皮膚性病學-細菌性皮膚病

細菌性皮膚病細菌性皮膚病正常皮膚的菌群出生后不久皮膚即附有細菌一般6～8萬個/cm2存在于表皮最外層和毛囊口正常皮膚的菌株皮膚常住菌：表皮葡萄球菌、棒狀桿菌屬皮膚暫住菌：金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腸道桿菌、綠膿桿菌等正常皮膚上菌株的變動年齡嬰幼兒及學齡兒童常住菌為表皮葡萄球菌青春期：表皮葡萄球菌和痤瘡桿菌、類白喉桿菌部位表皮葡萄球菌廣泛存在于體表痤瘡桿菌則多見于皮脂多的部位溫度濕度

濕潤促進細菌生長干燥不利于細菌生長皮膚pH的影響常住菌適宜pH6.5～8.5成人皮膚pH4.5～6.0兒童pH6.0～7.0菌群之間的相互作用

引起皮膚細菌感染的因素細菌在皮膚上大量生長繁殖，數(shù)量增多皮膚上菌株（常住或暫?。┒玖υ鰪娖つw屏障作用被破壞全身狀況差，營養(yǎng)不良，代謝障礙小兒皮膚薄嫩抵抗力差免疫缺陷皮膚細菌感染分為原發(fā)性和繼發(fā)性

原發(fā)性

發(fā)生在正常皮膚上

開始由單一病菌引起

有特征性的形態(tài)和病程

繼發(fā)性

發(fā)生在已有病變的皮膚上，如皮膚破損、潰瘍、過敏瘙癢性皮膚病等常見有球菌性皮膚病膿皰瘡、毛囊炎、癤癰、丹毒、蜂窩織炎等桿菌性皮膚病類丹毒、皮膚結核、麻風等球菌性皮膚病

膿皰瘡(impetigo)俗稱黃水瘡，好發(fā)于兒童是金葡菌和（或）鏈球菌引起的一種急性化膿性皮膚病皮損多發(fā)生于面、四肢等暴露部位夏秋季節(jié)高溫潮濕，為高發(fā)季節(jié)傳染性強，可造成局部地區(qū)爆發(fā)流行多為原發(fā)，亦常繼發(fā)于痱子濕疹等皮膚病

病因及發(fā)病機制病原菌：金黃色葡萄球菌和（或）乙型溶血性鏈球菌

病原菌寄生

?正常情況下不致病

于皮膚表面

?皮膚屏障不健全時，細菌通過其表面的粘附素和纖維粘連蛋白粘附于皮膚，分泌毒力因子（溶血素、殺白細胞素、表皮剝脫毒素）及血漿凝固酶、透明質(zhì)酸酶等，侵入皮膚引起感染

臨床表現(xiàn)尋常型膿皰瘡(impetigovulgaris)

亦稱接觸性傳染性膿皰瘡皮損特點：紅斑或丘疹

膿皰，壁薄易破，皰周繞有紅暈

皰破

糜爛面

結膿痂

向周圍擴散或融合好發(fā)部位：面部口鼻周，搔抓可自身傳播自覺癥狀：瘙癢全身癥狀：發(fā)燒，淋巴結及淋巴管炎，敗血癥，急性腎小球腎炎流行特點：易在學齡前及學齡期兒童中流行臨床表現(xiàn)大皰性膿皰瘡（impetigobullosa）病原菌：主要由噬菌體II組71型金葡菌引起好發(fā)人群：兒童、新生兒（尤其體質(zhì)較差者）皮損特點：水皰或膿皰大皰，壁緊張松弛，皰液沉積呈半月形皰破結痂色素沉著好發(fā)部位：面部、軀干、四肢、偶見于掌跖

新生兒膿皰瘡起病急驟膿皰豆大至核桃大，皰易破形成糜爛面尼氏征陽性體溫高達39°C以上全身中毒癥狀明顯，可并發(fā)毒血癥、敗血癥、腎炎或肺炎危及生命葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合癥

（staphylococcalscaldedskinsyndrome,SSSS）致病菌：凝固酶陽性噬菌體II組71型金葡菌引起急性表皮顆粒層壞死的嚴重型皮膚感染好發(fā)人群：出生3個月以內(nèi)的嬰兒，偶見于成人皮損特點：上呼吸道感染或局部化膿感染灶金葡菌產(chǎn)生表皮松解毒素皮膚大片紅斑表皮顆粒層廣泛壞死皮膚松弛性大皰大片表皮剝脫，尼氏征陽性

好發(fā)部位：軀干及四肢，口角放射狀裂紋，無口腔粘膜損害癥狀：自覺疼痛和觸痛，全身中毒癥狀明顯預后：輕者1～2周皮損干燥痊愈重者并發(fā)敗血癥、肺炎，危及生命深膿皰瘡(ecthyma)致病菌：主要由溶血性鏈球菌所，常繼發(fā)于昆蟲叮咬好發(fā)人群：營養(yǎng)不良的兒童和老人皮疹特點：丘疹化膿中心壞死黑色蠣殼狀痂皮潰瘍,深達真皮愈后留有瘢痕好發(fā)部位：下肢和臀部自覺癥狀：疼痛病程：2~4周或更長實驗室檢查血常規(guī)

WBC增高細菌檢查膿液涂片革蘭染色鏡檢陽性細菌培養(yǎng)膿液或血標本藥敏試驗選擇敏感抗生素診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)：發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡、好發(fā)部位、皮損特點、細菌培養(yǎng)鑒別診斷：丘疹性蕁麻疹、水痘、大皰性表皮松解型藥疹

治療局部治療：殺菌、消炎、收斂、干燥抽取皰液抗菌溶液濕敷抗生素軟膏SSSS的治療：加強護理、干燥暴露療法

全身治療

選擇敏感抗生素防止繼發(fā)細菌感染糾正水電介質(zhì)紊亂加強支持療法思考題膿皰瘡的病原菌和有臨床類型有哪些？膿皰瘡的治療措施有哪些？其他球菌性皮膚病毛囊炎：金葡菌侵犯毛囊口的化膿性炎癥癤及癤?。好疑畈考爸車M織的化膿性炎癥，多發(fā)及反復發(fā)作者稱為癤病癰：多個臨近毛囊及其周圍深部組織發(fā)生感染，為紅、腫、熱、痛性斑塊，表面多個膿拴蜂窩織炎：由金葡菌或溶血性鏈球菌引起廣泛的皮膚和皮下組織彌漫感染，化膿壞死

丹毒丹毒：溶血性鏈球菌引起的皮膚粘膜皮下組織內(nèi)淋巴管及其周圍組織的急性炎癥桿菌性皮膚病包括分支桿菌屬引起的麻風、皮膚結核豬丹毒桿菌引起的類丹毒炭疽桿菌引起的炭疽鼻硬結桿菌引起的鼻硬結病

麻風(leprosy)由麻風分枝桿菌（mycobacteriumleprae）引起的一種慢性傳染病主要侵犯皮膚、粘膜、周圍神經(jīng)、淋巴結流行病學傳染源麻風分枝桿菌1873年挪威專家GerhardH.A.Hansen從患者皮損中發(fā)現(xiàn)G+細菌，抗酸染色陽性人工培養(yǎng)尚未成功僅在少數(shù)動物身上接種患者是該菌的唯一宿主和傳染源麻風桿菌接種于犰狳足墊傳播途徑

飛沫是重要的傳播方式與患者長期密切接觸、經(jīng)皮膚傷口感染偶有間接感染（通過接觸患者的用品）誤輸麻風患者的血液、昆蟲叮咬等罕見

流行病學易感人群：細胞免疫缺陷者麻風的傳染性低潛伏期：數(shù)月至數(shù)年麻風在世界上已流行數(shù)千年分布：主要在亞洲、非洲、拉丁美洲中國共報告50萬病例，目前尚有現(xiàn)癥患者6000多例，主要分布在云南、四川、貴州、西藏等地

麻風的分型---免疫光譜五級分類法

由于患者機體免疫力和體內(nèi)菌量的不同結核樣型（tuberculoid

leprosy,TT）瘤型（lepromatous

leprosy,LL）中間界限類（mid-borderlineleprosy,BB）界限類偏結核樣型（boederline-tuberculoid

leprosy,BT）界限類偏瘤型（borderline-lapromayous

leprosy,BL）未定類(indeterminateleprosy,I)為早期損害麻風的分型細胞免疫反應強度

TT>BT>BB>BL>LL抗體水平和麻風菌含量則相反

LL>BL>BB>BT>TT

LL和TT最穩(wěn)定，其他三型不穩(wěn)定細胞免疫增強時向TT轉化細胞免疫降低時向LL轉化從治療角度出發(fā)，將五級分類簡化為多菌型(multibacillary,MB)LL、BL、BB少菌型(paucibacillary,PB)BT、TT、I符合以下情況者按多菌型治療少菌型麻風查菌陽性皮損≥6塊神經(jīng)損傷≥

2條單皮損面積占半個肢體或1/4軀干者臨床表現(xiàn)---未定類（I）皮損：淺色斑、紅斑，無浸潤，萎縮，單個或數(shù)個，邊緣清楚或部分不清楚感覺：局部輕度至中度感覺障礙神經(jīng)：淺神經(jīng)粗大，輕微硬度，少見運動障礙和畸形查菌：大部分陰性麻風菌素反應：陽性或陰性預后：可自愈或轉變?yōu)槠渌?/p>

未定類麻風臨床表現(xiàn)---結核型（TT）皮損：局限、量少、不對稱，病情穩(wěn)定。暗紅色斑塊，邊緣清楚，毳毛脫落感覺：局部麻木，溫、痛、觸覺障礙神經(jīng)：受損癥狀出現(xiàn)較早，尺、腓總、耳大神經(jīng)受累較常見；產(chǎn)生肌萎縮、運動障礙、畸形查菌：陰性麻風菌素反應：強陽性預后：少數(shù)患者可自愈結核樣型麻風臨床表現(xiàn)---瘤型（LL）皮損：多發(fā)，淡紅褐色斑、彌漫性浸潤、結節(jié)、形成獅面、脫毛，累及粘膜、內(nèi)臟、骨骼神經(jīng)：初期無或輕度神經(jīng)損害及出汗障礙，以后神經(jīng)粗大、疼痛查菌：鼻腔分泌物及潰瘍處大量排菌，細菌指數(shù)

4＋6＋

麻風菌素反應：陰性預后：組織破壞、畸形瘤型麻風臨床表現(xiàn)中間界限類：介于結核樣型和瘤型之間界限類偏結核樣型：中間界限類，部分具有結核樣型的特點界限類偏瘤型：中間界限類，部分具有瘤型的特點中間界限類界限類偏結核樣型界限類偏瘤型麻風的神經(jīng)損害

主要累及自主神經(jīng)、感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)

自主神經(jīng)受損：出汗、皮脂腺分泌、血管運動功能障礙感覺神經(jīng)受損：觸覺、溫度覺、壓覺、震動覺依次障礙末梢神經(jīng)受損：四肢末梢呈手套、襪套樣麻痹運動神經(jīng)受損：面癱、爪形指趾、垂腕、垂足神經(jīng)粗大：耳大神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、撓神經(jīng)、脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)結核樣型足底潰瘍結核樣型耳大神經(jīng)粗大結核樣型爪形手結核樣型麻風撓神經(jīng)受累造成垂腕晚期麻風形成兔眼失明麻風反應原因：免疫平衡紊亂所致的對麻風桿菌抗原的變態(tài)反應性炎癥過程I型反應：與細胞免疫有關，主要發(fā)生于BT、BB、BL，細胞免疫增強，向TT發(fā)展，反之，則向LL發(fā)展II型反應：與體液免疫有關，稱為血管炎型或免疫復合物型，主要發(fā)生于LL或BL，常表現(xiàn)為結節(jié)性紅斑、潰瘍、虹膜睫狀體炎、急性淋巴結炎、急性睪丸炎，甚至畸形表現(xiàn)為：在病程中突然出現(xiàn)癥狀活躍，原皮損或神經(jīng)炎加重并出現(xiàn)新?lián)p害誘因：藥物、精神因素、氣候變化、預防接種、并發(fā)癥、內(nèi)分泌失調(diào)、酗酒、過渡疲勞、營養(yǎng)不良、外傷、手術全身癥狀：發(fā)熱畏寒、乏力、全身不適、食欲減退組織病理I型：血管或末梢血管周圍有輕度非特異性細胞浸潤TT型：以上皮樣細胞為主的肉芽腫，細菌陰性或少量LL型：以大量泡沫細胞為主的肉芽腫，真皮上部有無浸潤帶，真皮內(nèi)及皮下脂肪層有大量炎細胞浸潤，類脂質(zhì)染色陽性，大量細菌瘤型麻風組織病理示表皮下無浸潤帶瘤型麻風組織病理示泡沫樣細胞組織切片抗酸染色示大量麻風桿菌涂片抗酸染色見麻風桿菌診斷依據(jù)

具備下述四項中的兩項方可確診皮膚損害伴有明確的感覺障礙周圍淺神經(jīng)粗大伴有相應的功能障礙皮膚涂片查麻風桿菌陽性組織病理學有麻風特異病變和(或)抗酸染色陽性鑒別診斷皮膚損害：結節(jié)性紅斑、尋常狼瘡、蕈樣肉芽腫、結節(jié)病、環(huán)狀肉芽腫