兒科學(xué)-腫瘤學(xué)liver指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞所發(fā)

性肝癌概

述性肝癌（primary

carcinoma

of

theliver）

：指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞所發(fā)生的癌腫。是我國(guó)常見(jiàn)

之一。率高，我國(guó)每年死于肝癌約11萬(wàn)人，占全世界肝癌

人數(shù)的45％。一、流行病學(xué)率和 ：世界為第三位，我國(guó)為第二位，全世界每年新發(fā)30萬(wàn)-50萬(wàn)地域分布：國(guó)內(nèi)：東南沿海國(guó)外：東亞、東南亞、東非和中非分布：40－50歲分布：

大于女性，約為3-4：1全球HBV攜帶者的流行率HBsAg

攜帶者的流行率<2%2–7%>8%資料不詳HCC的年病例/100,000

人口1–33–1010–150資料不詳WHO.

2003乙型肝炎在全球范圍內(nèi)的流行以及肝細(xì)胞肝癌的二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）

性肝炎：性肝炎是

性肝癌諸多致病因素中的最主要病因，乙型、丙型

性肝炎目前比較明確與肝癌有關(guān)。90%肝癌患者有乙型肝炎

史，10-20%肝癌患者中可檢出HCV，相當(dāng)一部分是HBV和HCV雙重

。1/3肝癌患者有慢性肝炎病史肝癌高發(fā)區(qū)及肝癌患者有高HBsAg陽(yáng)性率肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在（二）肝硬化：

性肝癌合并肝硬化者占50-90%，多為乙型肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。丙型肝炎發(fā)展成肝硬化的比例與乙型肝炎發(fā)展成肝硬化相同。歐

家肝癌常發(fā)生在

性肝硬化的基礎(chǔ)上。（肝硬化標(biāo)本）（三）黃曲霉毒素：被黃曲霉菌污染的霉花生和霉玉米能致肝癌，可能與黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1有（四）飲用水污染：作用有關(guān)。中生長(zhǎng)的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類(lèi)毒素污染水源與肝癌有關(guān)。（五）其他：化學(xué)性物質(zhì)如亞硝胺類(lèi)、偶氮芥類(lèi)、

、嗜酒、缺硒、遺傳等。三、病理類(lèi)型（一）大體形態(tài)分型壞死，塊狀型：癌塊直徑＞5cm，易發(fā)生最多見(jiàn)結(jié)節(jié)型：癌塊直徑＜5cm，常伴肝硬化彌漫型：癌塊彌漫，米粒至黃豆大小，易誤診，較少見(jiàn)肝癌的病理切面性肝癌（結(jié)節(jié)型）性肝癌（巨塊型）（二）組織形態(tài)分型肝細(xì)胞型：由肝細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，最多見(jiàn)，占肝癌的90%，多有肝硬化發(fā)展而來(lái)膽管細(xì)胞型：膽管細(xì)胞發(fā)展而來(lái)占肝癌的5%混合型：介于上述兩者之間或兩型同時(shí)存在，較少見(jiàn)肝癌組織的顯微鏡觀（三）肝癌的分期：Ⅰa期：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑≤3cm，無(wú)癌栓、淋及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。Ⅰb期：?jiǎn)蝹€(gè)或兩個(gè)腫瘤，最大直徑之和≤5cm，在半肝，無(wú)淋及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。Ⅱa期：?jiǎn)蝹€(gè)或兩個(gè)腫瘤，最大直徑之和≤10cm，在半肝，或最大直徑之和≤5cm，在兩側(cè)肝，無(wú)癌栓、淋

及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。Ⅱb期：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)腫瘤，最大直徑之和>10cm，在半肝，或最大直徑之和≤10cm，有門(mén)靜脈分支、肝靜脈、膽管癌栓形成Ⅲ期：有黃疸、腹水、淋

轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡液質(zhì)之一者（四）轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移最早、最常見(jiàn)淋巴轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至肝門(mén)淋

居多種植轉(zhuǎn)移：以腹腔轉(zhuǎn)移居多，常見(jiàn)伴有腹水四、臨床表現(xiàn)性肝癌起病隱匿，多在肝病隨訪(fǎng)中或體檢普查中應(yīng)用AFP及彩超檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌，此時(shí) 既無(wú)癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱(chēng)之為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀而來(lái)就診者其病程大多已進(jìn)入中晚期。不同階段的肝癌，其臨床表現(xiàn)有明顯差異。肝臟的結(jié)構(gòu)（一）癥狀肝痛、乏力、納差、消瘦是最具特征性的臨床癥狀。肝區(qū)疼痛：最常見(jiàn)，間歇持續(xù)性，鈍痛或脹痛，由癌迅速生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。腫瘤

膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長(zhǎng)的腫瘤可致右腰疼痛。突然發(fā)一在劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下

或向腹腔破潰。消化道癥狀：胃納減退、消化不良、

、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。可呈惡乏力、消瘦、全身衰弱：晚期少數(shù)病質(zhì)狀。發(fā)熱：一般為低熱，偶達(dá)39℃以上，呈持續(xù)或午后低熱或馳張型高熱。發(fā)熱與癌腫壞死產(chǎn)物吸收有關(guān)。癌腫

或

膽管可并發(fā)膽道。轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移會(huì)有相應(yīng)癥狀，有時(shí)成為發(fā)現(xiàn)肝癌的初現(xiàn)癥狀。如轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽 ，胸膜轉(zhuǎn)移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動(dòng)脈或發(fā)枝可引起肺梗塞，可突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸

和胸痛。癌栓阻塞下腔靜脈，可出現(xiàn)下肢嚴(yán)重水腫，甚至血壓下降；阻塞肝靜脈可出現(xiàn)布加綜合征(BLldd

ChiarisyndroYne)

，亦可出現(xiàn)下肢水腫。轉(zhuǎn)移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。轉(zhuǎn)移到脊柱或 脊髓神經(jīng)可引起局部疼痛和截癱等。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)的定位癥狀和體征，顱內(nèi)高壓亦可導(dǎo)致腦疝而突然（二）體征肝大：進(jìn)行性肝腫大為最常見(jiàn)的特征性體征之一。

肝質(zhì)地堅(jiān)硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀，少數(shù)腫瘤深埋于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側(cè)膈肌明顯抬高。脾大：多見(jiàn)于合并肝硬化與門(mén)靜脈高壓病例。門(mén)靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓或肝癌門(mén)靜脈或脾靜脈也能引起充血性脾腫大。腹水：草黃色或血性，多因合并肝硬化、門(mén)靜脈高壓、門(mén)靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤(rùn)的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機(jī)能 可致血性腹水。黃疸：當(dāng)癌腫廣泛浸潤(rùn)可引起肝細(xì)胞性黃疸；當(dāng)肝內(nèi)膽管或肝門(mén)淋 腫大

膽道時(shí)，可出現(xiàn)阻塞黃疸。有時(shí)腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸。肝區(qū)血管雜音：由于腫瘤肝內(nèi)大血管或腫瘤本身血管豐富所產(chǎn)生。肝區(qū)摩擦音：于肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝膜為腫瘤所。轉(zhuǎn)移灶體征：可有鎖骨上淋腫大，胸膜淋巴可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓等神經(jīng)病理性體征。五、性肝癌的并發(fā)癥（一）上消化道：主要因門(mén)靜脈高壓癥、食道胃底靜脈曲張、小腸靜脈淤血等，或凝血功能等引起，主要表現(xiàn)為嘔血或黑便（二）肝性腦?。荷窠?jīng)精神異常（三）癌結(jié)節(jié)破裂：腫瘤增大、液化、壞死時(shí)，或因外力可導(dǎo)致。表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛或全腹痛，嚴(yán)重時(shí)可致休克（四）繼發(fā)：多因腫瘤長(zhǎng)期消耗或放、化療所致肝癌結(jié)節(jié)破裂的病理觀六、和其他檢查（一）腫瘤標(biāo)記物的檢查腫瘤標(biāo)記物是癌細(xì)胞產(chǎn)生和

的某些物質(zhì)，常以抗原、酶、激素、代謝產(chǎn)物的形式存在

于腫瘤細(xì)胞。甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）：放射免疫法單克隆抗體酶免疫甲胎蛋白（AFP）：陽(yáng)性早于癥狀出現(xiàn)8~11月、肝細(xì)胞肝癌AFP陽(yáng)性率為70~90%。目前多用放射免疫法（RIA或AFP單克隆抗體酶免疫法（EIA）。AFP濃度與肝癌的進(jìn)展程度呈正相關(guān)。-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶II（

-GT2）：可將

性肝癌和繼發(fā)性肝癌的陽(yáng)性率可提高到90%，特異性為97.1%。異常凝血酶原（ALP）：又稱(chēng)為-羧基凝血酶原。肝癌細(xì)胞本身有和谷氨酸羧化不全的異常凝血酶原的功能，用放射免疫法測(cè)定AP，以≥250ug/L陽(yáng)性，肝細(xì)胞癌的陽(yáng)性率為67%。-L-巖藻糖苷酶（AFU）：肝細(xì)胞癌的

AFU活性升高，超過(guò)110nKat/L時(shí)應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌，敏感性為75%，特異性為90%。對(duì)AFP

肝癌及小肝癌，AFU的陽(yáng)性率在70%以上。其他：酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V（5’-NPDV），AFP

時(shí)也升高，肝癌時(shí)陽(yáng)性率在70%以上。磷酸酶同工酶I（ALP-I），幾乎僅見(jiàn)于肝細(xì)胞癌，特異性強(qiáng)，陽(yáng)性率低，僅24.8%。（二）肝癌的超聲顯像超聲顯像：B型超聲顯像可顯示腫瘤實(shí)質(zhì)性暗區(qū)或光團(tuán)。超聲檢查可顯示直徑在2cm以上的腫瘤，對(duì)早期定位有較大價(jià)值。彩色多普勒血流成像可分析測(cè)量進(jìn)出腫瘤的血液，根據(jù)病灶的情況有助于鑒別腫瘤的良惡性。（三）電子計(jì)算機(jī)X線(xiàn)體層成像（CT）可顯示>2cm腫瘤，了解肝內(nèi)外情況肝癌電子計(jì)算機(jī)X線(xiàn)體層成像（CT）（四）X線(xiàn)肝血管造影（五）放射性核素肝顯像：能示直徑在3~5CM以上的腫瘤，有助于肝癌與肝膿腫、肝囊腫、肝血管瘤等良性腫塊的鑒別。（六）磁

顯像（MRI）：應(yīng)用MRI能清楚顯示肝細(xì)胞癌

結(jié)構(gòu)特征，對(duì)顯示子瘤和瘤栓有價(jià)值。肝癌時(shí)T1和T2弛張時(shí)間延長(zhǎng)，T1

圖表現(xiàn)為低信號(hào)和等信號(hào)，

T2

圖表現(xiàn)為高信號(hào)。X線(xiàn)肝血管造影腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈造影可顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)。結(jié)合AFP檢測(cè)的陽(yáng)性結(jié)果，常用于

小肝癌。肝癌MRI檢查（七）肝穿刺活檢：肝穿刺活檢有一定的局限性和

性，近年來(lái)在B超或CT引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)查癌細(xì)胞陽(yáng)性者即可確診

。（八）

探查：在疑為肝癌的病例經(jīng)上述檢查仍不能證實(shí)或否定，如患者情況

，應(yīng)進(jìn)行

探查以爭(zhēng)取早期

和手術(shù)治療

。（七）及鑒別2001年

肝癌會(huì)議制定

性肝癌

標(biāo)準(zhǔn)1、AFP>400ug/L，能排除妊娠、生殖性胚胎源性瘤、活動(dòng)性肝病和轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大堅(jiān)硬及有腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位 變者；2、AFP≤400ug/L，能排除妊娠、生殖性胚胎源性瘤、活動(dòng)性肝病和轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征占位 變或有兩種肝癌標(biāo)志物陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位 變者3、有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移灶（包括肉眼可見(jiàn)的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。肝硬化腹水鑒別轉(zhuǎn)移性肝癌（secondary

liver

cancer）：肝臟血源豐富，其他癌腫可轉(zhuǎn)移至肝臟。其中以繼發(fā)于胃癌的最多，其次為肺、結(jié)腸、胰等的癌腫。繼發(fā)性肝癌大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床以 癌表現(xiàn)為主，除個(gè)別來(lái)源于胃、結(jié)腸、胰的繼發(fā)性肝癌病例外，血清AFP多呈

。肝硬化：者鑒別常有性肝癌常發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，兩。鑒別在于詳細(xì)病史、體格檢查聯(lián)系 檢查。肝硬化病情發(fā)展較慢有反復(fù)，肝功能損害較顯著，

AFP陽(yáng)性多提示

。少數(shù)肝硬化、肝炎患者也可有

AFP升高，但通常為“一過(guò)性”且往往伴有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，而肝癌則

AFP持續(xù)上升，往往超過(guò)500ng/ml，此時(shí)與轉(zhuǎn)氨酶下降呈曲線(xiàn)分離現(xiàn)象。甲胎蛋白異LCA非結(jié)合型含量＞75%提示非癌肝病。肝膿腫：臨床表現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和壓痛明顯，反復(fù)多次超聲檢查?？砂l(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)。超聲導(dǎo)引下

性肝穿刺，有助于確診。其他肝臟良性腫瘤或病變：如血管瘤、肝囊腫、肝包蟲(chóng)病、膽嚇癌、膽管癌、結(jié)腸肝曲癌、胃癌、胰

及腹膜后腫等易與

性肝癌相

。除甲胎蛋白多為

可助區(qū)別外，病史、臨床表現(xiàn)不同，特別超聲、CTMRI等影像學(xué)檢查、胃腸道X線(xiàn)檢查等均可作出鑒別

。八、治

療（一）手術(shù)切除手術(shù)指征：明確，估計(jì)病

限于一葉或半肝者；肝功能代償良好，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50%，無(wú)明顯的黃疸、腹水、或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者。（二）放射治療60Co和直線(xiàn)療、適形放療或