陣發(fā)性室上性心動(dòng)課件

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速運(yùn)城仁康醫(yī)院蔡曉棟廣義：起源于希氏束分叉處以上部位的心動(dòng)過速。包括①竇房折返性心動(dòng)過速②自律性房速③房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速④1:1下傳房撲⑤AVNRT⑥自律性交界性心動(dòng)過速⑦房室傳導(dǎo)性心動(dòng)過速⑧AVRT狹義：與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速（AVNRT）房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）機(jī)理：折返與自律性增高。產(chǎn)生折返的基本條件是傳導(dǎo)異常。包括①心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不行同，相互連接形成一個(gè)閉合環(huán)。②其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯。③另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性。④原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一次折返激動(dòng)。沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。癥狀：不伴器質(zhì)性心臟?。和话l(fā)突止，呈陣發(fā)性發(fā)作。發(fā)作持續(xù)時(shí)間可由數(shù)秒、數(shù)分乃至數(shù)天、數(shù)周不等。少部分可呈無休止發(fā)作?？捎汕榫w激動(dòng)，疲勞或突然用力引起，但亦可能無明顯誘因。發(fā)作時(shí)可感心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈、乏力、胸痛或緊壓感。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，心室率快者，即使心臟正常也可發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙。伴器質(zhì)性心臟?。?、冠心?。嚎杉又匦募∪毖T發(fā)心絞痛，乃至心肌梗死。2、心功能不全者：可突然誘發(fā)急性心力衰竭，甚至出現(xiàn)肺水腫。3、腦動(dòng)脈硬化：可加重腦缺血，引起一過性失語，偏癱，甚至腦梗死。體征：心尖區(qū)S1強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速（AVNRT）是PSVT中最常見的形式約占60﹪，女性多見，多見于無器質(zhì)性心臟病。分型和心電圖表現(xiàn)多數(shù)（85-95﹪）是通過房室結(jié)的慢徑路前傳，傳導(dǎo)時(shí)間介于200-350MS,通過房室結(jié)的快徑路逆?zhèn)?，少?shù)相反。由于希氏束和心室不參與折返環(huán)路，因此通過希氏束前傳的時(shí)間與通過快徑路逆?zhèn)鞯臅r(shí)間幾乎一致，造成典型房室結(jié)折返的心房與心室激動(dòng)幾乎同步，即P與QRS幾乎同步。在PSVT發(fā)作時(shí)逆P經(jīng)常會(huì)隱藏起來。而不典型的包括經(jīng)快徑路前傳而慢徑路逆?zhèn)?，或因具有大?條房室結(jié)徑路而造成多種折返，有可能形成長(zhǎng)RP′間期的PSVT。分型依折返途徑不同分：①慢快型，慢前快逆占90%②快慢型，快前慢逆占5%③慢慢型，為房室結(jié)內(nèi)多徑路傳導(dǎo)，激動(dòng)前傳或逆?zhèn)骶?jīng)慢徑路。（2）快慢型心電圖無法診斷。①心率100~170次／分，節(jié)律整齊②QRS正常、伴差傳、束支阻滯或WPW時(shí)畸形。③P′在IIIIIAVF倒置，在V1中直立。④逆P′位于QRS之后，常延遲于下一個(gè)QRS之前。⑤R-P′長(zhǎng)，P′-R間期短，R-P′間期＞P′-R間期，R-P′間期＞RR間期／2。房室折返性心動(dòng)過速AVRT占30%左右，解剖基礎(chǔ)是在正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)以外存在先天性房室旁路。其表現(xiàn)形式有兩種，即房室旁路存在前傳功能和僅具有逆?zhèn)鞴δ埽[逆性旁路）。在竇性節(jié)律時(shí)，呈功能性靜止?fàn)顟B(tài)而不被臨床發(fā)現(xiàn)。根據(jù)傳導(dǎo)特點(diǎn)分：快旁路：類似顯性旁路的傳導(dǎo)，形成短RP間期心動(dòng)過速。慢路旁：具有類似房室結(jié)的遞減傳導(dǎo)特性。形成長(zhǎng)RP間期心動(dòng)過速。已知的旁路有以下幾種⑴房室旁路（Kent束）：大多位于左右兩側(cè)房室溝或間隔旁，連接心房肌和心室肌，為經(jīng)典預(yù)激綜合征心電圖共性：①PR＜0.12s②QPS＞0.11s③有預(yù)激波分型:A型：旁路多發(fā)生于左室或右室后間隔。預(yù)激波：V1-V6預(yù)激波，QRS波均向上B型：多發(fā)生于右室預(yù)激波：ⅠL、V4-V6向上V1向下，V2-V6向上，左后。V1、V2向下，V3-V6向上，右中。V1-V3向下，V4-V6向上，右前。C型：少見，左前旁路V1、V2向上，V5、V6向下。⑵房結(jié)旁路（James）旁路：起自結(jié)間束，終止于希氏束，激動(dòng)下傳繞過了房室結(jié)，故PR短，又稱LCL綜合征。①RP＜0.12s，多在0.10s②QRS正常，伴束支阻滯成差傳時(shí)畸形。③無預(yù)激波。⑶結(jié)室、束室連接（Mahaim纖維）：為連接房室結(jié)遠(yuǎn)端或房室束或束支近端與室間隔的通道，稱變異型預(yù)激綜合征。①PR正常。②QRS＞0.12S。③有預(yù)激波。隱逆性旁路除了不具備顯性旁路的前傳功能之外，其余特性與顯性旁路相同，因此，心動(dòng)過速不發(fā)作時(shí)的體表心電圖不能像顯性旁路那樣提示旁路位置。心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)⑴順向型：①室率200次/分；②節(jié)律規(guī)整，QRS正常③常有逆行P′波，可于QRS之后，RP′間期＞70ms。④可被房早、室早誘發(fā)或終止。⑤可見QRS電交替現(xiàn)象，頻率越快，電交替發(fā)生率越高。（2）逆向型：①室率150~240次／分②節(jié)律規(guī)整，QRS寬大畸形③P′于IIIIIAVF倒置，RP′＞P′R，RP′＞RR/2。④不并發(fā)AVB⑤可被房早或室早誘發(fā)分型（1）按傳導(dǎo)順序：1：順向型心房→房室結(jié)→希氏束→束支→心室→旁路→心房2：逆向型心房→旁路→心室→束支→希氏束→房室結(jié)→心房（2）按旁路性質(zhì)1：顯性：心電圖可持續(xù)或間歇見預(yù)激波。2：隱匿性：心電圖無預(yù)激波，旁路無前傳功能。治療一般發(fā)作期的治療特殊情況下的治療食管調(diào)搏和射頻消融治療。（2）腺苷具有起效快，作用消除迅速的特點(diǎn)。對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，心動(dòng)過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏，房室阻滯等緩慢性心律失常，但因持續(xù)時(shí)間短，僅數(shù)十秒，不需特殊處理。對(duì)有冠心病患者、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征不宜選用。國(guó)內(nèi)也有用ATP終止PSVT的報(bào)道，不良反應(yīng)等同腺苷。（3）地爾硫卓，美托洛爾也有效。在上述方法無效時(shí)或伴器質(zhì)性心臟病，尤其存在心衰時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮，洋地黃。特殊情況下的治療

1伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全，應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律可試用食管調(diào)搏。也可選用洋地黃。伴竇房結(jié)功能障礙的PSVT宜首先考慮試用食管調(diào)搏。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管調(diào)搏的準(zhǔn)備。伴COPD者，應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物，非CCB類藥物首選。孕婦合并PSVT，應(yīng)用藥物時(shí)需考慮孕婦及胎兒的近期和長(zhǎng)期安全。當(dāng)孕婦的風(fēng)險(xiǎn)超過胎兒時(shí)應(yīng)進(jìn)行治療。首先采用刺激迷走神經(jīng)或食管調(diào)搏終止PSVT，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無效或不能應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，美托洛爾，維拉帕米也可應(yīng)用。手術(shù)適應(yīng)證一、房室折返型心動(dòng)過速（預(yù)激綜合征）：房室間存在著先天性“旁路”，導(dǎo)管射頻將旁路“切斷”，心動(dòng)過速或預(yù)激波將不再存在。二、房室結(jié)折返型心動(dòng)過速：房室結(jié)形成“雙徑路”，電流在適宜條件下，在兩條徑路形成的折返環(huán)快速運(yùn)行，引起心動(dòng)過速；導(dǎo)管射頻消融慢徑，只保留快徑，心動(dòng)過速就不再具備發(fā)作條件。三、心房撲動(dòng)（房撲）：房撲是心房存在大環(huán)路，電流在環(huán)路上不停地轉(zhuǎn)圈，心房跳動(dòng)250-350次/分，心室一般在150次/分；導(dǎo)管射頻可以破壞環(huán)路，造成雙向電流阻滯，從而根治房撲。四、房性心動(dòng)過速（房速）：房速是左心房或右心房的某一局部有異?？焖侔l(fā)放電流的“興奮點(diǎn)”或者在心房?jī)?nèi)有小折返運(yùn)動(dòng)；電生理檢查標(biāo)測(cè)到異位“興奮點(diǎn)”或折返環(huán)，進(jìn)行消融得到根治。五、室性期前收縮（早搏）：主要用于臨床癥狀明顯的單源性的頻發(fā)室早；常常由于心室“興奮灶”引起；標(biāo)測(cè)到異位興奮灶消融，室早即可消失。六、室性心動(dòng)過速（室速）：包括特發(fā)性、束支折返性和疤痕性室速等。特發(fā)性室速常見于心臟結(jié)構(gòu)和功能正常人群，沒有器質(zhì)性心臟病證據(jù)，但心動(dòng)過速頻繁發(fā)作可引起心動(dòng)過速性心肌?。黄浒l(fā)生是由在右或左心室流出道及左心室間隔上的一個(gè)“興奮灶”快速發(fā)放電流，導(dǎo)致心動(dòng)過速。通過導(dǎo)管找到“興奮灶”，發(fā)放射頻電流消融，室速可以治愈。束支折返性室速和疤痕性室速多見于擴(kuò)心病、冠心病和先心病外科手術(shù)后等器質(zhì)性心臟病患者，病人發(fā)作時(shí)可以出現(xiàn)暈厥、抽搐，往往需緊急搶救。束支折返性室速是電流在心臟的左、右傳導(dǎo)束支及左、右心室之間折返環(huán)路（“轉(zhuǎn)圈”），導(dǎo)管電極找到并發(fā)放射頻電流阻斷環(huán)路；疤痕性室速是由于心臟纖維疤痕組織間的存活心肌細(xì)胞產(chǎn)生的折返環(huán)路，發(fā)放射頻電流阻斷環(huán)路，心動(dòng)過速同樣得到根治。導(dǎo)管射頻消融可以根治室速而不能根治心臟??；消融不成功或室速發(fā)作有生命危險(xiǎn)時(shí)，需植入心臟埋藏式除顫器（ICD）預(yù)防猝死。七、心房顫動(dòng)(房顫)：房顫是最常見的持續(xù)性心律失常，研究發(fā)現(xiàn)房顫的觸發(fā)是因?yàn)榕c心房相連的大靜脈上的“心肌袖”發(fā)放快速電沖動(dòng)，另外房顫的持續(xù)與心房自身重構(gòu)也有關(guān)。采用導(dǎo)管電極在環(huán)肺靜脈口消融，形成大靜脈與心房的“電隔離”，或加上在心房