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文檔簡介

醫(yī)院關于病歷質量時間行為程序監(jiān)控考核辦法的通知各科室：為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，努力提高醫(yī)療質量，并確?；A醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范糾紛的發(fā)生，在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎上，對醫(yī)院臨床醫(yī)療活動實施時間——行為程序進行監(jiān)控考核，辦法如下：一、監(jiān)控及考核項目（一）時間程序：考核12個位點1、接診時含住入或轉入即刻的時間及醫(yī)師診視即刻的時間。2、醫(yī)囑開列時間。3、查房時指查某一病員的具體時間。4、首次病程錄應當在患者入院后8小時內完成。5、醫(yī)囑修改時間。6、病程記錄時間。7、病情變化時間及醫(yī)生到位的準確時間。8、搶救、應急處理的準確時間。9、上級醫(yī)師診視時間。10、與家屬溝通的具體時間。11、術后首次病程記錄時間。12、轉科記錄，包括轉出記錄、轉入記錄時間。以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。（二）行為程序考核1、醫(yī)囑部分4個位點⑴開列時間及簽名確切清楚。⑵醫(yī)囑符合治療原則。⑶符合書寫規(guī)范。⑷不得涂改。2、病程記錄部分⑴首次病程錄：須記錄病例特點、診斷依據、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。⑵首次病程錄須由本院經治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。⑶病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長查房分析意見。⑷實行三級負責制的須記錄二級醫(yī)生分析意見。⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據變化情況的記錄。⑹反映治療變更動機、原因。⑺對各種（類）檢查單的陽性結果要充分結合臨床分析。⑻48小時內必須有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內容包括補充病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析，以及治療計劃。⑼診斷術語以國際疾病分類即ICD編碼為標準，規(guī)范使用。⑽出院記錄不得涂改或有漏項。⑾有與病人及家屬溝通的記錄。⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。二、考核辦法1、抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3。2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。3、受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、確認。三、考核結果的界定及執(zhí)行1、考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。2、對不合格病歷實行經濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數(shù)，整改時限

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