胃癌第一部分課件

GastricCarcinoma

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤研究所胃癌一、流行病學(xué)

二、病理三、臨床分期四、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后主要內(nèi)容胃癌是人類(lèi)常見(jiàn)惡性腫瘤，2000年全世界有88萬(wàn)胃癌新發(fā)病例，胃癌死亡占各類(lèi)腫瘤死亡原因第二位，占全部惡性腫瘤的9%。

我國(guó)占全部惡性腫瘤發(fā)病的17.2%，仍居首位。流行病學(xué)一、地區(qū)分布胃癌死亡率在國(guó)家和地區(qū)之間存在差別哥斯達(dá)黎加、日本和智利為高發(fā)國(guó)家。一些東歐國(guó)家波蘭、匈牙利等也較高。一些西歐國(guó)家入葡萄牙、比利時(shí)、奧地利等也較高。英國(guó)愛(ài)爾蘭和挪威等居中。

我國(guó)抽樣地區(qū)居民胃癌死亡率（1/10萬(wàn)）20年變化*————————————————————————————

1973-1975年

1990-1992年

1970-1990年變化

地區(qū)男女合計(jì)男女合計(jì)男女合計(jì)——————————————————————————————————全國(guó)死亡率25.113.719.332.817.025.230.724.128.8

構(gòu)成比26.119.523.424.321.323.2-6.79.10.5

位次121111城市死亡率25.714.320.225.213.219.4-1.8-7.4-3.7

構(gòu)成比24.518.422.018.015.917.3-26.3-13.7-21.5

位次111323農(nóng)村死亡率24.813.419.235.518.327.243.237.141.6

構(gòu)成比26.619.723.726.723.225.40.417.87.2

位次222111——————————————————————————————————*中華腫瘤雜志,2004;26(1):4-9高發(fā)省份:

青海寧夏甘肅西藏西北黃土高原河西走廊遼東半島、山東半島東南沿海地區(qū)(江蘇上海浙江福建)

福建省長(zhǎng)樂(lè)縣男性調(diào)整死亡率最高:120.47/10萬(wàn)

江蘇省楊中縣女性調(diào)整死亡率最高:51.13/10萬(wàn)低發(fā)區(qū)：廣東、廣西、貴州

江西省崇義縣胃癌調(diào)整死亡率最低：0.22/10萬(wàn)中國(guó)胃癌死亡率地區(qū)差異:二、人群分布

1.年齡胃癌死亡率通常在35歲以下較低，40歲以后迅速上升，多集中在55歲以上，占總死亡的70%

2.性別男女性別比值為1.5~2.5，男性高于女性

3.種族和民族黑人、白人、和中國(guó)人死亡率不同

四、地理病理流行病學(xué)

從流行病學(xué)角度，比較不同地區(qū)胃癌病理類(lèi)型在人群中分布及時(shí)間趨勢(shì)的方法稱(chēng)為~

芬蘭人Lauren1965年按組織發(fā)生將胃癌分為腸型和彌漫型兩類(lèi)。

腸型多見(jiàn)于高發(fā)區(qū)，多為老年人

兩者在形態(tài)和生物學(xué)行為的不同，提示這兩類(lèi)胃癌有著不同的發(fā)病和病因因素

#日本和美國(guó)等地調(diào)查研究發(fā)現(xiàn):*胃癌的發(fā)生和發(fā)展與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)：經(jīng)濟(jì)收入低、生活條件差的階層發(fā)病率、死亡率高.*1990-1995年美國(guó)胃癌發(fā)病率和死亡率資料:白人為非白人的1/2左右,提示可能與經(jīng)濟(jì)狀況和種族有關(guān)。

#我國(guó)胃癌農(nóng)村發(fā)病率死亡率高于城市發(fā)病相關(guān)因素-11.

社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況(Socialeconomy)2.飲食因素(Dietaryfactors)

(1)高鹽飲食及熏制食品:

高鹽飲食：我國(guó)胃癌高、低發(fā)區(qū)居民膳食對(duì)比調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高發(fā)區(qū)居民多吃煙熏的肉干、咸魚(yú)、魚(yú)露和蟹漿等高鹽食物（鹽濃度10%),高鹽食物可以損傷胃粘膜,已證實(shí)對(duì)胃癌的發(fā)生和發(fā)展起促進(jìn)作用。

熏制食品：含有多環(huán)芳烴：此類(lèi)中有代表性致癌物是3,4-苯并芘，用其喂飼動(dòng)物可誘發(fā)胃腫瘤。(2)飲食行為（dietarybehavior):

全國(guó)5城市胃癌病例對(duì)照研究表明,喜吃燙食、進(jìn)食快、三餐不定時(shí)和喜歡吃熏腌飲食等均可能導(dǎo)致胃粘膜損傷,而成為胃癌的發(fā)病誘因。發(fā)病相關(guān)因素-23.蔬菜、水果和牛奶：新鮮蔬菜和水果富有維生素,其亞硝酸鹽含量也很低。維生素C和維生素E可抑制胃內(nèi)亞硝胺類(lèi)化合物的形成，維生素A可防止上皮組織癌變,增強(qiáng)人體免疫能力。新鮮牛奶中富有維生素A和蛋白質(zhì)膠體,可保護(hù)胃粘膜免受致癌物質(zhì)的作用。許多研究證實(shí)胃癌患者和胃癌高發(fā)區(qū)常有上述食品缺乏和攝入過(guò)少。4.大蒜:大蒜提取物具有殺死幽門(mén)螺桿菌的作用,具有降低胃癌發(fā)生的作用.5.綠茶：綠茶有抑制多種致癌物的致癌作用,綠茶防癌有效成分主要是多酚類(lèi)化合物,作用機(jī)制目前不是很清楚。

3.化學(xué)致癌物（Chemicalcarcinogens）(1)亞硝胺類(lèi)化合物（Nitrosamine)：有明確致癌作用

a.外源性：食物、吸煙和生活及工業(yè)用品等；

b.內(nèi)源性：在體內(nèi)化學(xué)合成和生物合成的亞硝胺類(lèi)化合物，細(xì)菌主要在胃和膀胱中參與內(nèi)源性亞硝胺類(lèi)化合物的合成。

前體(Precursor)前體在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化：

亞硝酸鹽:主要來(lái)自食物中的硝酸鹽，特別在大量使用氮肥后的蔬菜中，進(jìn)入胃中在中性條件(neutral)下經(jīng)硝酸鹽還原酶陽(yáng)性菌將其還原成亞硝酸鹽；

二級(jí)胺:源于食物中蛋白質(zhì)的分解代謝產(chǎn)物。在酸性條件(acidic)下胺類(lèi)被亞硝基化,生成亞硝類(lèi)化合物.

發(fā)病相關(guān)因素-3(2)多環(huán)芳烴化合物(Polycyclichydrocarbons)：該類(lèi)化合物是強(qiáng)烈的致癌物質(zhì)之一，其代表是3,4笨并芘,存在于煙草中,可導(dǎo)致肺癌的發(fā)生。冰島因癌癥死亡者經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)有1/3死于胃癌，冰島產(chǎn)魚(yú)除了將魚(yú)做罐頭還做成熏魚(yú)。1000g熏魚(yú)中含3,4笨并芘2.1mg，相當(dāng)于250支香煙煙霧3,4笨并芘的含量。經(jīng)細(xì)胞色素氧化酶P450氧化成環(huán)氧化物，以其親電基團(tuán)與核酸結(jié)合，使其突變。(3)石棉（Asbestos)

它除了能導(dǎo)致間皮瘤的發(fā)生外,還有誘發(fā)胃癌的作用。(4)黃曲霉素（Aflatoxin)

尤其Ｂ1型，化學(xué)致癌物結(jié)構(gòu)為異環(huán)芳烴，致突變作用為使P53抑癌基因突變而失活.

HP毒力因子:鞭毛、粘附因子、尿素酶等。

致病作用:感染后HP借鞭毛之運(yùn)動(dòng)，穿過(guò)粘液層定居于胃竇粘膜小凹處及其鄰近上皮表面，貼附于上皮細(xì)胞膜，這種貼附使細(xì)菌不受胃運(yùn)動(dòng)的影響，并能使其所泌毒素引起較重炎癥。

HP含尿素酶能分解尿素產(chǎn)生NH3，既能保持細(xì)菌周?chē)闹行原h(huán)境，又可損傷細(xì)胞膜。

HP分泌多種毒素滲透入粘膜,

引發(fā)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),導(dǎo)致慢性炎癥、萎縮性胃炎。HP的毒力因子和作用(Toxicfactorsandeffects):HP致病機(jī)制(Pathogenicmechanism)

感染HP產(chǎn)生cagA(細(xì)胞毒素相關(guān)性蛋白)抗原,使胃粘膜產(chǎn)生急性、慢性炎癥,粘膜上皮損傷,細(xì)胞增殖增加,胃液中抗壞血酸濃度降低,游離自由基增加，導(dǎo)致胃黏膜細(xì)胞突變。

HP有強(qiáng)烈的尿素酶活性,可分解尿素使胃液中氨濃度增高,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示氨與N-亞硝基化合物（MNNG）為共同致癌原,也為致癌的促進(jìn)劑，長(zhǎng)期HP感染可導(dǎo)致萎縮性胃炎,引起胃酸降低和細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng),某些微生物能代謝硝酸鹽成為亞硝酸鹽。HP可能協(xié)同致胃癌。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門(mén)螺桿菌學(xué)組發(fā)布

《第三次全國(guó)Hp感染若干問(wèn)題——廬山共識(shí)》(中)

第二部分Hp感染的診斷

Hp感染的診斷方法

[侵入性檢查]

基于胃鏡活檢,包括快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)、胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色鏡檢(如WS銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍(lán)染色、免疫組化染色)、細(xì)菌培養(yǎng)、基因檢測(cè)方法(如PCR、寡核苷酸探針雜交等)、免疫檢測(cè)尿素酶(IRUT)。

[非侵入性檢查]

13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)、糞便Hp抗原檢測(cè)(HpSA,依檢測(cè)抗體可分為單抗和多抗兩類(lèi))、血清及分泌物(唾液、尿液等)抗體檢測(cè)以及基因芯片和蛋白芯片檢測(cè)等,患者對(duì)此類(lèi)檢查依從性較好。Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)*以下方法診斷陽(yáng)性者,可診斷為Hp現(xiàn)癥感染:

√胃黏膜組織快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)

、組織切片染色、Hp

培養(yǎng),這3項(xiàng)中任一項(xiàng)為陽(yáng)性;

√13C或14CUBT陽(yáng)性;

√糞便HpSA檢測(cè)(單克隆法)陽(yáng)性;

√血清Hp抗體陽(yáng)性提示曾經(jīng)感染(Hp根除后,抗體滴度在

5~6個(gè)月后降至正常),從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。HP5.遺傳因素（Geneticfactors)*胃癌具有家族聚集性，常見(jiàn)于有直接血緣關(guān)系的父母子女中，少見(jiàn)于共同生活的夫妻之間，提示胃癌的發(fā)生存在著遺傳易感因素。*但同樣的生活條件和飲食習(xí)慣也可使共同生活的家人產(chǎn)生對(duì)胃癌的易感性。

迄今尚未發(fā)現(xiàn)與胃癌遺傳易感性相關(guān)的基因和染色體改變，其遺傳易感機(jī)制尚需進(jìn)一步探索。發(fā)病相關(guān)因素-56.癌基因與抑癌基因

(Oncegeneandtumorsuppressorgene)(1)胃癌相關(guān)的癌基因及其編碼產(chǎn)物

a）ras基因及其蛋白產(chǎn)物：

ras基因及其蛋白產(chǎn)物ras基因家族包括H-ras、K-ras和N-ras基因，它們編碼產(chǎn)物均為p21ras，其與G蛋白相互作用，起調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖的作用。Ras基因突變后，p21ras構(gòu)像改變，一直處于與GTP結(jié)合的狀態(tài)，不斷結(jié)合靶分子，持續(xù)傳入促生長(zhǎng)信號(hào)，使細(xì)胞大量增殖和惡性轉(zhuǎn)化。發(fā)病相關(guān)因素-6

b）生長(zhǎng)因子及其受體和相關(guān)基因：

生長(zhǎng)因子是體內(nèi)能夠通過(guò)與細(xì)胞表面相應(yīng)受體結(jié)合，從而刺激細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化的一類(lèi)多肽。C-sis基因編碼產(chǎn)物為p28sis，它與人PDGF的B鏈蛋白高度同源，并可與細(xì)胞表面的PDGF受體結(jié)合產(chǎn)生與PDGF相同的效應(yīng)，生長(zhǎng)因子、受體和相關(guān)基因過(guò)度表達(dá)可刺激細(xì)胞過(guò)度增殖而導(dǎo)致細(xì)胞轉(zhuǎn)化

C）c-met基因與胃癌

c-met基因擴(kuò)增、重排導(dǎo)致胃黏膜、腸化生黏膜增殖活性增高，進(jìn)而參與胃癌的發(fā)生，是胃癌發(fā)生的早期基因改變/分子事件。(2)胃癌相關(guān)的抑癌基因wP53可促進(jìn)細(xì)胞凋亡；APC基因（adenomatouspolyposis）腺瘤樣結(jié)腸息肉基因；P16MTS1(multipletumorsuppressor)多腫瘤抑制基因1,有負(fù)性調(diào)節(jié)細(xì)胞周期的作用,其缺失或表達(dá)水平降低與胃癌的惡性表型有關(guān)。

7.環(huán)境因素(Environmentalfactors)

(1)地理環(huán)境(Geographicenvironment)：

微量元素硒(Se)具有抑癌作用,胃癌/腫瘤高發(fā)區(qū)硒含量顯著低于低發(fā)區(qū)。A）消除抑癌作用；b）機(jī)體的免疫功能低下，NK細(xì)胞的活性下降。

(2)地質(zhì)水系：

河南濟(jì)源縣地質(zhì)調(diào)查提示,與胃癌發(fā)病有關(guān)的物質(zhì)來(lái)源于暴露于地面的新生代第三系地層及該地層風(fēng)化后流失的土壤層。發(fā)病相關(guān)因素-7

胃癌的組織發(fā)生：干細(xì)胞*局部成體干細(xì)胞：胃腺頸部的干細(xì)胞 腸上皮化生黏膜增殖干細(xì)胞

*骨髓來(lái)源干細(xì)胞

胃癌前病變