醫(yī)院關(guān)于病歷質(zhì)量時(shí)間行為程序監(jiān)控考核辦法的通知

醫(yī)院關(guān)于病歷質(zhì)量時(shí)間行為程序監(jiān)控考核辦法的通知各科室：為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，并確?；A(chǔ)醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范糾紛的發(fā)生，在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院臨床醫(yī)療活動(dòng)實(shí)施時(shí)間——行為程序進(jìn)行監(jiān)控考核，辦法如下：一、監(jiān)控及考核項(xiàng)目（一）時(shí)間程序：考核12個(gè)位點(diǎn)1、接診時(shí)含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時(shí)間及醫(yī)師診視即刻的時(shí)間。2、醫(yī)囑開(kāi)列時(shí)間。3、查房時(shí)指查某一病員的具體時(shí)間。4、首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。5、醫(yī)囑修改時(shí)間。6、病程記錄時(shí)間。7、病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時(shí)間。8、搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。9、上級(jí)醫(yī)師診視時(shí)間。10、與家屬溝通的具體時(shí)間。11、術(shù)后首次病程記錄時(shí)間。12、轉(zhuǎn)科記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄時(shí)間。以上12個(gè)時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日、時(shí)、分。（二）行為程序考核1、醫(yī)囑部分4個(gè)位點(diǎn)⑴開(kāi)列時(shí)間及簽名確切清楚。⑵醫(yī)囑符合治療原則。⑶符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范。⑷不得涂改。2、病程記錄部分⑴首次病程錄：須記錄病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃。⑵首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無(wú)署名或署名字跡無(wú)法辨認(rèn)的記錄為不合格。⑶病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長(zhǎng)查房分析意見(jiàn)。⑷實(shí)行三級(jí)負(fù)責(zé)制的須記錄二級(jí)醫(yī)生分析意見(jiàn)。⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的記錄。⑹反映治療變更動(dòng)機(jī)、原因。⑺對(duì)各種（類）檢查單的陽(yáng)性結(jié)果要充分結(jié)合臨床分析。⑻48小時(shí)內(nèi)必須有二級(jí)醫(yī)生或醫(yī)療組長(zhǎng)分析意見(jiàn)，內(nèi)容包括補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計(jì)劃。⑼診斷術(shù)語(yǔ)以國(guó)際疾病分類即ICD編碼為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范使用。⑽出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。⑾有與病人及家屬溝通的記錄。⑿各類知情同意書(shū)必須有患者或家屬簽名。二、考核辦法1、抽檢病歷不少于開(kāi)放病床數(shù)的1/3。2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。3、受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)溝通交流、確認(rèn)。三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行1、考核實(shí)行兩點(diǎn)否決制，時(shí)間程序位點(diǎn)和行為程序各1點(diǎn)不合要求者，或其中一程序2點(diǎn)不合要求者，視該病歷為不合格病歷。2、對(duì)不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以出院人數(shù)，整改時(shí)限