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文檔簡介

新生兒靜脈營養(yǎng)

陳大鵬

四川大學華西第二醫(yī)院

新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!靜脈營養(yǎng)也叫胃腸道外營養(yǎng),對長期不能經(jīng)口喂養(yǎng)的患病新生兒和早產(chǎn)兒是提供營養(yǎng)的重要方法,當嬰兒患嚴重先天性胃腸道畸型形成慢性腹瀉時應用靜脈營養(yǎng),其死亡率可由40-80%,降至0—10%,對低出生體重兒經(jīng)口喂養(yǎng)并同時應用靜脈營養(yǎng)可以較快恢復初生體重,而且體重增長曲線與宮內生長曲線相似。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!一、適應癥:

1、先天性消化道畸形外科手術治療前后;

2、短腸綜合征;

3、NEC內科保守治療患者;

4、嚴重RDS、呼吸機輔助通氣而不能鼻飼者;

5、頑固性腹瀉;

6、無法從胃腸道喂養(yǎng)的極低出生體重兒及早產(chǎn)兒;

7、嚴重營養(yǎng)不良者。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!三、方法:

(一)根據(jù)輸液途徑

1、中心靜脈:從頭皮或頸部靜脈穿刺,經(jīng)頸內外或鎖骨下靜脈送入上腔靜脈。操作復雜,并發(fā)癥多,用于高濃度葡萄糖輸入。PICC的全稱:(peripherallyInsertedCentralCatheter)外周靜脈置入中心靜脈導管

2、周圍靜脈:操作簡單,并發(fā)癥少,可維持較長時間靜脈營養(yǎng),適于低滲負荷的營養(yǎng)液。

新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!四、靜脈營養(yǎng)液的成份

1、液體的需要量:依胎齡、日齡、體重而異。新生兒正常情況下消耗的體液包括不顯性失水和從尿液及糞便中排泄的液體。不顯性失水受新生兒成熟程度、呼吸次數(shù)、環(huán)境濕度、啼哭和活動度(增加30%)、光療或在輻射保溫臺(增加80%-100%)等因素影響。

新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!不同體重新生兒液體需要量(ml/kg.d)

體重1000~1499g1500~2499g≥2500g

1天60~8050~6040~50

2天80~10060~8050~70

3-7天100~12080~10070~90

2-4周120~180100~150100~150

新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!早產(chǎn)兒TPN每日90cal/kg,相當于經(jīng)口喂養(yǎng)的120kcal/kg,接受50kcal/kg.d非蛋白熱卡(NPC)及2.5g/kg.d蛋白即可保持正氮平衡。如NPC>70cal/kg.d,蛋白2.7~3.5g/kg.d,早產(chǎn)兒生長可達宮內生長速度。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!3、氨基酸的需要:目的是達到正氮平衡。早產(chǎn)兒由于缺乏幾種蛋白質水解酶故除成人的8種必需氨基酸外,組氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也為早產(chǎn)兒所必需。

新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!4、碳水化合物的需要量:葡萄糖最理想,主要提供熱能,節(jié)省氮消耗,周圍靜脈營養(yǎng)常用5~12%葡萄糖液,>13%刺激血管可發(fā)生靜脈炎。

足月兒輸糖速度7-8mg/kg.min→12~14mg/kg.min。

早產(chǎn)兒從6mg/kg.min→12mg/kg.min,維持血糖<7mmol/L(125mg/dl)。血糖>150mg/dl時可導致糖尿,滲透性利尿,及血滲透壓過高。

<1000克早產(chǎn)兒頭三天用5%葡萄糖,漸增至10%。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!5、脂肪需要:

脂肪乳劑:熱量高而滲透壓不高。即可滿足熱卡需要又可降低所需葡萄糖的濃度,且提供必需脂肪酸,可防止體重不增和生長遲緩,治療脂肪酸缺乏癥。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!兩種制劑的區(qū)別:

①早產(chǎn)兒對20%Intralipid清除率高于10%的Intralipid;

②兩種制劑均含相同類型和數(shù)量的磷脂,而其甘油三脂含量不同,10%Intralipid含磷脂相對高;

③10%Intralipid中磷脂數(shù)量及物理性質均超過早產(chǎn)兒對循環(huán)中多余卵磷脂的清除能力,故早產(chǎn)兒宜選用20%的Intralipid。

新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!新型脂肪乳劑的進展:

正在研制一種熱卡足夠,清除較快而不在體內積累和對免疫功能無不良影響的脂肪乳劑。

1972年即有人提出含中鏈甘油三脂(MCT)的脂肪乳劑,傳統(tǒng)使用的脂肪乳劑含長鏈甘油三脂(LTC),由于二者各有所長和所短,故近年來臨床感興趣的是MCT/LCT等量混合的脂肪乳劑。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!MCT:含6~12個碳原子,活化為脂肪酰輔酶A后,不需肉毒堿的幫助,直接進入線粒體,氧化快,清除徹底,90%轉化為CO2,維持機體的正氮平衡,對肝功能亦未見損害,網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)無MCT滯留,對其吞噬功能無影響,對NK細胞和LAK細胞的活性和IL—2的含量有良好的影響,對抗感染能力有較好促進。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!三大營養(yǎng)物質的分配:

碳水化合物40—45%

脂肪40—50%

蛋白質15%

蛋白質濃度在營養(yǎng)液中應該<2%,如果>3%,難以耐受,可引起血栓性靜脈炎。少量肝素:增加脂肪水解,降低血栓形成及減少局部致病感染,用量為1mg肝素/5g脂質。由于Ca和P按推薦量配制會出現(xiàn)沉淀,故PN中所給量不夠推薦量,因生后RBC破壞可提供鐵1mg/kg.d,故鐵不能按胎兒增長速度給予。長期應用靜脈營養(yǎng)會出現(xiàn)缺鋅、缺銅等。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!7、維生素:是人體代謝重要的輔酶,TPN時2周不供給維生素可出現(xiàn)維生素缺乏的生化改變。根據(jù)我國營養(yǎng)學會及美國醫(yī)學會營養(yǎng)小組建議,TPN時要補充13種維生素,4種脂溶性(A、D、E、K)及9種水溶性維生素(B1、B2、B3、B12、C、煙酸、葉酸、泛酸和生物素)。目前還沒有提供所有所需維生素的制劑。維生素在TPN中用量新生兒與兒童相近,常用的為水樂維他(水溶性維生素)和維他利匹特(脂溶性維生素)各為1ml/kg.d。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!五、靜脈營養(yǎng)液的配制

1.脂肪乳劑與其他營養(yǎng)液成分分開;

2.制成全營養(yǎng)混合液。

配制方式:在超凈工作臺嚴格無菌操作,將磷制劑加入氨基酸液中,電解質、微量元素、肝素等加入葡萄糖液中,各類維生素加入脂肪乳劑中。上述三組混合液中,先將氨基酸液與葡萄糖液混合,最后將脂肪乳劑參入,操作中邊混邊搖,使溶液充分混合?;旌弦?4小時內輸入無不良反應。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!七、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥:

以中心靜脈營養(yǎng)為甚,分三類。

(1)操作技術所致:主要是損傷和栓塞,如氣胸、血胸、外滲。用肝素可使栓塞發(fā)生率下降。液體滲出造成皮下鈣沉著,局部壞死和潰瘍等。

(2)感染:主要是用中心靜脈導管的病人。合并感染率15%左右。用肝素還可減少導管引起的感染。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!⑤高碳酸血癥:高濃度葡萄糖可使CO2產(chǎn)生↑。有嚴重肺部疾患患兒應減少葡萄糖濃度。

⑥膽汁淤積性黃疸和肝功異常:有10—40%發(fā)生膽汁淤積性黃疸,可能與缺乏某種氨基酸、長期饑餓、膽汁分泌和膽鹽形成障礙有關,早產(chǎn)、過量氨基酸輸入也是致病因素。

肝功異常與大量葡萄糖引起糖原和脂肪過度沉積、氨基酸代謝紊亂和脂肪酸缺乏引起肝毒性反應有關,如肝功持續(xù)異常應減少氨基酸用量或停用。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!e.

脂肪超載綜合征(FatOverlordSyn)

急性發(fā)熱,肝脾腫大,白細胞升高,貧血,血小板計數(shù)下降,自發(fā)性出血,凝血酶元時間延長,DIC,肝臟損害和高脂血癥等。其發(fā)生原因與脂肪乳劑應用劑量過大(>4g/kg.d)單位時間內脂肪輸入過多,應用周期過長,或日總量于4—6小時內完成,致血脂肪清除困難之故。停用脂肪乳劑后2周左右出血傾向停止,肝損害者約需3個月才恢復。建議脂肪乳劑一日量控制在12個小時以上滴注或采用allinone輸注方式,24小時滴注,用輸液泵控制。

新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!二、禁忌癥:

1、患嚴重敗血癥、NEC等癥新生兒在應用抗生素使病情穩(wěn)定之前不用;

2、代謝性酸中毒必須在糾正后才能用;

3、循環(huán)衰竭、肝腎功能不全、BUN在36mg/dl以上;

4、嚴重缺氧,血膽紅素在170~200μmol/L(10~12mg/dl)以上者,不用中性脂肪。

5.高脂血癥,血小板減少,不用中性脂肪。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!(二)根據(jù)營養(yǎng)量可分為

1、全靜脈營養(yǎng)(TPNTotalparenteralnutrition

):所有營養(yǎng)物質均從靜脈輸入。適用于嚴重胃腸道畸形、NEC、頑固腹瀉等,VLBW兒,胃腸功能不成熟,特別是有RDS者,不能耐受腸道內喂養(yǎng),開始需全胃腸道外喂養(yǎng)。

2、部分靜脈營養(yǎng)(PPN):部分經(jīng)口喂養(yǎng),不足部分從靜脈給入。生后能口服者盡量口服喂養(yǎng),因可刺激胃腸激素釋放,促進早產(chǎn)兒胃腸功能的成熟。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!新生兒和早產(chǎn)兒基礎代謝時水維持量(ml/kg.d)

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

出生時體重<1500g1500~2500g>2500g

────────────────────────

不顯性失水25~5015~3520~30

尿40~8050~10025~60

糞0~55~105~10

總量60~14070~15050~120

光療增加202020

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!2、熱卡:分基礎需要及生長兩部分。環(huán)境溫度對能量消耗影響較大,稍低于中性溫度即可增加7~8cal/kg.d。靜脈營養(yǎng)短期應用50~60cal/kg.d即可,如需1周以上靜脈營養(yǎng)應提供生長發(fā)育所需熱卡,如需每天增長15g/kg,則需100~120cal/kg.d。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!早產(chǎn)兒熱卡需要

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━項目cal/kg.d

─────────────────────

基礎代謝47

活動4

寒冷刺激10

糞便丟失(攝入的10%)15

生長50

────────────────────

總計126新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!氨基酸的應用開始:0.5—1g/kg.d增加:0.5-1g/kg.d最大量:2.5—3g/kg.d終濃度<2%~2.5%氨基酸液,1%氨基酸溶液的滲透壓為100mosm/L,每克氨基酸提供4cal熱量。蛋白量高于3g/kg.d可致氮質血癥、高氨基酸血癥、增加膽汁淤積性黃疸的發(fā)生率和降低智商。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!對孕周<27周,體重低于1000克者,天僅補葡萄糖,第二天才補氨基酸,可引起高血糖、高血鉀等代謝紊亂。因其如不供應小量氨基酸則可發(fā)生糖不耐受及鉀代謝失衡,所以近期提倡早用。對于肺功能較差的早產(chǎn)兒,大量輸注葡萄糖由于代謝產(chǎn)生的CO2排出增加會加重肺負擔。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!常用的脂肪乳劑:脂肪酸均為長鏈不飽合脂酸。

10%和20%Intralipid(英脫利匹特),用甘油配制成等滲液。所含甘油三脂分別為10g及20g/dl,磷脂及甘油量相同。

熱卡:10%脂肪乳劑1.1cal/1ml

20%脂肪乳劑2kcal/1ml。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!用法:開始時用0.5~1g/kg,每天增加0.5~1g/kg,直至3g/kg.d,可單獨靜滴,也可與糖及氨基酸溶液一起24小時平均連續(xù)輸入。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!LCT:含12個以上的碳原子,其代謝要在線粒體外活化為脂肪酰輔酶A,經(jīng)肉毒堿(Carnitine)的轉運,才能通過線粒體膜,然后被氧化,其氧化速率和血漿清除較慢。LCT有45%轉化為CO2,在網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)有LCT的滯留,從而影響其吞噬功能(微生物,異物,炎癥介質片段,脂粒)和抗感染能力。新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!含MCT脂肪酸的碳鏈短,因競爭白蛋白上膽紅素位點的親和力與碳鏈長度成正比,故MCT與該位點的親和力較低,為之可以在黃疸的新生兒使用。缺點:不含必需脂肪酸,故必須與含LCT的脂肪劑等量混合應用。劑量偏大或滴注速度偏快時,可出現(xiàn)低血壓,嘔吐,甚至意識喪失,EEG異常等,化驗可有血酮體和乳酸升高,估計此類物質乃中樞毒性之原因。

新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!6、無機鹽及微量元素:

由于Ca和P按推薦量配制會出現(xiàn)沉淀,故PN中所給量不夠推薦量,因生后RBC破壞可提供鐵1mg/kg.d,故鐵不能按胎兒增長速度給予。長期應用靜脈營養(yǎng)會出現(xiàn)缺鋅、缺銅等。

微量元素對保持酶和一些激素的生理活性是必需的。如不補充約4周后出現(xiàn)微量元素缺乏的癥狀。目前常用的制劑為派達益兒(Ped-el),用于新生兒和嬰兒,含錳、鎂、鐵、鋅、銅、碘等,用量為4ml/kg.d。安達美:用于兒童和成人,10ml/d,體重<10kg者1ml/kg.d。

新生兒靜脈營養(yǎng)共44頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!

靜脈營養(yǎng)的組成

成分需要量(kg.d)

氨基酸2.5g

葡萄糖15-20g(末稍)20-40g(中心)

脂肪乳0.5-3.0g(末稍)0.5-1g(中心)

Na3-4mEq

K2-3mEq

Cl2-4mEq

Mg0.25mEq

P0.7-3mEq

Ca

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