體外循環(huán)簡介-課件

體外循環(huán)簡介體外循環(huán)簡介1體外循環(huán)概念:

把充分氧合過的血液切實的輸送到---全身(局部)循環(huán)停止或灌注不足的組織器官,以確保受累組織與器官足夠的能量供給。

體外循環(huán)概念:

把充分氧合過的血液切實的輸送到-2常規(guī)CPB停跳液變溫器動脈濾器變溫水箱主泵/血泵靜脈儲血罐膜肺靜脈路動脈路左心右心停跳液泵氣源常規(guī)CPB停跳液動脈濾器變溫水箱主泵/血泵靜脈儲血罐膜肺靜脈3一、體外循環(huán)裝置一、體外循環(huán)裝置4

滾壓泵滾壓泵需要將一段泵管置于弧形泵槽內(nèi),泵旋轉(zhuǎn)臂的設(shè)計要求在任何時候總有一個滾壓頭擠壓泵管。通過擠壓充滿血液的泵管,血液隨泵頭的運動向前推進,從而形成持續(xù)血流。滾壓泵滾壓泵需要將一段泵管置于弧形泵槽內(nèi),泵旋轉(zhuǎn)臂的設(shè)計要5理想血泵可對抗高阻力,并能滿足極低流量需求對血液成份破壞盡估計小血液接觸面光滑、連續(xù)、無死腔、不污染泵的永久部分流量能夠讀出電源意外時有備用電源或手動裝置理想血泵可對抗高阻力,并能滿足極低流量需求6體外循環(huán)簡介-課件7體外循環(huán)簡介-課件8體外循環(huán)簡介-課件9體外循環(huán)簡介-課件10流量調(diào)節(jié)泵流量決定于每分鐘泵頭的轉(zhuǎn)速(RPM)與每轉(zhuǎn)泵的排空容積(SV)容積的多少由泵管的大小與泵頭擠壓長短而決定流量調(diào)節(jié)泵流量決定于每分鐘泵頭的轉(zhuǎn)速(RPM)與每轉(zhuǎn)泵的排11泵管材料聚氯乙烯(PVC)乳膠管硅膠管泵管材料聚氯乙烯(PVC)12離心泵圍繞固定點做圓周運動的物體受離心力的作用有向圓的切線方向運動的傾向。正是依照離心力原理設(shè)計了離心泵。離心泵設(shè)計為非閉塞型與后負荷依賴性離心泵圍繞固定點做圓周運動的物體受離心力的作用有向圓的切線方13離心泵1976年市場化幾種不同設(shè)計

*葉片形*圓錐形*直槽式離心泵1976年市場化14離心泵的結(jié)構(gòu)離心泵驅(qū)動泵頭、離心杯離心杯包括內(nèi)置磁鐵、錐體形葉輪與有兩個開口的透明塑料室三者依靠特別技術(shù)緊密結(jié)合離心泵的結(jié)構(gòu)離心泵驅(qū)動泵頭、離心杯15MedtronicBiomedicusMedtronicBiomedicus16離心泵的工作原理內(nèi)置磁鐵在電機的帶動下,使錐形葉輪高速旋轉(zhuǎn),帶動液體流動液體在離心力的作用下在離心杯側(cè)壁形成壓力,由側(cè)壁開口流出在離心杯中央形成低壓區(qū)液體即可隨葉輪轉(zhuǎn)動進入離心杯,從而產(chǎn)生有效的血液灌流葉輪旋轉(zhuǎn)速度越快,液體產(chǎn)生的離心力也越大離心泵的工作原理內(nèi)置磁鐵在電機的帶動下,使錐形葉輪高速旋轉(zhuǎn),17體外循環(huán)簡介-課件18體外循環(huán)簡介-課件19滾壓泵與離心泵應(yīng)用比較

優(yōu)點

滾壓泵 離心泵 可重復(fù)使用 非阻閉型 可棄部分價格廉價創(chuàng)傷小可長時間輔助循環(huán)流量易于表示 氣栓估計性小 可依照病人體重大小減少預(yù)充量 選擇管道滾壓泵與離心泵應(yīng)用比較

優(yōu)點滾壓泵 20滾壓泵與離心泵應(yīng)用比較

缺點

滾壓泵離心泵

血液損傷與時間相關(guān) 操作相對困難 泵管破裂估計脫顆粒 需加流量計 泵前負壓,泵后正壓 停止轉(zhuǎn)流時易產(chǎn)生反流空氣栓塞 價格昂貴 幸免長時間轉(zhuǎn)流 不可重復(fù)使用 滾壓泵與離心泵應(yīng)用比較

缺點滾壓泵21變溫水箱用于體外循環(huán)期間患者的降溫與復(fù)溫溫度監(jiān)測:鼻咽溫度直腸溫度膀胱溫度變溫水箱用于體外循環(huán)期間患者的降溫與復(fù)溫22體外循環(huán)簡介-課件23鼓泡式氧合器的結(jié)構(gòu)發(fā)泡裝置氧合室變溫器祛泡室動脈儲血室回流室鼓泡式氧合器的結(jié)構(gòu)發(fā)泡裝置24鼓泡式氧合器氧氣經(jīng)發(fā)泡裝置形成微小氣泡,在氧合室內(nèi)與血液充分混合成微小血泡血液與氣體直截了當(dāng)接觸完成氧合的同時進行血液變溫經(jīng)特制的祛泡裝置后成為含氧豐富的動脈血流入儲血室鼓泡式氧合器氧氣經(jīng)發(fā)泡裝置形成微小氣泡,在氧合室內(nèi)與血液充分25操作注意事項(一)初次使用往常認真閱讀講明書依照患者的實際情況選擇氧合器使用前試水,確保變溫裝置無滲漏注意發(fā)泡情況,不均勻,更換氧合器血液滯留發(fā)泡板,又無氣體通過,易造成發(fā)泡板篩孔的堵塞使用的安全時限為3小時操作注意事項(一)初次使用往常認真閱讀講明書26操作注意事項(二)體外循環(huán)不同時期維持不同的血氧比鼓泡肺必須用純氧氧合最大特點是血液與氣體直截了當(dāng)接觸麻醉藥容易揮發(fā),容易導(dǎo)致麻醉變淺操作注意事項(二)體外循環(huán)不同時期維持不同的血氧比27體外循環(huán)簡介-課件28膜式氧合器血液與氣體不直截了當(dāng)接觸,通過特制的薄膜完成氣體交換的人工氧合裝置,亦稱膜肺與鼓泡式氧合器比較具有以下優(yōu)點:

*良好的氣體交換能力

*對血液的損害小

*減少栓塞的發(fā)生

*長時間循環(huán)支持膜式氧合器血液與氣體不直截了當(dāng)接觸,通過特制的薄膜完成氣體交29膜肺的氧合結(jié)構(gòu)中空纖維增加了氣體交換能力、減少了交換面積內(nèi)走血外走氣,不利于氣體交換。血液屬于非牛頓流體,膜表面流動時會產(chǎn)生層流外走血內(nèi)走氣可解決層流問題,減少預(yù)充量,充分氧合膜肺的氧合結(jié)構(gòu)中空纖維增加了氣體交換能力、減少了交換面積30膜肺的降溫系統(tǒng)絕大多數(shù)膜式氧合器采納血液先變溫后氧合的排列方法也有變溫氧合同時進行的膜肺在臨床大量應(yīng)用膜肺的降溫系統(tǒng)絕大多數(shù)膜式氧合器采納血液先變溫后氧合的排列方31膜肺操作注意事項(一)選擇適當(dāng)?shù)哪な窖鹾掀魇褂们霸囁{(diào)節(jié)通氣量及氧濃度通過氧濃度調(diào)節(jié)血液氧分壓即氧合程度,依靠氣體流量調(diào)節(jié)二氧化碳分壓膜肺分為兩型:*泵后型—注入型*泵前型—引流型膜肺操作注意事項(一)選擇適當(dāng)?shù)哪な窖鹾掀?2膜肺操作注意事項(二)排氣孔開放體外循環(huán)開始先開泵,使膜肺液相先有一定壓力,再給氣體外循環(huán)結(jié)束時先關(guān)氣,后停泵術(shù)中停循環(huán),開側(cè)路循環(huán);恢復(fù)循環(huán),關(guān)側(cè)路閉式回流室調(diào)整回流可通過調(diào)整高低來實現(xiàn)膜肺操作注意事項(二)排氣孔開放33膜肺操作注意事項(三)膜式氧合器的安全使用時限是6-8小時無孔型膜肺更適用于長時間灌注一旦發(fā)現(xiàn)膜肺氣體交換能力下降應(yīng)及時更換串聯(lián)鼓泡式氧合器或并聯(lián)膜式氧合器膜肺操作注意事項(三)膜式氧合器的安全使用時限是6-8小時34體外循環(huán)簡介-課件35理想的體外循環(huán)管道良好的透明度、彈性及可彎曲性、不易扭結(jié)與壓扁良好的韌性、散裂率低(內(nèi)表面顆粒脫落少)熱力消毒耐受性好良好的血液相容性理想的體外循環(huán)管道良好的透明度、彈性及可彎曲性、不易扭結(jié)與壓36體外循環(huán)的基本管道動脈泵管靜脈引流管心外吸引管心內(nèi)吸引管體外循環(huán)的基本管道動脈泵管37動脈插管部位:升主動脈、股動脈及腋動脈等升主動脈插管是最常用的口徑過細,灌注阻力增高,組織灌注不足口徑過粗,在升主動脈內(nèi)占有位置過多,影響心臟收縮時血液的輸出特別是在終止體外循環(huán)前估計影響患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定而出現(xiàn)“低心排”假象動脈插管部位:升主動脈、股動脈及腋動脈等38動脈插管動脈插管39靜脈插管注意事項插靜脈插管不宜過深將插管送入腔靜脈后應(yīng)盡快建立體外循環(huán),因為靜脈插管使血液回流受阻,時間過長將使血液動力學(xué)難以維持左上腔靜脈靜脈插管注意事項插靜脈插管不宜過深40腔靜脈插管腔靜脈插管41右心房/下腔靜脈二級管注意不宜過深亦可引起上腔靜脈回流受阻右心房/下腔靜脈二級管注意不宜過深42腔靜脈插管腔靜脈插管43心內(nèi)吸引管

心內(nèi)吸引管

44心外吸引管

心外吸引管

45微栓濾除的機制濾器依照濾除物質(zhì)的大小可分為一般濾器、微栓濾器與無菌性濾器滲透式濾器:濾除栓子大小在70～260μm濾網(wǎng)式:微栓濾器濾除栓子在20～40μm之間無菌性濾器:為滲透吸收式,濾除細菌甚至病毒微栓濾除的機制濾器依照濾除物質(zhì)的大小可分為一般濾器、微栓濾器46動脈濾器可明顯減少心臟手術(shù)的腦并發(fā)癥孔徑在20～40μm,多數(shù)為濾網(wǎng)式依照患者的體重選用適當(dāng)?shù)男吞杽用}濾器可明顯減少心臟手術(shù)的腦并發(fā)癥47體外循環(huán)簡介-課件48輔助裝置氧飽與度儀空氣氧氣混合器液面報警裝置氣泡報警裝置壓力報警裝置輔助裝置氧飽與度儀49氧飽與度儀氧飽與度儀50空氣氧氣混合器空氣氧氣混合器51液面及壓力報警液面及壓力報警52二、體外循環(huán)管理二、體外循環(huán)管理53術(shù)前準(zhǔn)備1、了解病情:訪視病人,閱讀病例。2、了解手術(shù)術(shù)式。3、物品準(zhǔn)備:依照手術(shù)需要準(zhǔn)備體外循環(huán)用品;預(yù)充液;藥品等。術(shù)前準(zhǔn)備1、了解病情:訪視病人,閱讀病例。54病情評估危險因素包括:1、左心功能不全,LVEF<30％;2、心衰;3、年齡>65歲;4、急診;5、再次手術(shù);6、肺高壓,嚴重心率失常,臟器功能不全,惡液質(zhì);7、復(fù)雜畸形病情評估危險因素包括:55依照病情制定轉(zhuǎn)流計劃1、物品準(zhǔn)備:氧合器,循環(huán)管路,微栓濾器,插管。2、預(yù)充液及藥品的準(zhǔn)備:血、血漿、白蛋白、甘露醇、甲基等。3、依照手術(shù)術(shù)式?jīng)Q定體外循環(huán)的溫度,稀釋度,灌注流量及灌注方法。依照病情制定轉(zhuǎn)流計劃1、物品準(zhǔn)備:氧合器,循環(huán)管路,微栓濾器56體外循環(huán)物品的安裝盡量減少接頭的使用,幸免加重血液破壞。充CO2利于排除氣體。排氣時泵轉(zhuǎn)速大于100轉(zhuǎn)/分。對連接管道進行壓力測試,觀察有無滲漏。體外循環(huán)物品的安裝盡量減少接頭的使用,幸免加重血液破壞。57預(yù)充液管理及血液稀釋——基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)知識:1、預(yù)充及預(yù)充量:預(yù)充是指體外循環(huán)前,所有管道、氧合器、動脈濾器等物品充盈液體排除氣體的過程。所需液體量為預(yù)充量。2、靜態(tài)預(yù)充與動態(tài)預(yù)充:在轉(zhuǎn)流前,靜止在儲血室內(nèi)的最低液面——靜態(tài)預(yù)充;轉(zhuǎn)流中不同的動脈流量維持動態(tài)平衡的液面于最低點時的預(yù)充量——動態(tài)預(yù)充。預(yù)充液管理及血液稀釋——基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)知識:58預(yù)充液管理及血液稀釋——預(yù)充液預(yù)充液的種類:復(fù)方乳酸鈉林格氏液;復(fù)方氯化鈉;勃脈力;代血漿類;全血;血漿;紅細胞懸液;白蛋白等。預(yù)充液管理及血液稀釋——預(yù)充液預(yù)充液的種類:59預(yù)充液管理及血液稀釋——血液稀釋血液稀釋:是指外源性無血液體輸入血管內(nèi)或因組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移,使血容量增加,血液中細胞濃度下降的狀態(tài)。血液稀釋分類:輕度稀釋HCT>30%;中度稀釋HCT25~30％;深度稀釋HCT21~25％;重度稀釋HCT10~20％;極度稀釋HCT<10％。預(yù)充液管理及血液稀釋——血液稀釋血液稀釋:是指外源性無血液體60預(yù)充液管理及血液稀釋控制性血液稀釋在CPB中的優(yōu)點:1、減少輸入庫血,減少血源性傳染病及緩解血源緊張;2、減輕CPB中對紅細胞的機械性破壞與術(shù)中丟失血液;3、減少血液細胞與凝血因子的激活與消耗;4、降低血液粘滯度,改善組織灌注。預(yù)充液管理及血液稀釋控制性血液稀釋在CPB中的優(yōu)點:61預(yù)充液管理及血液稀釋血液稀釋對機體的影響:1、CPB中,血液粘滯度下降可因增加血流量與減少微循環(huán)前阻力而改善微循環(huán);2、血液攜氧能力:HCT在30％時,攜氧能力最佳;HCT在20％以下,攜氧能力急劇下降。3、過度稀釋會導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板濃度降低,易引發(fā)術(shù)后出血,滲血,還可引發(fā)水腫,酸中毒。預(yù)充液管理及血液稀釋血液稀釋對機體的影響:62預(yù)充液管理及血液稀釋控制性血液稀釋方法:轉(zhuǎn)中估計HCT=(轉(zhuǎn)前HCTx血容量+庫血HCTx庫血量)/(血容量+預(yù)充總量)HCT過高:通過靜脈或體外循環(huán)管路放血;加入無血晶體或膠體液進一步稀釋。HCT偏低:應(yīng)用利尿劑或人工腎濾水;補充紅細胞懸液。原則:手術(shù)病種;患者年齡;手術(shù)時間。預(yù)充液管理及血液稀釋控制性血液稀釋方法:63轉(zhuǎn)流前的檢查核對工作1、管道有無扭曲打折及氣栓;氣血及變溫管道的進出方向,左右心吸引方向。動脈管路各接口處匝帶。2、電源、泵、搖把、流量調(diào)節(jié)。3、氣源的檢查:報警否;氧氣管安裝到位,排氣孔開放,氧氣瓶到位。4、變溫水箱工作狀態(tài)是否正常。5、預(yù)充液中加肝素。6、ACT值在正常范圍。7、記錄轉(zhuǎn)前的MAP、CVP、temp、等參數(shù)。8、與外科醫(yī)生核對管道。轉(zhuǎn)流前的檢查核對工作1、管道有無扭曲打折及氣栓;氣血及變溫管64體外循環(huán)中的管理工作——前并行1、前并行期:是病人自身循環(huán)與心肺機運轉(zhuǎn)同時并存的時期,是實現(xiàn)患者呼吸循環(huán)功能完全由人工心肺機支持的過渡時期。2、前并行期要注意血流動力學(xué)平穩(wěn),視病人HR、MAP、CVP等逐漸上升流量,直至全流量。3、注意泵壓及靜脈回流。體外循環(huán)中的管理工作——前并行1、前并行期:是病人自身循環(huán)與65體外循環(huán)中的管理工作——動靜脈插管問題1、動脈插管易出現(xiàn)的問題:①型號選擇不當(dāng),過粗或過細,影響血壓或泵壓過高;②插管位置、方向不當(dāng),管道扭曲,造成灌注壓低,泵壓高。預(yù)防及處理:選擇彈性好、內(nèi)徑合適的插管,插管與動脈供血管道連接后,注意管道的位置,以防扭曲、打折。若轉(zhuǎn)中出現(xiàn)問題應(yīng)及時糾正并給予腦保護措施。2、靜脈插管易出現(xiàn)的問題:型號選擇不當(dāng);位置不當(dāng),過深,脫出。轉(zhuǎn)中測靜脈壓應(yīng)為負值或零,若發(fā)現(xiàn)引流不暢或病人顏面發(fā)紺應(yīng)及時告知外科醫(yī)生調(diào)整。體外循環(huán)中的管理工作——動靜脈插管問題1、動脈插管易出現(xiàn)的問66體外循環(huán)中的管理工作——氧合器的使用1、膜式氧合器:先開機后開氣;先停氣后停機。依照溫度與血PaO2調(diào)節(jié)氧濃度;依照PaCO2調(diào)節(jié)通氣量。停循環(huán)或低流量時,停止通氣/減低通氣量。停機后不可在動脈路抽血。2、鼓泡式氧合器:氧濃度100％,依照血氣PaCO2、PaO2調(diào)節(jié)氧流量。體外循環(huán)中的管理工作——氧合器的使用1、膜式氧合器:67體外循環(huán)中的管理——溫度的控制1、掌握降溫時機,需要保溫的手術(shù)要及時保溫。有些手術(shù)需要在安放左心引流管后才能降溫。2、依照病情、手術(shù)難易程度、氧合器性能等來確定血液降溫的溫度。體外循環(huán)中的管理——溫度的控制1、掌握降溫時機,需要保溫的手68體外循環(huán)中的管理——溫度的控制依照病種及手術(shù)方法可將溫度控制在下面幾個時期:1、淺低溫:35～32℃

一般適用于VSD、ASD、CABG;2、中低溫:32～28℃

一般適用于VSD合并畸形、BVR、AVR、MVR/MVP、CABG+換瓣;3、深低溫:24～20℃

適合大血管手術(shù)、復(fù)雜先心病手術(shù);4、超低溫:20℃以下,停循環(huán)手術(shù)。體外循環(huán)中的管理——溫度的控制依照病種及手術(shù)方法可將溫度控制69體外循環(huán)中的管理——低溫的利體外循環(huán)結(jié)合低溫的優(yōu)點:氧耗降低,可采納中等流量灌注,減少血液有形成分的破壞。有利于重要臟器的保護。同時可提供清楚的術(shù)野。體外循環(huán)中的管理——低溫的利體外循環(huán)結(jié)合低溫的優(yōu)點:701、成人30℃以下,小兒28℃以下,易心率失常;2、低溫下血液粘滯度升高,體溫下降1℃,血液粘滯度升高5％,停循環(huán)時,有腦血管內(nèi)血球凝集及腦栓塞的危險;3、深低溫下,氧離曲線左移,不利于氧釋放及腦組織攝取氧;4、存在溫差:降溫不均勻,組織臟器間存在溫差,腦部溫差可引起腦損害,心臟溫差可影響心肌保護,復(fù)溫過快或溫差過大可產(chǎn)生氣栓與血液破壞。注意:均勻變溫,水溫、血溫溫差小于10℃。體外循環(huán)中的管理——低溫的弊1、成人30℃以下,小兒28℃以下,易心率失常;體外循環(huán)中的71體外循環(huán)中的管理——血容量的調(diào)節(jié)引流通暢、容量充足時,可維持氧合器液平面的穩(wěn)定。若手術(shù)前容量不足(CVP低,大量丟失血液),應(yīng)及時補充容量。在轉(zhuǎn)流中,經(jīng)常遇到液面較低,動脈流量難以維持的情況,估計有下列幾種緣故:1、轉(zhuǎn)前容量不足;2、降溫后,在低溫狀態(tài)下血管床擴張,有效循環(huán)血量不足;3、CPB中水腫;4、靜脈引流不暢;5、大量排尿;6、胸腔開放,血液進入胸腔。體外循環(huán)中的管理——血容量的調(diào)節(jié)引流通暢、容量充足時,可維持72體外循環(huán)中的管理——流量的調(diào)節(jié)1、不同溫度下有不同的灌注流量。常溫下成人流量維持在2、2~2、8L/M2/min,嬰幼兒流量維持在2、6~3、4L/M2/min。中度低溫下成人流量維持在1、6~

2、2L/M2/min,嬰幼兒在2、0~2、4L/M2/min。深低溫時流量可降至30~50ml/Kg/min。2、判斷流量是否適宜的標(biāo)準(zhǔn):PH在正常范圍;混合靜脈血氧飽與度>60％;尿量>1ml/Kg/h。3、在低溫下,過高的流量可影響術(shù)野,增加血液破壞的機會,也可至臟器水腫。體外循環(huán)中的管理——流量的調(diào)節(jié)1、不同溫度下有不同的灌注流量73體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鉀離子的調(diào)節(jié):1、低鉀的緣故:大量排尿;術(shù)前長期服用利尿劑,存在隱性缺鉀;過度通氣、PH偏堿、低溫等因素,鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。處理:體外循環(huán)中補鉀要求少量、多次,慎重。復(fù)查血鉀。注意鉀的來源:陳舊庫血,停跳液回收,轉(zhuǎn)中追加液體是否含鉀等。15%KCL1ml=2mEq2、高鉀的緣故:術(shù)中回收含鉀停跳液;嚴重的血液破壞;CPB下腎功能抑制;嚴重的酸中毒;停跳液配置錯誤。處理:利尿;適當(dāng)給予NaHCO3,堿化作用使K+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;給Ca2+可抑制心肌動作電位3期的鉀外流;胰島素療法:1單位胰島素:4克葡萄糖;平衡超濾:加入無鉀或低鉀液體濾出高鉀液體。體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鉀離子的調(diào)節(jié):74體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鈣離子的調(diào)節(jié):1、低鈣的緣故:CPB中,肝臟分解枸掾酸的能力下降,加入庫血或血漿(含枸掾酸)后,枸掾酸與體內(nèi)鈣結(jié)合,使血鈣降低;血液稀釋。2、鈣的補充:依照檢查結(jié)果1、15~1、25mmol/L;加入庫血或血漿后,每200ml血或血漿補0、5g鈣。在心臟復(fù)蘇時,大量鈣內(nèi)流,增加氧耗,使氧供需失衡,易導(dǎo)致再灌注損傷。因此在心臟復(fù)蘇5~10分鐘后再常規(guī)補鈣。體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鈣離子的調(diào)節(jié):75體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鎂離子的調(diào)節(jié):正常血清鎂0、75~1、25mmol/L。多尿可引起細胞內(nèi)鎂缺乏。鎂離子是數(shù)百種酶系統(tǒng)的輔因子;鈣鎂有協(xié)調(diào)作用,鎂缺乏估計使給予外源性鈣無效。補鉀同時補鎂可減少心率失常的發(fā)生。對血壓有影響,不宜快速大量補鎂。鎂離子的補充:0、5mEq/Kg(10%MgSO40、6ml/Kg)體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鎂離子的調(diào)節(jié):76體外循環(huán)中的管理——酸堿平衡的調(diào)節(jié)CPB中常見有呼堿與代酸,發(fā)生嚴重代酸時用NaHCO3糾正。補充NaHCO3公式:NaHCO3(mEq)=1/4×BE糾正值×體重補NaHCO3時注意首次給全量的1/2~1/3,或依照血氣補充。在糾正酸中毒的同時,應(yīng)注意提高灌注流量與紅細胞壓積;還要注意監(jiān)測血糖,注意血糖增高引發(fā)的代酸。體外循環(huán)中的管理——酸堿平衡的調(diào)節(jié)CPB中常見有呼堿與代酸,77體外循環(huán)中的管理——灌注壓的調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)中灌注壓受監(jiān)測部位、血管阻力、血液粘滯度、體溫等許多因素的影響。在CPB中,一般成人維持在50~80mmHg,嬰幼兒維持在30~70mmHg較理想。關(guān)于高齡、高血壓病、糖尿病的患者,由于基礎(chǔ)血壓比較高,腦血流自主調(diào)節(jié)功能差,故轉(zhuǎn)中應(yīng)維持較高的灌注壓。腦血流自主調(diào)節(jié)閾在低溫時下移,低溫時成人閾值可由50mmHg降至30mmHg,小兒降至20mmHg,故低溫時動脈灌注壓有降低的表現(xiàn)。體外循環(huán)中的管理——灌注壓的調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)中灌注壓受監(jiān)測部位、血管阻78體外循環(huán)中的管理——灌注壓的調(diào)節(jié)CPB中低血壓常見緣故:1、轉(zhuǎn)前容量不足,血流動力學(xué)不穩(wěn)定;2、自身循環(huán)過渡到體外循環(huán)掌握不得當(dāng);3、無搏動血流;4、血液稀釋引起粘滯度下降,血管阻力降低,體內(nèi)兒茶酚胺濃度降低;5、過敏反應(yīng)。CPB中也常見血壓增高1、PaO2過高或PaCO2過低;2、麻醉漸淺,引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)使血管收縮,血壓上升,CPB可使吸入麻醉藥濃度下降。體外循環(huán)中的管理——灌注壓的調(diào)節(jié)CPB中低血壓常見緣故:79中心靜脈壓的監(jiān)測與靜脈引流的調(diào)節(jié)CVP是反映血容量及心功能的指標(biāo)之一。一般體外循環(huán)中,測得的CVP為零或負值。在轉(zhuǎn)中,它的重要作用是監(jiān)測靜脈回流有無梗阻的情況。若上腔靜脈回流不暢,往往有頭部充血,顏面發(fā)紺,嚴重者可引起腦部并發(fā)癥。下腔靜脈回流不暢,可引起腹腔臟器淤血。以上均可造成氧合器液面不易維持,應(yīng)及時告知外科醫(yī)生調(diào)整、糾正。在轉(zhuǎn)中,除特別需要,一般不需要控制靜脈回流量,特別是小兒尤應(yīng)注意。小兒腦血流量比成人高,腦代謝也高于成人,因此靜脈回流通暢更為重要。中心靜脈壓的監(jiān)測與靜脈引流的調(diào)節(jié)CVP是反映血容量及心功能的80靜脈引流的調(diào)節(jié)靜脈回流不暢是CPB引發(fā)水腫的緣故之一。靜脈回流不暢的緣故:1、靜脈插管選擇不當(dāng);2、靜脈插管位置不當(dāng)、過深、脫出;3、管道扭曲、打折;4、管道內(nèi)大量氣栓;5、管道選擇不當(dāng),過細過長,回流阻力增加。靜脈引流的調(diào)節(jié)靜脈回流不暢是CPB引發(fā)水腫的緣故之一。81轉(zhuǎn)中尿量CPB中排尿量是估價灌注滿意與否及下腔靜脈有無梗阻的可靠指標(biāo)之一。一般不少于1ml/Kg/h。假如轉(zhuǎn)中灌注流量正常,灌注壓滿意,但無尿滴出,除應(yīng)排除尿管問題外,可考慮為腎血流量減少,腎小球濾過率降低所致,可酌情應(yīng)用利尿劑。若下腔靜脈回流不暢應(yīng)及時糾正。關(guān)于長期應(yīng)用利尿劑的病人(心衰、風(fēng)心病),給利尿劑要慎重。轉(zhuǎn)中尿量CPB中排尿量是估價灌注滿意與否及下腔靜脈有無梗82轉(zhuǎn)中尿量關(guān)于轉(zhuǎn)中尿量較多的病人,應(yīng)注意電解質(zhì)的補充,另外,關(guān)于術(shù)前已有腎功能損害的病人,注意適當(dāng)掌握血液稀釋,盡量減少對血液有形成分的破壞,維持足夠的灌注流量,適當(dāng)使用利尿劑或應(yīng)用人工腎超濾。在長時間CPB中,因機械損傷與吸引因素,會出現(xiàn)血紅蛋白尿,此時應(yīng)適當(dāng)使用利尿劑,并給予NaHCO3,以防止鐵血紅素在腎小管內(nèi)沉積,造成腎衰。轉(zhuǎn)中尿量關(guān)于轉(zhuǎn)中尿量較多的病人,應(yīng)注意電解質(zhì)的補充,83轉(zhuǎn)中的心肌保護1、心臟在停跳前與復(fù)蘇后,保持心臟空跳,并維持一定的灌注壓,使心臟獲得高灌注,低負荷。2、心肌阻斷后,及時有效地灌注心肌保護液,使心電活動處于靜止?fàn)顟B(tài)。轉(zhuǎn)中的心肌保護1、心臟在停跳前與復(fù)蘇后,保持心臟空跳,并84抗凝由麻醉醫(yī)生給肝素進行體內(nèi)肝素化,一般400IU/Kg。體外循環(huán)預(yù)充液中加1000~2000IU。需要預(yù)充庫血時,應(yīng)將肝素直截了當(dāng)注入血袋內(nèi)輕輕搖勻后方可輸入儲血室內(nèi)。轉(zhuǎn)前核對ACT值,達到轉(zhuǎn)機標(biāo)準(zhǔn)后可轉(zhuǎn)機。轉(zhuǎn)中監(jiān)測ACT,保持其在安全范圍?？鼓陕樽磲t(yī)生給肝素進行體內(nèi)肝素化,一般85左心引流的管理——左心的作用1、減壓作用:在心臟阻斷之前與/或開放后防止心臟膨脹。對圍術(shù)期心肌保護有重要意義。假如引流不暢,特別容易引起左室膨脹,嚴重者可導(dǎo)致術(shù)后低心排與急性心衰。2、吸引支氣管動脈血流,提供清楚術(shù)野。左心引流量多估計提示的問題:主動脈阻斷不全;PDA漏診;支氣管側(cè)支循環(huán)豐富;肺部長期疾患;并存左上腔未阻斷。3、排氣:開放升主動脈后,通過主動脈根部吸引排除心內(nèi)殘留氣體。4、停機前判斷呼吸功能情況。左心引流的管理——左心的作用1、減壓作用:在心臟阻斷之前與86心臟復(fù)蘇的配合1、創(chuàng)造心臟復(fù)蘇的有利條件:血溫32℃以上;灌注壓60~80mmHg,心臟充分引流,防止膨脹;血氣、電解質(zhì)在正常范圍。2、開放后,保持心臟空虛狀態(tài),高灌注,低負荷。3、若心臟復(fù)蘇困難,常見下列緣故:A、低溫;B、嚴重酸中毒;C、高血鉀;D、冠狀動脈栓塞或冠狀動脈損傷;E、心肌保護不佳。4、處理:A、B、C對癥處理。D、E提高灌注壓,必要時重新阻斷進行心肌灌注或輔助循環(huán)。心臟復(fù)蘇的配合1、創(chuàng)造心臟復(fù)蘇的有利條件:血溫32℃以上;灌87后并行期后并行期是心臟復(fù)跳后到停機的過度時期。在這一期間,應(yīng)維持較高的灌注壓,視心率及心肌收縮力恢復(fù)狀況,逐漸增加前負荷。一般可依照MAP、CVP、LAP、HR等指標(biāo),逐漸補充血容量,緩慢減低流量。在還血過程中,若心臟不脹,收縮有力,血壓維持滿意,可逐漸停機。若在調(diào)整容量時,心臟脹滿,收縮無力,血壓有下降趨勢,則應(yīng)高流量接著輔助循環(huán),不可僥幸停機。經(jīng)輔助與調(diào)整藥物且心功能有明顯改善后,方可考慮停機。假如停機后心臟脹,心跳無力,LAP升高,心率失常等,應(yīng)馬上恢復(fù)循環(huán)。后并行期后并行期是心臟復(fù)跳后到停機的過度時期。在這一期間,應(yīng)88魚精蛋白中與肝素時的注意事項魚精蛋白可中與肝素,但可擴張周圍血管,引起血壓下降,如心功能好,這種作用可部分地被增加心排血量代償,但注入速度過快,用量大或左心功能不全時即可引起血壓下降。魚精蛋白中與肝素時的注意事項魚精蛋白可中與肝素,但可擴張周圍89預(yù)防魚精蛋白引起的低血壓可采取的措施1、靜脈注入速度勿大于0、5mg/kg/min。2、體外循環(huán)停止,成人可先拔靜脈插管而暫時保留升主動脈插管,在注射魚精蛋白同時小量緩慢自動脈端輸血,但在小兒因主動脈插管較細,注射魚精蛋白后管腔內(nèi)易凝血。3、魚精蛋白與氯化鈣或葡萄糖酸鈣或高滲葡萄糖同時注入。鈣劑既可增加心收縮力,提高心排血量,又可促進凝血反應(yīng)。4、魚精蛋白改在左房注入。預(yù)防魚精蛋白引起的低血壓可采取的措施1、靜脈注入速度勿大于090魚精蛋白中與肝素時的注意事項3、魚精蛋白中與肝素前用右心吸引吸凈手術(shù)野內(nèi)的血液,尤其是CABG取乳內(nèi)動脈時打開的胸腔中的血液。中與肝素后應(yīng)馬上停用右心吸引。魚精蛋白中與肝素時的注意事項3、魚精蛋白中與肝素前用右心吸引91機器余血的回收1、假如體外循環(huán)時間較短,不超過2個小時;血球破壞少,無明顯肉眼可見血色素尿;血液質(zhì)量較好,血色素7g/dl以上,可將所有的機器余血都回收到無菌生理鹽水瓶內(nèi)。2、假如機器內(nèi)的余血較多,血色素也較低,血漿成分較多,為了保證回輸血的質(zhì)量,能夠應(yīng)用紅細胞分離機或超濾。3、每輸入100ml機器余血,給3~5mg魚精蛋白,視體內(nèi)總的魚精蛋白中與總的肝素情況,最多可達100ml機器余血,給10mg魚精蛋白。機器余血的回收1、假如體外循環(huán)時間較短,不超過2個小時;血球92三、體外循環(huán)后ICU配合三、體外循環(huán)后ICU配合93了解術(shù)中是否應(yīng)用了胰島素

*術(shù)中高血糖要應(yīng)用胰島素*術(shù)中高鉀要應(yīng)用胰島素高血糖,易引發(fā)酮癥酸中毒低血糖,等于汽車發(fā)動機無油,機體應(yīng)激反應(yīng)低

術(shù)后注意血糖了解術(shù)中是否應(yīng)用了胰島素術(shù)后注意血糖94

術(shù)后注意電解質(zhì)平衡術(shù)中注意補充各種電解質(zhì)回ICU后電解質(zhì)的缺失(尤其是鉀離子)術(shù)中做過零平衡超濾的患者,更要注意細胞內(nèi)的電解質(zhì)缺失術(shù)后注意電解質(zhì)平衡術(shù)中注意補充各種電解質(zhì)95注意核對余血血型注意余血無菌注意余血保存時間(4小時內(nèi)輸注)超過時間丟棄術(shù)后體外循環(huán)余血注意核對余血血型術(shù)后體外循環(huán)余血96體外循環(huán)中使用變溫毯,手術(shù)時間長,體重大的患者,臀部、背部等易壓傷使用柔軟的物體隔開,貼柔軟的敷貼術(shù)后注意皮膚護理體外循環(huán)中使用變溫毯,手術(shù)時間長,體重大的患者,臀部、背部等97感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！98體外循環(huán)簡介體外循環(huán)簡介99體外循環(huán)概念:

把充分氧合過的血液切實的輸送到---全身(局部)循環(huán)停止或灌注不足的組織器官,以確保受累組織與器官足夠的能量供給。

體外循環(huán)概念:

把充分氧合過的血液切實的輸送到-100常規(guī)CPB停跳液變溫器動脈濾器變溫水箱主泵/血泵靜脈儲血罐膜肺靜脈路動脈路左心右心停跳液泵氣源常規(guī)CPB停跳液動脈濾器變溫水箱主泵/血泵靜脈儲血罐膜肺靜脈101一、體外循環(huán)裝置一、體外循環(huán)裝置102

滾壓泵滾壓泵需要將一段泵管置于弧形泵槽內(nèi),泵旋轉(zhuǎn)臂的設(shè)計要求在任何時候總有一個滾壓頭擠壓泵管。通過擠壓充滿血液的泵管,血液隨泵頭的運動向前推進,從而形成持續(xù)血流。滾壓泵滾壓泵需要將一段泵管置于弧形泵槽內(nèi),泵旋轉(zhuǎn)臂的設(shè)計要103理想血泵可對抗高阻力,并能滿足極低流量需求對血液成份破壞盡估計小血液接觸面光滑、連續(xù)、無死腔、不污染泵的永久部分流量能夠讀出電源意外時有備用電源或手動裝置理想血泵可對抗高阻力,并能滿足極低流量需求104體外循環(huán)簡介-課件105體外循環(huán)簡介-課件106體外循環(huán)簡介-課件107體外循環(huán)簡介-課件108流量調(diào)節(jié)泵流量決定于每分鐘泵頭的轉(zhuǎn)速(RPM)與每轉(zhuǎn)泵的排空容積(SV)容積的多少由泵管的大小與泵頭擠壓長短而決定流量調(diào)節(jié)泵流量決定于每分鐘泵頭的轉(zhuǎn)速(RPM)與每轉(zhuǎn)泵的排109泵管材料聚氯乙烯(PVC)乳膠管硅膠管泵管材料聚氯乙烯(PVC)110離心泵圍繞固定點做圓周運動的物體受離心力的作用有向圓的切線方向運動的傾向。正是依照離心力原理設(shè)計了離心泵。離心泵設(shè)計為非閉塞型與后負荷依賴性離心泵圍繞固定點做圓周運動的物體受離心力的作用有向圓的切線方111離心泵1976年市場化幾種不同設(shè)計

*葉片形*圓錐形*直槽式離心泵1976年市場化112離心泵的結(jié)構(gòu)離心泵驅(qū)動泵頭、離心杯離心杯包括內(nèi)置磁鐵、錐體形葉輪與有兩個開口的透明塑料室三者依靠特別技術(shù)緊密結(jié)合離心泵的結(jié)構(gòu)離心泵驅(qū)動泵頭、離心杯113MedtronicBiomedicusMedtronicBiomedicus114離心泵的工作原理內(nèi)置磁鐵在電機的帶動下,使錐形葉輪高速旋轉(zhuǎn),帶動液體流動液體在離心力的作用下在離心杯側(cè)壁形成壓力,由側(cè)壁開口流出在離心杯中央形成低壓區(qū)液體即可隨葉輪轉(zhuǎn)動進入離心杯,從而產(chǎn)生有效的血液灌流葉輪旋轉(zhuǎn)速度越快,液體產(chǎn)生的離心力也越大離心泵的工作原理內(nèi)置磁鐵在電機的帶動下,使錐形葉輪高速旋轉(zhuǎn),115體外循環(huán)簡介-課件116體外循環(huán)簡介-課件117滾壓泵與離心泵應(yīng)用比較

優(yōu)點

滾壓泵 離心泵 可重復(fù)使用 非阻閉型 可棄部分價格廉價創(chuàng)傷小可長時間輔助循環(huán)流量易于表示 氣栓估計性小 可依照病人體重大小減少預(yù)充量 選擇管道滾壓泵與離心泵應(yīng)用比較

優(yōu)點滾壓泵 118滾壓泵與離心泵應(yīng)用比較

缺點

滾壓泵離心泵

血液損傷與時間相關(guān) 操作相對困難 泵管破裂估計脫顆粒 需加流量計 泵前負壓,泵后正壓 停止轉(zhuǎn)流時易產(chǎn)生反流空氣栓塞 價格昂貴 幸免長時間轉(zhuǎn)流 不可重復(fù)使用 滾壓泵與離心泵應(yīng)用比較

缺點滾壓泵119變溫水箱用于體外循環(huán)期間患者的降溫與復(fù)溫溫度監(jiān)測:鼻咽溫度直腸溫度膀胱溫度變溫水箱用于體外循環(huán)期間患者的降溫與復(fù)溫120體外循環(huán)簡介-課件121鼓泡式氧合器的結(jié)構(gòu)發(fā)泡裝置氧合室變溫器祛泡室動脈儲血室回流室鼓泡式氧合器的結(jié)構(gòu)發(fā)泡裝置122鼓泡式氧合器氧氣經(jīng)發(fā)泡裝置形成微小氣泡,在氧合室內(nèi)與血液充分混合成微小血泡血液與氣體直截了當(dāng)接觸完成氧合的同時進行血液變溫經(jīng)特制的祛泡裝置后成為含氧豐富的動脈血流入儲血室鼓泡式氧合器氧氣經(jīng)發(fā)泡裝置形成微小氣泡,在氧合室內(nèi)與血液充分123操作注意事項(一)初次使用往常認真閱讀講明書依照患者的實際情況選擇氧合器使用前試水,確保變溫裝置無滲漏注意發(fā)泡情況,不均勻,更換氧合器血液滯留發(fā)泡板,又無氣體通過,易造成發(fā)泡板篩孔的堵塞使用的安全時限為3小時操作注意事項(一)初次使用往常認真閱讀講明書124操作注意事項(二)體外循環(huán)不同時期維持不同的血氧比鼓泡肺必須用純氧氧合最大特點是血液與氣體直截了當(dāng)接觸麻醉藥容易揮發(fā),容易導(dǎo)致麻醉變淺操作注意事項(二)體外循環(huán)不同時期維持不同的血氧比125體外循環(huán)簡介-課件126膜式氧合器血液與氣體不直截了當(dāng)接觸,通過特制的薄膜完成氣體交換的人工氧合裝置,亦稱膜肺與鼓泡式氧合器比較具有以下優(yōu)點:

*良好的氣體交換能力

*對血液的損害小

*減少栓塞的發(fā)生

*長時間循環(huán)支持膜式氧合器血液與氣體不直截了當(dāng)接觸,通過特制的薄膜完成氣體交127膜肺的氧合結(jié)構(gòu)中空纖維增加了氣體交換能力、減少了交換面積內(nèi)走血外走氣,不利于氣體交換。血液屬于非牛頓流體,膜表面流動時會產(chǎn)生層流外走血內(nèi)走氣可解決層流問題,減少預(yù)充量,充分氧合膜肺的氧合結(jié)構(gòu)中空纖維增加了氣體交換能力、減少了交換面積128膜肺的降溫系統(tǒng)絕大多數(shù)膜式氧合器采納血液先變溫后氧合的排列方法也有變溫氧合同時進行的膜肺在臨床大量應(yīng)用膜肺的降溫系統(tǒng)絕大多數(shù)膜式氧合器采納血液先變溫后氧合的排列方129膜肺操作注意事項(一)選擇適當(dāng)?shù)哪な窖鹾掀魇褂们霸囁{(diào)節(jié)通氣量及氧濃度通過氧濃度調(diào)節(jié)血液氧分壓即氧合程度,依靠氣體流量調(diào)節(jié)二氧化碳分壓膜肺分為兩型:*泵后型—注入型*泵前型—引流型膜肺操作注意事項(一)選擇適當(dāng)?shù)哪な窖鹾掀?30膜肺操作注意事項(二)排氣孔開放體外循環(huán)開始先開泵,使膜肺液相先有一定壓力,再給氣體外循環(huán)結(jié)束時先關(guān)氣,后停泵術(shù)中停循環(huán),開側(cè)路循環(huán);恢復(fù)循環(huán),關(guān)側(cè)路閉式回流室調(diào)整回流可通過調(diào)整高低來實現(xiàn)膜肺操作注意事項(二)排氣孔開放131膜肺操作注意事項(三)膜式氧合器的安全使用時限是6-8小時無孔型膜肺更適用于長時間灌注一旦發(fā)現(xiàn)膜肺氣體交換能力下降應(yīng)及時更換串聯(lián)鼓泡式氧合器或并聯(lián)膜式氧合器膜肺操作注意事項(三)膜式氧合器的安全使用時限是6-8小時132體外循環(huán)簡介-課件133理想的體外循環(huán)管道良好的透明度、彈性及可彎曲性、不易扭結(jié)與壓扁良好的韌性、散裂率低(內(nèi)表面顆粒脫落少)熱力消毒耐受性好良好的血液相容性理想的體外循環(huán)管道良好的透明度、彈性及可彎曲性、不易扭結(jié)與壓134體外循環(huán)的基本管道動脈泵管靜脈引流管心外吸引管心內(nèi)吸引管體外循環(huán)的基本管道動脈泵管135動脈插管部位:升主動脈、股動脈及腋動脈等升主動脈插管是最常用的口徑過細,灌注阻力增高,組織灌注不足口徑過粗,在升主動脈內(nèi)占有位置過多,影響心臟收縮時血液的輸出特別是在終止體外循環(huán)前估計影響患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定而出現(xiàn)“低心排”假象動脈插管部位:升主動脈、股動脈及腋動脈等136動脈插管動脈插管137靜脈插管注意事項插靜脈插管不宜過深將插管送入腔靜脈后應(yīng)盡快建立體外循環(huán),因為靜脈插管使血液回流受阻,時間過長將使血液動力學(xué)難以維持左上腔靜脈靜脈插管注意事項插靜脈插管不宜過深138腔靜脈插管腔靜脈插管139右心房/下腔靜脈二級管注意不宜過深亦可引起上腔靜脈回流受阻右心房/下腔靜脈二級管注意不宜過深140腔靜脈插管腔靜脈插管141心內(nèi)吸引管

心內(nèi)吸引管

142心外吸引管

心外吸引管

143微栓濾除的機制濾器依照濾除物質(zhì)的大小可分為一般濾器、微栓濾器與無菌性濾器滲透式濾器:濾除栓子大小在70～260μm濾網(wǎng)式:微栓濾器濾除栓子在20～40μm之間無菌性濾器:為滲透吸收式,濾除細菌甚至病毒微栓濾除的機制濾器依照濾除物質(zhì)的大小可分為一般濾器、微栓濾器144動脈濾器可明顯減少心臟手術(shù)的腦并發(fā)癥孔徑在20～40μm,多數(shù)為濾網(wǎng)式依照患者的體重選用適當(dāng)?shù)男吞杽用}濾器可明顯減少心臟手術(shù)的腦并發(fā)癥145體外循環(huán)簡介-課件146輔助裝置氧飽與度儀空氣氧氣混合器液面報警裝置氣泡報警裝置壓力報警裝置輔助裝置氧飽與度儀147氧飽與度儀氧飽與度儀148空氣氧氣混合器空氣氧氣混合器149液面及壓力報警液面及壓力報警150二、體外循環(huán)管理二、體外循環(huán)管理151術(shù)前準(zhǔn)備1、了解病情:訪視病人,閱讀病例。2、了解手術(shù)術(shù)式。3、物品準(zhǔn)備:依照手術(shù)需要準(zhǔn)備體外循環(huán)用品;預(yù)充液;藥品等。術(shù)前準(zhǔn)備1、了解病情:訪視病人,閱讀病例。152病情評估危險因素包括:1、左心功能不全,LVEF<30％;2、心衰;3、年齡>65歲;4、急診;5、再次手術(shù);6、肺高壓,嚴重心率失常,臟器功能不全,惡液質(zhì);7、復(fù)雜畸形病情評估危險因素包括:153依照病情制定轉(zhuǎn)流計劃1、物品準(zhǔn)備:氧合器,循環(huán)管路,微栓濾器,插管。2、預(yù)充液及藥品的準(zhǔn)備:血、血漿、白蛋白、甘露醇、甲基等。3、依照手術(shù)術(shù)式?jīng)Q定體外循環(huán)的溫度,稀釋度,灌注流量及灌注方法。依照病情制定轉(zhuǎn)流計劃1、物品準(zhǔn)備:氧合器,循環(huán)管路,微栓濾器154體外循環(huán)物品的安裝盡量減少接頭的使用,幸免加重血液破壞。充CO2利于排除氣體。排氣時泵轉(zhuǎn)速大于100轉(zhuǎn)/分。對連接管道進行壓力測試,觀察有無滲漏。體外循環(huán)物品的安裝盡量減少接頭的使用,幸免加重血液破壞。155預(yù)充液管理及血液稀釋——基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)知識:1、預(yù)充及預(yù)充量:預(yù)充是指體外循環(huán)前,所有管道、氧合器、動脈濾器等物品充盈液體排除氣體的過程。所需液體量為預(yù)充量。2、靜態(tài)預(yù)充與動態(tài)預(yù)充:在轉(zhuǎn)流前,靜止在儲血室內(nèi)的最低液面——靜態(tài)預(yù)充;轉(zhuǎn)流中不同的動脈流量維持動態(tài)平衡的液面于最低點時的預(yù)充量——動態(tài)預(yù)充。預(yù)充液管理及血液稀釋——基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)知識:156預(yù)充液管理及血液稀釋——預(yù)充液預(yù)充液的種類:復(fù)方乳酸鈉林格氏液;復(fù)方氯化鈉;勃脈力;代血漿類;全血;血漿;紅細胞懸液;白蛋白等。預(yù)充液管理及血液稀釋——預(yù)充液預(yù)充液的種類:157預(yù)充液管理及血液稀釋——血液稀釋血液稀釋:是指外源性無血液體輸入血管內(nèi)或因組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移,使血容量增加,血液中細胞濃度下降的狀態(tài)。血液稀釋分類:輕度稀釋HCT>30%;中度稀釋HCT25~30％;深度稀釋HCT21~25％;重度稀釋HCT10~20％;極度稀釋HCT<10％。預(yù)充液管理及血液稀釋——血液稀釋血液稀釋:是指外源性無血液體158預(yù)充液管理及血液稀釋控制性血液稀釋在CPB中的優(yōu)點:1、減少輸入庫血,減少血源性傳染病及緩解血源緊張;2、減輕CPB中對紅細胞的機械性破壞與術(shù)中丟失血液;3、減少血液細胞與凝血因子的激活與消耗;4、降低血液粘滯度,改善組織灌注。預(yù)充液管理及血液稀釋控制性血液稀釋在CPB中的優(yōu)點:159預(yù)充液管理及血液稀釋血液稀釋對機體的影響:1、CPB中,血液粘滯度下降可因增加血流量與減少微循環(huán)前阻力而改善微循環(huán);2、血液攜氧能力:HCT在30％時,攜氧能力最佳;HCT在20％以下,攜氧能力急劇下降。3、過度稀釋會導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板濃度降低,易引發(fā)術(shù)后出血,滲血,還可引發(fā)水腫,酸中毒。預(yù)充液管理及血液稀釋血液稀釋對機體的影響:160預(yù)充液管理及血液稀釋控制性血液稀釋方法:轉(zhuǎn)中估計HCT=(轉(zhuǎn)前HCTx血容量+庫血HCTx庫血量)/(血容量+預(yù)充總量)HCT過高:通過靜脈或體外循環(huán)管路放血;加入無血晶體或膠體液進一步稀釋。HCT偏低:應(yīng)用利尿劑或人工腎濾水;補充紅細胞懸液。原則:手術(shù)病種;患者年齡;手術(shù)時間。預(yù)充液管理及血液稀釋控制性血液稀釋方法:161轉(zhuǎn)流前的檢查核對工作1、管道有無扭曲打折及氣栓;氣血及變溫管道的進出方向,左右心吸引方向。動脈管路各接口處匝帶。2、電源、泵、搖把、流量調(diào)節(jié)。3、氣源的檢查:報警否;氧氣管安裝到位,排氣孔開放,氧氣瓶到位。4、變溫水箱工作狀態(tài)是否正常。5、預(yù)充液中加肝素。6、ACT值在正常范圍。7、記錄轉(zhuǎn)前的MAP、CVP、temp、等參數(shù)。8、與外科醫(yī)生核對管道。轉(zhuǎn)流前的檢查核對工作1、管道有無扭曲打折及氣栓;氣血及變溫管162體外循環(huán)中的管理工作——前并行1、前并行期:是病人自身循環(huán)與心肺機運轉(zhuǎn)同時并存的時期,是實現(xiàn)患者呼吸循環(huán)功能完全由人工心肺機支持的過渡時期。2、前并行期要注意血流動力學(xué)平穩(wěn),視病人HR、MAP、CVP等逐漸上升流量,直至全流量。3、注意泵壓及靜脈回流。體外循環(huán)中的管理工作——前并行1、前并行期:是病人自身循環(huán)與163體外循環(huán)中的管理工作——動靜脈插管問題1、動脈插管易出現(xiàn)的問題:①型號選擇不當(dāng),過粗或過細,影響血壓或泵壓過高;②插管位置、方向不當(dāng),管道扭曲,造成灌注壓低,泵壓高。預(yù)防及處理:選擇彈性好、內(nèi)徑合適的插管,插管與動脈供血管道連接后,注意管道的位置,以防扭曲、打折。若轉(zhuǎn)中出現(xiàn)問題應(yīng)及時糾正并給予腦保護措施。2、靜脈插管易出現(xiàn)的問題:型號選擇不當(dāng);位置不當(dāng),過深,脫出。轉(zhuǎn)中測靜脈壓應(yīng)為負值或零,若發(fā)現(xiàn)引流不暢或病人顏面發(fā)紺應(yīng)及時告知外科醫(yī)生調(diào)整。體外循環(huán)中的管理工作——動靜脈插管問題1、動脈插管易出現(xiàn)的問164體外循環(huán)中的管理工作——氧合器的使用1、膜式氧合器:先開機后開氣;先停氣后停機。依照溫度與血PaO2調(diào)節(jié)氧濃度;依照PaCO2調(diào)節(jié)通氣量。停循環(huán)或低流量時,停止通氣/減低通氣量。停機后不可在動脈路抽血。2、鼓泡式氧合器:氧濃度100％,依照血氣PaCO2、PaO2調(diào)節(jié)氧流量。體外循環(huán)中的管理工作——氧合器的使用1、膜式氧合器:165體外循環(huán)中的管理——溫度的控制1、掌握降溫時機,需要保溫的手術(shù)要及時保溫。有些手術(shù)需要在安放左心引流管后才能降溫。2、依照病情、手術(shù)難易程度、氧合器性能等來確定血液降溫的溫度。體外循環(huán)中的管理——溫度的控制1、掌握降溫時機,需要保溫的手166體外循環(huán)中的管理——溫度的控制依照病種及手術(shù)方法可將溫度控制在下面幾個時期:1、淺低溫:35～32℃

一般適用于VSD、ASD、CABG;2、中低溫:32～28℃

一般適用于VSD合并畸形、BVR、AVR、MVR/MVP、CABG+換瓣;3、深低溫:24～20℃

適合大血管手術(shù)、復(fù)雜先心病手術(shù);4、超低溫:20℃以下,停循環(huán)手術(shù)。體外循環(huán)中的管理——溫度的控制依照病種及手術(shù)方法可將溫度控制167體外循環(huán)中的管理——低溫的利體外循環(huán)結(jié)合低溫的優(yōu)點:氧耗降低,可采納中等流量灌注,減少血液有形成分的破壞。有利于重要臟器的保護。同時可提供清楚的術(shù)野。體外循環(huán)中的管理——低溫的利體外循環(huán)結(jié)合低溫的優(yōu)點:1681、成人30℃以下,小兒28℃以下,易心率失常;2、低溫下血液粘滯度升高,體溫下降1℃,血液粘滯度升高5％,停循環(huán)時,有腦血管內(nèi)血球凝集及腦栓塞的危險;3、深低溫下,氧離曲線左移,不利于氧釋放及腦組織攝取氧;4、存在溫差:降溫不均勻,組織臟器間存在溫差,腦部溫差可引起腦損害,心臟溫差可影響心肌保護,復(fù)溫過快或溫差過大可產(chǎn)生氣栓與血液破壞。注意:均勻變溫,水溫、血溫溫差小于10℃。體外循環(huán)中的管理——低溫的弊1、成人30℃以下,小兒28℃以下,易心率失常;體外循環(huán)中的169體外循環(huán)中的管理——血容量的調(diào)節(jié)引流通暢、容量充足時,可維持氧合器液平面的穩(wěn)定。若手術(shù)前容量不足(CVP低,大量丟失血液),應(yīng)及時補充容量。在轉(zhuǎn)流中,經(jīng)常遇到液面較低,動脈流量難以維持的情況,估計有下列幾種緣故:1、轉(zhuǎn)前容量不足;2、降溫后,在低溫狀態(tài)下血管床擴張,有效循環(huán)血量不足;3、CPB中水腫;4、靜脈引流不暢;5、大量排尿;6、胸腔開放,血液進入胸腔。體外循環(huán)中的管理——血容量的調(diào)節(jié)引流通暢、容量充足時,可維持170體外循環(huán)中的管理——流量的調(diào)節(jié)1、不同溫度下有不同的灌注流量。常溫下成人流量維持在2、2~2、8L/M2/min,嬰幼兒流量維持在2、6~3、4L/M2/min。中度低溫下成人流量維持在1、6~

2、2L/M2/min,嬰幼兒在2、0~2、4L/M2/min。深低溫時流量可降至30~50ml/Kg/min。2、判斷流量是否適宜的標(biāo)準(zhǔn):PH在正常范圍;混合靜脈血氧飽與度>60％;尿量>1ml/Kg/h。3、在低溫下,過高的流量可影響術(shù)野,增加血液破壞的機會,也可至臟器水腫。體外循環(huán)中的管理——流量的調(diào)節(jié)1、不同溫度下有不同的灌注流量171體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鉀離子的調(diào)節(jié):1、低鉀的緣故:大量排尿;術(shù)前長期服用利尿劑,存在隱性缺鉀;過度通氣、PH偏堿、低溫等因素,鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。處理:體外循環(huán)中補鉀要求少量、多次,慎重。復(fù)查血鉀。注意鉀的來源:陳舊庫血,停跳液回收,轉(zhuǎn)中追加液體是否含鉀等。15%KCL1ml=2mEq2、高鉀的緣故:術(shù)中回收含鉀停跳液;嚴重的血液破壞;CPB下腎功能抑制;嚴重的酸中毒;停跳液配置錯誤。處理:利尿;適當(dāng)給予NaHCO3,堿化作用使K+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;給Ca2+可抑制心肌動作電位3期的鉀外流;胰島素療法:1單位胰島素:4克葡萄糖;平衡超濾:加入無鉀或低鉀液體濾出高鉀液體。體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鉀離子的調(diào)節(jié):172體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鈣離子的調(diào)節(jié):1、低鈣的緣故:CPB中,肝臟分解枸掾酸的能力下降,加入庫血或血漿(含枸掾酸)后,枸掾酸與體內(nèi)鈣結(jié)合,使血鈣降低;血液稀釋。2、鈣的補充:依照檢查結(jié)果1、15~1、25mmol/L;加入庫血或血漿后,每200ml血或血漿補0、5g鈣。在心臟復(fù)蘇時,大量鈣內(nèi)流,增加氧耗,使氧供需失衡,易導(dǎo)致再灌注損傷。因此在心臟復(fù)蘇5~10分鐘后再常規(guī)補鈣。體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鈣離子的調(diào)節(jié):173體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鎂離子的調(diào)節(jié):正常血清鎂0、75~1、25mmol/L。多尿可引起細胞內(nèi)鎂缺乏。鎂離子是數(shù)百種酶系統(tǒng)的輔因子;鈣鎂有協(xié)調(diào)作用,鎂缺乏估計使給予外源性鈣無效。補鉀同時補鎂可減少心率失常的發(fā)生。對血壓有影響,不宜快速大量補鎂。鎂離子的補充:0、5mEq/Kg(10%MgSO40、6ml/Kg)體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié)鎂離子的調(diào)節(jié):174體外循環(huán)中的管理——酸堿平衡的調(diào)節(jié)CPB中常見有呼堿與代酸,發(fā)生嚴重代酸時用NaHCO3糾正。補充NaHCO3公式:NaHCO3(mEq)=1/4×BE糾正值×體重補NaHCO3時注意首次給全量的1/2~1/3,或依照血氣補充。在糾正酸中毒的同時,應(yīng)注意提高灌注流量與紅細胞壓積;還要注意監(jiān)測血糖,注意血糖增高引發(fā)的代酸。體外循環(huán)中的管理——酸堿平衡的調(diào)節(jié)CPB中常見有呼堿與代酸,175體外循環(huán)中的管理——灌注壓的調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)中灌注壓受監(jiān)測部位、血管阻力、血液粘滯度、體溫等許多因素的影響。在CPB中,一般成人維持在50~80mmHg,嬰幼兒維持在30~70mmHg較理想。關(guān)于高齡、高血壓病、糖尿病的患者,由于基礎(chǔ)血壓比較高,腦血流自主調(diào)節(jié)功能差,故轉(zhuǎn)中應(yīng)維持較高的灌注壓。腦血流自主調(diào)節(jié)閾在低溫時下移,低溫時成人閾值可由50mmHg降至30mmHg,小兒降至20mmHg,故低溫時動脈灌注壓有降低的表現(xiàn)。體外循環(huán)中的管理——灌注壓的調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)中灌注壓受監(jiān)測部位、血管阻176體外循環(huán)中的管理——灌注壓的調(diào)節(jié)CPB中低血壓常見緣故:1、轉(zhuǎn)前容量不足,血流動力學(xué)不穩(wěn)定;2、自身循環(huán)過渡到體外循環(huán)掌握不得當(dāng);3、無搏動血流;4、血液稀釋引起粘滯度下降,血管阻力降低,體內(nèi)兒茶酚胺濃度降低;5、過敏反應(yīng)。CPB中也常見血壓增高1、PaO2過高或PaCO2過低;2、麻醉漸淺,引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)使血管收縮,血壓上升,CPB可使吸入麻醉藥濃度下降。體外循環(huán)中的管理——灌注壓的調(diào)節(jié)CPB中低血壓常見緣故:177中心靜脈壓的監(jiān)測與靜脈引流的調(diào)節(jié)CVP是反映血容量及心功能的指標(biāo)之一。一般體外循環(huán)中,測得的CVP為零或負值。在轉(zhuǎn)中,它的重要作用是監(jiān)測靜脈回流有無梗阻的情況。若上腔靜脈回流不暢,往往有頭部充血,顏面發(fā)紺,嚴重者可引起腦部并發(fā)癥。下腔靜脈回流不暢,可引起腹腔臟器淤血。以上均可造成氧合器液面不易維持,應(yīng)及時告知外科醫(yī)生調(diào)整、糾正。在轉(zhuǎn)中,除特別需要,一般不需要控制靜脈回流量,特別是小兒尤應(yīng)注意。小兒腦血流量比成人高,腦代謝也高于成人,因此靜脈回流通暢更為重要。中心靜脈壓的監(jiān)測與靜脈引流的調(diào)節(jié)CVP是反映血容量及心功能的178靜脈引流的調(diào)節(jié)靜脈回流不暢是CPB引發(fā)水腫的緣故之一。靜脈回流不暢的緣故:1、靜脈插管選擇不當(dāng);2、靜脈插管位置不當(dāng)、過深、脫出;3、管道扭曲、打折;4、管道內(nèi)大量氣栓;5、管道選擇不當(dāng),過細過長,回流阻力增加。靜脈引流的調(diào)節(jié)靜脈回流不暢是CPB引發(fā)水腫的緣故之一。179轉(zhuǎn)中尿量CPB中排尿量是估價灌注滿意與否及下腔靜脈有無梗阻的可靠指標(biāo)之一。一般不少于1ml/Kg/h。假如轉(zhuǎn)中灌注流量正常,灌注壓滿意,但無尿滴出,除應(yīng)排除尿管問題外,可考慮為腎血流量減少,腎小球濾過率降低所致,可酌情應(yīng)用利尿劑。若下腔靜脈回流不暢應(yīng)及時糾正。關(guān)于長期應(yīng)用利尿劑的病人(心衰、風(fēng)心病),給利尿劑要慎重。轉(zhuǎn)中尿量CPB中排尿量是估價灌注滿意與否及下腔靜脈有無梗180轉(zhuǎn)中尿量關(guān)于轉(zhuǎn)中尿量較多的病人,應(yīng)注意