腹部查體講義課件

腹部體格檢查消化科李柏通州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腹部體格檢查重要腹腔內(nèi)臟器涉及：消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、血液、血管系統(tǒng)。檢查方法：視、聽、觸、叩診。腹部體格檢查組成：腹壁、腹腔、腹腔內(nèi)臟器。范圍：上橫膈－下骨盆－前側腹壁－后脊柱和腰椎。體表范圍：上兩側肋弓下緣和胸骨劍突，下兩側腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合。腹部體格檢查體表標志、分區(qū)視診聽診觸診叩診腹部體格檢查＿＿視診視診前注意事項：１、患者排空膀胱，低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側。２、充分暴露全腹，上自劍突，下至恥骨聯(lián)合，軀體其他部分應遮蓋，暴露時間不宜過長。３、光線充足而柔和，從前側方射入視野，醫(yī)生站于患者右側。必要時應將視線降低至腹平面，從側面切線方向觀察。4．按一定順序自上而下地觀察腹部。腹部體格檢查＿＿視診主要內(nèi)容：１、腹部外形；２、呼吸運動；３、腹壁靜脈；４、胃腸型及蠕動波；５、腹壁其他情況：皮疹、色素、腹紋、斑痕、疝、臍、體毛和上腹搏動等。腹部體格檢查＿＿視診⑵腹部凹陷①全腹凹陷：

舟狀腹、吸氣時全腹凹陷

②局部凹陷：2、呼吸運動：腹式呼吸

生理上：病理上：減弱、消失、增強(少,癔病或胸腔大量積液)3、腹壁靜脈：

正常一般不顯露門靜脈高壓（水母頭）、腔靜脈阻塞注意：檢查腹部擴張靜脈血流方向的方法5、腹壁其他情況

皮疹、紫癜：充血性/出血性鑒別帶狀皰疹色素：腎上腺皮質(zhì)功能減退（皮膚皺折處）、Grey-Turner征、Cullen征。熱敷留下的褐色痕跡。腹紋：斑痕：疝：腹外疝——臍疝、白線疝、切口疝、股疝、腹股溝疝、腹股溝斜疝臍：分泌物、舯物、潰瘍上腹部搏動：腹主動脈傳導、動脈瘤、右心室增大（鑒別——吸氣右心室，呼氣為腹主）腹部體毛：腹部體格檢查＿聽診主要內(nèi)容：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。1、腸鳴音：

正常：右下腹、約4-5次；變異大，餐后明顯、休息微弱。病理：活躍、亢進、減弱、消失（3-5分鐘聽不到，且誘發(fā)不出）2、血管雜音：

動脈性（瘤、狹窄）：靜脈性（連續(xù)嗡鳴聲）3、摩擦音：4、搔彈音：醫(yī)師左手持聽診器鼓型體件置于劍突下的肝左葉上，右手沿右鎖骨中線自臍部向上輕彈或搔刮腹壁，搔彈處未達肝緣時，只聽到遙遠而輕微的聲音，當搔彈至肝臟表面時，聲音明顯增強而近耳。協(xié)助測定肝下緣和微量腹水，還可以用來確定擴張的胃界。水坑征：微量腹水的測定方法，用叩聽法檢查可鑒定出少至120ml的腹水。4．移動性濁音：方法；>1000ml。

大量腹水和卵巢囊腫的鑒別？濁音區(qū)域、鼓音區(qū)域、移動性、尺壓試驗、臍髂前距離。正規(guī)的叩診方法應是：病人仰臥，醫(yī)生立于病人右側，先從臍部開始，順勢在臍平面向左側叩診，直達左側髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋簦翟\板指位置固定（不離開皮膚），囑病人向右側臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變化。然后向右側移動叩診，直達濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑病人向左側翻身作左側臥位，再次叩診，聽取音調(diào)之變化。如仰臥位左側腹部或右側臥位之濁音區(qū)變?yōu)楣囊?，或鼓音區(qū)在側臥位叩診時變?yōu)闈嵋魠^(qū)，這種濁音區(qū)隨體位變動而變動的現(xiàn)象，稱為移動性濁音。5、肋脊角（腎）叩痛：6、膀胱叩診：腹部體格檢查＿觸診注意事項：1、患者：排尿后，低枕仰臥位，兩手平放軀干兩側，兩腿屈起并稍分開，張口緩緩腹式呼吸，使腹部肌肉松弛，保持舒適，避免緊張。檢查肝脾時，可分別左右側臥位。檢查腎臟時，可用坐位或立位。2、醫(yī)師：于被檢查者右側，面對被檢查者，前臂應與其腹部表面在同一水平。檢查時，手掌溫暖，動作輕柔，先全手掌放于腹壁上部，使患者適應片刻，并感受腹肌緊張度。然后以輕柔動作按順序觸診各部。由淺入深，一般先從左下腹開始，循逆時針方向，由下而上，先左后右。從健康部位開始，逐漸移向病變區(qū)域。3、注意：比較病區(qū)與健康部分，邊檢查邊觀察被檢查者的反應和表情。精神緊張或有痛苦者，要關心同情，作好安慰解釋工作，并與談話，轉移其注意力而減少腹部肌肉緊張。淺觸診：腹壁壓陷約1cm，發(fā)現(xiàn)腹壁緊張度、表淺壓痛、腫塊、搏動、腹壁腫物等。深觸診：腹壁壓陷約2cm以上，了解腹腔內(nèi)臟情況，壓痛、反跳痛、腹腔內(nèi)腫物。包括深壓觸診、滑動觸診、雙手觸診、浮沉觸診、鉤指觸診。1、腹壁緊張度：柔軟、肌衛(wèi)增強。1、1增加①全腹壁緊張：

無肌痙攣、無壓痛：腸脹氣、氣腹、大量腹水。板狀腹：強直如木板，見于急性彌漫性腹膜炎。揉面感：有抵抗、不易壓陷，見于結核、癌性腹膜炎②局部緊張：上腹或左上腹肌緊張、右上腹肌緊張、右下腹肌緊張注意腹壁緊張不明顯：年老體弱、腹肌發(fā)育不全、過度肥胖患者腹膜雖有炎癥，但腹壁緊張可不明顯。1、2腹壁緊張度減低見于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，亦見于經(jīng)產(chǎn)婦或老年體弱。脊髓損傷。2、壓痛及反跳痛壓痛：提示腹壁或腹腔內(nèi)臟器的病變，鑒別？。反跳痛：提示腹膜壁層已經(jīng)受炎癥累及。方法？膽囊點、McBurney點。腹膜刺激征=腹肌緊張+壓痛+反跳痛注意：異位壓痛點！3、臟器觸診3.1肝臟：單手觸診法：右手四指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行放在右上腹或肚臍右側（估計肝下緣下方）。隨患者呼氣，手指壓向腹深部，吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣。如此反復，手指逐漸向肋緣移動，直至觸到肝下緣或肋緣。注意：右鎖骨中線和前正中線分別觸診描述；敏感觸診部位示指前端橈側；腹肌發(fā)達，右手宜置于腹直肌外緣；密切配合呼吸動作，吸氣時指抬速度后于腹壁，呼氣時指壓速度前于腹壁；右腹飽滿，注意下移初觸診部位；腹水多可用浮沉觸診法。

注意：右鎖骨中線和前正中線分別觸診描述；敏感觸診部位示指前端橈側；腹肌發(fā)達，右手宜置于腹直肌外緣；密切配合呼吸動作，吸氣時指抬速度后于腹壁，呼氣時指壓速度前于腹壁；右腹飽滿，注意下移初觸診部位；腹水多可用浮沉觸診法。鑒別：橫結腸（索條狀）、腹直肌腱劃、右腎下極。雙手觸診法：右手同前，左手托住患者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上推，右手觸診。鉤指觸診法：兒童及腹壁薄軟者。位于患者右肩旁，面向其足部，右手掌搭在其右前胸下部，右手2-5指彎曲成鉤狀，囑患者深呼吸動作，檢查者隨深吸氣而更進一步屈曲指關節(jié)。①大?。赫３扇艘话憷呔壪掠|不到，僅少數(shù)腹軟瘦人可觸及，但鎖骨中線肋下緣不超過1cm,劍突下不超過3cm，且質(zhì)軟光滑，無壓痛。②質(zhì)地：分三級：質(zhì)軟、質(zhì)韌（中等硬度）和質(zhì)硬。③表面狀態(tài)/邊緣：光滑、結節(jié)、邊緣薄厚、是否整齊。④壓痛⑤搏動單向性搏動、擴張性搏動、肝-頸靜脈回流征⑥肝區(qū)摩擦感⑦肝震顫浮沉觸診法，當手指壓下時，如感至一種微細的震動感，稱為肝震顫，可見于肝包蟲病。3.2脾臟：正常不能觸及。方法：檢查者左手繞過患者腹前方，手掌置于其左胸下部9-11肋處，試將脾從后向前托起。右手掌平放臍部，與左肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，同肝臟觸診，迎觸脾尖，直至觸到脾緣或左肋緣為止。注意：脾輕大，仰臥位觸診不容易觸到時，可患者右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，雙手觸診則容易觸到肝臟。觸診內(nèi)容：大小，質(zhì)地、表面情況，有無壓痛及摩擦感。脾腫大測量：

第I線（甲乙線）——左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離。第II線（甲丙線）——左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離。第III線（丁戊線）——脾右緣與前正中線的距離。脾腫大臨床分類：

輕度腫大——脾緣不超過肋下2cm中度腫大——脾緣超過肋下2cm，在臍水平線以上。高度腫大——超過臍水平線或前正中線，即巨脾。鑒別：增大的左腎；腫大肝左葉；結腸脾區(qū)腫物；胰尾部囊腫。3.3膽囊觸診:正常不能觸及。Murphy征陽性：醫(yī)師以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處,然后囑患者緩慢深吸氣，膽囊炎時，發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，因劇烈疼痛而致吸氣終止，不敢繼續(xù)吸氣，稱為Murphy征陽性。Courvoisier征陽性：由于胰頭癌壓迫膽總管導致膽道阻塞、黃疸進行性加深、膽囊也顯著腫大，但無壓痛，稱為無痛性膽囊增大征（Courvoisier征）陽性。3.4腎觸診:正常人一般不易觸及，有時可觸到右腎下極。一般用雙手觸診法,平臥或立位。臥位觸右腎時，患者深呼吸，醫(yī)師左手掌托其右腰部向上推起。右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向。于患者吸氣時雙手夾觸腎。如觸到光滑鈍圓的臟器，可能為腎下極。如能在雙手間握住更大部分，則略能感到蠶豆狀外形，握住時患者酸痛或類惡心感。觸診左腎時，左手托住左腰部，右手掌橫置于患者左上腹部，依前法觸診左腎。

如患者腹壁厚或配合動作不協(xié)調(diào)，以致右手難以壓向后腹壁時，可采用下法：患者吸氣時，用左手向前沖擊后腰部，如腎下移至兩手之間時，則右手有被頂推的感覺；與此相反，也可用右手推向左手方向做沖擊動作，左手也有同樣感覺而觸及腎。如臥位未觸及腎，可立位，醫(yī)生于患者側面用兩手前后聯(lián)合觸診腎。腎下垂及游走腎立位易觸及。腎下垂——在深吸氣時能觸及到1/2以上的腎臟。游走腎——腎下垂明顯并能在腹腔內(nèi)各方向移動。泌尿系統(tǒng)疾病的壓痛點：季肋點（前腎點）：第１０肋前端，右側位置稍低—腎盂。肋脊點：背部12肋骨與脊柱交角頂點。肋腰點：第１２肋骨與腰肌外緣的夾角（肋腰角）頂點。上輸尿管點：位于臍水平線上腹直肌外緣；中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當于輸尿管的第二狹窄處；3.5膀胱觸診:空虛膀胱不易觸及。只有膀胱積尿時，可觸及。膀胱觸診一般采用單手滑行法。4、腹部包塊要區(qū)分正常臟器和病理性腫塊。正?？捎|及包塊：腹直肌肌腹及腱劃，腰椎椎體及骶骨岬，乙狀結腸糞塊，橫結腸，盲腸。觸及異常包塊時需注意下列各點：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度。5、液波震顫：或稱波動感方法：患者平臥，醫(yī)師