑型的選擇口服糖皮質激素：潑尼松、潑尼松龍、阿賽松、可的松、氫化可的松、地塞米松靜脈糖皮質激素：甲基潑尼松龍琥珀酸鈉、氫化可的松鈉、地塞米松水劑11/26/20227.藥物及劑型的選擇口服糖

激素給藥時間的選擇

清晨1次給藥法：模擬激素正常生理分泌的生物節(jié)律一日分3次給藥法：治療效果好，對下丘腦—垂體—腎上腺軸的抑制作用明顯，易掩蓋感染隔日給藥法：減少下丘腦—垂體—腎上腺軸的抑制11/26/20228.激素給藥時間的選擇清晨1次給

激素用藥原則

初量足、減量慢、維持長11/26/20229.激素用藥原則初量

激素中長程療法首劑量：潑尼松成人1mg/kg/d，兒童2mg/kg/d正常有效減量：每周減原劑量的10%為宜，激素減至半劑量（成人0.5mg/kg.d，小兒為1mg./kg/d），暫作維持治療，或改為兩日藥量隔日清晨頓服，或視病情緩慢酌減維持量：一般5-15mg隔日頓服,維持6-12個月為宜11/26/202210.激素中長程療法首劑量：潑尼松成人1mg激素的毒副作用誘發(fā)和加重感染庫欣樣綜合征水、電解質紊亂糖尿病類固醇性潰瘍高血壓三大物質代謝紊亂肌病或肌痛骨質疏松和骨壞死促發(fā)高凝精神神經癥狀11/26/202211.激素的毒副作用誘發(fā)和加重感染庫欣樣綜合征1

免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素2.環(huán)磷酰胺（CTX）3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.環(huán)孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（驍悉MMF）8.雷公藤制劑9.火把花根片11/26/202212.免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素11/26/2022

CTX的作用和適應癥

作用特點：雙功能烷化劑，作用于免疫系統(tǒng)的定向干細胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反應，主要殺傷B細胞，抑制T細胞，作用緩慢持久適應癥：激素依賴型、激素無效型及頻繁復發(fā)的腎病綜合癥，也用于難治性腎炎11/26/202213.CTX的作用和適應癥作用特點：雙

CTX的使用方法

1.2-3mg/kg/日分兩次口服

2.200mg滴注隔日

3.沖擊治療：0.5-0.75/m2體表面積，每月1-2次

4.改良沖擊：8-12mg/kg/日×2天，每2周重復一次

總量150mg/kg

11/26/202214.CTX的使用方法1.2

CTX毒副作用胃腸反應出血性膀胱炎肝損害骨髓抑制感染嚴重脫發(fā)性腺抑制致癌、致畸：多見膀胱癌、生殖系統(tǒng)癌、急性白血病等11/26/202215.CTX毒副作用胃腸反應11/26/免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素2.環(huán)磷酰胺（CTX）3.硫唑嘌呤4.環(huán)孢霉素A（CsA）5.霉酚酸酯（驍悉MMF）6.雷公藤制劑11/26/202216.免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素11/26/202216.

硫唑嘌呤

作用特點：

抗細胞代謝藥，通過抑制鳥嘌呤核甘酸的合成，導致DNA合成障礙，從而抑制T淋細胞適應癥：腎病綜合癥，但療效久佳用法：50-100mg/d毒副作用：肝損害、骨髓抑制、胃腸反應等11/26/202217.硫唑嘌呤作用

免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素2.環(huán)磷酰胺（CTX）3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.環(huán)孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（驍悉MMF）8.雷公藤制劑9.火把花根片11/26/202218.免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素11/26/20221

CsA的作用特點

為11個氨基酸環(huán)狀多肽，是一種選擇性作用于T淋巴細胞的強效免疫抑制劑

⑴作用于細胞免疫，有效抑制T細胞激活，通過抑制T輔助淋巴細胞產生白介素2及其他細胞因子⑵增強腎小球基膜電荷屏障，抑制多形核粒細胞介導的抗腎小球基膜損害，并通過影響腎血流動力學，減少蛋白尿漏出⑶減少免疫球蛋白及補體沉積

11/26/202219.CsA的作用特點

CsA的使用

適應癥：難治性腎病綜合癥，激素無效、抵抗、依賴或對CTX有禁忌癥者用法：

3-6mg/kg/d分2次服用，起效在1-2周3個月后緩慢減藥（無效應停藥），每月減去原劑量的25%，最小維持劑量（1-2mg/kg/d）維持6-12個月服藥期間應監(jiān)測血濃度，其谷值維持在100-200ng/mL11/26/202220.CsA的使用

CsA的使用注意

毒副作用：肝、腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、齒齦增生、感染、震顫、腫瘤等注意：

若Scr比用藥前高30%，則應減藥至2-3mg/kg/d，1個月內Scr未恢復，應考慮停藥對于明確有腎功能不全、高血壓和/或腎活檢提示已有明顯小管間質病變者慎用此藥11/26/202221.CsA的使用注意毒副作用：肝、腎毒免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素2.環(huán)磷酰胺（CTX）3.硫唑嘌呤4.環(huán)孢霉素A（CsA）5.霉酚酸酯（驍悉MMF）6.雷公藤制劑11/26/202222.免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素11/26/202222.

MMF的作用特點

通過抑制細胞鳥嘌呤核酸的生物合成來阻斷DNA和RNA合成，進而抑制細胞生長

1.主要作用于活化狀態(tài)的淋巴細胞（高選擇性對增生活躍的其他細胞如肝細胞、骨髓的生長無影響）能抑制細胞毒性T細胞的產生，直接抑制B細胞產生抗體2.高效地降低細胞表面粘附分子的合成，減少免疫部位的白細胞聚集3.可抑制血管平滑肌細胞，血管內皮細胞，腎小球系膜細胞、纖維母細胞的生長，對血管炎性病變更有治療作用11/26/202223.MMF的作用特點

MMF的適應癥

難治性腎病綜合癥，激素及CTX無效者或有CTX、CSA等使用禁忌（肝腎功能不全）

血尿明顯或伴血管炎表現(xiàn)者更適宜選用優(yōu)點是肝腎毒性小，已有肝腎功能損害者也可以使用，

11/26/202224.MMF的適應癥難治性腎

MMF的用法和副作用

用法：為1-2g/日，分2次口服，1-2個月起效，3-6個月逐漸減量（3個月無效停藥），維持6-12個月毒副作用：胃腸道反應，白細胞減少、脫發(fā)、皰疹性口炎、胰腺炎等11/26/202225.MMF的用法和副作用

免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素2.環(huán)磷酰胺（CTX)3.硫唑嘌呤4.環(huán)孢霉素A（CsA）5.霉酚酸酯（驍悉MMF）6.雷公藤制劑11/26/202226.免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素11/26/2022雷公藤制劑的作用及適應癥

作用于免疫抑制的多個環(huán)節(jié)：

1.誘導T細胞調亡，抑制T細胞增殖2.抑制細胞核因子KB，抑制IL-2產生3.抑制腎小球系膜細胞增生，并改善腎小球濾過屏障通透性，改變基膜的電荷狀態(tài)適應癥：以蛋白尿或血尿為主要表現(xiàn)的各種原發(fā)性性腎小球腎炎均適宜使用

11/26/202227.雷公藤制劑的作用及適應癥作用于免疫

雷公藤制劑的用法和副作用常用制劑：雷公藤、雷公藤片、雷公藤多甙片、雷公藤浸膏片用法：雷公藤多甙片劑量10-20mg，每日3次口服，（有人主張雙倍劑量可增加療效），3個月后逐步減量，療程6-12個月毒副作用：胃腸反應、肝損害、白細胞減少、脫發(fā)、性腺抑制（尤其女性月經）等11/26/202228.雷公藤制劑的用法和副作用常用制劑：雷公藤、雷公免疫抑制劑在腎小球疾病中的應用

11/26/202229.免疫抑制劑在腎小球疾病中的應用11/免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素2.環(huán)磷酰胺（CTX）3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.環(huán)孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（驍悉MMF）8.雷公藤制劑9.火把花根片11/26/202230.免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素11/26/20222.

糖皮質激素的作用

抑制免疫作用表現(xiàn)：

⑴使血循環(huán)內T淋巴細胞和單核巨噬細胞減少⑵使淋巴單核細胞功能降低⑶通過對T抑制細胞和T輔助細胞的調節(jié)，影響B(tài)細胞的抗體生成⑷降低血補體水平和活性⑸抑制白細胞趨向作用11/26/202231.糖皮質激素的作用

糖皮質激素的作用

抑制非特殊性炎癥作用表現(xiàn)：

⑴抑制白細胞、單核巨噬細胞在炎癥區(qū)浸潤⑵減低血管壁通透性和滲出⑶可抑制炎癥介質合成和釋放，如組胺、5-羥色胺等合成和釋放⑷抑制炎癥晚期的毛細血管增生，以及成纖維細胞增生，抑制膠原組織和疤痕組織形成11/26/202232.糖皮質激素的作用抑制非特糖皮質激素適應癥凡大量蛋白尿或非大量蛋白尿（但病理提示有明顯免疫炎癥表現(xiàn)），又無激素使用禁忌癥的腎炎患者均適合使用11/26/202233.糖皮質激素適應癥凡大量蛋白尿

激素相對禁忌癥

皮質醇增多癥不能控制的細菌、真菌等感染性疾病活動性潰瘍新近胃腸吻合術后骨質疏松中等度以上糖尿病嚴重的高血壓腎功能不全妊娠初期（14周以內）11/26/202234.激素相對禁忌癥皮質醇增多癥11/

藥物及劑型的選擇口服糖皮質激素：潑尼松、潑尼松龍、阿賽松、可的松、氫化可的松、地塞米松靜脈糖皮質激素：甲基潑尼松龍琥珀酸鈉、氫化可的松鈉、地塞米松水劑11/26/202235.藥物及劑型的選擇口服糖

激素給藥時間的選擇

清晨1次給藥法：模擬激素正常生理分泌的生物節(jié)律一日分3次給藥法：治療效果好，對下丘腦—垂體—腎上腺軸的抑制作用明顯，易掩蓋感染隔日給藥法：減少下丘腦—垂體—腎上腺軸的抑制11/26/202236.激素給藥時間的選擇清晨1次給

激素用藥原則

初量足、減量慢、維持長11/26/202237.激素用藥原則初量

激素中長程療法首劑量：潑尼松成人1mg/kg/d，兒童2mg/kg/d正常有效減量：每周減原劑量的10%為宜，激素減至半劑量（成人0.5mg/kg.d，小兒為1mg./kg/d），暫作維持治療，或改為兩日藥量隔日清晨頓服，或視病情緩慢酌減維持量：一般5-15mg隔日頓服,維持6-12個月為宜11/26/202238.激素中長程療法首劑量：潑尼松成人1mg激素的毒副作用誘發(fā)和加重感染庫欣樣綜合征水、電解質紊亂糖尿病類固醇性潰瘍高血壓三大物質代謝紊亂肌病或肌痛骨質疏松和骨壞死促發(fā)高凝精神神經癥狀11/26/202239.激素的毒副作用誘發(fā)和加重感染庫欣樣綜合征1

免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素2.環(huán)磷酰胺（CTX）3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.環(huán)孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（驍悉MMF）8.雷公藤制劑9.火把花根片11/26/202240.免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素11/26/2022

CTX的作用和適應癥

作用特點：雙功能烷化劑，作用于免疫系統(tǒng)的定向干細胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反應，主要殺傷B細胞，抑制T細胞，作用緩慢持久適應癥：激素依賴型、激素無效型及頻繁復發(fā)的腎病綜合癥，也用于難治性腎炎11/26/202241.CTX的作用和適應癥作用特點：雙

CTX的使用方法

1.2-3mg/kg/日分兩次口服

2.200mg滴注隔日

3.沖擊治療：0.5-0.75/m2體表面積，每月1-2次

4.改良沖擊：8-12mg/kg/日×2天，每2周重復一次

總量150mg/kg

11/26/202242.CTX的使用方法1.2

CTX毒副作用胃腸反應出血性膀胱炎肝損害骨髓抑制感染嚴重脫發(fā)性腺抑制致癌、致畸：多見膀胱癌、生殖系統(tǒng)癌、急性白血病等11/26/202243.CTX毒副作用胃腸反應11/26/免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素2.環(huán)磷酰胺（CTX）3.硫唑嘌呤4.環(huán)孢霉素A（CsA）5.霉酚酸酯（驍悉MMF）6.雷公藤制劑11/26/202244.免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素11/26/202216.

硫唑嘌呤

作用特點：

抗細胞代謝藥，通過抑制鳥嘌呤核甘酸的合成，導致DNA合成障礙，從而抑制T淋細胞適應癥：腎病綜合癥，但療效久佳用法：50-100mg/d毒副作用：肝損害、骨髓抑制、胃腸反應等11/26/202245.硫唑嘌呤作用

免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素2.環(huán)磷酰胺（CTX）3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.環(huán)孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（驍悉MMF）8.雷公藤制劑9.火把花根片11/26/202246.免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素11/26/20221

CsA的作用特點

為11個氨基酸環(huán)狀多肽，是一種選擇性作用于T淋巴細胞的強效免疫抑制劑

⑴作用于細胞免疫，有效抑制T細胞激活，通過抑制T輔助淋巴細胞產生白介素2及其他細胞因子⑵增強腎小球基膜電荷屏障，抑制多形核粒細胞介導的抗腎小球基膜損害，并通過影響腎血流動力學，減少蛋白尿漏出⑶減少免疫球蛋白及補體沉積

11/26/202247.CsA的作用特點

CsA的使用

適應癥：難治性腎病綜合癥，激素無效、抵抗、依賴或對CTX有禁忌癥者用法：

3-6mg/kg/d分2次服用，起效在1-2周3個月后緩慢減藥（無效應停藥），每月減去原劑量的25%，最小維持劑量（1-2mg/kg/d）維持6-12個月服藥期間應監(jiān)測血濃度，其谷值維持在100-200ng/mL11/26/202248.CsA的使用

CsA的使用注意

毒副作用：肝、腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、齒齦增生、感染、震顫、腫瘤等注意：

若Scr比用藥前高30%，則應減藥至2-3mg/kg/d，1個月內Scr未恢復，應考慮停藥對于明確有腎功能不全、高血壓和/或腎活檢提示已有明顯小管間質病變者慎用此藥11/26/202249.CsA的使用注意毒副作用：肝、腎毒免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素2.環(huán)磷酰胺（CTX）3.硫唑嘌呤4.環(huán)孢霉素A（CsA）5.霉酚酸酯（驍悉MMF）6.雷公藤制劑11/26/202250.免疫抑制劑的使用1.糖皮質激素11/26/202222.

MMF的作用特點

通過抑制細胞鳥嘌呤核酸的生物合成來阻斷DNA和RNA合成，進而抑制細胞生長

1.主要作用于活化狀態(tài)的淋巴細胞（高選擇性對增生活躍的其他細胞如肝細胞、骨髓的生長無影響）能抑制細胞毒性T細胞的產生，直接抑制B細胞產生抗體2.高效地降低細胞表面粘附分子的合成，減少免疫部位的白細胞聚集3.可抑制血管平滑肌細胞，血管內皮細胞，腎小球系膜細胞、纖維母細