李光輝 嗜麥芽窄食單胞菌及其他小菌種的臨床治療課件

嗜麥芽窄食單胞菌等非發(fā)酵菌小菌種感染的臨床治療李光輝復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌

Stenotrophomonasmaltophilia非發(fā)酵、無孢子、需氧革蘭陰性桿菌對多種廣譜抗菌藥包括碳青霉烯類耐藥,可在正常個體寄殖而不致感染,但在嚴(yán)重衰弱或免疫缺陷患者可致感染而影響疾病的預(yù)后LaboratoryappearanceofStenotrophomonasmaltophilia.嗜麥芽窄食單胞菌在自然界普遍存在,自然環(huán)境如水源(河水、井水、瓶裝水)、污水、土壤、植物及食物(冷凍魚類、牛奶、禽蛋等)等可分離出該菌;醫(yī)院環(huán)境如制冰器械、透析裝置、醫(yī)務(wù)工作者的雙手、氧氣濕化罐、淋浴蓬頭、藏垢水洼、水龍頭、血壓計、中心動/靜脈壓監(jiān)測儀、消毒溶液、霧化吸入及人工呼吸裝置、通氣管道等,亦可分離到該菌在潮濕環(huán)境易于生長繁殖,而在干燥物品上則不易生長嗜麥芽窄食單胞菌感染發(fā)生率7.1～37.7/萬臨床主要分離自呼吸道分泌物、手術(shù)傷口、血液、腹腔液、尿液、心包液及腦脊液等其中以呼吸道標(biāo)本最為常見,占60%～76.6%健康攜帶狀態(tài)研究甚少可能寄殖部位有呼吸道、消化道但各家研究結(jié)果不盡相同嗜麥芽窄食單胞菌院內(nèi)感染的重要病原菌,但社區(qū)獲得者亦非罕見院內(nèi)獲得者占76%,社區(qū)獲得者占24%其院內(nèi)分離率呈逐年上升趨勢,可能是由于臨床治療的進(jìn)展包括惡性腫瘤的大劑量化療、廣譜抗菌藥物應(yīng)用的增加等CHINET最常見的革蘭陰性菌細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌799225.78克雷伯菌屬495916.00銅綠假單胞菌491215.84不動桿菌屬479615.47腸桿菌屬16845.43嗜麥芽窄食單胞菌16565.34細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌922526.91克雷伯菌屬552916.13不動桿菌屬552316.11銅綠假單胞菌508014.82腸桿菌屬19615.72嗜麥芽窄食單胞菌16614.852010年2009年細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌667826假單胞菌屬451118肺炎克雷伯菌376515不動桿菌屬362514腸桿菌屬14646嗜麥芽窄食單胞菌131052008年122010年華山醫(yī)院4148株臨床分離細(xì)菌中前10位細(xì)菌嗜麥芽窄食單胞菌感染血流感染心內(nèi)膜炎肺炎腦膜炎乳突炎腹腔內(nèi)感染眼部感染骨關(guān)節(jié)感染尿路感染消化道感染皮膚軟組織感染手術(shù)部位感染JournalofHospitalInfection(2004)57,1–7

ClinicalsyndromesassociatedwithS.maltophiliainfection

ExpertRev.AntiInfect.Ther.9(4),471–488(2011)PredisposingfactorsforS.maltophiliainfection

ExpertRev.AntiInfect.Ther.9(4),471–488(2011)抗菌藥物的先期應(yīng)用在嗜麥芽苛養(yǎng)單胞菌感染中具有重要作用文獻(xiàn)報道80%～88%病例有先期應(yīng)用各種抗菌藥物史,所用藥物包括AG、廣譜頭孢菌素類、FQ、抗假單胞菌青霉素、亞胺培南等普遍認(rèn)為應(yīng)用亞胺培南較其他β內(nèi)酰胺類抗生素更易導(dǎo)致感染CorrelationofcarbapenemuseandnumberofStenotrophomonasmaltophiliaper1000patient-daysin39intensivecareunits入侵途徑Muder等的研究強(qiáng)調(diào)了導(dǎo)管在嗜麥芽窄食單胞菌感染中的重要地位調(diào)查了91例BSI,結(jié)果顯示其中20%與中心靜脈導(dǎo)管明確相關(guān),而56%無明確原發(fā)病灶的病例中84%有中心靜脈導(dǎo)管留置其他入侵途徑有肺部、腹部、皮膚軟組織等耐藥狀況對多種抗菌藥物耐藥,尤其是對碳青霉烯類固有耐藥,耐藥率高達(dá)100%。藥敏試驗結(jié)果顯示TMP/SMZ、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、FQs、舒普深、TC/CL對該菌具抗菌活性,而其他β內(nèi)酰胺類及AG則作用差themostclinicallyimportantmechanismsofS.maltophilia(Sm)resistancetoantimicrobialagentsAntibiotic-inactivatingenzymesThechromosomeofSmencodestwoβ-lactamases,L1andL2,responsibleforinactivatingallclinicallyavailableβ-lactamsThechromosomeofSmencodestheaminoglycosides-inactivatingenzymesAPH(3′)-IIcandAAC(6′)-IzThechromosomeofSmencodestheacetyltransferaseresponsibleforresistancetochloramphenicolQuinoloneresistanceOverexpressionofthemultidrugeffluxSmeDEF,whichmayconferhigh-levelresistancetoquinolonesThegenomeofSmencodesQnrdeterminant,whichprotectsbothgyraseandtopoisomeraseIVfromtheactivityofquinolonesMultidrugeffluxpumpsThegenomeofSmcontainsseveralgenesencodingdifferentmultidrugeffluxpumps,whichcontributestointrinsicresistancetotetracyclines,quinolones,erythromycinandchloramphenicolResistancetoTMP–SMXResistanceistransferablebymobileelements(integrons,plasmids)andencodedbysulsulfonamide-resistancegenesFoliaMicrobiol.55(3),286–294(2010)InvitroactivityofantimicrobialagentsagainstS.maltophiliaisolatedfrompatientswithcancer

ClinicalInfectiousDiseases2007;45:1602–924AntimicrobialresistanceinS.maltophilia,CHINET(%)Comparisonofdisk-diffusionsusceptibilityinrelationtodifferentincubationtemperature(30and35°C).1–amikacin(30g),2–gentamicin(10),3–colistin(10),4–ofloxacin(5),5–ceftazidim(30),6–co-trimoxazoleFoliaMicrobiol.55(3),286–294(2010)TreatmentoptionsforS.maltophiliainfection

ExpertRev.AntiInfect.Ther.9(4),471–488(2011)28嗜麥芽窄食單胞菌治療Sanfordguideline2011首選：TMP-SMZ替換：TC-CL或（氨曲南＋TC-CL）亦可選用：米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素、環(huán)丙沙星、莫西沙星、頭孢曲松及頭孢他啶TC-CL+TMP-SMZ,TC-CL+CIP體外具協(xié)同作用國內(nèi)根據(jù)藥敏資料可選用頭孢哌酮-舒巴坦±（FQ或TMP-SMZ）但需更多臨床資料證實SynergyshownbytheE-test.Tigecyclineminimalinhibitoryconcentration(MIC)isdecreasedfrom0.125to0.064,whereascolistinMICisdecreasedfrom48to12,asindicatedbyarrowsJInfectChemother(2010)16:322–328SynergisticactivityofpairsofantimicrobialagentsagainstS.maltophiliastrainsJInfectChemother(2010)16:322–328AntimicrobialcombinationsinwhichresistancephenotypeischangedtosusceptibilityalthoughsynergyisnotdetectedJInfectChemother(2010)16:322–328治療Co-trimoxazole＋carbenicillinCo-trimoxazole＋carbenicillin＋rifampinCo-trimoxazole＋ticarcillin-clavulanateCo-trimoxazole＋polymyxinBCeftazidime＋tobramycinCefoperazone-sulbactam＋ciprofloxacinCefoperazone-sulbactam＋amikacinCiprofloxacin＋ceftazidimeCiprofloxacin＋gentamicinCiprofloxacin＋mezlocillinCiprofloxacin＋piperacillin-tazobactamCiprofloxacin＋ticarcillin-clavulanateGentamicin＋carbenicillin＋rifampin預(yù)后由于嗜麥芽窄食單胞菌感染多有基礎(chǔ)疾患或易感因素,且該菌呈多重耐藥,故總體而言預(yù)后不佳Muder等報道即使應(yīng)用體外藥敏試驗敏感的藥物治療,急性期(14天)死亡率仍高達(dá)21%與急性期病死率相關(guān)的臨床因素包括血液惡性腫瘤(中性粒細(xì)胞減少)、免疫抑制劑治療、器官移植、疾病嚴(yán)重度評分≥4入侵途徑不明者病死率明顯高于已知者Case1患者，男，52歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱、寒戰(zhàn)、大汗10d”人院入院前15d曾因車禍致左上肢破潰感染，已自行好轉(zhuǎn)。入院時患者體溫每日有2至3次高峰，伴有寒戰(zhàn)、大汗，大汗后體溫可降至正常偏高?；颊呒韧砸倚筒《拘愿窝?7年。體格檢查：一般情況可，皮膚鞏膜無黃染，無瘀點、瘀斑，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，唇無紫紺，頸軟，雙肺呼吸音稍粗，無I羅音，心律整齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，全腹無壓痛，無反跳痛，肝肋下3cm，質(zhì)軟，無壓痛，邊緣銳利，脾肋下未及，雙下肢無水腫。血白細(xì)胞23.9×109／L，中性粒細(xì)胞81.6%入院初步診斷：1．?dāng)⊙Y2．瘧疾3．結(jié)締組織病入院后經(jīng)驗性應(yīng)用亞胺培南3d，體溫?zé)o明顯下降，多次高熱時血涂片查瘧原蟲均陰性，高熱時先后5次血培養(yǎng)，均培養(yǎng)出嗜麥芽窄食單胞菌(SMA)，診斷：嗜麥芽窄食單胞菌敗血癥。根據(jù)藥敏結(jié)果給予舒普深3gq8h+LEV0.5qd聯(lián)合抗感染治療3d后體溫開始下降，7d后體溫正常，繼續(xù)用藥至兩周，痊愈。洋蔥伯克霍爾德菌

BurkholderiacepaciaBurkholderiacepaciaBAPBAPMACSpecies(formerlyGenomovars)withintheBurkholderiacepaciacomplexBurkholderiacepacia革蘭陰性桿菌非發(fā)酵菌,需氧、葡萄糖常存于環(huán)境中的水、土壤、

動物、

植物在醫(yī)院的水、消毒劑、含鹽溶液,?？砂l(fā)現(xiàn)可利用青霉素G為養(yǎng)分OverlapofBurkholderiacepaciacomplexsequencetypesfromdifferentsourcesBurkholderiacepacia常引起肺炎、血流感染、傷口感染肺炎最常見傷口感染常是水、生理鹽水、消毒劑被污染引起此菌常有耐藥性甲氧芐啶、環(huán)丙沙星、頭孢他啶是較有效的藥物HowItIsSpreadBurkholderiacepaciaisspreadbyaperson,typicallynotwiththebesthealth,doinganactivityinvolvingwaterandsoilcontainingBurkholderiacepaciaBurkholderiacepaciacanalsospreadbytakingcontaminatedmedicationsthathaveBurkholderiacepaciaWhoCanBeInfectedPeopleWho…HaveweakenedimmunesystemsHavechroniclungdiseases-mainlycysticfibrosisAndpossiblyhospitalizedpatients.*ItisveryrareforsomeonewithagoodimmunesystemtobeinfectedwithBurkholderiacepaciaSymptomsSymptomsofBurkholderiacepaciarangefromnosymptomsatall,torespiratoryinfections-PneumoniaCoughWheezingShortnessofBreathCongestionFeverBurkholderiacepaciaNewKBstandardsavailableforceftazidime,meropenem,minocycline,&SXTNaturalresistancetoampicillin,amoxicillin,narrow-spectrumcephalosporin,colistin,&aminoglycosides1stRx:SXTormeropenemorcipro2ndRx:minocyclineorchloramphenicol2010年14家醫(yī)院伯克霍爾德菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物伯克霍爾德菌屬（320株）耐藥敏感哌拉西林/他唑巴坦22.170.4頭孢他啶21.872.8美羅培南19.770.3復(fù)方磺胺甲噁唑27.664.0米諾環(huán)素17.668.1洋蔥伯克霍爾德菌Sanfordguideline2011首選：SMZ-TMP、美羅培南或環(huán)丙沙星次選：米諾環(huán)素、氯霉素注：通常對抗假單胞菌氨基糖苷類、亞胺培南、多黏菌素耐藥。部分菌株對碳青霉烯類耐藥，可能需要聯(lián)合治療洋蔥伯克霍爾德菌血流感染患者，女，37歲。系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎（IV期）入院。當(dāng)日行血透后患者畏寒、發(fā)熱。10月12日血培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌藥敏：對頭孢他定、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、哌拉西林、泰能、舒普深均敏感，對其余受試藥頭均耐藥。用舒普深3gq8h抗感染治療3天后體溫恢復(fù)正常，繼續(xù)用藥至2周.Chryseobaactrium金黃桿菌屬先前稱為黃桿菌屬(Flavobacterium)主要為腦膜敗血黃桿菌、芳香黃桿菌、產(chǎn)吲哚黃桿菌和嗜溫黃桿菌廣泛存在于水、土壤、潮濕地區(qū)、醫(yī)院中的水管、浴盆、污水盆、濕化瓶主要引起腦膜炎、血流感染、肺炎Flavobacteriummeningosepticumisanopportunisticgram-negativerodoflowvirulencethatishighlyresistanttotheantibioticscommonlyusedforneonatalsepsisNeonatalmeningitisduetoF.meningosepticumisassociatedwithahighmortalityrateandsevereneurologicaldamage.Hydrocephalusisthemostcommonneurologicalse