肺部檢查課件

第三篇第五章胸部檢查

第三節(jié)

肺和胸膜

漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)系內(nèi)科教研室主講黃躍芬高級(jí)講師/醫(yī)師

第一節(jié)胸部體表標(biāo)志第一節(jié)胸部體表標(biāo)志一、骨骼標(biāo)志1、胸骨上切跡：位于胸骨柄的上方。2、胸骨柄：為胸骨上端略呈六角形的骨塊。3、胸骨角：其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志。胸骨角還標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界及相當(dāng)于第5胸椎的水平。

4、腹上角：為左右肋弓在胸骨下端會(huì)合處所形成的夾角。

5、劍突：為胸骨體下端的突出部分，呈三角形。

第一節(jié)胸部體表標(biāo)志6、肋骨：共12對(duì)。第11-12肋骨不與胸骨相連，其前端為游離緣，稱為浮肋。7、肋間隙：為兩個(gè)肋骨之間的空隙，用以標(biāo)記病變的水平位置。8、肩胛骨：肩胛下角可作為第7或第8肋骨水平的標(biāo)志，或相當(dāng)于第8胸椎的水平。此可作為后胸部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。9、脊柱棘突：是后正中線的標(biāo)志。位于頸根部的第7頸椎棘突最為突出，其下即為胸椎的起點(diǎn)，常以此處作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。10、肋脊角：為第12肋骨與脊柱構(gòu)成夾角。

第一節(jié)胸部體表標(biāo)志三、自然陷窩和解剖區(qū)域

1、腋窩：為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。

2、胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。

3、鎖骨上窩：為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。

4、鎖骨下窩：為鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣。相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。

5、肩胛上區(qū)：為肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣。相當(dāng)于上葉肺尖的下部。

6、肩胛下區(qū)：為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部。

7、肩胛間區(qū)：為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部。

第一節(jié)胸部體表標(biāo)志概述（四）肺和胸膜的界限

1、肺尖：突出于鎖骨之上，其最高點(diǎn)近鎖骨的胸骨端，達(dá)第1胸椎的水平，距鎖骨上緣約3cm。

2、肺上界：于前胸壁的投影呈一向上凸起的孤線。始于胸鎖關(guān)節(jié)向上至第1胸椎水平，然后斬折向下至鎖骨中1/3與內(nèi)1/3交界處。

3、肺外側(cè)界：由肺上界向下延伸而成，幾乎與側(cè)胸壁的內(nèi)部表面相接觸。

4、肺內(nèi)側(cè)界：左右肺內(nèi)側(cè)界位置不同。

5、肺下界：前胸部的肺下界始于第6肋骨，向兩側(cè)斜行向下，于鎖骨中線處達(dá)第6肋間隙，至腋中線處達(dá)第8肋間隙。后胸壁的肺下界幾乎呈一水平線，于肩胛線處位于第10肋骨水平。

第一節(jié)胸部體表標(biāo)志

（四）肺和胸膜的界限

6、葉間肺界：兩肺的葉與葉之間由胸膜臟層分開，稱為葉間隙。右肺上葉和中葉與下葉之間的葉間隙和左肺上、下葉之間的葉間隙稱為斜裂。兩者均始于后正中線第3胸椎，向外下方斜行，在腋后線上與第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨與肋軟骨的連接處。右肺下葉的前上面則與中葉的下面相接觸。右肺上葉與中葉的分界呈水平位，稱為水平裂。始于腋后線第4肋骨，終于第3肋間隙的胸骨右緣。

7、胸膜：覆蓋在肺表面的胸膜稱為臟層胸膜，覆蓋在胸廓內(nèi)面、膈上面及縱隔的胸膜稱為壁層胸膜。

第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房一、胸壁1、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、骨骼肌的發(fā)育。2、靜脈：正常胸壁無明顯靜脈可見，當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻建立側(cè)支循環(huán)時(shí)，胸壁靜脈充盈或曲張。

3、皮下氣腫：胸部皮下組織有氣體積存時(shí)謂之皮下氣腫。以手按壓皮下氣腫的皮膚，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感。

4、胸壁壓痛：正常情況下胸壁無壓痛。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有壓痛。

5、肋間隙：注意肋間隙有無回縮或膨隆。

第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房（三）乳房

1、視診：對(duì)稱性、表觀情況、乳頭、皮膚回縮、腋窩和鎖骨上窩；

2、觸診：包括被檢查者的體位、觸診順序及手法、硬度、彈性、壓痛、包塊（部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度）；

3、乳房的常見病變：急性乳腺炎（紅、腫、痛）。乳腺癌（早期皮膚內(nèi)陷固定，典型呈橘皮樣改變，乳頭可有血性分泌物）第三節(jié)

肺和胸膜1、呼吸頻率的變化（1）、呼吸過速呼吸頻率超過24/分為呼吸過速可見于發(fā)熱，疼痛，貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)，心力衰竭等；一般體溫升高1℃，呼吸大約增加4次/分。（2）、呼吸過緩呼吸頻率低于12次/分。呼吸淺慢見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量及顱內(nèi)壓增高等。

第三節(jié)

肺和胸膜

3、呼吸節(jié)律（1）、潮式呼吸又稱Cheyne-stokes呼吸，其特點(diǎn)是呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，繼而出現(xiàn)一段呼吸暫停。這種周期性呼吸變化為潮式呼吸，每一周期長(zhǎng)達(dá)30秒至2分鐘，暫停期可持續(xù)5~30秒。這種呼吸節(jié)律變化是呼吸中樞興奮性降低的表現(xiàn)，可見于腦炎，腦膜炎，顱內(nèi)壓升高，巴比妥中互等。（2）、間停呼吸又稱Biots呼吸。特點(diǎn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，然后又開始呼吸，這種節(jié)律為間停呼吸，其臨床意義同潮式呼吸，但呼吸中樞興奮性降低的程度較潮式呼吸更為嚴(yán)重。（3）、抑制性呼吸由于吸氣時(shí)胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫的受到抑制，常見于胸膜炎，肋骨骨折等。（4）、嘆息樣呼吸在一段下沉呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲，見于神經(jīng)衰弱，精神緊張或抑郁癥等。第三節(jié)

肺和胸膜二、觸診呼吸運(yùn)動(dòng)度語音震顫胸膜摩擦感第三節(jié)

肺和胸膜（一）呼吸動(dòng)度

方法

檢查時(shí)將兩手掌平放于病人胸部的對(duì)稱部位。兩手拇指在前正中線相遇，當(dāng)病人深吸氣胸廓擴(kuò)張時(shí)，兩手即隨胸廓擴(kuò)張而外展，觀察拇指與前正中線間隔距離，可判斷胸廓兩側(cè)呼吸動(dòng)度是否對(duì)稱。表現(xiàn)正常時(shí)兩側(cè)動(dòng)度對(duì)稱。若一側(cè)病變時(shí)，該側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，健側(cè)呼吸動(dòng)度正?；蛴捎诖鷥斪饔枚鰪?qiáng)。如胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張、大葉肺炎等疾病時(shí)均可引起患側(cè)呼吸動(dòng)度減弱。雙側(cè)動(dòng)度減弱可見于肺氣腫、雙側(cè)的胸膜炎、胸膜增厚等疾病。第三節(jié)

肺和胸膜（二）語音震顫（簡(jiǎn)稱語顫）觸診檢查語音震顫（Vocaltactilefremitus）是一種重要的檢查方法。病人發(fā)出聲音，音波產(chǎn)生的震動(dòng)，沿著氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共鳴的震動(dòng)，醫(yī)生可以用手觸知，稱為語音震顫。檢查方法：醫(yī)生兩手掌或尺側(cè)量緣輕貼在病人胸壁兩側(cè)對(duì)稱部位，但不可用力壓在胸壁上，以免減弱手掌的敏感性。讓病人拉長(zhǎng)聲說一或阿可以感到一種顫動(dòng)的感覺，兩手交替對(duì)比檢查兩側(cè)是否相同，注意有無單側(cè)、雙側(cè)或局部的增強(qiáng)減弱或消失。第三節(jié)

肺和胸膜

影響語顫的因素：語顫的傳導(dǎo)與氣管及支氣管通暢與否，肺含氣量多少，胸膜壁層及臟層是否相貼近，發(fā)音的強(qiáng)弱與語調(diào)高低，距音源的遠(yuǎn)近及胸壁的厚薄等有密切關(guān)系。1．生理性語顫在正常情況下，一般男性較女性為強(qiáng)，成人較兒童為強(qiáng)，瘦者較胖者為強(qiáng)。同一胸廓的不同部位，語顫的強(qiáng)弱亦有所不同。前胸右上部較左上部略強(qiáng)，因右肺尖較靠近氣管；前胸上部較下部略強(qiáng)，因前者距聲門較近，后胸下部較上部為強(qiáng)，因上部骨骼及肌肉較厚，肩胛間區(qū)的語顫較強(qiáng)，因該區(qū)接近氣管，但這些差別很小，常無診斷意義。第三節(jié)

肺和胸膜（三）胸膜摩擦感正常人無胸膜摩擦感，當(dāng)胸膜有炎癥或腫瘤浸潤(rùn)時(shí)，因有大量纖維蛋白沉著，胸膜失去正常的潤(rùn)滑狀態(tài)，變?yōu)榇植诓黄?，?dāng)深呼吸時(shí)，壁層和臟層摩擦，可在胸壁上觸到一種顫動(dòng)感覺，屏氣時(shí)消失。觸到胸膜摩擦感時(shí)，也可聽到胸膜摩擦音。第三節(jié)

肺和胸膜

三、叩診叩診音（正常、異常）、肺界肺下界移動(dòng)度第三節(jié)

肺和胸膜（二）正常的肺部叩診音清音正常肺部。濁音肺組織復(fù)蓋心臟，肝臟實(shí)質(zhì)臟器部位。鼓音區(qū)左下胸部，正常的肺組織與含氣的胃泡相重疊。生理影響因素正常肺部叩診音的音響強(qiáng)弱及音調(diào)高低與肺臟含氣量、胸壁的厚薄等因素有關(guān)。前胸上部較下部叩診音稍濁。因上葉體積較小，含氣量較少，且該部肌肉較多，右肺上部叩診音比左肺上部稍濁，系由于右側(cè)胸肌比左側(cè)稍厚及右上肺體積較小之故；背后叩診音較胸前稍濁，因背后肌肉較多。但上述這些正常差異一般不明顯。第三節(jié)

肺和胸膜（三）肺界叩診1．肺上界

方法肺上界即肺尖的上界，檢查方法自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，移向外側(cè)，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作一記號(hào)，再由外叩向內(nèi)側(cè)，至清音變?yōu)闈嵋?，此清音范圍即為肺尖的寬度?/p>

正常表現(xiàn)正常肺尖上緣在鎖骨上2－3厘米，右側(cè)較為稍窄，因右肺尖的位置較低，且右側(cè)肩胛帶的肌肉常較發(fā)達(dá)。

異常表現(xiàn)一側(cè)肺上界縮小，見于肺尖部結(jié)核；明顯狹小可為該側(cè)肺尖纖維性變或萎縮；肺氣腫時(shí)可增寬。第三節(jié)

肺和胸膜

肺下界的改變：在生理情況下瘦長(zhǎng)體型者其肺下界可低一肋；兒童及矮胖者可升高一肋；妊娠末期，兩側(cè)肺下界上升。病理情況下，兩側(cè)肺下界下降常見于腫氣腫；兩側(cè)肺下界上升常見于腹內(nèi)壓升高，如高度腹水、氣腹、鼓腸及巨大腹腔腫瘤；一側(cè)肺下界上升，見于同側(cè)肺不張、胸腔積液、肝、脾腫大、膈下膿腫等。第三節(jié)

肺和胸膜（2）肺下界移動(dòng)度：

方法：先讓病人平靜呼吸，一般在腋中線及肩胛下角線上進(jìn)行自上而下叩診，先定出肺下界，再讓病人深吸一口氣后暫時(shí)屏住，重新測(cè)定肺下界；最后深吸一口氣暫時(shí)屏住，再重新測(cè)定肺下界，如此測(cè)定肺下界的上下移動(dòng)范圍。

正常人肺下界移動(dòng)范圍約為4－8厘米。肺下界移動(dòng)范圍與肋膈竇的大小有關(guān)。因此肺下界的移動(dòng)范圍在胸腔各部位亦不同，在腋中線及腋后線處最大。

肺下界移動(dòng)度改變當(dāng)肺有炎癥或水腫，肺組織彈性減低（肺氣腫）、局部胸膜粘連時(shí)，肺下界移動(dòng)度減少；當(dāng)胸腔大量積液或氣胸、胸膜完全粘連、膈肌麻痹時(shí)，肺下界移動(dòng)度可消失。第三節(jié)

肺和胸膜（四）肺部異常叩診音正常的肺臟，除掩蓋心、肝部分外，叩診時(shí)均為清音，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、鼓音或過清音則為異常叩診音，提示肺及胸膜、胸壁的病理改變。即正常肺部清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音，稱為異常叩診音。異常叩診音的程度取決于病變的大小，部位及性質(zhì)。深部的病灶（離胸壁表面5cm以上）、小范圍病灶（小于3cm）或少量胸腔積液（250ml以下），常不能發(fā)現(xiàn)叩診音變化；散在疏松的病灶可引起輕度濁音；大面積致密度高且接近胸壁表面者可出現(xiàn)明顯濁音；大量胸腔積液則為實(shí)音。第三節(jié)

肺和胸膜

叩診音類型叩診音性質(zhì)正常分布區(qū)病理情況清音音調(diào)低、音響較強(qiáng)、音時(shí)較長(zhǎng)肺臟區(qū)域

濁音音調(diào)高、音響弱、音時(shí)較短肝及心臟濁音區(qū)肺有浸潤(rùn)、炎癥、肺不張、胸膜一般增厚時(shí)鼓音音調(diào)低、音響較清音強(qiáng)，音時(shí)較長(zhǎng)胃及含空氣較多的空腔器官氣胸、氣腹、肺空洞實(shí)音音調(diào)、音響更弱，音時(shí)更短肝、心臟實(shí)音區(qū)肺實(shí)變、胸腔大量積液，實(shí)質(zhì)性腫塊過清音音調(diào)、音響介于清音與鼓音之間生理情況不出現(xiàn)肺氣腫第三節(jié)

肺和胸膜四、聽診肺部聽診音是由于呼吸時(shí)，氣流進(jìn)出呼吸道及肺泡產(chǎn)生湍流而引起振蕩，發(fā)出音響，通過肺組織和胸壁傳到體表，在體表所能聽到的聲音稱為肺部聽診音。肺部聽診內(nèi)容正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、聽覺語音、耳語音，在胸部還要聽胸膜摩擦音。第三節(jié)

肺和胸膜（一）聽診的方法及注意事項(xiàng)肺部聽診的順序與叩診同，自上而下、左右對(duì)比、先胸后背、肺尖腋下均須聽及。為了提高聽診效果，應(yīng)注意下列各點(diǎn)：1．體位：病人最好采取坐位、姿勢(shì)端正，肌肉放松、體弱病人可側(cè)位，并應(yīng)轉(zhuǎn)換體位檢查。2．讓病人作均勻的深呼吸動(dòng)作，必要時(shí)讓病人咳嗽幾聲，這樣宜察覺呼吸音及附加音的改變。3．注意區(qū)別外來雜音的干擾，如衣服、聽診器與皮膚的摩擦音，寒冷引起的肌肉震顫聲，胃腸蠕動(dòng)音等。4．聽診時(shí)注意呼吸音的性質(zhì)、強(qiáng)度、音調(diào)高低以及時(shí)相的長(zhǎng)短，有無羅音、摩擦音，必要時(shí)可檢查語音傳導(dǎo)。第三節(jié)

肺和胸膜（二）正常呼吸者

正常人三種呼吸音支氣管呼吸音（管性呼吸音）、肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音。第三節(jié)

肺和胸膜1．支氣管呼吸音（管性呼吸音）性質(zhì)：支氣管呼吸音（bronchialbreathingsound）很象將舌根部抬高而呼氣所發(fā)出的哈音。特征：管性呼吸音較肺泡呼吸音音調(diào)高且音響強(qiáng)。呼氣較吸氣音響強(qiáng)且音調(diào)高，音時(shí)也長(zhǎng)。產(chǎn)生規(guī)律：管性呼吸音是由于吸入或呼出的氣流，在聲門及氣管或主支氣管形成的湍流所產(chǎn)生的聲音。聲門為呼吸道上部的一個(gè)三角形狹窄裂孔，吸氣時(shí)聲帶開放，聲門變寬，吸氣較快，因而音時(shí)較短，而呼氣時(shí)由于聲門狹窄，呼氣較慢，所以音時(shí)較長(zhǎng)。分布部位：此種呼吸音在正常人的喉部、胸骨上窩、背部第六一七頸椎及第一、二胸椎附近均可聽到。第三節(jié)

肺和胸膜2．肺泡呼吸音性質(zhì)：肺泡呼吸音（vesecularbreathingsound）類似以上齒輕咬下唇，向內(nèi)吸氣時(shí)發(fā)的夫音，聲音柔和似吹風(fēng)樣，故形容成微風(fēng)聲。特征：此種呼吸音清晰，吸氣的音響比呼氣強(qiáng)而長(zhǎng)，這是由于呼吸是一種主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，單位時(shí)間內(nèi)吸入氣量較大，氣流較快，肺泡維持緊張的時(shí)間較長(zhǎng)所致。呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，呼出的氣流逐漸減弱，肺泡隨之逐漸轉(zhuǎn)為松弛狀態(tài)，所以呼氣音較弱而調(diào)低，音時(shí)短。產(chǎn)生機(jī)理：一般認(rèn)為，吸氣時(shí)氣流由氣管經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡壁由弛緩轉(zhuǎn)為緊張，呼氣時(shí)肺泡由緊張轉(zhuǎn)為弛緩，由于肺泡的彈性變化以及肺泡壁震動(dòng)的聲音即產(chǎn)生肺泡呼吸音。

第三節(jié)

肺和胸膜2．肺泡呼吸音分布部位：正常人除管性呼吸音及支氣管肺泡音分布的部位外，其余部都聽到肺泡呼吸音。肺泡呼吸音的強(qiáng)弱，與呼吸的深淺，肺組織的彈性，胸壁的厚薄，受檢者的年齡和性別有關(guān)。肺泡組織較多而胸壁較薄的部位，肺泡呼吸音則明顯。正常在乳房下部最明顯，肩胛下區(qū)次之，再次為腋窩下部，而肺尖及肺下緣的呼吸音最弱。胖人較瘦人的肺泡呼吸音為弱。兒童胸壁較薄且肺泡彈性強(qiáng)，聽診部位距聲門較近故肺泡呼吸音較成人清楚。第三節(jié)

肺和胸膜3．支氣管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）性質(zhì)支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicularbreathingsound）是肺泡呼吸音與支氣管呼吸音的混合聲音，吸氣音性質(zhì)與肺泡呼吸音的吸氣音性質(zhì)相似，但音響較強(qiáng)，音調(diào)較高。呼氣音的性質(zhì)與管性呼吸音的呼氣音性質(zhì)相似。但是音響較弱，音調(diào)較高。特征較肺泡呼吸音強(qiáng)，音調(diào)較高，音時(shí)較長(zhǎng)，呼所與吸氣的時(shí)相大致相等。產(chǎn)生機(jī)理在大氣管接近體表而又被肺組織所復(fù)蓋的部位，管性呼吸音與肺泡吸音均可傳導(dǎo)，由不同比例的肺泡呼吸音與管性呼吸音混合而成。分布部位正常人在胸骨角、背部肩胛間區(qū)上部（第三一四胸椎水平）可以聽到。右肺尖部的呼吸音很似支氣管肺泡呼吸音，此乃由于右側(cè)支氣管較短、直且較窄，距體表及聲門較近所致。第三節(jié)

肺和胸膜向上斜線表示吸氣；向下表示呼氣；斜線粗細(xì)表示聲音強(qiáng)弱；斜線長(zhǎng)短表示聲音長(zhǎng)短；斜線與垂直線的夾角大小代表音調(diào)低；角度愈小；音調(diào)愈高。

支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音第三節(jié)

肺和胸膜

管性呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)理氣流通過聲門、氣管及主支氣管形成的湍流所產(chǎn)生的聲音空氣進(jìn)出肺泡，使肺泡壁產(chǎn)生緊張與馳緩的交替變化，肺泡壁震動(dòng)的聲音大支氣管被肺泡組織所復(fù)蓋部分。肺泡呼吸音及支氣管性呼吸音同時(shí)存在性質(zhì)聲音粗糙、類似發(fā)出“哈”音聲音柔和，吸氣時(shí)類似發(fā)出“夫”音介于二者之間特點(diǎn)聲音響、音調(diào)高，呼氣>吸氣聲音清晰，音調(diào)較低，吸氣>呼氣聲音響，音調(diào)高，吸氣=呼氣正常分布部位胸骨上窩、胸骨柄、第六、七頸椎及一、二胸椎附近除支氣管性呼吸音及支氣管肺泡呼吸音以外的正常肺組織胸骨角附近、肩胛間區(qū)上部、右肺尖第三節(jié)

肺和胸膜（三）病理性呼吸音1．病理性支氣管呼吸音正常情況下在肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)支氣管性呼吸音則屬病理現(xiàn)象。其產(chǎn)生原因有：（1）肺組織實(shí)變?nèi)绱笕~肺炎實(shí)變期，結(jié)核性干酪性肺炎、肺梗塞、肺癌等，因肺組織致密，聲音傳導(dǎo)良好，由喉部、氣管部傳導(dǎo)來的支氣管呼吸音可在病變處聽到。（2）肺組織受壓如一定量的胸腔積液或腫瘤，使肺組織受壓而致密，在氣管通暢，聲音傳導(dǎo)良好情況下，可于肺膨脹不全區(qū)聽到支氣管性呼吸音。（3）肺內(nèi)有較大空洞當(dāng)空洞（肺膿腫、結(jié)核所形成的空洞）與支氣管相通時(shí)，支氣管性呼吸音在空洞內(nèi)獲得共鳴而增強(qiáng)，且周圍組織有實(shí)變，利于音響傳導(dǎo)，因此可聽到支氣管性呼吸音。第三節(jié)

肺和胸膜2．病理性肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失兩側(cè)性減弱是由于進(jìn)出肺泡的空氣量減少或進(jìn)出肺泡的空氣速度減慢所致。見于氣管狹窄、以及呼吸運(yùn)動(dòng)受限如胸痛、肋軟骨骨化、大量腹水、腹腔巨大腫物、重癥肌無力、全身極度衰竭等。一側(cè)或局部減弱大部分是由于呼吸音傳導(dǎo)的障礙及肺部疾患所致、見于胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、大葉肺炎等。

第三節(jié)

肺和胸膜2．病理性肺泡呼吸音（2）肺泡呼吸音增強(qiáng)兩側(cè)性增強(qiáng)見于呼吸運(yùn)動(dòng)和肺通氣增強(qiáng)，如劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱及新陳代謝亢進(jìn)時(shí)，因身體需氧量增加引起呼吸深長(zhǎng)或加快；貧血時(shí)，由于缺氧，興奮呼吸中樞，使呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。一側(cè)或局部增強(qiáng)多屬代償性。當(dāng)一側(cè)肺或胸膜有病變或局部肺組織有病變，以致解說該處肺呼吸減弱或消失時(shí)，則健側(cè)或無病變的肺組織發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。（3）肺泡呼吸音性質(zhì)的改變呼氣延長(zhǎng)由于呼吸道有部分阻塞或狹窄，如炎癥、痙攣等，使呼出的氣流阻力增強(qiáng)或由于肺組織彈性減弱，失去應(yīng)有的緊張度所致,如支氣管哮喘及慢性阻塞性肺氣腫。第三節(jié)

肺和胸膜2．病理性肺泡呼吸音呼吸音粗糙由于支氣管壁腫脹、痙攣及有粘稠的分泌物附著而使管壁粗糙不平，氣流通過病變的支氣管與肺泡呼吸音混合所產(chǎn)生的呼吸音，多見于支氣管炎、肺炎早期。斷續(xù)性呼吸音當(dāng)肺臟局部有小的炎性病灶或小支氣管狹窄時(shí)，空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，吸氣音有短促的間歇而不連續(xù)。常見于肺炎或肺尖結(jié)核等。但是由于寒冷、疼痛、精神緊張等所引起的呼吸肌斷續(xù)收縮的聲音，易與斷續(xù)性呼吸音混淆，要注意鑒別。第三節(jié)

肺和胸膜3．病理性支氣管肺泡呼吸音正常情況下為肺泡呼吸音的區(qū)域，如出現(xiàn)支氣管肺泡呼吸音則為病理現(xiàn)象。常見于：（1）小范圍的肺組織實(shí)變與正常肺組織參雜存在，如支氣管肺炎。（2）肺組織實(shí)變不全，如大葉肺炎早期。（3）深部的實(shí)變病灶被正常組織遮蓋，如浸潤(rùn)肺結(jié)核的早期。病理性支氣管肺泡呼吸音的性質(zhì)，由于肺組織被壓迫的范圍，實(shí)變大小，肺組織含氣量多少及病變距體表遠(yuǎn)近而角所不同。如實(shí)變較大而正常肺組織較少，并距支氣管較近時(shí)，則管性呼吸音成分較多，實(shí)變范圍較小而正常肺組織較多，且距支氣管較遠(yuǎn)時(shí)，則肺泡呼吸音成分較大。第三節(jié)

肺和胸膜（四）羅音羅音（rales）是伴隨呼吸音的一種附加音。按其性質(zhì)及發(fā)生原理分為干性羅音、濕性羅音、捻發(fā)音。

第三節(jié)

肺和胸膜1．干性羅音

產(chǎn)生機(jī)理由于氣管或支氣管狹窄或部分阻塞，氣流吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流而產(chǎn)生的音響。當(dāng)支氣管壁粘膜腫脹、充血、管內(nèi)粘膜分泌物增多、小支氣管痙攣以及腔內(nèi)有異物或管壁被腫瘤壓迫致使管腔狹窄時(shí)，均可產(chǎn)生干羅音：

分類干性羅音（dryrales）按其性質(zhì)可分為三種：鼾音（Sonorousrales）是一種音調(diào)低而短的干性羅音，很象鼾睡時(shí)打呼嚕的聲音，多發(fā)生于氣管或較大支氣管。哨笛音（Sibilantrales）一種音調(diào)高而尖的干性羅音，常被描述為絲絲樣、飛箭樣、鳥鳴樣等。多發(fā)生于較細(xì)的支氣管。哮鳴音（asthmaticbreathingSounds）為高調(diào)而尖的干性羅音，與哨笛音相似，其特點(diǎn)為吸氣時(shí)間正?；蛏远蹋魵鈺r(shí)間明顯延長(zhǎng)，同時(shí)布滿兩肺野。

第三節(jié)

肺和胸膜

1．干性羅音

特點(diǎn)吸氣、呼氣均可聽到，呼氣時(shí)更明顯；有易變性，咳嗽?？墒沽_音消失，部位容易變換，在短時(shí)間內(nèi)其數(shù)量也可增多或減少。

臨床意義全肺布滿干羅音，見于廣泛性支氣管狹窄加支氣管哮喘。部面經(jīng)常存在干性羅音是局限病變伴有支氣管狹窄的特征，如支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等。第三節(jié)

肺和胸膜

2．濕性羅音又名水泡音（吸氣性爆裂音）

產(chǎn)生機(jī)理由于氣流通過含有稀薄分泌物（滲出液、粘液、膿液、血液）的支氣管時(shí)，液體形成水泡后立即破裂所發(fā)生的音響，所以又稱為水泡音，很象是水煮沸時(shí)冒泡音或用小管吹水的聲音。空氣通過有液體的空洞時(shí)也可產(chǎn)和濕羅音（moistrales）.

分類由于支氣管口徑不同，濕性羅音可分為大、中、小三種水泡音：大水泡音（粗濕羅音）（coarsemoistrales）發(fā)生于大支管或空洞內(nèi)。中水泡音（中濕羅音）（mediummoistrales）發(fā)生于中等口徑的支氣管內(nèi)。小水泡音（細(xì)濕羅音）（finemoistrales）形成于小支氣管或肺泡內(nèi)。

胸部檢查肺和胸膜

特點(diǎn)多出現(xiàn)于吸氣時(shí)，以吸氣末最為清晰。有時(shí)也出現(xiàn)在呼氣早期。有易變性，咳嗽后可出現(xiàn)或消失。部位較為恒定。

臨床意義局限于某一部位的濕羅音，表示有局限性病灶（炎癥、出血）如肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。局限于兩側(cè)下野的濕羅音，常見于心力衰竭時(shí)肺瘀血、支氣管肺炎、支氣管擴(kuò)張等。布滿全肺的濕羅音，表示病變廣泛，如支氣管肺炎、急性肺水腫。痰鳴音為氣管內(nèi)的大水泡音，不用聽診器即可聽到，見于昏迷的病人。有響性水泡音響亮而清楚的水泡音。如近在耳邊，可見于肺組織實(shí)變及空洞，前者是因傳導(dǎo)良好，后者是由于共鳴作用。第三節(jié)

肺和胸膜

3．捻發(fā)音（crepitants）是極細(xì)微而均勻的破裂音，象用手指在耳朵邊捻轉(zhuǎn)一束頭發(fā)時(shí)所發(fā)出的聲音。捻發(fā)音是由于未展開的或液體增多而相互粘合的肺泡，在吸氣時(shí)被氣體沖開而產(chǎn)生的聲音。

特點(diǎn)：音調(diào)高低大小均勻一致，于吸氣末期出現(xiàn)。老年人或長(zhǎng)期床病人，可在肺底聽到捻發(fā)音，一般認(rèn)為無臨床意義。病理狀態(tài)下有時(shí)見于早期肺泡的炎癥、早期肺結(jié)核、初期肺瘀血、肺膨脹不全等。第三節(jié)

肺和胸膜（五）胸膜摩擦音

胸膜摩擦音（audiblepleuralfriction）政黨胸膜表面光滑濕潤(rùn)，呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)不產(chǎn)生音響。當(dāng)胸膜由于炎癥或腫瘤等原因變得粗糙不平，致呼吸時(shí)兩層胸膜互相摩擦，便可出現(xiàn)一種干燥的、斷續(xù)的、接近表面的聲音。頗似用一手之掌心貼在耳孔，而用另一手指摩擦其手背時(shí)所發(fā)出的聲音。

其特點(diǎn)：吸氣、呼氣均可聽到，一般在吸氣末或呼氣開始時(shí)較為明顯，深呼吸及聽診器體件用力加壓可使其加強(qiáng)。胸膜摩擦音有時(shí)在極短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)、消失或再出現(xiàn)，亦可持續(xù)存在數(shù)日或更久。摩擦音可發(fā)生在胸膜的任何部位，肺臟移動(dòng)范圍最大部位，即胸廓下部沿腋中線第五一七肋間處易聞及。常見于急性纖維素性結(jié)核性胸膜炎，胸膜腫瘤、尿毒癥等，也可并發(fā)于肺炎、肺梗塞，嚴(yán)重脫水病人。有粗糙的胸膜摩擦音