腹痛待查診斷思路課件

腹痛待查診斷思路一、概念

急性腹痛是消化道最常見的癥狀，病因很多，常涉及內(nèi)科、外科、婦科等，鑒別診斷比較困難。

二、原因

腹痛是由于各種原因所致空腔臟器擴(kuò)張和肌肉收縮，引起器官功能紊亂，刺激內(nèi)臟感覺神經(jīng)末梢，產(chǎn)生腹痛。尤其是機(jī)械損傷、飲食不節(jié)、病原感染等引起的腹腔臟器出血、炎癥、機(jī)能障礙、梗阻、穿孔、淤血等可產(chǎn)生一系列病理改變導(dǎo)致臨床腹痛。常見原因：1.腹腔臟器病變性腹痛（1）腹腔臟器的炎癥，如急性胃炎、胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎、梗阻性化膿性膽管炎、出血壞死性腸炎，以及急性原發(fā)性和繼發(fā)性腹膜炎；（2）胃腸急性穿孔，如胃及十二指腸潰瘍穿孔、胃癌穿孔、腸穿孔等；（3）腹腔臟器血管病阻塞或扭轉(zhuǎn)、如急性胃扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、膽道蛔蟲癥、膽絞痛、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、輸尿管結(jié)石絞痛；（4）腹腔臟器破裂出血，如肝臟、脾、異位妊娠和卵巢破裂等；（5）腹腔臟器血管病變，如腸系膜動(dòng)脈急性梗阻、腸系膜動(dòng)脈血栓形成、脾栓塞、腎梗塞、腹主動(dòng)脈瘤等；（6）腹腔臟器其他疾病，如急性胃擴(kuò)張、胃痙攣以及婦科的痛經(jīng)等。2.腹腔外臟器或全身性疾病引起的腹痛

1、胸部疾病，如急性心肌梗塞、急性心包炎、大葉性肺炎、胸膜炎；2、變態(tài)反應(yīng)性疾病，如腹型紫癜和腹型風(fēng)濕熱；3、中毒及代謝性疾病，包括慢性中毒性鉛中毒、糖尿病酮癥酸中毒、血紫質(zhì)病、低鈣血癥等4、急性溶血5、腹型癲癇6、神經(jīng)官能癥四、診斷思路1.病史采集病史是診斷急性腹痛的重要手段，病史詢問應(yīng)全面詳細(xì)，重點(diǎn)放在與腹痛有關(guān)的內(nèi)容上，切忌主觀片面。⑴年齡與性別幼年期急腹癥以先天性畸形（腸閉鎖、胎糞性腹膜炎）、腸道寄生蟲病、腸套疊及嵌頓絞窄疝為多見，青壯年期以闌尾炎、潰瘍病急性穿孔及膽道蛔蟲等多見。中老年則以膽囊炎、膽石癥、腫瘤等發(fā)病率為高。從性別來看，潰瘍性急性穿孔、必尿系結(jié)石，男性多于女性，而急性胰腺炎則女性多于男性。⑶起病情況

起病的緩急以及有否誘發(fā)因素對(duì)疾病的診斷有很大幫助。起病急劇并迅速惡化者，多見于實(shí)質(zhì)性臟器破裂，空臟器穿孔或急性梗阻、急性出血壞死性胰腺炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂等。先發(fā)熱后腹痛往往以內(nèi)科疾病為主，而先腹痛后發(fā)熱為外科急腹癥。開始腹痛較輕但進(jìn)行性加重者炎癥性病變。表2-4急性腹痛部位與疾病的關(guān)系⑹腹痛的程度腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、空腔臟器急性穿孔、急性胰腺炎等梗阻及化學(xué)性刺激引起的腹痛為劇烈疼痛；而出血性腹痛，如脾破裂、宮外孕破裂等稍次，急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎的腹痛程度更次之。由于個(gè)人痛值不同、差異很大。⑺腹痛的放射腹痛的放射部位對(duì)某些疾病的診斷有特定的參考價(jià)值。腹腔臟器炎癥、出血可刺激左右膈肌，疼痛向左右肩背部放射，如急性膽囊炎、膽石癥疼痛放射至右肩部。刺激后腹膜的疼痛則向腰部放射，如急性胰腺炎疼痛常有左腰背部帶狀放射，尿路結(jié)石的腹痛常向下腹部及會(huì)陰部放射。⑻腹部伴隨癥狀①腹痛伴嘔吐，腹痛明顯時(shí)可反射性引起惡心嘔吐，一般不需特殊處理，但明顯嘔吐為胃腸道梗阻的表現(xiàn)。嘔吐物呈酸性胃液、膽液則為高偉梗阻。嘔吐物有糞臭，則為低位梗阻，常伴腹脹、無排氣；②腹痛伴發(fā)熱。劇烈腹痛伴高熱、寒戰(zhàn)、黃疸，應(yīng)考慮急性梗阻性化膿性膽管炎。腹痛開始使體溫正常，隨著炎癥發(fā)展后出現(xiàn)發(fā)熱一般為外科性腹痛；先發(fā)熱后腹痛則以內(nèi)科腹痛居多；③腹痛伴尿路刺激癥狀及血尿常為泌尿系結(jié)石合并感染，腹痛伴血性粘液便是腸套疊的特征，腹痛伴果醬樣大便為出血壞死性小腸炎可能。2.體征全面體檢對(duì)急腹癥的診斷有更重要價(jià)值，首先要了解一般情況，體溫、脈搏、呼吸、血壓、面容、表情、神志、體位、心肺情況等。如血壓變化在急腹癥診治中有重要意義脈壓差低除心血管疾病外，說明血量不足；血壓降低伴休克癥狀，在腹痛早期出現(xiàn)，表明患者有急性出血性壞死性胰腺炎及空腔臟器穿孔的可能；在腹痛晚期出現(xiàn)，提示彌漫性腹膜炎伴中毒性休克可能。⑴急性腹痛體征重點(diǎn)在腹部檢查急性腹痛體征重點(diǎn)在腹部檢查，在病人的密切配合下，按視、觸、叩、聽四診進(jìn)行，檢查時(shí)應(yīng)暴露全腹及兩側(cè)腹股溝，以免漏診、誤診。觸診觸診是檢查腹部疾患的重要環(huán)節(jié)，檢查時(shí)應(yīng)取得病人的密切配合，動(dòng)作要輕柔，先檢查腹部其他部位，最后檢查主訴疼痛部位，觸診的檢查重點(diǎn)就是壓痛、反跳痛、腹肌緊張的部位及程度。如觸及包塊則需要描寫其部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度及有否壓痛。有壓痛、反跳痛及腹肌緊張呈板狀腹者常為急性胃穿孔早期表現(xiàn)。局限性腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)局部肌緊張，彌漫性腹膜炎全腹如板狀，結(jié)核性腹膜炎的腹壁呈柔韌感，急性膽囊炎時(shí)右上腹可能觸及腫大的膽囊，并有明顯壓痛。當(dāng)然，老年人、肥胖者、休克及極度衰竭的病人腹部壓痛可不明顯，在是檢查者應(yīng)該注意的。叩診腹部叩診如肝濁音界消失和縮小，提示胃腸穿孔可能，腹部移動(dòng)性濁音說明有腹水存在，當(dāng)內(nèi)臟出血或腹膜炎時(shí)有大量炎性液滲出也可有移動(dòng)性濁音。⑵直腸檢查急腹痛病人應(yīng)足夠重視直腸指檢，注意有無觸痛、腫塊、指套染血等，對(duì)盆腔膿腫、腫瘤、腸套疊、腸梗阻、闌尾炎等疾病指檢時(shí)可有觸痛、飽滿感或觸及包塊，對(duì)疾病診斷有重要意義。3.實(shí)驗(yàn)室和器械檢查⑴血常規(guī)檢查血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高提示感染性疾病，血紅蛋白、紅細(xì)胞明顯下降提示內(nèi)臟出血可能。⑵血液生化檢查血糖增高、二氧化碳結(jié)合力降低等提示糖尿病酮癥酸中毒，血淀粉酶升高是急性胰腺炎的診斷依據(jù)，但血淀粉酶的增高與疾病嚴(yán)重程度并不成正比，病情嚴(yán)重時(shí)血淀粉酶可反而不增高；血電解質(zhì)測(cè)定對(duì)糾正水電解質(zhì)平衡有指導(dǎo)意義。⑸超聲波檢查B型超聲檢查能發(fā)現(xiàn)膽系結(jié)石、膽總管擴(kuò)張及膽囊壁厚度和粗糙程度，對(duì)診斷膽系疾病正確性較大，同時(shí)又能發(fā)現(xiàn)有無腹水、包塊，能辨別包塊性質(zhì)是實(shí)質(zhì)性還是囊性。B超為非創(chuàng)性檢查，病人接受性高。⑹內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查包括纖維胃、十二指腸鏡、膽道鏡、腹腔鏡及纖維結(jié)腸鏡等。對(duì)于胃、十二指腸出血、腫瘤的診斷治療具有重要價(jià)值，特別是逆行胰膽管造影（ERCP）對(duì)膽道、胰腺疾患能作出正確診斷，并且通過十二指腸鏡可鉗取異物、蛔蟲以及作壺腹部切開等手術(shù)，能立即解除病人痛苦。由于內(nèi)鏡可作形態(tài)診斷及治療，所取活組織病理檢查可確定病變性質(zhì)，因此是急腹痛臨床研究上的一大進(jìn)展。⑺心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)心臟疾患引起的腹痛，如心肌梗塞等。⑻診斷性腹腔穿刺穿刺液如為全血常為內(nèi)臟破裂出血，血性液體則見于晚期癌腫、出血壞死性胰腺炎、腸系膜血管梗塞或血栓形成等。潰瘍穿孔、原發(fā)性腹膜炎時(shí)，穿刺液為無臭性膿液，如為糞臭性膿液則應(yīng)考慮腸道穿孔、闌尾穿孔和腹內(nèi)腫瘤等。急性腹痛是一個(gè)復(fù)雜的臨床癥狀，必須全面分析病史，根據(jù)腹痛性質(zhì)、部位、伴隨癥狀及必要的輔助檢查，甚至幾經(jīng)周折，才能作出明確的病因診斷。常見內(nèi)科急腹痛鑒別診斷見表2-5.4.治療原則(1)病因治療急腹痛一旦明確病因后，必須立即作病因治療（包括手術(shù)治療等），一時(shí)難以確診的，應(yīng)在嚴(yán)密觀察基礎(chǔ)上邊對(duì)癥處理，邊輔以必要的檢查，以盡早確定診斷。(2)對(duì)癥治療①解痙止痛。對(duì)于腹痛能忍受者一般不輕易使用解痙止痛劑。若病因診斷明確而又不需作手術(shù)治療者，為減輕病員痛苦可適當(dāng)采用止痛措施，如用阿托品0.5～1mg，皮下或肌肉注射，或山莨堿（654-2）10mg～20mg肌肉注射。對(duì)明確的腎絞痛患者可用哌替啶（度冷?。?0mg加阿托品0.5mg，同時(shí)作肌肉注射以達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。對(duì)病因不明的急腹痛切忌試用哌替啶、嗎啡類麻醉藥，以免掩蓋癥狀貽誤診斷。針刺體穴及耳穴亦有良好的效果；②糾正水、電解質(zhì)紊亂。急性腹痛病人往往伴有嘔吐，常有失水和電解質(zhì)紊亂，尤其是腸梗阻、腹膜炎病人更為明顯，因此，及時(shí)測(cè)定血鉀、鈉、氯及二氧化碳結(jié)合力，根據(jù)尿量、失水和電解質(zhì)紊亂情況即時(shí)補(bǔ)液糾正，原則上缺什么補(bǔ)什么；③抗感染，對(duì)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血白細(xì)胞總數(shù)及中性白細(xì)胞增高者，炎癥性疾病可能性大，及時(shí)試用抗生素對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸有積極作用，常用抗生素為：慶大霉素