內(nèi)科學(xué)課件02 慢阻肺

慢性阻塞性肺疾病

COPD,ChronicObstructivePulmonaryDisease華山醫(yī)院呼吸科王桂芳2目錄01慢阻肺定義、流行病學(xué)特征及機(jī)制03慢阻肺穩(wěn)定期管理02慢阻肺的診斷、評估與鑒別診斷04慢阻肺急性加重期管理C目錄ONTENTS慢性阻塞性肺疾病〔以下簡稱慢阻肺)是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限常呈進(jìn)行性開展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反響增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和合并癥影響著患者的總體疾病嚴(yán)重程度。COPDisacommon,preventableandtreatablediseasethatischaracterizedbyconsistentsymptomsandairflowlimitationthatisduetoairwayand/oralveolarabnormalitiesusuallycausedbysignificantexposuretonoxiousparticles.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021慢性阻塞性肺疾病的定義3慢阻肺的重要特點(diǎn)1常見：發(fā)病率高2常見病癥：咳嗽、咯痰或/和氣急；病人多未意識到〔低就診、低診斷、低治療〕3主要致病因素：吸煙；其他：感染、生物燃料、宿主因素等4獲診獲治原因：大多因“急性加重〞5常合并多種慢性疾病，增加死亡率4慢阻肺:全球健康的重要威脅之一InstituteforHealthMetricsandEvaluation.TheGlobalBurdenofDisease:

GeneratingEvidence,GuidingPolicy.Seattle,WA:IHME,2021慢阻肺為全球死亡原因第3位慢阻肺：未來的疾病形勢將更趨嚴(yán)重THEGLOBALBURDENOFDISEASE2004update預(yù)計慢阻肺的全球疾病負(fù)擔(dān)從2003年第13位將上升到2030年第5位DALYs：傷殘調(diào)整壽命年。反映疾病負(fù)擔(dān)的綜合性指標(biāo)。7慢阻肺患病率（%）中國慢阻肺的流行病學(xué)特點(diǎn)：患病率高，死亡率高1.BuistASetal.Lancet.2007Sep1;370(9589)741-50.2.PatoutMetal.RevMalRespir.2021Oct;31(8)693-9.3.AndreevaEetal.BMCPublicHealth.2021Aug28;15831.4.中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告5.ChengSLetal.IntJChronObstructPulmonDis.2021Nov11;102459-67.6.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20217.TilertTetal.RespirRes.2021Oct9;14103.8.馮玉麟等.呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2021:11(4):313-3169.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2021.中國慢阻肺患病率高于大多數(shù)國家和地區(qū)*俄羅斯西北地區(qū)中國慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率為68/10萬4全中國每年因慢阻肺死亡人數(shù)達(dá)128萬，相當(dāng)于每分鐘就有2.5人死于慢阻肺8。2021年中國城市和農(nóng)村居民主要疾病死亡構(gòu)成：呼吸系統(tǒng)疾病為第4位9。中國慢阻肺患者的診斷現(xiàn)狀：診斷率低ZhongNS,etal.AJRCCM2007;176:753-760全國范圍內(nèi)的一項大型、基于人群的橫斷面調(diào)查，>2萬人完成調(diào)查，年齡40歲及以上。在所有慢阻肺患者中，只有35.1%的慢阻肺患者被診斷，其中僅6.5%以往曾接受肺功能測試。陳亞紅等,中華結(jié)核和呼吸雜志2021;33(10):750-753氣流受限嚴(yán)重程度GOLD分級GOLD3,4級患者占63.8%過去1年平均急性加重發(fā)生次數(shù)為2次中國慢阻肺患者的臨床特點(diǎn)：氣流受限嚴(yán)重，急性加重頻繁陳亞紅等,中華結(jié)核和呼吸雜志2021;33(10):750-753中國慢阻肺患者治療現(xiàn)狀及認(rèn)知度：不標(biāo)準(zhǔn)用藥較普遍近3個月以來的藥物治療狀況（%）異丙托溴銨噻托溴銨茶堿緩釋片患者服藥狀況（%）當(dāng)想起時服藥當(dāng)需要時服藥遵醫(yī)囑患者自行調(diào)整用藥頻率或劑量（%）從不自行調(diào)整自行調(diào)整幾次自行調(diào)整多次一直根據(jù)自己意愿調(diào)整慢性阻塞性肺疾病患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查研究：2007.9-2021.12全國11家醫(yī)院問卷調(diào)查，N=169839.8%使用短效支氣管舒張劑23.1%患者自行調(diào)整用藥28.1%患者不遵醫(yī)囑用藥對吸入糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)（%）擔(dān)心不擔(dān)心不知道37.4%患者擔(dān)憂ICS的不良反響GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021慢阻肺的危險因素11香煙煙霧GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021慢阻肺的發(fā)病機(jī)制12慢阻肺香煙煙霧及其他吸入顆粒氧化物內(nèi)源性抗氧化物炎癥及上皮細(xì)胞產(chǎn)生更多蛋白酶炎癥基因激活,炎癥增強(qiáng)破壞彈性蛋白,導(dǎo)致肺氣腫平滑肌細(xì)胞粘液腺杯狀細(xì)胞粘液氣道上皮細(xì)胞香煙煙霧（和其他刺激物）上皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞纖維化（小氣道）肺泡壁破壞（肺氣腫）黏液分泌過多蛋白酶（如中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶和MMP9）肺泡中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞和和巨噬細(xì)胞香煙煙霧及其他刺激物激活上皮細(xì)胞和香煙煙霧及其他刺激物激活上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌趨化因子，吸引多種炎性細(xì)胞至肺部。這些炎性細(xì)胞聯(lián)同上皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞分泌蛋白酶如MMP9。上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放TGFβ，刺激成纖維細(xì)胞增殖，導(dǎo)致氣道纖維化。BarnesPJ,etal.NatRevImmunol2021;8:183-92.慢阻肺的炎癥機(jī)制13HoggJC,etal.Lancet2004;364:709-21.慢阻肺的主要病理改變小氣道病變氣道炎癥氣道纖維化、栓塞氣道阻力增加肺實質(zhì)破壞肺泡黏附減少彈性回縮力下降氣流受限1415氣道炎癥加劇導(dǎo)致慢阻肺急性加重WedzichaJA,etal.Lancet2007；370：786-796.AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564.慢阻肺急性加重機(jī)制：——慢性炎癥根底上發(fā)生的急性炎癥加重BarnesPJ,etal.NatureReviews2021;8:183-192急性加重期相比穩(wěn)定期，氣道炎癥水平進(jìn)一步增強(qiáng)氣道炎癥不斷增強(qiáng)隨著疾病嚴(yán)重度加重，痰中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、趨化因子和細(xì)胞因子水平升高，提示氣道炎癥不斷增強(qiáng)。17慢阻肺肺部炎癥“溢出〞,產(chǎn)生全身效應(yīng)BarnesandCelli,EurRespirJ2021肺部腫瘤肺部炎癥“溢出〞全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α急性時相蛋白:C反響蛋白血清淀粉樣蛋白A外表活性蛋白D骨骼肌萎縮惡液質(zhì)缺血性心臟病心力衰竭骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血抑郁18慢性支氣管炎COPD炎癥遍布肺臟的

大小氣道，肺實質(zhì)和血管細(xì)支氣管炎肺氣腫

COPD發(fā)病率↑、病情進(jìn)展、死亡率↑—

與煙草有關(guān)！吸煙所致COPD死亡比例逐年上升吸煙使COPD肺功能持續(xù)受損400302010重度

COPD中度COPD輕度COPD7.8％35.5％不吸煙者吸煙者吸煙與COPD累計發(fā)病率密切相關(guān)吸煙使COPD患者病癥加重p<0.001p<0.00120肺部炎癥越嚴(yán)重，肺結(jié)構(gòu)破壞越嚴(yán)重肺泡中巨噬細(xì)胞(x107/m2外表積)肺氣腫組織占整個肺組織％0060200050003000205040100040001030Retamalesetal.AJRCCM2001;164:469-4732122目錄01慢阻肺定義、流行病學(xué)特征及機(jī)制03慢阻肺穩(wěn)定期管理02臨床表現(xiàn)、診斷、評估與鑒別診斷04慢阻肺急性加重期管理C目錄ONTENTS臨床表現(xiàn)病癥：咳嗽、咯痰是最常見病癥氣短或呼吸困難：早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短。COPD的標(biāo)志性病癥。常因上述病癥加重時就診。詢問病史時發(fā)現(xiàn)23臨床表現(xiàn)喘息和胸悶重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息

常誤診為：哮喘其他晚期患者有體重下降，食欲減退等COPD是“沉默的疾病〞COPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適當(dāng)患者求醫(yī)時，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上癥狀視診桶狀胸、局部患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸。臨床表現(xiàn)體征觸診觸覺語顫減弱。叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，局部患者可聞及干性啰音和〔或〕濕性啰音。臨床表現(xiàn)體征肺功能：對診斷、嚴(yán)重度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反響等均有重要意義。胸部X線：臨床表現(xiàn)

實驗室檢查胸部CT：肺氣腫、肺大皰等胸部MRI：肺動脈增寬、心臟增大等28臨床表現(xiàn)心電圖臨床表現(xiàn)動脈血?dú)猓赫！⒌脱跹Y、I/II型呼吸衰竭其他：慢性低氧可繼發(fā)紅細(xì)胞增多癥；合并感染時血象、CRP等炎性指標(biāo)可增高、出現(xiàn)并發(fā)癥時可出現(xiàn)肝功能損害、心功能損害、栓塞的相應(yīng)指標(biāo)異常等臨床表現(xiàn)

實驗室檢查肺功能〔慢肺阻！〕肺功能是氣流受限的最為客觀和可重復(fù)的測量指標(biāo)，且該檢查無創(chuàng)和易于獲得。盡管有良好的靈敏度，但因為較差的特異性，呼氣峰流速測量不能作為唯一的診斷測試。肺功能測定法診斷COPD主要指標(biāo)仍考慮以FEV1和FVC，及這兩個測量值的比率〔FEV1/FVC〕中考量。3132肺功能檢查存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑后FEVl/FVC%＜70％可確定為不完全可逆性氣流受限肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)33肺功能的重要指標(biāo)用力肺活量(FVC)吸足氣后用最大力量以最快速度所能呼出的最大氣量第1秒用力呼氣容積(FEV1)最大吸氣至肺總量位后第1秒之內(nèi)的快速呼氣量1秒率(FEV1/FVC)FEV1與FVC的比值呼氣峰流量(PEF)用力呼氣時的最高流量更能反映氣道的通暢性肺總量TLC潮氣量VT補(bǔ)吸氣量補(bǔ)呼氣量殘氣量RV深吸氣量IC

肺活量VC小結(jié)慢性咳嗽、咳痰，但無特異性氣短是標(biāo)志性病癥〔漸加重，活動后加重〕肺功能檢查有助于診斷與評估病情影像學(xué)檢查：排除肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等35GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021應(yīng)行肺功能檢查慢阻肺確實診必須進(jìn)行肺功能檢查慢阻肺的診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)危險因素接觸史煙草、環(huán)境、職業(yè)污染慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難慢阻肺家族史〔40歲以上人群〕慢阻肺確實診需要進(jìn)行肺功能檢查存在持續(xù)性氣流受限是診斷慢阻肺的必備條件用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%可確定為持續(xù)性氣流受限慢阻肺的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、肺功能檢查等資料綜合分析確定診斷過程36阻塞性氣道疾病示意圖慢支肺氣腫哮喘慢阻肺慢阻肺1995年ATS慢阻肺指南中最先提出經(jīng)典的非比例Venn圖，詮釋慢支、肺氣腫和哮喘的病理學(xué)和臨床特征的重疊關(guān)系：圖中陰影局部為慢阻肺〔子集3-8〕。具有完全可逆性氣流受限的哮喘患者，不認(rèn)為是慢阻肺〔子集9〕哮喘患者長期暴露于慢性刺激物，如香煙煙霧，可進(jìn)展為慢性咳嗽、咳痰，即慢支的一項特征〔子集6〕。在美國這類患者常被稱為哮喘型慢支或哮喘型慢阻肺。在許多情況下，實際上不可能區(qū)分氣流受限不完全可逆的哮喘患者，與氣流受限局部可逆并伴有氣道高反響性的慢支和肺氣腫患者，將其也歸入慢阻肺〔交集6,7,8〕，即目前稱之為ACOS的人群2。1.AmJRespirCritCareMed.1995;152(5Pt2):S78-S83.2.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021慢阻肺與慢支、肺氣腫和哮喘的關(guān)系37考慮診斷慢阻肺的關(guān)鍵預(yù)測因子：40歲以上人群，只要出現(xiàn)任何一個預(yù)測因子，即可以考慮行肺功能檢查診斷是否為慢阻肺呼吸困難：進(jìn)行性〔隨時間而加重〕特別是在活動時加重持續(xù)性慢性咳嗽：可以是間歇性的，也可以是干咳慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰均提示可能是慢阻肺危險因素暴露史：吸煙煙霧〔燃料〕職業(yè)中的粉塵和化學(xué)物質(zhì)慢阻肺家族史38GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20214

3

21〔氣流受限的GOLD分類〕風(fēng)險riskCAT<10mMRC0-1病癥呼吸困難2或2次以上

10急性加重1次以上住院無住院史〔急性加重史〕風(fēng)險riskCAT≥

10mMRC≥2GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021慢阻肺的綜合評估39肺功能評價氣流受限的程度Grades慢阻肺的評估——?dú)饬魇芟蕹潭?0GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021GOLD綜合評估中，假設(shè)氣流受限GOLD分級為1-2級，提示氣流受限程度較輕；假設(shè)氣流受限GOLD分級為3-4級，提示氣流受限程度較重，為急性加重高風(fēng)險患者CAT:COPDAssessmentTest(慢阻肺評估測試〕--與SGRQ的相關(guān)性非常好慢阻肺評估——病癥嚴(yán)重程度41如果mMRC0-1orCAT<10較少病癥(AorC)如果mMRC>2orCAT>10較多病癥(BorD)推薦使用CAT評估病癥，CAT不適用時推薦mMRC評判呼吸困難mMRC:TheModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScale(改進(jìn)版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷〕--評估呼吸困難程度，能夠預(yù)測將來的死亡風(fēng)險GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021評分呼吸困難嚴(yán)重程度0我僅在費(fèi)力運(yùn)動時出現(xiàn)呼吸困難1我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2我由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難〔改進(jìn)版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷〕mMRC呼吸困難評分42柳濤，蔡柏薔，中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2021;11(1):1-12GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021GOLD綜合評估中，假設(shè)mMRC0-1，提示病癥較少；假設(shè)mMRC≥2，提示病癥較多2CAT評分因為我有肺病，我睡得不好我從不咳嗽我肺里一點(diǎn)痰也沒有我一點(diǎn)也沒有胸悶的感覺當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時我并不感覺喘不過氣來我在家里的任何活動都不受慢阻肺的影響盡管我有肺病，我還是有信心外出我睡得好我精力旺盛012345012345012345012345012345012345012345012345我總是咳嗽我肺里有很多很多痰我有很重的胸悶的感覺當(dāng)我在爬坡或爬1層樓梯時，我感覺非常喘不過氣來我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響因為我有肺病，對于外出我完全沒有信心我一點(diǎn)精力都沒有注：數(shù)字0-5表示嚴(yán)重程度，請標(biāo)記最能反映你當(dāng)前情況的選項，在方格中打X，每個問題只能標(biāo)記1個選項43CATwebsiteCAT_ExpertGuidance2021GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021CAT評分范圍為0-400-9分者為慢阻肺“輕微影響〞；10～20分者為“中等影響〞；21～30分者為“嚴(yán)重影響〞；31~40分者為“非常嚴(yán)重影響〞。CAT評分差異或變化值≥2分，提示患者健康狀況的差異或變化具有臨床意義2GOLD綜合評估中，假設(shè)CAT<10，提示病癥較少；假設(shè)CAT≥10，提示病癥較多3急性加重定義是指患者呼吸道病癥惡化，超出日常變異，并導(dǎo)致藥物治療方案的改變;頻繁急性加重〔一年急性加重發(fā)生不少于2次〕預(yù)測因子為先前急性加重史及相關(guān)治療史;GOLD2級會發(fā)生高達(dá)20%的頻繁急性加重，GOLD3、4級急性加重風(fēng)險進(jìn)一步增加；評估急性加重風(fēng)險有3條標(biāo)準(zhǔn)：急性加重病史、急性加重住院史和肺功能，其中上一年發(fā)生2次或以上的急性加重或一次由急性加重導(dǎo)致的住院、FEV1%＜50%預(yù)計值提示風(fēng)險增加只要出現(xiàn)一條就是高風(fēng)險。如果三條標(biāo)準(zhǔn)有所沖突，使用最高風(fēng)險進(jìn)行評估慢阻肺評估——急性加重風(fēng)險評估44急性加重的定義細(xì)化，強(qiáng)調(diào)急性加重導(dǎo)致的住院的危害性GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021慢阻肺評估——合并癥45心血管事件骨質(zhì)疏松焦慮和抑郁癥肺癌呼吸道感染糖尿病GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021慢阻肺常與其他疾病并存〔合并癥〕，合并癥會對慢阻肺的預(yù)后產(chǎn)生重大影響。心血管疾病〔包括缺血性心臟病、心衰、房顫和高血壓〕：慢阻肺的主要合并癥，也是慢阻肺最常見和最重要的合并癥。心臟選擇性β受體阻滯劑不應(yīng)在慢阻肺患者中禁用骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁和認(rèn)知功能障礙：較常見。這些合并癥往往不能被及時診斷。存在上述合并癥會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，往往提示預(yù)后較差肺癌：很常見。研究已證實，肺癌是輕度慢阻肺患者最常見的死亡原因重癥感染：特別是呼吸系統(tǒng)感染，在慢阻肺患者中很常見代謝綜合癥和糖尿?。汉喜⑻悄虿颊叩念A(yù)后產(chǎn)生影響。胃食管反流病〔GERD〕是一種全身性合并癥，會對肺部病變產(chǎn)生影響慢阻肺哮喘心衰支擴(kuò)中年發(fā)病早年發(fā)病（通常在兒童期）胸部X線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫大量濃痰，常伴有細(xì)菌感染癥狀進(jìn)展緩慢每日癥狀變化快粗濕羅音，杵狀指長期吸煙史或者其他煙霧接觸史夜間和清晨癥狀明顯肺功能檢查提示有限制性通氣障礙而非氣流受限；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚可有過敏史、鼻炎和/或濕疹有哮喘家族史中國慢阻肺診治指南2021年修訂版慢阻肺鑒別診斷——哮喘、心衰及支擴(kuò)的鑒別46最重要的是要排除肺癌?。?！ACOS的定義哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包括呼吸病癥病史例如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，這些病癥隨著時間可有變化，在強(qiáng)度上可變化；同時具有可變的呼氣性氣流受限?！狦INA2021Asthma哮喘慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限常呈進(jìn)行性開展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反響增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和合并癥影響著患者的總體疾病嚴(yán)重程度?！狦OLD2021COPD慢阻肺ACOSGlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.Revised2021ACOS的特征是持續(xù)性氣流受限，同時具有與哮喘相關(guān)的特征和與慢阻肺相關(guān)的特征。因此ACOS的診斷基于識別其與哮喘和慢阻肺共有的特征?！狦INA2021，GOLD20214748慢阻肺的分期穩(wěn)定期患者咳嗽，咳痰，氣短等病癥穩(wěn)定或病癥輕微急性加重期患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變根底COPD的常規(guī)用藥者通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)49COPD的管理COPD管理目標(biāo)緩解病癥預(yù)防疾病進(jìn)展改善運(yùn)動耐力改善健康狀況防治并發(fā)癥防治急性加重減少死亡率COPD管理的組成局部評估和監(jiān)測疾病減少危險因素管理穩(wěn)定期COPD管理急性加重慢阻肺的非藥物治療50對于慢阻肺患者，非藥物治療的基本措施包括戒煙（可以包括藥物治療）及肺康復(fù)治療（限B,C,D組患者），推薦進(jìn)行體育活動，并根據(jù)當(dāng)?shù)刂改蠜Q定是否注射流感或肺炎疫苗。其中康復(fù)治療對進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動的慢阻肺患者，可以改善其活動能力，提高生命質(zhì)量，這是慢阻肺患者一項重要的治療措施?？祻?fù)治療包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、精神支持和教育等多方面措施呼吸生理治療幫助患者可咳嗽，用力呼氣以進(jìn)分泌物清使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸及防止快速淺表呼吸，以幫助患者克服急性呼吸困難等措施肌肉訓(xùn)練：全身性運(yùn)動：步行、登樓梯、踏車等呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等營養(yǎng)支持：要求應(yīng)到達(dá)理想體重，同時防止攝入高碳水化合物和高熱量飲食，以免產(chǎn)生過多二氧化碳GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021非藥物治療戒煙家庭氧療康復(fù)訓(xùn)練健康教育重視缺乏！只在急性加重期使用短期戒煙即可改善COPD患者肺功能727476788082基線第1年第2年第3年第4年第5年戒煙者吸煙者13437231525420814623352059181816522682840507541599673124肺臟健康研究1〔LHS1〕為一項多中心、隨機(jī)臨床試驗。收入輕至中度COPD吸煙者5887例，隨訪記錄吸煙狀態(tài)與肺功能變化，每年1次，共5年。評估吸煙狀態(tài)與FEV1下降率的關(guān)系。戒煙對COPD患者肺功能影響的5年觀察結(jié)果注：球形內(nèi)〔旁〕數(shù)值為患者數(shù)FEV1占預(yù)測值的百分比〔%〕長期戒煙可延緩COPD患者肺功能的下降年AnthonisenNR,ConnettJE,MurrayRP.Smokingandlungfunctionoflunghealthstudyparticipantsafter11years.AmJRespirCritCareMed2002;166:675-62.920134567891011戒煙者吸煙者

FEV1(L)本研究對一個5887例的輕至中度COPD吸煙者隊列進(jìn)行11年隨訪，觀察評估吸煙狀態(tài)與肺功能變化的關(guān)系。大多數(shù)戒煙原因：急性加重或肺癌或冠心病或腦梗等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生戒煙可顯著降低COPD急性加重風(fēng)險根底病癥咳嗽≥3月/年咳痰≥3月/年喘息呼吸困難戒煙一般保健5年內(nèi)病癥發(fā)生的患者比例(%)p0.000143.642.255.451.658.764.960.664.7010203040506070KannerRE,ConnettJE,WilliamsDE,

etal.Effectsofrandomizedassignmenttoasmokingcessationinterventionandchangesinsmokinghabitsonrespiratorysymptomsinsmokerswithearlychronicobstructivepulmonarydisease:theLungHealthStudy.

AmJMed.1999;106(4):410-416.本研究評價5年內(nèi)35－60歲的早期COPD患者〔n=5,887〕戒煙對COPD病癥改善的作用p0.0001p0.0001p0.0001進(jìn)行戒煙干預(yù)，5年內(nèi)COPD患者根底病癥加重的比例<60%戒煙可有效降低COPD患者呼吸疾病死亡率不吸煙者戒煙者吸煙者收集19018名英國男性18年的死亡數(shù)據(jù)，以分析死亡相關(guān)因素GodtfredsenNS,LamTH,HanselTT,etal.COPD-relatedmorbidityandmortalityaftersmokingcessation:statusoftheevidence.EurRespirJ2021;32:844–853;BenShlomoY,SmithGD,ShipleyMJ,MarmotMG.Whatdeterminesmortalityriskinmaleformercigarettesmokers?AmJPublicHealth1994;84:1235–1242.

長期家庭氧療提高COPD患者的生存率提高生活質(zhì)量改善神經(jīng)精神病癥降低肺動脈壓，阻止或延緩肺心病的形成和開展糾正低氧血癥，緩解肺功能惡化〔Longtermoxygentherapy〕目的LTOT

可以使入院率,住院天數(shù)和住院病人數(shù)分別下降23.8%，43.5%，31.2%.指征：PaO2<50mmHg或SaO2<88%,伴有或不伴有高碳酸血癥；PaO2在55~70mmHg或SaO2<89%，合并肺動脈高壓、心衰、水腫或紅細(xì)胞增多。體能鍛煉Oxidativecapacity&EfficacyLessalveolarventilationtoagivenworkrateLessdyspneaonExertionDoselowresistance&highrepetitions12repetition/set

2-3sets/dayAbdomenPelvisQuadriceps62目錄01慢阻肺定義、流行病學(xué)特征及機(jī)制03慢阻肺穩(wěn)定期管理02慢阻肺的診斷、評估與鑒別診斷04慢阻肺急性加重期管理C目錄ONTENTSGlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021慢阻肺穩(wěn)定期治療的目標(biāo)緩解癥狀提高運(yùn)動耐力改善健康狀況減輕病癥預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率降低風(fēng)險63慢阻肺穩(wěn)定期治療措施戒煙對慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大。醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵所有吸煙的患者戒煙與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率〔證據(jù)級別A〕。即使是促使戒煙的短時〔3分鐘〕咨詢也可到達(dá)5-10%的戒煙率64教育與管理：戒煙藥物治療支氣管舒張劑治療是慢性阻塞性肺病病癥管理的核心局部。主要的支氣管舒張劑治療是β2-受體沖動劑、抗膽堿能制劑、茶堿或聯(lián)合治療對于中度到極重度的慢性阻塞性肺病患者來說，吸入糖皮質(zhì)激素ICS與長效β2-受體沖動劑聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可改善肺功能和健康狀況，減少急性加重〔證據(jù)級別B〕非藥物治療流感疫苗其他治療氧療、通氣支持、外科手術(shù)GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021慢阻肺藥物治療原那么1以吸入性支氣管擴(kuò)張劑為主，其他藥物使用途徑為輔2長期治療3吸入激素使用于C、D組65慢阻肺穩(wěn)定期的管理：藥物治療

患者

推薦的首選藥物

替代的選擇

其他的可能治療ASAMAprn或

SABAprnLAMA

或LABA或SABA和SAMA

茶堿BLAMA或

LABALAMA和LABASABA和/或SAMA

茶堿C吸入ICS+

LABA或LAMALAMA和LABA或LAMA和PDE4-inh.或LABA和PDE4-inh.

SABA和/或SAMA

茶堿D吸入ICS+LABA

和/或

LAMA吸入ICS+LABA和LAMA或

吸入ICS+LABA和PDE4-inh.

或LAMA和LABA或LAMA和PDE4-inh.羧甲司坦SABA和/或SAMA

茶堿66GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021慢阻肺穩(wěn)定期的管理：藥物治療67免疫調(diào)節(jié)劑：該類藥物對降低慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度可能具有一定作用，但尚未得到確證，不推薦作為常規(guī)使用止咳藥：止咳藥不被推薦用于慢阻肺穩(wěn)定期常規(guī)治療血管舒張劑：基于現(xiàn)有證據(jù)，NO禁用于慢阻肺穩(wěn)定期。麻醉劑：口服和腸外阿片類藥物可用于慢阻肺患者呼吸困難的治療，但沒有足夠數(shù)據(jù)證實其霧化吸入的療效，此外臨床研究說明，嗎啡用于控制呼吸困難可能有嚴(yán)重的副作用。其他：奈多羅米和白三烯調(diào)節(jié)劑尚無充分試驗驗證其在慢阻肺患者中的療效及平安性故不被推薦。68其他藥物慢阻肺診治指南〔2021修訂版〕中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會慢阻肺學(xué)組GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated202169目錄01慢阻肺定義、流行病學(xué)特征及機(jī)制03慢阻肺穩(wěn)定期管理02慢阻肺的診斷、評估與鑒別診斷04慢阻肺急性加重期管理C目錄ONTENTS定義：慢阻肺急性加重是一種急性起病的過程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)病癥出現(xiàn)惡化(典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和／或痰液呈膿性)，超出日常的變異，并且需要改變藥物治療。原因慢性阻塞性肺疾病急性加重〔ＡＥＣＯＰＤ〕診治專家組，中華哮喘雜志，2021慢阻肺急性加重〔AECOPD〕AECOPD最常見病因是呼吸道感染，78％的AECOPD患者有明確的病毒或細(xì)菌感染依據(jù)AECOPD與病毒感染：目前已有明確證據(jù)說明上呼吸道病毒感染會誘發(fā)AECOPD，幾乎50%AECODP患者合并上呼吸道病毒感染。AECOPD與細(xì)菌感染：40%～60%的AECOPD患者從痰液中可以別離出細(xì)菌。AECOPD與環(huán)境因素：氣道炎癥也可以由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等均可引起氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加，從而導(dǎo)致定植菌的過度生長。70AECOPD〔COPD急性發(fā)作〕AECOPD，導(dǎo)致患者的病癥加重，常規(guī)治療無效AECOPDCOPD病癥加重咳嗽、痰量、膿性痰、呼吸困難規(guī)那么治療無效病癥加重，規(guī)那么治療無效，需改變治療方案與加重前的病史、病癥、體征、肺功能測定、動脈血?dú)鈾z測和其他實驗室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，對判斷COPD加重的嚴(yán)重程度甚為重要本次加重期肺功能和動脈血?dú)饨Y(jié)果與既往比照可提供極為重要的信息，這些指標(biāo)的急性改變較其絕對值更重要對于嚴(yán)重COPD患者，神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需及時送醫(yī)院救治。急性加重的診斷和嚴(yán)重性評價急性加重的診斷和嚴(yán)重性評價動脈血?dú)夥治鲮o息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg和(或)SaO2<90％，提示呼吸衰竭；如PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg，pH<7.30提示病情危重，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療院外治療對于COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療但需注意病情變化，及時決定送醫(yī)院治療的時機(jī)院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。假設(shè)未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對更嚴(yán)重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療；沙丁胺醇2500μg、異丙托溴銨500μg、或沙丁胺醇1000μg+異丙托溴銨250～500μg霧化吸入，2～4次/d院外治療全身糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)。如患者的根底FEV1<50％預(yù)計值，除支氣管舒張劑外可考慮口服激素：潑尼松龍30～40mg/d，連用10～14dCOPD病癥加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時應(yīng)積極給予抗生素治療?？股剡x擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能及常見的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感抗生素AECOPD處理流程給予或增加支氣管舒張劑，并考慮應(yīng)用抗生素數(shù)小時內(nèi)進(jìn)行評估病情沒有緩解或改善病癥、體征緩解或改善繼續(xù)治療，如有可能，藥物減量考慮長期藥物治療加用口服糖皮質(zhì)激素數(shù)小時內(nèi)再評估病癥、體征繼續(xù)惡化住院治療院外治療(1)病癥顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難(2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫)(3)新近發(fā)生的心律失常；(4)有嚴(yán)重的伴隨疾病(5)初始治療方案失敗(6)高齡COPD患者的急性加重；(7)診斷不明確(8)院外治療條件欠佳或治療不力住院治療COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征(1)嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反響不佳(2)精神障礙，嗜睡，昏迷；(3)經(jīng)氧療和無創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)后，低氧血癥(PaO2<50mmHg)仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和(或)高碳酸血癥(PaCO2>70mmHg)無緩解甚至有惡化，和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.30)無緩解甚至惡化住院治療COPD急性加重收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房(ICU)的指征重度、非危及生命COPD加重的急診或住院處理評估嚴(yán)重程度：病癥、血?dú)狻⑿仄o予控制性氧療，30－60分鐘后復(fù)查動脈血?dú)庵夤苁鎻垊黾觿┝亢?或次數(shù)－聯(lián)合2沖動劑和抗膽堿藥物－使用儲霧罐或氣動霧化器－如果需要，考慮靜脈茶堿加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素如果有細(xì)菌感染征象，考慮抗菌藥物〔口服或少數(shù)情況下靜脈〕考慮無創(chuàng)機(jī)械通氣整個過程中－監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)－考慮皮下肝素－發(fā)現(xiàn)并治療相關(guān)疾病〔例如心衰，心律失?！常芮斜O(jiān)護(hù)病人狀況住院治療氧療是COPD加重期住院患者的根底治療無嚴(yán)重合并癥的COPD加重期患者氧療后易到達(dá)滿意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2>90％)。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生CO2潴留及呼酸給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度氧療30min后應(yīng)復(fù)查動脈血?dú)?，以確認(rèn)氧合滿意，且未引起CO2潴留及(或)呼酸控制性氧療COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD加重期治療中具有重要地位當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢和藥物敏情況盡早選擇敏感抗生素如對初始治療方案反響欠佳，應(yīng)及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素住院治療抗感染治療住院治療抗感染治療通常COPDI級或Ⅱ級患者加重時，主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌；屬于Ⅲ級及Ⅳ級COPD急性加重時，除以上常見細(xì)菌外尚可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及MRSA；要根據(jù)細(xì)菌可能的分布采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熆咕委煈?yīng)盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，以延長COPD急性加重的間隔時間中國COPD指南2007適應(yīng)證(至少符合其中2項〕中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動中至重度酸中毒(pH7.30－7.35)和高碳酸血癥(PaCO245～60mmHg)呼吸頻率>25次／min 禁忌證〔符合以下條件之一〕呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意識障礙或不合作者易誤吸者(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血)痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術(shù)頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴(yán)重的胃腸脹氣

無創(chuàng)性正壓通氣在COPD加重期的應(yīng)用指征氣管插管機(jī)械通氣GOLD報告提出，與某些觀念不同的是，呼吸衰竭COPD患者的急性病死率，低于非COPD原因而接受機(jī)械通氣的患者。2021年更新時補(bǔ)充提出：盡管如此，有證據(jù)說明，出于對預(yù)后毫無根據(jù)的悲觀看法，有些可能會存活的患者被拒絕收入到重癥監(jiān)護(hù)病房接受氣管插管。COPD伴急性呼吸衰竭的院內(nèi)病死率文獻(xiàn)報道為17%-49%中國AECOPD流調(diào)數(shù)據(jù)患者住院期間的死亡率為3%-4%病情危重需要入住ICU的死亡率達(dá)11%-24%50%的患者半年內(nèi)會因病情再次加重而入院中華急診醫(yī)學(xué)雜志2002第二卷第18期

COPD病史越長，每年發(fā)生急性加重次數(shù)越多 患COPD年限加重次數(shù) 1年以內(nèi) 2-5年 6-10年 10年以上1次及以下 52.5% 42.1% 35.1% 30.0%2-3次 33.0% 46.7% 50.5% 52.4%4-5次 6.5% 6.0% 9.4% 11.6%5次以上 2.5% 1.4% 2.7% 3.5%平均〔次/年〕 1.8 2.0 2.3 2.5加重次數(shù)〔次/年〕 1 1 2 2樣本量：所有樣本n=9026*數(shù)據(jù)來源:病例調(diào)查表〔Q2/Q15〕一項對9026例住院AECOPD患者治療狀況的全國調(diào)查報告顯示，患COPD年限越長，每年加重次數(shù)越多全國住院AECOPD患者治療狀況調(diào)研報告頻繁的急性加重顯著降低患者生活質(zhì)量*P<0.05SGRO：StGeorge′s呼吸問卷。評分分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差A(yù)nzuetoA,etal.AmericanThoracicSociet2007,4:554-564AmJRespirCritCareMed.2000May;161(5):1608-13加重頻度與生活質(zhì)量系數(shù)之間的關(guān)系入選101例中重度急性加重COPD患者，進(jìn)行了為期2.5年的研究，研究期間，患者有504次加重，記錄每天早上呼氣峰流速和病癥的變化。評估患者生活質(zhì)量1009080706050403020100SGRQscore總計癥狀活動其他方面影響0-2次加重/年3-8次加重/年****頻繁的急性加重提高COPD患者

病死率

Soler-CatalunaJJ,etal.Thorax2005;60:925–931A組:無加重發(fā)作B組:1–2次/年加重發(fā)作C組:≥3次/年加重發(fā)作n=304時間(月份)p<0.0001p<0.0002ABCp=0.06901020304050601.00.20生存率該研究是一項前瞻性研究，采用多變量技術(shù)對304例COPD患者急性加重治療后預(yù)后情況進(jìn)行分析，隨訪時間為5年慢阻肺急性加重的危害89GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021降低患者生活質(zhì)量對癥狀和肺功能的不良影響需數(shù)周才能恢復(fù)加速肺功能下降速率顯著增加死亡率，尤其是需住院治療的急性加重導(dǎo)致很高的社會經(jīng)濟(jì)成本年109例患者發(fā)生757次急性加重頻繁發(fā)生急性加重的患者會出現(xiàn)FEV1下降更快〔-40.1mL/年vs.-32.1mL/年〕住院次數(shù)更多〔P=0.0001〕住院時間更長〔P=0.0032〕DonaldsonG,etal.Thorax.2002;57:847-852.Soler-CatalunaJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.：不頻繁的急性加重：頻繁的急性加重90頻繁慢阻肺急性加重加速肺功能的下降1急性加重越嚴(yán)重，死亡率越高2時間（月）生存概率(1)：患者無AECOPD(2)：患者出現(xiàn)AECOPD，需急診但不需入院(3)：患者出現(xiàn)AECOPD，需住院一次(4)：再次住院的患者慢阻肺急性加重的危害4年內(nèi)的FEV1的變化〔%〕年氧療:急性加重住院治療的關(guān)鍵手段，可改善低氧血癥，將患者血氧飽和度控制在88-92%對慢阻肺急性加重住院患者進(jìn)行無創(chuàng)通氣(NIV)可以:改善急性呼吸性酸中毒，降低呼吸頻率和呼吸困難嚴(yán)重程度，減少并發(fā)癥和住院時間〔A類證據(jù)〕降低死亡率和氣管插管〔A類證據(jù)〕GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2021慢阻肺急性加重的治療方案91支氣管擴(kuò)張劑：短效吸入型β2受體沖動劑聯(lián)合或不聯(lián)合短效抗膽堿能藥物是首選支擴(kuò)劑治療方案。

糖皮質(zhì)激素:全身使用糖皮質(zhì)激素可縮短恢復(fù)時間、改善肺功能〔FEV1〕和動脈血氧分壓〔PaO2〕〔A類證據(jù)〕、減少早期復(fù)發(fā)和治療失敗風(fēng)險、減少住院時間。在急性加重治療中，霧化吸入布地奈德也可作為口服糖皮質(zhì)激素的一種替代治療。對以下患者給予抗生素：三種根本病癥