藥師調(diào)劑差錯(cuò)與防范培訓(xùn)

關(guān)于藥師調(diào)劑差錯(cuò)與防范培訓(xùn)第1頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六主要內(nèi)容1.藥品調(diào)劑相關(guān)法律法規(guī)2.差錯(cuò)的危害,類型,分級(jí)3.調(diào)劑差錯(cuò)案例分析4.調(diào)劑差錯(cuò)防范第2頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六處方審核→藥品調(diào)配（分包裝）→標(biāo)簽粘貼→發(fā)藥（交待）每一個(gè)步驟都可能發(fā)生差錯(cuò)，調(diào)劑差錯(cuò)是客觀存在的，發(fā)生原因是復(fù)雜的，有人為因素、也有管理體系中的非人為因素，是不可忽視的主觀、客觀并存的醫(yī)療問(wèn)題。第3頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六調(diào)劑差錯(cuò)應(yīng)該給的藥≠實(shí)際給的藥《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(4．15．3．5)1．有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施，定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。2．調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率≤0．01%。

第4頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六保證患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的用藥，防止用藥差錯(cuò)是藥師的職責(zé)。第5頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六藥品調(diào)劑相關(guān)法律法規(guī)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十四條患者在醫(yī)療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第四章醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑管理第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥劑人員調(diào)配處方，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對(duì)有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配；必要時(shí)，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。第6頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六《處方管理辦法》第五章處方的調(diào)劑第二十九條 取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。第三十五條 藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，第三十七條 藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”；。。。。。。第五十八條 藥師未按照規(guī)定調(diào)劑處方藥品，情節(jié)嚴(yán)重的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部責(zé)令改正、通報(bào)批評(píng)，給予警告；并由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者上級(jí)單位給予紀(jì)律處分。藥品調(diào)劑相關(guān)法律法規(guī)第7頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第一章總則第二條本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。藥品調(diào)劑相關(guān)法律法規(guī)第8頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六給病人及家屬帶來(lái)痛苦及傷害甚至生命危險(xiǎn)

給醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及差錯(cuò)當(dāng)事人帶來(lái)巨大的精神壓力給醫(yī)院的正常秩序造成混亂

給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)上的損失，有時(shí)是巨額賠償

給醫(yī)院的信譽(yù)帶來(lái)很大的損失差錯(cuò)的危害第9頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六

美國(guó)每年因用藥差錯(cuò)造成的傷害約8.9億美元每年約1300萬(wàn)人因差錯(cuò)受到傷害美國(guó)每年約有9,800人因?yàn)槌藻e(cuò)藥品而喪命。差錯(cuò)的危害第10頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六FDA對(duì)1993-1998年間用藥差錯(cuò)死亡病例分析41%病例存在給藥劑量不當(dāng)16%病例為給藥錯(cuò)誤10%病例是給藥途徑錯(cuò)誤2003年WHO將發(fā)錯(cuò)藥列為當(dāng)年的防治重點(diǎn)。差錯(cuò)的危害第11頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六國(guó)內(nèi)資料顯示藥師引起的用藥差錯(cuò)占總數(shù)的8.89%差錯(cuò)類型包括：藥物調(diào)配差錯(cuò)（5.56%）藥物監(jiān)測(cè)差錯(cuò)（3.33%）第12頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六

藥物制備差錯(cuò)給藥技術(shù)性差錯(cuò)藥物變質(zhì)性差錯(cuò)監(jiān)測(cè)性差錯(cuò)順應(yīng)性差錯(cuò)其他

處方性差錯(cuò)忽略性差錯(cuò)用藥時(shí)間差錯(cuò)無(wú)處方權(quán)醫(yī)生差錯(cuò)用藥劑量差錯(cuò)用藥劑型差錯(cuò)用藥差錯(cuò)的類型第13頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六

NCCMERP(美國(guó)藥品差錯(cuò)報(bào)告和預(yù)防合作國(guó)家委員會(huì))主要工作是促進(jìn)用藥差錯(cuò)的報(bào)告、評(píng)價(jià)和預(yù)防第14頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六NCCMERP對(duì)用藥差錯(cuò)分為七個(gè)等級(jí)A級(jí)：沒(méi)有發(fā)生差錯(cuò)B級(jí)：差錯(cuò)沒(méi)有造成患者損傷C級(jí)：差錯(cuò)造成患者額外的治療監(jiān)測(cè)，但沒(méi)有改變患者生命體征及損傷D級(jí)：差錯(cuò)造成患者額外的治療監(jiān)測(cè)，改變患者生命體征，但無(wú)損傷E級(jí)：造成患者需藥物治療或延長(zhǎng)住院日F級(jí)：造成患者永久性傷害G級(jí)：造成患者死亡第15頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六差錯(cuò)類別(中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)試指南)：A類：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)差錯(cuò)（未發(fā)生）B類：發(fā)生差錯(cuò)但未發(fā)給患者C類：差錯(cuò)發(fā)給患者但未造成傷害D類：需要監(jiān)測(cè)差錯(cuò)對(duì)患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需

要采取措施預(yù)報(bào)和減少傷害E類：差錯(cuò)造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取預(yù)防措施F類：差錯(cuò)對(duì)患者的傷害可導(dǎo)致或延長(zhǎng)患者住院G類：差錯(cuò)導(dǎo)致患者永久性傷害H類：差錯(cuò)導(dǎo)致患者生命垂危I類：差錯(cuò)導(dǎo)致患者死亡第16頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六用藥差錯(cuò)按發(fā)生頻率排列

劑量不當(dāng)：過(guò)量、劑量不足、給藥次數(shù)過(guò)多規(guī)格或濃度錯(cuò)誤藥品錯(cuò)誤（包括給予過(guò)期藥品）劑型錯(cuò)誤技術(shù)錯(cuò)誤（包括不恰當(dāng)?shù)钠茐乃幤┙o藥途徑錯(cuò)誤第17頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六調(diào)劑差錯(cuò)案例分析第18頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六藥品名稱引起的調(diào)配差錯(cuò)案例10%氯化鈉注射液錯(cuò)發(fā)為10%氯化鉀注射液第19頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六藥品劑量引起的差錯(cuò)案例1、藥品打開(kāi)包裝盒抽取完藥品后又把口再封上，再次調(diào)配時(shí)按全量發(fā)出。2、本身廠家裝量不足，未經(jīng)核對(duì)直接發(fā)出。第20頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六處方：地高辛片0.25mg×7片每日1次每次0.5片實(shí)發(fā)：地高辛片0.25mg×7片每日1次每次2片小兒處方:氨茶堿片每次10mg（1/10片）,誤為：每次100mg（每次1片）處方：鹽酸吡格列酮片45mgtid×7（該藥最大推薦劑量為45mg/1次/日）第21頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六藥品包裝/規(guī)格引起的差錯(cuò)案例第22頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六第23頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六第24頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六第25頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六第26頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六第27頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六發(fā)藥交待與用藥指導(dǎo)引起差錯(cuò)的案例用法用量交待不清楚，造成病人誤用飯前服、飯后服，空腹服用及兩餐中間服用達(dá)喜應(yīng)口嚼碎服不應(yīng)口嚼碎服或掰開(kāi)服的藥品（腸溶制劑、包衣型長(zhǎng)效制劑）氯化鉀、烏洛托品、氯化銨應(yīng)告訴病人用水化開(kāi)或稀釋后再服混懸劑應(yīng)搖勻后用。（噴霧劑）第28頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六高錳酸鉀片足量水溶解后座浴（不可口服）為病人擺口服藥未去掉錫箔片（直接吞服）特殊包裝藥品（如：帶定量旋鈕）患者名字信息未確認(rèn)發(fā)錯(cuò)藥（尤其姓名相同者）第29頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六防范給藥設(shè)備的差錯(cuò)1、自動(dòng)藥品單劑量擺藥機(jī)由于臨床非整片口服藥品以及沒(méi)做藥盒的藥品品種較多，造成外擺加藥，產(chǎn)生擺錯(cuò)（漏擺）藥品的隱患；同時(shí)由于自動(dòng)擺藥，藥師對(duì)藥粒外觀準(zhǔn)確識(shí)別能力下降，核對(duì)時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)擺錯(cuò)的藥粒。認(rèn)真核對(duì)外擺加藥的醫(yī)囑；建立“藥粒外觀圖”，反復(fù)溫習(xí)，提高核對(duì)準(zhǔn)確率。第30頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六2、藥品智能存取機(jī)多因上藥錯(cuò)誤而造成發(fā)藥差錯(cuò)。應(yīng)加強(qiáng)設(shè)備投藥補(bǔ)藥管理，如進(jìn)行掃碼補(bǔ)藥，或進(jìn)行雙核對(duì)后補(bǔ)藥。整盒發(fā)藥機(jī)能有效提高發(fā)藥準(zhǔn)確率。

第31頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六3、靜脈藥物配置中心（PIVAS）PIVAS差錯(cuò)的產(chǎn)生由以下幾方面引起：（1）藥師排藥及核對(duì)藥品時(shí)不仔細(xì)，混淆大輸液和藥品的規(guī)格、廠家，混淆外觀相似的藥品，針劑擺藥機(jī)能有效提高準(zhǔn)確率。（2）藥師在輸液標(biāo)簽上未對(duì)半量及胰島素等特殊用量藥品做醒目標(biāo)記，造成加藥量出錯(cuò)，和核對(duì)忽略。交叉配置易引發(fā)配置錯(cuò)誤（劑量）（3）藥師對(duì)藥品的藥理作用、理化性質(zhì)知識(shí)不全，造成藥物與藥物、藥物與溶媒之間配伍禁忌（包括穩(wěn)定性改變）。（4）無(wú)菌觀念不強(qiáng)或簡(jiǎn)化消毒程序，導(dǎo)致輸液污染，引發(fā)輸液反應(yīng)。（5）成品輸液的不溶性微粒、漏液等未認(rèn)真檢查。第32頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六1、加強(qiáng)藥師思想教育和責(zé)任心教育，培養(yǎng)藥師職業(yè)道德規(guī)范。2、加強(qiáng)藥師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)藥師進(jìn)行法規(guī)和專業(yè)培訓(xùn)，更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化安全意識(shí)。3、建立制定適合本院實(shí)際工作情況的調(diào)劑流程，建立并嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的調(diào)劑操作規(guī)程；并注重多環(huán)節(jié)核對(duì)；是預(yù)防調(diào)劑差錯(cuò)的根本措施。4、合理調(diào)整藥房布局；藥品擺放有序（正確的貯藏條件），對(duì)易混淆藥品分開(kāi)擺放、高危藥品醒目標(biāo)識(shí)，及時(shí)清理過(guò)期藥品，最大程度避免因人為因素造成的差錯(cuò)。5、引進(jìn)合理用藥系統(tǒng)，配置先進(jìn)的硬件設(shè)備（自動(dòng)藥品單劑量擺藥機(jī)、藥品智能存取機(jī)）調(diào)劑差錯(cuò)防范第33頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六6、開(kāi)設(shè)用藥咨詢窗口，為患者提供精細(xì)用藥交待和用藥指導(dǎo)。7、建立藥房用藥差錯(cuò)登記、分析、處理制度。建議對(duì)用藥差錯(cuò)當(dāng)事人實(shí)行非懲罰性處理，鼓勵(lì)其分析差錯(cuò)原因，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，目的是本單位不再發(fā)生此類差錯(cuò)。8、促進(jìn)藥品生產(chǎn)的改進(jìn)（說(shuō)明書(shū)、包裝）9、定期發(fā)布用藥安全信息。10、引進(jìn)藥品條形碼管理（藥品條形碼制將降低用藥差錯(cuò)）。第34頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)29分，星期六小貼士：建立高危藥品的警示系統(tǒng)