關(guān)于臨床營養(yǎng)應(yīng)用的幾個問題.課件

關(guān)于臨床營養(yǎng)的幾個問題姜泊南方醫(yī)科大學(xué)消化病研究所

二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

臨床營養(yǎng)基本概念臨床營養(yǎng)不良的類型Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏ProteinEnergyMalnutrition(PEM)--蛋白質(zhì)能量缺乏Micronutrientdeficiencies-微營養(yǎng)素缺乏Marasmus-能量缺乏體重/身高低脂肪儲存減少 肌肉組織萎縮血漿蛋白正常Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲存正常低蛋白血癥水腫

蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)體重下降虛弱低蛋白血癥水腫免疫功能受損在營養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化免疫反應(yīng)變化病人預(yù)后差營養(yǎng)不良的癌癥及愛滋病人（免疫功能受損）感染率高免疫反應(yīng)的能力受宿主營養(yǎng)狀態(tài)的影響呼吸，消化及心血管功能受損臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28

住院病人營養(yǎng)狀況評定

(NutritionalStateAssessment)

數(shù)據(jù)來源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗告訴我們：大部分的住院病人都處于營養(yǎng)不良的風(fēng)險之中。三大營養(yǎng)素1.蛋白質(zhì)無水蛋白質(zhì)6.25g，含氮1g，2.葡萄糖3.脂肪

19922003臨床營養(yǎng)學(xué)基本概念三小營養(yǎng)素電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種……14種維生素：水溶性9種脂溶性4種臨床營養(yǎng)學(xué)基本概念臨床營養(yǎng)學(xué)基本概念臨床營養(yǎng)支持

是通過消化道以內(nèi)或以外的的各種途徑及方式為病人提供全面，充足的機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到糾正或預(yù)防熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強(qiáng)病人對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。分類

腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition,EN)腸外營養(yǎng)(ParenteralNutrition,PN)臨床營養(yǎng)學(xué)基本概念TPN/TEN的定義TPN：是從胃腸道外途徑供給病人所需的全部營養(yǎng)成份。TEN：是從胃腸道內(nèi)供給病人所需的全部營養(yǎng)成份。當(dāng)胃腸道有功能但是僅靠EN還不夠滿足對營養(yǎng)物質(zhì)的需求，這時應(yīng)將PN與EN結(jié)合起來使用

臨床營養(yǎng)支持路途的選擇

(NutritionRouteSelectionPrinciple)

臨床營養(yǎng)學(xué)基本概念非蛋白熱卡及氮源的概念和生理作用非蛋白熱卡：由碳水化合物及脂肪供給機(jī)體后經(jīng)氧化產(chǎn)生的熱卡，即蛋白質(zhì)以外的物質(zhì)所產(chǎn)生的熱卡。它是機(jī)體熱卡主要的來源。氮源：以L-型結(jié)晶氨基酸為主的營養(yǎng)型/治療型復(fù)方氨基酸溶液。供給病人消耗/損失的氨基酸或蛋白質(zhì)，以滿足機(jī)體的需要。臨床營養(yǎng)基本概念非蛋白熱卡－－－雙能源系統(tǒng)

葡萄糖＋脂肪脂肪和糖同時作為機(jī)體代謝的能量來源脂肪供能占機(jī)體總能量攝入的30-60%脂肪---高密度能量脂肪乳---減低輸注液體的滲透壓雙能源系統(tǒng)優(yōu)點：能滿足所有病人對能量的需求比以葡萄糖為基礎(chǔ)的胃腸外營養(yǎng)更合乎生理要求減少高糖血癥防止多尿加強(qiáng)機(jī)體代謝效能，減少水負(fù)荷減少肝臟的脂肪浸潤的危險，保護(hù)肝功能雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點（一）優(yōu)點：防止和治療必需脂肪酸的缺乏減輕呼吸應(yīng)激反應(yīng)可以通過外周靜脈輸注在敗血癥和創(chuàng)傷病人中，脂肪比葡萄糖優(yōu)先被利用雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點（二）

高能低容含水更少與人體乳糜微粒PG/TG比值相似與血漿等滲臨床應(yīng)用范圍更廣提供人體所需的必需脂肪酸

>30年的臨床經(jīng)驗雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點（三）蛋白質(zhì)的主要功能

MAJORPHYSIOLOGICFUNCTIONOFPROTEIN

維持細(xì)胞、組織的生長、更新和修補(bǔ)參與多種重要的生理功能氧化功能氨基酸的生理功能合成蛋白質(zhì)合成其它生理活性物質(zhì)(嘌啉,嘧啶,膽堿,腎上腺素,甲狀腺素,卟啉等)分解釋放能量,作為體內(nèi)能量來源之一氨基酸的分類必需氨基酸(EAA)賴、蘇、色、苯丙、纈、蛋、亮、異亮半必需氨基酸脯氨酸、組氨酸(嬰幼兒必需氨基酸)，谷氨酰胺非必需氨基酸(NEAA)其它9種氨基酸

氨基酸

尿素NH3+-酮酸葡萄糖谷氨酰胺酮體或脂肪酸必需的含氮化合物非必需氨基酸

CO2+H2O+能量

氨的代謝-酮酸的代謝氨基酸的一般代謝氮平衡正常人每天所進(jìn)食物中的蛋白質(zhì)含氮量和排出的氮量往往是相等的,這種收支相等的情況稱為氮平衡正氮平衡:氮攝入量>氮排出量(蛋白質(zhì)合成大于分解)負(fù)氮平衡:氮攝入量<氮排出量(蛋白質(zhì)分解大于合成)不同病情每日氮損失的最高值

小手術(shù)闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)部分胃切除術(shù)迷走神經(jīng)切除術(shù)和幽門成形術(shù)瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術(shù)，膿毒癥，腸瘺多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥456131516182227營養(yǎng)支持的主要目標(biāo)獲得滿意的氮平衡補(bǔ)充氨基酸是營養(yǎng)支持的關(guān)鍵腸外營養(yǎng)中氨基酸的合理供給

沒有至輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)氮需要)中度應(yīng)激(中等氮增加需要)嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1足量補(bǔ)氮的益處：有效阻止患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步惡化2有效促進(jìn)及維持氮平衡2有效促進(jìn)蛋白質(zhì)合成2有效支持各重要臟器功能2《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）》蔣朱明等，《臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》?？茖W(xué)補(bǔ)氮需要足夠的劑量和足夠的補(bǔ)氮時間氨基酸不能單獨輸注單獨輸注氨基酸供給能量不足，組織會將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)單獨輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對腦、肝臟功能造成損害病人AA單輸氨基酸單獨輸注氨基酸：無法有效用于氮合成加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟代謝負(fù)擔(dān)，可能造成并發(fā)癥

氨基酸制劑的發(fā)展

DEVELOPMENTOFAMINOACID

第一代產(chǎn)品----水解蛋白作為氮源缺點:氨基酸利用率低,氨基酸組成不理想水解釋放出不溶于水的胱氨酸合成蛋白質(zhì)需經(jīng)肝臟分解,加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)血液中高濃度二肽、三肽，導(dǎo)致發(fā)熱過敏等大量的氯離子造成高氨血癥氨基酸制劑的發(fā)展

DEVELOPMENTOFAMINOACID第二代產(chǎn)品----不平衡氨基酸缺點采用鹽酸制劑,氯離子含量高,高氯性酸中毒氨基酸不平衡,過分強(qiáng)調(diào)EAA忽視NEAA氨基酸制劑的發(fā)展

DEVELOPMENTOFAMINOACID第三代產(chǎn)品----平衡氨基酸(目前市場上的主要使用者)

平衡氨基酸的概念

以營養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應(yīng)含有的各種氨基酸，且相互比例應(yīng)適當(dāng)。要求：1)氨基酸的總氮量必需充分滿足機(jī)體的需要2)溶液中必需含有8種必需氨基酸和二種半必需氨基酸3)各種氨基酸之間的量符合國際公認(rèn)模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％第四代產(chǎn)品----治療型氨基酸嬰幼兒用氨基酸肝病用氨基酸腎病用氨基酸嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染用氨基酸其它如癌癥病人用氨基酸氨基酸制劑的發(fā)展

DEVELOPMENTOFAMINOACID氨基酸溶液的模式氨基酸溶液模式Rose模式: EAA+半必需AA+甘氨酸

Aminofusine(13種AA),甘氨酸含量過高全蛋模式: FreamineII(15種AA),甘氨酸含量過高

Novamin(18種AA)含有胱氨酸人乳模式: Proteamine(18種AA) 含有胱氨酸,甘氨酸含量過高土豆-全蛋模式: Aminoplasman(19種AA) 增加了精氨酸和組氨酸,甘氨酸含量過高什么是優(yōu)質(zhì)平衡型氨基酸？樂凡命?-優(yōu)質(zhì)平衡型18種氨基酸注射液每1000毫升含量 樂凡命?5% 樂凡命?8.5% 樂凡命?11.4%含氮量（克） 7.9 14 18氨基酸含量（克）50 85 114EAA(%) 44.4 44.8 44.8E/T 2.8 2.8 2.8BCAA(%) 18.2 18.3 18.3總能量 210kcal(0.88MJ)350kcal(1.4MJ) 460kcal(1.9MJ)pH值 約5.6 約5.6 約5.6滲透壓(mosm/Kg·H2O)約450 約810 約1130各種機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下的氮需要量及樂凡命需要量正常－輕度應(yīng)激中度應(yīng)激重度應(yīng)激術(shù)前術(shù)后無并發(fā)癥昏迷和意識喪失炎癥性腸炎的潛伏期長期全靜脈營養(yǎng)術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)不良創(chuàng)傷后有并發(fā)癥的術(shù)后癌癥腹膜炎敗血癥多發(fā)性創(chuàng)傷燒傷面積>30%氮需要量(g/Kg·d)0.10-0.16

0.16-0.24

0.24-0.32

蛋白質(zhì)(g/Kg·d)0.6-1.01.0-1.51.5-2.0熱氮比150:1120:190-120:1樂凡命需要量

（8.5％250ml）500ml750～1000ml1250ml樂凡命?的特點－－高氮低容，應(yīng)用方便8.5%樂凡命（周圍靜脈輸注）每250毫升含氮量為3.5克必需氨基酸(EAA)的含量及其在總氨基酸(AA)中的比例:

8.5%樂凡命250ml10.3%綠支安200ml3.24%久安安命250ml12%復(fù)方氨基酸250ml5%復(fù)方氨基酸250mlEAA/AA44.8%63%48%54.5%54.6%合理的必需氨基酸與總氨基酸的比值(40~50%)是有利于氨基酸的利用,促進(jìn)蛋白質(zhì)的代謝,比例過高或過低都不利于機(jī)體的蛋白質(zhì)合成.FAO/WHO所推薦的比例是40~45%。產(chǎn)品項目每100g氨基酸中所含的部分單支氨基酸量（1）精氨酸可以促進(jìn)免疫功能●通過尿氨酸循環(huán)促進(jìn)尿素合成，降低血氨

8.5%樂凡命250ml3.24%久安安命250ml12%復(fù)方氨基酸250ml5%復(fù)方氨基酸250ml精氨酸9.98.91210產(chǎn)品項目苯丙氨酸含量過多會造成機(jī)體的沉積,特別是對于兒童病人所帶來得的危害很大。每100g氨基酸中所含的部分單支氨基酸量（2）

8.5%樂凡命250ml3.24%久安安命250ml12%復(fù)方氨基酸250ml5%復(fù)方氨基酸250ml苯丙氨酸6.98.88.110.7產(chǎn)品項目●避免血苯丙氨酸蓄積●更適合于營養(yǎng)不良的小兒患者使用將鹽酸作為穩(wěn)定劑易引起患者高氯性酸中毒含有山梨醇的輸液滴注時可能產(chǎn)生一時性頭痛、眩暈、視力模糊，大劑量久用可有腎小管損害及血尿。對眼用治療藥物研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病性白內(nèi)障主要由山梨醇增加引起含有木糖醇的輸液易引起腹痛和腹瀉,高尿酸血癥和乳酸性酸中毒。最嚴(yán)重的是可能會引起腦腎等器官中產(chǎn)生草酸鈣沉積。產(chǎn)品中的電解質(zhì)和抗氧化劑也易引起“全合一”溶液中的脂肪乳出現(xiàn)分層和破乳不同氨基酸添加劑和抗氧化劑的含量比較（3）不同氨基酸制劑的滲透壓比較人體外周靜脈所能耐受的滲透壓是正常人體滲透壓（280mosm/l)的三倍,過高的滲透壓對病人的外周血管會有損害.

8.5%樂凡命3.24%久安安命12%復(fù)方氨基酸5%復(fù)方氨基酸10.3%綠支安滲透壓8101630840840是否可以外周輸注是是否是是產(chǎn)品氨基酸不同氨基酸制劑中所含總氮量的比較機(jī)體不同狀態(tài)對于氮的需求是不一樣的：低度應(yīng)激：0.16g/kg/d

中度應(yīng)激：0.24/kg/d

高度應(yīng)激:0.36g/kg/d含氮量過低會導(dǎo)致給病人輸注大劑量的液體,影響其他治療的實施.

8.5%樂凡命3.24%久安安命12%復(fù)方氨基酸5%復(fù)方氨基酸10.3%綠支安總氮量14g/l4.96g/l17.52g/l7.25g/l15.2g/l產(chǎn)品氨基酸每提供10克氮源需要不同氨基酸制劑的劑量:可以看出,使用低濃度的氨基酸制劑將以給病人輸注大量的液體為代價!

8.5%樂凡命250ml11.4%樂凡命250ml3.24%久安安命250ml12%復(fù)方氨基酸250ml5%復(fù)方氨基酸250ml提供10克氮所需的劑量714ml555ml2016ml570ml1379ml產(chǎn)品氨基酸不同氨基酸制劑的效價比較:效價比是醫(yī)護(hù)人員必須考慮的問題.

8.5%樂凡命250ml11.4%樂凡命250ml3.24%久安安命250ml12%復(fù)方氨基酸250ml5%復(fù)方氨基酸250ml單瓶價格41.1元/瓶52元/瓶42元/瓶69元/瓶30元/瓶為病人提供10克氮的花費119.4元115.2元338.7元157.5元165.5元產(chǎn)品氨基酸白蛋白的生理功能:

構(gòu)成總膠體滲透壓的85%,用于平衡血漿滲透壓,保持微循環(huán)的完整性;白蛋白的臨床適用癥:

用于搶救出血性休克,創(chuàng)傷性休克,成人呼吸窘迫綜合癥,肝硬化腹水等疾病.白蛋白作為氮源合成蛋白質(zhì)的速度較慢:

白蛋白的半衰期長達(dá)16~21天,其輸入人體后需要經(jīng)過一段時間分解為游離的氨基酸后,才能合成機(jī)體自身需要的蛋白質(zhì).有的臨床醫(yī)生常用白蛋白做為營養(yǎng)制劑，為什么白蛋白不宜作為營養(yǎng)制劑?（一）白蛋白作為氮源成本過高白蛋白(10克/支)樂凡命8.5%每日用量5支750ml蛋白質(zhì)補(bǔ)充50克57.2克每日花費1500~2000元/天137元/天一般成年人每日至少補(bǔ)充50克蛋白質(zhì).輸注外源性白蛋白會抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白合成白蛋白的營養(yǎng)價值較差，白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸脂肪乳劑的發(fā)展史牛乳輸注給霍亂病人 加拿大1873靜脈輸注脂肪乳劑的研究 日本1920以棉籽油為原料的脂肪乳劑上市 美國1960以大豆油為原料的脂肪乳劑上市 瑞典1962

英脫利匹特?，世界上第一種能安全應(yīng)用于人體的脂肪乳劑，也被稱為第一代脂肪乳

英脫利匹特?的主要成分及作用大豆油－供能，提供必需脂肪酸卵黃磷脂－乳化劑甘油－調(diào)節(jié)滲透壓NaOH－調(diào)節(jié)PHVitE－防止脂質(zhì)過氧化磷－細(xì)胞膜的組成成分，參與機(jī)體氧化供能，合成磷酸鹽防止低磷血癥英脫利匹特?世界上第一個安全應(yīng)用于人體的脂肪乳1962-1982年世界上唯一一種脂肪乳世界上應(yīng)用時間最長的脂肪乳（將近2億次的輸注經(jīng)驗）世界上應(yīng)用最廣泛的脂肪乳超過3000篇的文獻(xiàn)資料極少的不良反應(yīng)報道英脫利匹特?的組成每1000毫升含Intralipid?10%Intralipid?20%大豆油 100g200g卵黃磷脂12g12g