全科醫(yī)生接診技巧的帶教課件

全科醫(yī)生接診技巧的帶教福建省人民醫(yī)院邱磷安1h全科醫(yī)生接診技巧的帶教福建省人民醫(yī)院邱磷安1h第一部分：幾個問題討論2h第一部分：幾個問題討論2h問題一：現(xiàn)有舊的醫(yī)學模式的核心概念及其局限性醫(yī)院為核心/生物醫(yī)學模式3h問題一：現(xiàn)有舊的醫(yī)學模式的核心概念及其局限性3h問題二：

英國擁有世界上最好的全科醫(yī)師制度。英國全科醫(yī)師如何接診？4h問題二：4h一篇文章上海的社區(qū)醫(yī)生到英國考察的報告5h一篇文章5h09年5月，作者有幸作為領(lǐng)隊，和上海市18位優(yōu)秀的全科醫(yī)生一起來到倫敦，“一對一”地向當?shù)厝漆t(yī)師“拜師”。35天的學習，給作者留下了深刻的印象。英國社區(qū)醫(yī)院科室精簡，設(shè)備簡單，醫(yī)生全能。國內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院通常會有很多不同科室，每個診室至少一名醫(yī)生，但來就診的患者數(shù)量卻不多。相比之下，倫敦的社區(qū)醫(yī)院通常只有五六個診室，每個診室有一位全科醫(yī)師，但他們的“全能”給我留下了非常深刻的印象。在英國，社區(qū)居民往往是和一個固定醫(yī)師簽約，一旦身體不適，都會找他。所以，病人中男女老少都有，涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚、心理等方面。6h09年5月，作者有幸作為領(lǐng)隊，和上海市18位優(yōu)秀的全科醫(yī)生一此外，在上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，放射設(shè)備、B超機等并不少見?？捎鐓^(qū)診所只進行簡單的尿檢、血檢，其他大型生化、影像學檢查，都需要轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。這并不是醫(yī)生圖省事，把難題轉(zhuǎn)嫁給上級醫(yī)院。恰恰是他們技能過硬，即使只有簡單設(shè)施的輔助，也能做出正確診斷。這種分層醫(yī)療的體制十分有效，在英國90%的病人都是在社區(qū)診所首診，80%的慢性疾病在社區(qū)得到解決，只消耗了政府約30%的預算費用。7h此外，在上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，放射設(shè)備、B超機等并不少見醫(yī)生問診時間不得少于10分鐘，對待患者就像朋友。在上海，社區(qū)醫(yī)生接診患者的時間最多不過幾分鐘。英國卻規(guī)定，全科醫(yī)師接診每個患者的時間不得少于10分鐘，通常要超過15分鐘，充分溝通，塑造“朋友般的醫(yī)患關(guān)系”。8h醫(yī)生問診時間不得少于10分鐘，對待患者就像朋友。在上海，社在英國，當一位患者踏進門時，醫(yī)生都會站起身迎接，握手、擁抱。有一次，我拜師的女醫(yī)師見患者心情低落，就和她促膝而坐，手放在她的膝蓋上，輕聲細語、安慰鼓勵，還不時拍拍她的肩――醫(yī)患關(guān)系頓時親近了很多。問診時，醫(yī)生始終與病人面對面交流，了解患者整體狀況，包括家庭信息、心理情緒等，以便進行長期健康管理。至于查詢病史、做記錄等，都在問診前后，借助信息化系統(tǒng)完成。9h在英國，當一位患者踏進門時，醫(yī)生都會站起身迎接，握手、擁抱。想當全科醫(yī)生至少學十年，1/8全科醫(yī)生收入超過英首相。英國的社區(qū)診所從上午9點開診，到11點半午休，每個醫(yī)生要看10―15人?？吹幕颊呱倭耍膊粫绊懯杖?。一般工作三四年，年收入就能達到8萬英鎊（約合79.9萬元人民幣），有時比上級醫(yī)院的?？漆t(yī)生還高。2010年納稅申報單提供的數(shù)據(jù)顯示，英國1/8全科醫(yī)師年收入在15萬英鎊以上，超過首相卡梅倫。10h想當全科醫(yī)生至少學十年，1/8全科醫(yī)生收入超過英首相。英國的能獲得如此豐厚的報酬，也與其多年刻苦學習密不可分。在英國，想成為一名合格的全科醫(yī)生需要先完成5―6年的大學醫(yī)科，然后再接受5年全科培訓。在后一階段學習中，不僅要精通醫(yī)術(shù)，還要學習大量人文、社會學、倫理學、心理學知識。病人來了怎么坐，怎么提問，如果通過觸摸緩解對方壓力等，都是必須掌握的。由于社會地位高、收入頗豐，能力和貢獻為業(yè)內(nèi)及百姓認可，約有一半的醫(yī)學生在畢業(yè)時，會將全科定為自己的專業(yè)方向。目前，英國全科和?？漆t(yī)生的比例約為1:1?！?1h能獲得如此豐厚的報酬，也與其多年刻苦學習密不可分。在英國，想英國的成功經(jīng)驗是全科醫(yī)學由單純的生物醫(yī)學模式向人文生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)化接診理念的人文生物醫(yī)學模式化是建立全科醫(yī)學模式的基礎(chǔ)12h英國的成功經(jīng)驗是全科醫(yī)學由單純的生物醫(yī)學模式向人文生物醫(yī)學模問題三：目前全科醫(yī)學情況？

13h問題三：目前全科醫(yī)學情況？13h一則報道：我市基層醫(yī)療走出一條社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和社區(qū)居委會相互依存、相互支持、共同發(fā)展的雙贏之路■衛(wèi)生服務(wù)中心（站）依托社區(qū)居委會走進社區(qū)，走進千家萬戶；社區(qū)借助衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源開展多種形式服務(wù)14h一則報道：14h問題四：國家是怎么想的6月22日，溫家寶總理在主持召開國務(wù)院常務(wù)會議時，決定建立全科醫(yī)生制度。會議指出，全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。7月7日發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》提出，我國將逐步建立全科醫(yī)生制度。15h問題四：國家是怎么想的15h到2020年，我國初步建立全科醫(yī)生制度：基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬居民有2至3名合格的全科醫(yī)生，力爭讓每個家庭都能享受到全科醫(yī)生的服務(wù)。

16h到2020年，我國初步建立全科醫(yī)生制度：基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全13億人的身心健康不能僅靠打針吃藥，發(fā)揮全科醫(yī)生的健康管理作用，關(guān)口前移、做好預防保健才是根本。日前，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）的出臺為這一戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移做出了制度安排?！吨笇б庖姟吩诖藭r出臺有其必然性，其成敗甚至影響醫(yī)改成效。全科醫(yī)生被譽為居民健康的“守門人”，這一制度安排事關(guān)每個人的切身利益，它將會產(chǎn)生哪些中長期影響，其操作層面還存在什么問題，如何創(chuàng)造條件為基層化解這些問題，都需要密切關(guān)注。17h13億人的身心健康不能僅靠打針吃藥，發(fā)揮全科醫(yī)生的健康管理作文件中把全科醫(yī)生被譽為居民健康的“守門人”。家庭醫(yī)生問題18h文件中把全科醫(yī)生被譽為居民健康的“守門人”。18h第二部分全科醫(yī)師接診任務(wù)、理念、關(guān)鍵點19h第二部分全科醫(yī)師接診任務(wù)、理念、關(guān)鍵點19h重點討論全科醫(yī)生在接診過程中與病人的一對一服務(wù)、確認現(xiàn)患問題和管理、心理溝通和咨詢、讓病人參與健康管理、臨床預防與健康教育、家庭照顧及檔案記錄等各個環(huán)節(jié)的內(nèi)容、方法和要求以及應(yīng)該注意的問題全科醫(yī)療接診規(guī)范20h重點討論全科醫(yī)生在接診過程中與病人的一對一服務(wù)、確認現(xiàn)患問題接診學

在一定的醫(yī)學和社會發(fā)展規(guī)律中研究臨床上醫(yī)患交流理論、分析各種活動條件下接待患者的技巧

是醫(yī)務(wù)人員在檢查、診斷、治療過程中與患者的接觸

臨床醫(yī)學是科學，與患者的交流是藝術(shù)21h接診學在一定的醫(yī)學和社會發(fā)展規(guī)律中研究臨床上醫(yī)患交流理論、確認現(xiàn)患問題管理連續(xù)性問題全科醫(yī)師的接診任務(wù)預防性照顧改善就醫(yī)行為22h確認現(xiàn)患問題管理連續(xù)性問題全科醫(yī)師的預防性照顧改善就醫(yī)行為2全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-1確認和處理現(xiàn)患問題——接診時主要的核心任務(wù)向患者解釋病情，并表示同情、理解向患者說明處理方案，了解患者的看法與患者達成共識，協(xié)商、調(diào)整處理方案爭取患者的自主性，鼓勵其承擔起自我管理的責任23h全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-1確認和處理現(xiàn)患問題——接診時主要的全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-2連續(xù)性問題的管理全科醫(yī)師需要給予患者全面的、持續(xù)性的照顧這種持續(xù)性照顧涵蓋人生的各個時期、疾病的各個階段及各種新或舊、急性或慢性的健康問題24h全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-2連續(xù)性問題的管理24h全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-3預防性照顧

預防性醫(yī)療照顧在全科醫(yī)療中占有相當重要的地位，全科醫(yī)師對前來就診的患者，應(yīng)主動地評估危害健康的各種因素并加以處置，即將預防措施作為日常診療的常規(guī)。25h全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-3預防性照顧25h全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-4改善患者求醫(yī)尊醫(yī)行為

缺乏良好的尊醫(yī)行為使得醫(yī)師的醫(yī)囑有如一張廢紙因此，教育啟發(fā)患者何時求醫(yī)，尋求何種層次及類型的醫(yī)療機構(gòu)，如何加強自我管理也是全科醫(yī)師的重要任務(wù)26h全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-4改善患者求醫(yī)尊醫(yī)行為26h全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-5建立良好的醫(yī)患關(guān)系良好的醫(yī)患關(guān)系是完成上述四項任務(wù)的基礎(chǔ)27h全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-5建立良好的醫(yī)患關(guān)系良好的醫(yī)患關(guān)系是第三部分全科醫(yī)師接診能力培養(yǎng)28h第三部分全科醫(yī)師接診能力培養(yǎng)28h接診基本要素非語言：環(huán)境、服飾、姿態(tài)語言29h接診基本要素29h接診基本環(huán)節(jié)醫(yī)生——接診技巧——患者30h接診基本環(huán)節(jié)醫(yī)生——接診技巧——患者30h接診帶教前的準備環(huán)境：安靜整潔、相對獨立、具有必要的帶教設(shè)備學術(shù)：臨床思維、常見病診療規(guī)范、指南、進展等31h接診帶教前的準備環(huán)境：安靜整潔、相對獨立、具有必要的帶教設(shè)備接診帶教-1臨床常見體征的鑒別診斷思路臨床常見疾病的診療常規(guī)疾病診治進展適時適當轉(zhuǎn)診醫(yī)患溝通32h接診帶教-1臨床常見體征的鑒別診斷思路32h接診帶教-2觀察生理病理：如神情、步態(tài)、面色、呼吸頻率等等精神心理：語氣、語調(diào)、面部表情、智力、認知等等感知：患者的受教育程度、健康觀念、包括對疾病的看法、家屬對患者態(tài)度等等33h接診帶教-2觀察33h接診帶教-3傾聽首先學會傾聽，并且給予適當?shù)囊龑ВM量不要過多的打斷他們積極的傾聽，用耳朵、用心和大腦，了解事實，感知患者語言之外的意思適當進行概括、總結(jié)和澄清一些重要的事實問題34h接診帶教-3傾聽34h接診帶教-4反饋及時予以反饋，將患者講述的內(nèi)容、思想予以綜合整理再反饋給患者，并給予必要的理解和認同全面傾聽，摒棄自己的好惡不要評判患者的陳述或觀點，也不要針對自己不贊同的內(nèi)容與患者爭辯，更不要急于勸告或說服患者35h接診帶教-4反饋35h接診帶教-5詢問——封閉式問診

“胸痛是不是常常在勞累后發(fā)生？”——“是或不是”

優(yōu)點：提問針對性強，可獲得確切的答案，對于需要獲得特定信息、澄清事實、縮小討論的范圍、節(jié)約時間較為，有利，如果患者陳述偏高正題，此類提問可引導患者切入正題，終止其不當?shù)年愂?/p>

缺點：涉及范圍狹窄，容易遺漏某些重要的信息，容易固定患者的思維，甚至錯誤引導患者，難以獲得詳細、全面的信息，更無法獲得患者的真實感受，了解其主觀體驗這種問診方式多以疾病為中心，以獲得疾病相關(guān)信息為目的36h接診帶教-5詢問——封閉式問診36h接診帶教-6詢問——開放式的問診“胸痛常常在什么情況下發(fā)生？”——沒有可供選擇的答案，引出患者的一段描述，患者按照自己的語言、觀點和時間順序來陳述，其思維方式和思考范圍沒有受到影響

優(yōu)點：沒有思維定式和限制，可提供較多信息

缺點：患者有可能不知從何說起，或抓不住重點，甚至偏高討論中心，因此需要醫(yī)生的引導這類問題以患者為中心，以了解與患者有關(guān)的信息為目的37h接診帶教-6詢問——開放式的問診37h接診帶教-7社會心理問題問診時醫(yī)生應(yīng)當在適當?shù)臅r機、采用適當?shù)姆椒ǐ@取有關(guān)患者社會、家庭及職業(yè)等方面的信息醫(yī)生需要引出患者足夠詳細的社會和心理方面的主訴，從中可以獲得某些發(fā)病原因方面的資料醫(yī)生還需要了解疾病對患者工作和家庭生活的影響，這可能是他們就診的最主要原因，但醫(yī)生往往忽略這一點38h接診帶教-7社會心理問題38h接診帶教-8解釋和討論了解和感知你的交流對象選擇適當?shù)恼Z言，避免使用晦澀難懂的專業(yè)術(shù)語得到患者的反饋，這種反饋可以是語言，也可以是患者的眼神或點頭，以確?；颊呃斫饬酸t(yī)生的解釋讓患者有時間提問，有時間充分表達自己的觀點、意愿39h接診帶教-8解釋和討論39h接診帶教-9知情同意醫(yī)生常常知道什么樣的治療是最有效的，但患者往往判斷什么樣的治療最適合自己醫(yī)生把所有信息拋給患者，讓患者做抉擇？多數(shù)情況下，患者的決定在醫(yī)生指導下做出。醫(yī)生對患者的解釋，與患者的討論，其根本目的是為了幫助患者做出合適的決定。40h接診帶教-9知情同意40h接診帶教-10非語言的信息交流面部表情、眼神、手勢、姿勢和外表等醫(yī)患之間保持適當距離醫(yī)患之間保持一定的目光接觸應(yīng)盡量避免患者在述說是伏案記錄、看檢查報告等表情應(yīng)當與患者的感情合拍姿勢應(yīng)放松，上述稍微前傾，以表示專注41h接診帶教-10非語言的信息交流41h學員如何學習接診聽帶教老師講解觀察帶教老師的接診模擬訓練（角色扮演、SP等）實戰(zhàn)磨練（門診、病歷）42h學員如何學習接診聽帶教老師講解42h接診學習前的準備工作服飾裝束：得體，體現(xiàn)專業(yè)素養(yǎng)知曉學習內(nèi)容：明確學習目的學習方法：結(jié)合教學要求和教師的教學方法對教師的了解：教師的特長學術(shù)準備：教科書、臨床思維、常見病診療規(guī)范和指南等心里準備：客服恐懼、怕羞等43h接診學習前的準備工作服飾裝束：得體，體現(xiàn)專業(yè)素養(yǎng)43h接診教學方法-1教師接診，學員觀察，做輔助工作優(yōu)點：學員可仔細觀察教師的接診方法，熟悉接診流程，對接診有較多感性認識

缺點：學員被動參與，缺乏主動思維教學注意點：留取適當?shù)臅r間進行講解和提問適應(yīng)情況：新手、患者不愿或不能配合教學44h接診教學方法-1教師接診，學員觀察，做輔助工作44h接診教學方法-2有學員先接診，書寫病史，簡單體檢，然后轉(zhuǎn)給教師分析處理

優(yōu)點：學員參與接診，有一定的主動思維，教師可了解學員的接診情況

缺點：如果患者較多，學員難以得到及時反饋教學注意點：修改補充病史，給予學員及時的反饋適應(yīng)情況：有一定臨床基礎(chǔ)的學員45h接診教學方法-2有學員先接診，書寫病史，簡單體檢，然后轉(zhuǎn)給教接診教學方法-3學員接診，教師在一旁觀察，給予必要的提示和指導

優(yōu)點：學員是接診的主體，主動思維

缺點：學員需要有一定的接觸能力，否則會出現(xiàn)無所適從的情況，教師帶教學員不能過多，接診時間較長教學注意點：給予學員獨立思考的時間適應(yīng)情況：學員有一定的接診能力46h接診教學方法-3學員接診，教師在一旁觀察，給予必要的提示和指接診教學方法-4學員獨立接診，如有問題咨詢教師

優(yōu)點：完全獨立思考和操作

缺點：有一定的醫(yī)療風險教學注意點：教會學員區(qū)分病情的輕重緩急適應(yīng)情況：有較強臨床能力和接診能力的學員47h接診教學方法-4學員獨立接診，如有問題咨詢教師47h接診重點-1信息收集和書寫完整、簡潔、準確完整——該有的全有簡潔——不需要的全沒有準確——反饋客觀事實，反映臨床思維48h接診重點-1信息收集和書寫完整、簡潔、準確48h接診重點-2信息收集方式合理觀察詢問既往病情觀察體格檢查輔助檢查感知49h接診重點-2信息收集方式合理49h接診重點-3臨床思維正確、處理得當應(yīng)當納入考慮的疾病如何證實需要排除的疾病如何除外問診、體檢、輔助檢查的選擇反映臨床思維充分利用隨訪功能50h接診重點-3臨床思維正確、處理得當50h接診重點-4知情同意用患者所能理解的語言清楚地解釋問題體檢過程中告訴患者（醫(yī)師）將要做什么和為什么這樣做：告訴患者（醫(yī)師）發(fā)現(xiàn)了什么幫助患者做出臨床決定51h接診重點-4知情同意51h接診重點-5適時、適當轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診指征轉(zhuǎn)診原因、目的轉(zhuǎn)診前的準備，包括病史、體檢等，轉(zhuǎn)診信的書寫52h接診重點-5適時、適當轉(zhuǎn)診52h接診中的醫(yī)患溝通帶教-1一、建立醫(yī)患關(guān)系1.儀表得當2.問候病人，并做自我介紹3.語言、語氣、語調(diào)、語速4.眼神接觸和肢體語言5.對病人的情感反應(yīng)恰當53h接診中的醫(yī)患溝通帶教-1一、建立醫(yī)患關(guān)系53h接診中的醫(yī)患溝通帶教-2二、信息收集和反饋1.開放式問題，以病人的陳述為開始2.傾聽病人的陳述，讓病人陳述完整3.詢問“還有什么其他問題？”4.對重要問題或細節(jié)進行澄清5.總結(jié)病人陳述，予補充信息的機會6.醫(yī)患間的信息反饋54h接診中的醫(yī)患溝通帶教-2二、信息收集和反饋54h接診中的醫(yī)患溝通帶教-3三、從病人角度理解問題1.詢問影響病人健康的生活事件等2.探尋病人看法和心理反應(yīng)55h接診中的醫(yī)患溝通帶教-3三、從病人角度理解問題55h接診中的醫(yī)患溝通帶教-4四、信息共享和知情同意1.采用病人容易理解的語言2.體檢和操作過程中信息共享3.向病人解釋討論診療計劃4.制定診療計劃時尊重病人的意愿5.給予病人提問的機會和合理的解釋56h接診中的醫(yī)患溝通帶教-4四、信息共享和知情同意56h接診中的醫(yī)患溝通帶教-5五、結(jié)束接診1.詢問病人是否有其他問題2.明確進一步檢查或隨訪計劃57h接診中的醫(yī)患溝通帶教-5五、結(jié)束接診57h第四部分、評價體系建立重要性58h第四部分、評價體系建立重要性58h接診技能評價——評價目的教學前，了解學員接診能力教學中，了解學員學習進展情況，修訂教學計劃教學末，評價教學效果，總結(jié)教學經(jīng)驗59h接診技能評價——評價目的教學前，了解學員接診能力59h接診技能評價——評價內(nèi)容信息收集醫(yī)患交流臨床決斷能力60h接診技能評價——評價內(nèi)容信息收集60h接診技能評價考核指標考核要素要素注釋計分方法分值得分病史采集完整現(xiàn)病史誘因，時間，主要癥狀特點，病程進展，伴隨癥狀，一般情況，相關(guān)檢查，相關(guān)用藥，共8項每項計2分，未聞及=0分部分聞及=1分16相關(guān)病史/既往史0-22個人史與疾病相關(guān)，包括職業(yè)：飲食、煙酒、運動，月經(jīng)史（限女性），婚育史等0-22家族史與疾病相關(guān)的家族史0-22病史詢問技巧條理層次分明，重點突出0-44運用開放式引導0-22體格檢查項目選擇合理0-66手勢正確，順序合理6受傷意識0-22保護病人的隱私2健康宣教與病人問題密切相關(guān)，簡潔明了0-44接診時間合理控制在15分鐘內(nèi)0-22合計5061h接診技能評價考核指標考核要素要素注釋計分方法分值得分現(xiàn)病史誘門診病史評價評分項目實施情況5已實施3部分實施0未實施1就診日期（年、月、日，急診病人準確到分）2主訴：簡明、扼要、不超過20個字現(xiàn)病史：3起病情況與患病時間4疾病的誘因5主要癥狀：以及病情的發(fā)展與病變6伴隨癥狀和重要的陰性癥狀既往史：7手術(shù)外傷史8既往特殊藥物應(yīng)用史9藥物、食物過敏史10系統(tǒng)回顧體檢11生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫）（一般情況）12皮膚、鞏膜、淺表淋巴結(jié)13心肺聽診14腹部望聞問切15輔助檢查16初步診斷17診療計劃18簽名（清晰可辨）19病史記錄與問診及體檢一致20字跡清晰，文理通順62h門診病史評價評分項目實施情況5病例分析評價評分項目計分方法分值得分病史總結(jié)內(nèi)容齊全，包括病人性別和年齡，主訴，現(xiàn)病史，與疾病相關(guān)的既往史，個人史和家族史，體檢結(jié)果（重要陰性和陽性體征）現(xiàn)病史計4分，余4項，每項計2分12簡明扼要，重點突出，條理清晰，使用專業(yè)術(shù)語0-5分5診斷和鑒別診斷初步診斷準確0-5分5鑒別診斷合理（見考核要點）0-5分50-5分5診療計劃完整、合理（見考核要點）0-5分5解答問題能力回答正確，規(guī)范0-5分5口齒清晰，有條理0-3分3總體分析總體的表達、歸納能力和時間掌控0-5分5合計5063h病例分析評價評分項目計分方法分值得分病史總結(jié)內(nèi)容齊全，包括病醫(yī)患交流-教師評價評分項目實際得分0-5分建立醫(yī)患關(guān)系1儀表得當2問候病人，并做自我介紹3語言、語氣、語調(diào)、語速4眼神接觸和肢體語言5對病人的情感反應(yīng)恰當信息收集和反饋1開放式問題，以病人的陳述為開始2傾聽病人的陳述，讓病人陳述完整3詢問“還有什么其他問題”4對重要問題或細節(jié)進行澄清5總結(jié)病人陳述，予補充信息的機會6醫(yī)患間的信息反饋從病人角度理解問題1詢問影響病人健康的生活事件等2探尋病人看法和心理反應(yīng)信息共享和知情同意1采用病人容易理解的語言2體檢和操作過程中的信息共享3向病人解釋討論診療計劃4制定診療計劃時尊重病人的意愿5給予病人提問的機會和合理的解釋結(jié)束接診1詢問病人是否有其他問題2明確進一步檢查或隨訪計劃總分10064h醫(yī)患交流-教師評價評分項目實際得分0-5分建立醫(yī)患關(guān)系1儀表醫(yī)患交流——病人評分評分項目實際得分0-51醫(yī)生儀表整潔，著裝得當2醫(yī)生看病前先做自我介紹，并詢問我的姓名3醫(yī)生能認真聽我說4醫(yī)生與我有眼神交流5醫(yī)生能讓我充分表達就診的原因6體檢時醫(yī)生告訴我將要做什么，為什么這樣做7醫(yī)生告訴了我對疾病的初步診斷8醫(yī)生在制定診療計劃時告訴我下一步需要做什么和為什么這樣做9醫(yī)生向我解釋診療計劃時告訴我下一步需要做什么和為什么要這樣做10我有機會和時間向醫(yī)生提問11醫(yī)生回答了我所有的問題12我能理解該醫(yī)生對問題的解釋13該醫(yī)生很尊重我14該醫(yī)生讓我放心15我對此次就診感到滿意總分75分65h醫(yī)患交流——病人評分評分項目實際得分0-51醫(yī)生儀表整潔，著謝謝！66h謝謝！66h全科醫(yī)生接診技巧的帶教福建省人民醫(yī)院邱磷安67h全科醫(yī)生接診技巧的帶教福建省人民醫(yī)院邱磷安1h第一部分：幾個問題討論68h第一部分：幾個問題討論2h問題一：現(xiàn)有舊的醫(yī)學模式的核心概念及其局限性醫(yī)院為核心/生物醫(yī)學模式69h問題一：現(xiàn)有舊的醫(yī)學模式的核心概念及其局限性3h問題二：

英國擁有世界上最好的全科醫(yī)師制度。英國全科醫(yī)師如何接診？70h問題二：4h一篇文章上海的社區(qū)醫(yī)生到英國考察的報告71h一篇文章5h09年5月，作者有幸作為領(lǐng)隊，和上海市18位優(yōu)秀的全科醫(yī)生一起來到倫敦，“一對一”地向當?shù)厝漆t(yī)師“拜師”。35天的學習，給作者留下了深刻的印象。英國社區(qū)醫(yī)院科室精簡，設(shè)備簡單，醫(yī)生全能。國內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院通常會有很多不同科室，每個診室至少一名醫(yī)生，但來就診的患者數(shù)量卻不多。相比之下，倫敦的社區(qū)醫(yī)院通常只有五六個診室，每個診室有一位全科醫(yī)師，但他們的“全能”給我留下了非常深刻的印象。在英國，社區(qū)居民往往是和一個固定醫(yī)師簽約，一旦身體不適，都會找他。所以，病人中男女老少都有，涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚、心理等方面。72h09年5月，作者有幸作為領(lǐng)隊，和上海市18位優(yōu)秀的全科醫(yī)生一此外，在上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，放射設(shè)備、B超機等并不少見?？捎鐓^(qū)診所只進行簡單的尿檢、血檢，其他大型生化、影像學檢查，都需要轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。這并不是醫(yī)生圖省事，把難題轉(zhuǎn)嫁給上級醫(yī)院。恰恰是他們技能過硬，即使只有簡單設(shè)施的輔助，也能做出正確診斷。這種分層醫(yī)療的體制十分有效，在英國90%的病人都是在社區(qū)診所首診，80%的慢性疾病在社區(qū)得到解決，只消耗了政府約30%的預算費用。73h此外，在上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，放射設(shè)備、B超機等并不少見醫(yī)生問診時間不得少于10分鐘，對待患者就像朋友。在上海，社區(qū)醫(yī)生接診患者的時間最多不過幾分鐘。英國卻規(guī)定，全科醫(yī)師接診每個患者的時間不得少于10分鐘，通常要超過15分鐘，充分溝通，塑造“朋友般的醫(yī)患關(guān)系”。74h醫(yī)生問診時間不得少于10分鐘，對待患者就像朋友。在上海，社在英國，當一位患者踏進門時，醫(yī)生都會站起身迎接，握手、擁抱。有一次，我拜師的女醫(yī)師見患者心情低落，就和她促膝而坐，手放在她的膝蓋上，輕聲細語、安慰鼓勵，還不時拍拍她的肩――醫(yī)患關(guān)系頓時親近了很多。問診時，醫(yī)生始終與病人面對面交流，了解患者整體狀況，包括家庭信息、心理情緒等，以便進行長期健康管理。至于查詢病史、做記錄等，都在問診前后，借助信息化系統(tǒng)完成。75h在英國，當一位患者踏進門時，醫(yī)生都會站起身迎接，握手、擁抱。想當全科醫(yī)生至少學十年，1/8全科醫(yī)生收入超過英首相。英國的社區(qū)診所從上午9點開診，到11點半午休，每個醫(yī)生要看10―15人?？吹幕颊呱倭耍膊粫绊懯杖?。一般工作三四年，年收入就能達到8萬英鎊（約合79.9萬元人民幣），有時比上級醫(yī)院的?？漆t(yī)生還高。2010年納稅申報單提供的數(shù)據(jù)顯示，英國1/8全科醫(yī)師年收入在15萬英鎊以上，超過首相卡梅倫。76h想當全科醫(yī)生至少學十年，1/8全科醫(yī)生收入超過英首相。英國的能獲得如此豐厚的報酬，也與其多年刻苦學習密不可分。在英國，想成為一名合格的全科醫(yī)生需要先完成5―6年的大學醫(yī)科，然后再接受5年全科培訓。在后一階段學習中，不僅要精通醫(yī)術(shù)，還要學習大量人文、社會學、倫理學、心理學知識。病人來了怎么坐，怎么提問，如果通過觸摸緩解對方壓力等，都是必須掌握的。由于社會地位高、收入頗豐，能力和貢獻為業(yè)內(nèi)及百姓認可，約有一半的醫(yī)學生在畢業(yè)時，會將全科定為自己的專業(yè)方向。目前，英國全科和?？漆t(yī)生的比例約為1:1。▲77h能獲得如此豐厚的報酬，也與其多年刻苦學習密不可分。在英國，想英國的成功經(jīng)驗是全科醫(yī)學由單純的生物醫(yī)學模式向人文生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)化接診理念的人文生物醫(yī)學模式化是建立全科醫(yī)學模式的基礎(chǔ)78h英國的成功經(jīng)驗是全科醫(yī)學由單純的生物醫(yī)學模式向人文生物醫(yī)學模問題三：目前全科醫(yī)學情況？

79h問題三：目前全科醫(yī)學情況？13h一則報道：我市基層醫(yī)療走出一條社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和社區(qū)居委會相互依存、相互支持、共同發(fā)展的雙贏之路■衛(wèi)生服務(wù)中心（站）依托社區(qū)居委會走進社區(qū)，走進千家萬戶；社區(qū)借助衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源開展多種形式服務(wù)80h一則報道：14h問題四：國家是怎么想的6月22日，溫家寶總理在主持召開國務(wù)院常務(wù)會議時，決定建立全科醫(yī)生制度。會議指出，全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。7月7日發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》提出，我國將逐步建立全科醫(yī)生制度。81h問題四：國家是怎么想的15h到2020年，我國初步建立全科醫(yī)生制度：基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬居民有2至3名合格的全科醫(yī)生，力爭讓每個家庭都能享受到全科醫(yī)生的服務(wù)。

82h到2020年，我國初步建立全科醫(yī)生制度：基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全13億人的身心健康不能僅靠打針吃藥，發(fā)揮全科醫(yī)生的健康管理作用，關(guān)口前移、做好預防保健才是根本。日前，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）的出臺為這一戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移做出了制度安排?！吨笇б庖姟吩诖藭r出臺有其必然性，其成敗甚至影響醫(yī)改成效。全科醫(yī)生被譽為居民健康的“守門人”，這一制度安排事關(guān)每個人的切身利益，它將會產(chǎn)生哪些中長期影響，其操作層面還存在什么問題，如何創(chuàng)造條件為基層化解這些問題，都需要密切關(guān)注。83h13億人的身心健康不能僅靠打針吃藥，發(fā)揮全科醫(yī)生的健康管理作文件中把全科醫(yī)生被譽為居民健康的“守門人”。家庭醫(yī)生問題84h文件中把全科醫(yī)生被譽為居民健康的“守門人”。18h第二部分全科醫(yī)師接診任務(wù)、理念、關(guān)鍵點85h第二部分全科醫(yī)師接診任務(wù)、理念、關(guān)鍵點19h重點討論全科醫(yī)生在接診過程中與病人的一對一服務(wù)、確認現(xiàn)患問題和管理、心理溝通和咨詢、讓病人參與健康管理、臨床預防與健康教育、家庭照顧及檔案記錄等各個環(huán)節(jié)的內(nèi)容、方法和要求以及應(yīng)該注意的問題全科醫(yī)療接診規(guī)范86h重點討論全科醫(yī)生在接診過程中與病人的一對一服務(wù)、確認現(xiàn)患問題接診學

在一定的醫(yī)學和社會發(fā)展規(guī)律中研究臨床上醫(yī)患交流理論、分析各種活動條件下接待患者的技巧

是醫(yī)務(wù)人員在檢查、診斷、治療過程中與患者的接觸

臨床醫(yī)學是科學，與患者的交流是藝術(shù)87h接診學在一定的醫(yī)學和社會發(fā)展規(guī)律中研究臨床上醫(yī)患交流理論、確認現(xiàn)患問題管理連續(xù)性問題全科醫(yī)師的接診任務(wù)預防性照顧改善就醫(yī)行為88h確認現(xiàn)患問題管理連續(xù)性問題全科醫(yī)師的預防性照顧改善就醫(yī)行為2全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-1確認和處理現(xiàn)患問題——接診時主要的核心任務(wù)向患者解釋病情，并表示同情、理解向患者說明處理方案，了解患者的看法與患者達成共識，協(xié)商、調(diào)整處理方案爭取患者的自主性，鼓勵其承擔起自我管理的責任89h全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-1確認和處理現(xiàn)患問題——接診時主要的全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-2連續(xù)性問題的管理全科醫(yī)師需要給予患者全面的、持續(xù)性的照顧這種持續(xù)性照顧涵蓋人生的各個時期、疾病的各個階段及各種新或舊、急性或慢性的健康問題90h全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-2連續(xù)性問題的管理24h全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-3預防性照顧

預防性醫(yī)療照顧在全科醫(yī)療中占有相當重要的地位，全科醫(yī)師對前來就診的患者，應(yīng)主動地評估危害健康的各種因素并加以處置，即將預防措施作為日常診療的常規(guī)。91h全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-3預防性照顧25h全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-4改善患者求醫(yī)尊醫(yī)行為

缺乏良好的尊醫(yī)行為使得醫(yī)師的醫(yī)囑有如一張廢紙因此，教育啟發(fā)患者何時求醫(yī)，尋求何種層次及類型的醫(yī)療機構(gòu)，如何加強自我管理也是全科醫(yī)師的重要任務(wù)92h全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-4改善患者求醫(yī)尊醫(yī)行為26h全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-5建立良好的醫(yī)患關(guān)系良好的醫(yī)患關(guān)系是完成上述四項任務(wù)的基礎(chǔ)93h全科醫(yī)師接診的主要任務(wù)-5建立良好的醫(yī)患關(guān)系良好的醫(yī)患關(guān)系是第三部分全科醫(yī)師接診能力培養(yǎng)94h第三部分全科醫(yī)師接診能力培養(yǎng)28h接診基本要素非語言：環(huán)境、服飾、姿態(tài)語言95h接診基本要素29h接診基本環(huán)節(jié)醫(yī)生——接診技巧——患者96h接診基本環(huán)節(jié)醫(yī)生——接診技巧——患者30h接診帶教前的準備環(huán)境：安靜整潔、相對獨立、具有必要的帶教設(shè)備學術(shù)：臨床思維、常見病診療規(guī)范、指南、進展等97h接診帶教前的準備環(huán)境：安靜整潔、相對獨立、具有必要的帶教設(shè)備接診帶教-1臨床常見體征的鑒別診斷思路臨床常見疾病的診療常規(guī)疾病診治進展適時適當轉(zhuǎn)診醫(yī)患溝通98h接診帶教-1臨床常見體征的鑒別診斷思路32h接診帶教-2觀察生理病理：如神情、步態(tài)、面色、呼吸頻率等等精神心理：語氣、語調(diào)、面部表情、智力、認知等等感知：患者的受教育程度、健康觀念、包括對疾病的看法、家屬對患者態(tài)度等等99h接診帶教-2觀察33h接診帶教-3傾聽首先學會傾聽，并且給予適當?shù)囊龑?，盡量不要過多的打斷他們積極的傾聽，用耳朵、用心和大腦，了解事實，感知患者語言之外的意思適當進行概括、總結(jié)和澄清一些重要的事實問題100h接診帶教-3傾聽34h接診帶教-4反饋及時予以反饋，將患者講述的內(nèi)容、思想予以綜合整理再反饋給患者，并給予必要的理解和認同全面傾聽，摒棄自己的好惡不要評判患者的陳述或觀點，也不要針對自己不贊同的內(nèi)容與患者爭辯，更不要急于勸告或說服患者101h接診帶教-4反饋35h接診帶教-5詢問——封閉式問診

“胸痛是不是常常在勞累后發(fā)生？”——“是或不是”

優(yōu)點：提問針對性強，可獲得確切的答案，對于需要獲得特定信息、澄清事實、縮小討論的范圍、節(jié)約時間較為，有利，如果患者陳述偏高正題，此類提問可引導患者切入正題，終止其不當?shù)年愂?/p>

缺點：涉及范圍狹窄，容易遺漏某些重要的信息，容易固定患者的思維，甚至錯誤引導患者，難以獲得詳細、全面的信息，更無法獲得患者的真實感受，了解其主觀體驗這種問診方式多以疾病為中心，以獲得疾病相關(guān)信息為目的102h接診帶教-5詢問——封閉式問診36h接診帶教-6詢問——開放式的問診“胸痛常常在什么情況下發(fā)生？”——沒有可供選擇的答案，引出患者的一段描述，患者按照自己的語言、觀點和時間順序來陳述，其思維方式和思考范圍沒有受到影響

優(yōu)點：沒有思維定式和限制，可提供較多信息

缺點：患者有可能不知從何說起，或抓不住重點，甚至偏高討論中心，因此需要醫(yī)生的引導這類問題以患者為中心，以了解與患者有關(guān)的信息為目的103h接診帶教-6詢問——開放式的問診37h接診帶教-7社會心理問題問診時醫(yī)生應(yīng)當在適當?shù)臅r機、采用適當?shù)姆椒ǐ@取有關(guān)患者社會、家庭及職業(yè)等方面的信息醫(yī)生需要引出患者足夠詳細的社會和心理方面的主訴，從中可以獲得某些發(fā)病原因方面的資料醫(yī)生還需要了解疾病對患者工作和家庭生活的影響，這可能是他們就診的最主要原因，但醫(yī)生往往忽略這一點104h接診帶教-7社會心理問題38h接診帶教-8解釋和討論了解和感知你的交流對象選擇適當?shù)恼Z言，避免使用晦澀難懂的專業(yè)術(shù)語得到患者的反饋，這種反饋可以是語言，也可以是患者的眼神或點頭，以確?；颊呃斫饬酸t(yī)生的解釋讓患者有時間提問，有時間充分表達自己的觀點、意愿105h接診帶教-8解釋和討論39h接診帶教-9知情同意醫(yī)生常常知道什么樣的治療是最有效的，但患者往往判斷什么樣的治療最適合自己醫(yī)生把所有信息拋給患者，讓患者做抉擇？多數(shù)情況下，患者的決定在醫(yī)生指導下做出。醫(yī)生對患者的解釋，與患者的討論，其根本目的是為了幫助患者做出合適的決定。106h接診帶教-9知情同意40h接診帶教-10非語言的信息交流面部表情、眼神、手勢、姿勢和外表等醫(yī)患之間保持適當距離醫(yī)患之間保持一定的目光接觸應(yīng)盡量避免患者在述說是伏案記錄、看檢查報告等表情應(yīng)當與患者的感情合拍姿勢應(yīng)放松，上述稍微前傾，以表示專注107h接診帶教-10非語言的信息交流41h學員如何學習接診聽帶教老師講解觀察帶教老師的接診模擬訓練（角色扮演、SP等）實戰(zhàn)磨練（門診、病歷）108h學員如何學習接診聽帶教老師講解42h接診學習前的準備工作服飾裝束：得體，體現(xiàn)專業(yè)素養(yǎng)知曉學習內(nèi)容：明確學習目的學習方法：結(jié)合教學要求和教師的教學方法對教師的了解：教師的特長學術(shù)準備：教科書、臨床思維、常見病診療規(guī)范和指南等心里準備：客服恐懼、怕羞等109h接診學習前的準備工作服飾裝束：得體，體現(xiàn)專業(yè)素養(yǎng)43h接診教學方法-1教師接診，學員觀察，做輔助工作優(yōu)點：學員可仔細觀察教師的接診方法，熟悉接診流程，對接診有較多感性認識

缺點：學員被動參與，缺乏主動思維教學注意點：留取適當?shù)臅r間進行講解和提問適應(yīng)情況：新手、患者不愿或不能配合教學110h接診教學方法-1教師接診，學員觀察，做輔助工作44h接診教學方法-2有學員先接診，書寫病史，簡單體檢，然后轉(zhuǎn)給教師分析處理

優(yōu)點：學員參與接診，有一定的主動思維，教師可了解學員的接診情況

缺點：如果患者較多，學員難以得到及時反饋教學注意點：修改補充病史，給予學員及時的反饋適應(yīng)情況：有一定臨床基礎(chǔ)的學員111h接診教學方法-2有學員先接診，書寫病史，簡單體檢，然后轉(zhuǎn)給教接診教學方法-3學員接診，教師在一旁觀察，給予必要的提示和指導

優(yōu)點：學員是接診的主體，主動思維

缺點：學員需要有一定的接觸能力，否則會出現(xiàn)無所適從的情況，教師帶教學員不能過多，接診時間較長教學注意點：給予學員獨立思考的時間適應(yīng)情況：學員有一定的接診能力112h接診教學方法-3學員接診，教師在一旁觀察，給予必要的提示和指接診教學方法-4學員獨立接診，如有問題咨詢教師

優(yōu)點：完全獨立思考和操作

缺點：有一定的醫(yī)療風險教學注意點：教會學員區(qū)分病情的輕重緩急適應(yīng)情況：有較強臨床能力和接診能力的學員113h接診教學方法-4學員獨立接診，如有問題咨詢教師47h接診重點-1信息收集和書寫完整、簡潔、準確完整——該有的全有簡潔——不需要的全沒有準確——反饋客觀事實，反映臨床思維114h接診重點-1信息收集和書寫完整、簡潔、準確48h接診重點-2信息收集方式合理觀察詢問既往病情觀察體格檢查輔助檢查感知115h接診重點-2信息收集方式合理49h接診重點-3臨床思維正確、處理得當應(yīng)當納入考慮的疾病如何證實需要排除的疾病如何除外問診、體檢、輔助檢查的選擇反映臨床思維充分利用隨訪功能116h接診重點-3臨床思維正確、處理得當50h接診重點-4知情同意用患者所能理解的語言清楚地解釋問題體檢過程中告訴患者（醫(yī)師）將要做什么和為什么這樣做：告訴患者（醫(yī)師）發(fā)現(xiàn)了什么幫助患者做出臨床決定117h接診重點-4知情同意51h接診重點-5適時、適當轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診指征轉(zhuǎn)診原因、目的轉(zhuǎn)診前的準備，包括病史、體檢等，轉(zhuǎn)診信的書寫118h接診重點-5適時、適當轉(zhuǎn)診52h接診中的醫(yī)患溝通帶教-1一、建立醫(yī)患關(guān)系1.儀表得當2.問候病人，并做自我介紹3.語言、語氣、語調(diào)、語速4.眼神接觸和肢體語言5.對病人的情感反應(yīng)恰當119h接診中的醫(yī)患溝通帶教-1一、建立醫(yī)患關(guān)系53h接診中的醫(yī)患溝通帶教-2二、信息收集和反饋1.開放式問題，以病人的陳述為開始2.傾聽病人的陳述，讓病人陳述完整3.詢問“還有什么其他問題？”4.對重要問題或細節(jié)進行澄清5.總結(jié)病人陳述，予補充信息的機會6.醫(yī)患間的信息反饋120h接診中的醫(yī)患溝通帶教-2二、信息收集和反饋54h接診中的醫(yī)患溝通帶教-3三、從病人角度理解問題1.詢問影響病人健康的生活事件等2.探尋病人看法和心理反應(yīng)121h接診中的醫(yī)患溝通帶教-3三、從病人角度理解問題55h接診中的醫(yī)患溝通帶教-4四、信息共享和知情同意1.采用病人容易理解的語言2.體檢和操作過程中信息共享3.向病人解釋討論診療計劃4.制定診療計劃時尊重病人的意愿5.給予病人提問的機會和合理的解釋122h接診中的醫(yī)患溝通帶教-4四、信息共享和知情同意56h接診中的醫(yī)患溝通帶教-5五、結(jié)束接診1.詢問病人是否有其他問題2.明確進一步檢查或隨訪計劃123h接診中的醫(yī)患溝通帶教-5五、結(jié)束接診57h第四部分、評價體系建立重要性124h第四部分、評價體系建立重要性58h接診技能評價——評價目的教學前，了解學員接診能力教學中，了解學員學習進展情況，修訂教學計劃教學末，評價教學效果，總結(jié)教學經(jīng)驗125h接診技能評價——評價目的教學前，了解學員接診能力59h接診技能評價——評價內(nèi)容信