2021年內(nèi)痔內(nèi)鏡下微創(chuàng)診療指南解讀講座課件

中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—解讀中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—解讀1美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：痔病患病率可高達(dá)50%以上，其中45～65歲人群患痔病的風(fēng)險(xiǎn)最高2015全國(guó)肛腸疾病流調(diào)結(jié)果顯示：我國(guó)18周歲以上常住人口中，肛腸疾病患病率高達(dá)50.1%，伴有痔瘡癥狀占98.

08%，其中內(nèi)痔最常見(jiàn)，占痔病人數(shù)的59.86%，絕大部分為I-III級(jí)內(nèi)痔（99.47%）流行病學(xué)—

痔病是全球性的常見(jiàn)病和多發(fā)病《以我國(guó)18

周歲以上人口為基數(shù)測(cè)算，約5.2

億人不同程度的患有肛腸疾病，其患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般常見(jiàn)疾病，且肛腸疾病患者中98.

08%患者有痔瘡癥狀72.818.428.160.53I度II度III度IV度美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：痔病患病率可高達(dá)50%以上，其中42有關(guān)痔病指南的現(xiàn)狀2006意大利結(jié)直腸外科指南2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)痔病臨床診治指南2015中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)套扎指南2016法國(guó)結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)指南2017日本痔病診療指南2018美國(guó)結(jié)直腸外科指南2019WJGS外科指南2020中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)指南有關(guān)痔病指南的現(xiàn)狀2006意大利結(jié)直腸外科指南3早在十幾年前少部分消化內(nèi)鏡醫(yī)生已經(jīng)開(kāi)始了應(yīng)用消化內(nèi)鏡治療痔病，其主要方法為內(nèi)痔的硬化和套扎，

由于沒(méi)有相應(yīng)的指南和共識(shí)，只能參照其他專業(yè)學(xué)會(huì)的指南，探索消化內(nèi)鏡治療內(nèi)痔的方法隨著內(nèi)鏡下內(nèi)痔微創(chuàng)治療的優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多的內(nèi)鏡醫(yī)生接受，特別是中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)內(nèi)痔協(xié)作組的成立，鼓舞了眾多消化內(nèi)鏡醫(yī)生開(kāi)始應(yīng)用軟式內(nèi)鏡進(jìn)行內(nèi)痔的微創(chuàng)治療內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的臨床研究結(jié)果顯示優(yōu)點(diǎn)眾多：內(nèi)痔的消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療有著操作靈活，患者痛苦小，

恢復(fù)期快，并發(fā)癥少和費(fèi)用低的特點(diǎn)隨著消化內(nèi)鏡在內(nèi)痔診療過(guò)程中的深入，遵循過(guò)往的各種指南已難以滿足消化內(nèi)鏡醫(yī)生在內(nèi)痔診療方面的需求，制定有關(guān)中國(guó)內(nèi)痔的消化內(nèi)鏡微創(chuàng)診療指南迫在眉睫中國(guó)消化內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)用內(nèi)鏡治療痔病的現(xiàn)狀早在十幾年前少部分消化內(nèi)鏡醫(yī)生已經(jīng)開(kāi)始了應(yīng)用消化內(nèi)鏡治療痔病4本指南制定中按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、高質(zhì)量文獻(xiàn)證據(jù)和證據(jù)發(fā)表時(shí)間優(yōu)先原則，并參照國(guó)內(nèi)外指南的推薦指南中所推薦的內(nèi)容參照J(rèn)BI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，證據(jù)等級(jí)劃分為1～5級(jí)：Level1：RCT/實(shí)驗(yàn)性研究；Level

2：類實(shí)驗(yàn)性研究；Level3：觀察-分析性研究；Level4：觀察-描述性研究；Level

5：專家意見(jiàn)/基礎(chǔ)研究推薦等級(jí)根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，由本指南的專家團(tuán)隊(duì)通過(guò)網(wǎng)上問(wèn)卷調(diào)查，專家指南討論會(huì)等方式，最終給出推薦強(qiáng)度分級(jí)：強(qiáng)推薦：1.明確顯示干預(yù)措施利大于弊；2.高質(zhì)量證據(jù)支持應(yīng)用；3.對(duì)資源分配有利；4考慮了患者的價(jià)值觀、意愿和體驗(yàn)弱推薦：1.干預(yù)措施利大于弊或弊大于利，證據(jù)尚不夠明確；2.有證據(jù)支持應(yīng)用，證據(jù)質(zhì)量不夠高；3.對(duì)資源分配有利或無(wú)影響、或有較小影響指南及操作共識(shí)制定原則本指南制定中按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、高質(zhì)量文獻(xiàn)證據(jù)和證據(jù)發(fā)表時(shí)間優(yōu)5痔是人體的正常結(jié)構(gòu)，根據(jù)發(fā)生部位可將痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔，將內(nèi)外痔血管叢分開(kāi)的解剖學(xué)邊界是齒狀線。術(shù)語(yǔ)“內(nèi)痔”并不表示疾病狀態(tài)，但是在臨床實(shí)踐中術(shù)語(yǔ)“內(nèi)痔”僅用于肛墊在發(fā)生出血和/或脫垂等癥狀時(shí)被認(rèn)為“痔病”內(nèi)痔叢接收來(lái)自直腸動(dòng)脈上和中的血液，這些動(dòng)脈在直腸后面形成血管叢，通常提供3個(gè)主要的末端分支穿過(guò)直腸壁，最終在齒狀線上方的粘膜下3個(gè)位置（左側(cè)，右前側(cè)和右側(cè)后側(cè)）匯入內(nèi)痔血管叢痔與痔病的概念混合痔混合痔內(nèi)痔外痔外

痔齒狀線內(nèi)

痔3leftlateral7rightposterior痔是人體的正常結(jié)構(gòu)，根據(jù)發(fā)生部位可將痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔6痔的主要結(jié)構(gòu)及生理作用?

痔是粘膜下動(dòng)靜脈竇集合的血管墊，是正常肛門直腸的一部分。其主要作用是協(xié)助肛門的正常閉合，起協(xié)調(diào)與控制排便的作用，并有助于保護(hù)肛門括約肌在排便時(shí)免受傷害痔的主要結(jié)構(gòu)及生理作用?痔是粘膜下動(dòng)靜脈竇集合的血管墊，是7痔墊的結(jié)構(gòu)特征移行上皮肛門黏膜下肌黏膜懸韌帶微小動(dòng)脈黏膜下結(jié)締組織微小靜脈竇狀隙小動(dòng)脈直腸后動(dòng)脈叢直腸上動(dòng)脈直腸中動(dòng)脈末梢動(dòng)脈分支門靜脈體循環(huán)肛門內(nèi)括約肌聯(lián)合縱肌環(huán)形結(jié)構(gòu)?

肛墊中血液通過(guò)大量的小動(dòng)脈

-

小靜脈吻合，形成一個(gè)類似于陰莖勃起組織的海綿狀毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，不是簡(jiǎn)單的曲張血管！排便期間，靜脈脈排血痔墊縮小，協(xié)助大便排出非排便期間，動(dòng)脈供血痔墊充血腫大，封閉肛門痔墊的結(jié)構(gòu)特征移行上皮肛門黏膜下肌黏膜懸韌帶微小動(dòng)脈黏膜下結(jié)8直腸和肛門的結(jié)構(gòu)及血管歸納齒狀線上齒狀線下結(jié)構(gòu)粘膜（單層柱狀上皮）皮膚（復(fù)層扁平上皮）動(dòng)脈供應(yīng)直腸上動(dòng)脈（腸系膜下動(dòng)脈分支）直腸下動(dòng)脈（髂內(nèi)動(dòng)脈分支）肛管動(dòng)脈靜脈回流直腸上靜脈叢→腸系膜下靜脈→門靜脈直腸中靜脈→下腔靜脈直腸下靜脈叢→髂內(nèi)靜脈→下腔靜脈神經(jīng)支配自主神經(jīng)，無(wú)痛感陰部?jī)?nèi)神經(jīng)，有痛感分類內(nèi)痔外痔直腸和肛門的結(jié)構(gòu)及血管歸納齒狀線上齒狀線下結(jié)構(gòu)粘膜（單層柱狀9關(guān)于痔病的發(fā)病機(jī)制已經(jīng)有多種學(xué)說(shuō)首先靜脈曲張理論已被證明有缺陷，因?yàn)楝F(xiàn)在全球公認(rèn)痔病不是靜脈曲張血管增生的理論和肛門內(nèi)括約肌高血壓的理論具有部分事實(shí)依據(jù)，但不能被完全接受全球公認(rèn)的理論是肛墊滑動(dòng)或緩沖理論，假定墊子通過(guò)肛管的異?；瑒?dòng)是主要的病理生理事件痔病的發(fā)病原因，其中4個(gè)核心病理生理事件都得到普遍認(rèn)可：1，肛墊的滑動(dòng)過(guò)程；2，墊子的結(jié)締組織惡化；3，排便期間內(nèi)痔血液增加直腸上中靜脈回流減少；

4，內(nèi)痔擴(kuò)張靜脈叢內(nèi)的血液停滯腹腔內(nèi)壓力的上升，加上直腸靜脈內(nèi)沒(méi)有瓣膜，可以限制排便時(shí)靜脈竇內(nèi)靜脈流出，導(dǎo)致內(nèi)痔血管叢的小動(dòng)脈-小靜脈吻合異常擴(kuò)張痔病的發(fā)病機(jī)制關(guān)于痔病的發(fā)病機(jī)制已經(jīng)有多種學(xué)說(shuō)痔病的發(fā)病機(jī)制10肛墊滑動(dòng)下移學(xué)說(shuō)全球公認(rèn)的理論是肛墊滑動(dòng)學(xué)說(shuō)盆底動(dòng)力學(xué)改變Treitz肌退行性變動(dòng)靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙病理性肥大肛墊脫垂出血、疼痛等肛墊肛墊滑動(dòng)下移學(xué)說(shuō)全球公認(rèn)的理論是肛墊滑動(dòng)學(xué)說(shuō)盆底動(dòng)力學(xué)改變T11內(nèi)痔的Goligher分類Grade

I明顯的血管充血，但不脫垂Grade

II痔在用力時(shí)從肛門脫出，但可自動(dòng)還納Grade

III痔在用力時(shí)從肛門脫出，不能自動(dòng)還納，需要人工還納進(jìn)入肛管Grade

IV痔持續(xù)脫垂，不能復(fù)位；出現(xiàn)慢性炎癥改變，粘膜萎縮潰瘍易見(jiàn)存在問(wèn)題Goligher分級(jí)，僅考慮了內(nèi)痔脫垂程度，沒(méi)有考慮消化內(nèi)鏡下所觀察到的：痔核直徑、有否活動(dòng)性出血、表面粘膜情況等。所以需要今后制定消化內(nèi)鏡下的內(nèi)痔程度分級(jí)內(nèi)痔的Goligher分類GradeI明顯的血管充血，但不12解剖特點(diǎn)痔核直徑風(fēng)險(xiǎn)因素L：部位Lr：直腸D：痔核直徑（cm）RF：痔核風(fēng)險(xiǎn)因素RF0：紅色征陰性RF1：紅色征陽(yáng)性，無(wú)糜爛、血栓、活動(dòng)性出血RF2：表面黏膜有糜爛、血栓、活動(dòng)性出血內(nèi)痔的LDRF分類解決問(wèn)題LDRF分級(jí)，體現(xiàn)了消化內(nèi)鏡下所觀察到的情況：痔核直徑、有否活動(dòng)性出血、表面粘膜情況等。結(jié)合Goligher分類，將內(nèi)鏡觀察結(jié)果和脫垂程度綜合起來(lái)更全面解剖特點(diǎn)痔核直徑風(fēng)險(xiǎn)因素內(nèi)痔的LDRF分類解決問(wèn)題13中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦★

推薦內(nèi)痔的分級(jí)名詞：度（ICD-11疾病編碼；證據(jù)質(zhì)量：Level

1；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）內(nèi)痔病人如有癥狀可以考慮早期微創(chuàng)治療（證據(jù)質(zhì)量：Level4；推薦強(qiáng)度：弱推薦）中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦14內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)排便困難腫脹腫塊出血脫垂分泌物瘙癢疼痛內(nèi)痔不適內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)排便困難腫脹腫塊出血脫垂分泌物瘙癢疼痛內(nèi)痔15全面病史：全面了解內(nèi)痔病人病史是明確診斷、制定正確治療方案、把握微創(chuàng)治療時(shí)機(jī)和排除手術(shù)禁忌證的重要措施。通過(guò)詢問(wèn)病史了解以下信息：1.病情程度；2.飲食和生活習(xí)慣；3.既往病史；4.服藥史肛門視診：肛門區(qū)視診主要觀察肛周皮膚是否有瘺口、內(nèi)痔脫垂、外痔以及血栓形成及肛門松弛情況，

注意鑒別內(nèi)痔脫垂，混合痔和外痔，必要時(shí)囑病人取蹲位并模擬排便動(dòng)作，便于觀察內(nèi)痔脫垂情況直腸指檢：所有就診痔病患者均應(yīng)該常規(guī)行直腸指診，判斷肛門括約肌緊張度、肛管表面有否硬結(jié)、直腸下端有否腫塊等情況，指檢完畢觀察指套是否沾染黏液膿血等分泌物全結(jié)腸鏡：全結(jié)腸鏡檢查是排除結(jié)直腸疾病的重要可靠工具，通過(guò)全結(jié)腸鏡檢查能夠了解痔病患者是否伴有結(jié)直腸腫瘤，炎癥性腸病，結(jié)直腸手術(shù)后改變，盆腔放療后直腸粘膜等情況內(nèi)痔的臨床診斷全面病史：全面了解內(nèi)痔病人病史是明確診斷、制定正確治療方案、16中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦★

推薦三年未做全結(jié)腸鏡或結(jié)腸疾病高風(fēng)險(xiǎn)病人，內(nèi)痔微創(chuàng)治療前應(yīng)行全結(jié)腸鏡檢查（證據(jù)質(zhì)量：Level

1；

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：100%）內(nèi)痔微創(chuàng)治療前應(yīng)常規(guī)指檢（證據(jù)質(zhì)量：Level

5；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：89%）中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦17內(nèi)痔的肛門區(qū)表現(xiàn)內(nèi)痔的肛門區(qū)表現(xiàn)18內(nèi)痔表面黏膜的內(nèi)鏡下表現(xiàn)活動(dòng)性出血血皰征肛門潰瘍紅色征RCS：毛細(xì)血管擴(kuò)張RCS：紅色條紋改變RCS：血泡樣改變RCS：治療后改變內(nèi)痔表面黏膜的內(nèi)鏡下表現(xiàn)活動(dòng)性出血血皰征肛門潰瘍紅色征RCS19內(nèi)痔微創(chuàng)治療的原則中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南（2021版）內(nèi)痔的治療原則：無(wú)癥狀的內(nèi)痔無(wú)需治療內(nèi)痔的治療目的：消除或減輕內(nèi)痔的癥狀痔病的效果標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)痔的癥狀的消除，不以改變痔體大小為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)痔微創(chuàng)治療的原則20中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦★

推薦無(wú)癥狀的內(nèi)痔無(wú)需治療（證據(jù)質(zhì)量：Level

1；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：95%）根據(jù)內(nèi)痔的嚴(yán)重程度、適應(yīng)證和禁忌證等綜合因素選擇治療方案（證據(jù)質(zhì)量：Level 5；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：97%）根據(jù)病人的耐受性選擇治療方案（證據(jù)質(zhì)量：Level

5；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：81%）中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦21內(nèi)痔微創(chuàng)治療的適應(yīng)證內(nèi)鏡下硬化注射和皮圈套扎的適應(yīng)證幾乎相同，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較為一致I-III度內(nèi)痔伴有內(nèi)痔相關(guān)癥狀I(lǐng)-III度內(nèi)痔經(jīng)飲食及藥物等保守治療無(wú)效內(nèi)痔手術(shù)后復(fù)發(fā)，肛門反復(fù)手術(shù)后不能再次手術(shù)高齡、高血壓、糖尿病和嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，不能耐受外科手術(shù)恐懼外科手術(shù)，不愿意接受手術(shù)治療內(nèi)痔微創(chuàng)治療的適應(yīng)證內(nèi)鏡下硬化注射和皮圈套扎的適應(yīng)證幾乎相同22內(nèi)痔微創(chuàng)治療的絕對(duì)禁忌證硬化治療絕對(duì)禁忌證IV度內(nèi)痔、混合痔及外痔I-III度內(nèi)痔伴有嵌頓、血栓、潰爛、感染等伴有嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病不能耐受內(nèi)鏡治療伴有肛周感染性疾病及肛瘺等炎癥性腸病活動(dòng)期妊娠期婦女硬化劑過(guò)敏者套扎治療絕對(duì)禁忌證IV度內(nèi)痔、混合痔及外痔I-III度內(nèi)痔伴有嵌頓、血栓、潰爛、感染等伴有嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病不能耐受內(nèi)鏡治療伴有肛周感染性疾病及肛瘺等炎癥性腸病活動(dòng)期妊娠期婦女凝血功能障礙或正在使用抗凝藥物內(nèi)痔微創(chuàng)治療的絕對(duì)禁忌證硬化治療絕對(duì)禁忌證套扎治療絕對(duì)禁忌證23內(nèi)痔微創(chuàng)治療的相對(duì)禁忌證套扎治療既往有低位直腸或肛門手術(shù)史既往有盆腔放療史近期有反復(fù)硬化劑治療史精神障礙病人伴有結(jié)直腸腫瘤病人褥期婦女（女性生產(chǎn)后的6-8周）硬化治療精神障礙病人伴有結(jié)直腸腫瘤病人褥期婦女（女性生產(chǎn)后的6-8周）內(nèi)痔微創(chuàng)治療的相對(duì)禁忌證套扎治療24術(shù)前檢查時(shí)應(yīng)明確痔病分級(jí)和分類，排除是否合并其他嚴(yán)重消化道疾病，了解是否存在嚴(yán)重全身性疾病，是否存在凝血功能障礙等，以確定微創(chuàng)治療方案，排除手術(shù)禁忌證術(shù)前檢查內(nèi)容至少應(yīng)包括：血常規(guī)、凝血功能等內(nèi)痔微創(chuàng)治療的術(shù)前檢查術(shù)前檢查時(shí)應(yīng)明確痔病分級(jí)和分類，排除是否合并其他嚴(yán)重消化道疾25中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦★

推薦內(nèi)痔微創(chuàng)治療術(shù)前檢查應(yīng)包括：血常規(guī)（證據(jù)質(zhì)量：Level

5；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：100%）凝血功能（證據(jù)質(zhì)量：Level

5；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：100%）心電圖（證據(jù)質(zhì)量：Level 5；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：83%）生化全套（證據(jù)質(zhì)量：Level 5；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：62%）中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦26三年內(nèi)未行全結(jié)腸鏡檢查或有結(jié)腸疾病高風(fēng)險(xiǎn)病人推薦全結(jié)腸鏡檢查，檢查前做好充分的腸道清潔準(zhǔn)備，

良好的腸道清潔準(zhǔn)備是發(fā)現(xiàn)結(jié)直腫瘤和其他腸道疾病的重要手段擬行無(wú)痛微創(chuàng)治療的病人，需要提前完成麻醉前各項(xiàng)檢查，由麻醉醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估全結(jié)腸鏡檢查的腸道準(zhǔn)備包括腸道清潔劑的選擇及用法、輔助措施、不良反應(yīng)、腸道準(zhǔn)備評(píng)價(jià)等腸道準(zhǔn)備評(píng)價(jià)采用波士頓或渥太華評(píng)分三年內(nèi)有過(guò)結(jié)腸鏡檢查的病人，可不必行全結(jié)腸鏡檢查，根據(jù)病人的排便習(xí)慣和操作類型，分別可考慮：①充分的腸道準(zhǔn)備；②緩瀉劑準(zhǔn)備腸道；③術(shù)前灌腸；④術(shù)前排便內(nèi)痔微創(chuàng)治療的術(shù)前準(zhǔn)備—病人準(zhǔn)備三年內(nèi)未行全結(jié)腸鏡檢查或有結(jié)腸疾病高風(fēng)險(xiǎn)病人推薦全結(jié)腸鏡檢查27?

無(wú)論是否行全結(jié)腸鏡檢查，在行內(nèi)痔治療時(shí)推薦使用胃鏡，胃鏡彎曲前端較短，操作靈活，方便倒鏡治療，治療附件的配套和安裝，減少使用腸鏡倒鏡時(shí)的并發(fā)癥內(nèi)痔微創(chuàng)治療的術(shù)前準(zhǔn)備—內(nèi)鏡推薦★推薦：選用胃鏡，方便反轉(zhuǎn)倒鏡操作及附件的安裝使用（證據(jù)質(zhì)量：Level

2；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：92%）?無(wú)論是否行全結(jié)腸鏡檢查，在行內(nèi)痔治療時(shí)推薦使用胃鏡，胃鏡28目前內(nèi)痔硬化治療常見(jiàn)的硬化劑有：聚桂醇(Lauromacrogol)注射液，為國(guó)產(chǎn)的硬化劑，目前主要用于肝硬化食管-胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療，研究表明聚桂醇硬化劑可有效治療出血性內(nèi)痔其他硬化劑有：國(guó)外報(bào)道硫酸鋁鉀鞣酸（ALTA）是一種新型的治療內(nèi)痔的硬化劑，研究表明其治療內(nèi)痔安全且能減少并發(fā)癥。另外中醫(yī)痔瘺科、結(jié)直腸外科和文獻(xiàn)報(bào)道也有用：消痔靈、芍倍、15%氯化鈉溶液、50%葡萄糖溶液、5%石碳酸杏仁油和95%乙醇等內(nèi)痔微創(chuàng)治療的術(shù)前準(zhǔn)備—硬化劑推薦目前內(nèi)痔硬化治療常見(jiàn)的硬化劑有：聚桂醇(Lauromacro29透明帽：內(nèi)鏡下硬化治療應(yīng)用短透明帽能夠很好的保持內(nèi)鏡在狹窄肛管區(qū)內(nèi)的視野，便于操作。文獻(xiàn)報(bào)道透明帽輔助的內(nèi)鏡下內(nèi)痔硬化治療，具有安全性和療效高，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)內(nèi)痔硬化治療的術(shù)前準(zhǔn)備—器械推薦注射針：建議選用針尖長(zhǎng)4-6mm的粘膜注射針。文獻(xiàn)報(bào)道：硬化治療最主要的并發(fā)癥是醫(yī)源性的，包括錯(cuò)位注射、過(guò)深注射，從而導(dǎo)致直腸肛周感染、膿腫和肛管深潰瘍等，使用長(zhǎng)針發(fā)生錯(cuò)位的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大?！?/p>

推薦：硬化治療需要透明帽輔助（證據(jù)質(zhì)量：Level1；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：95%）★

推薦：硬化治療應(yīng)選用4-6mm的粘膜注射針，有助于減少錯(cuò)位注射或過(guò)深注射導(dǎo)致的并發(fā)癥（證據(jù)質(zhì)量：Level4；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：86%）透明帽：內(nèi)鏡下硬化治療應(yīng)用短透明帽能夠很好的保持內(nèi)鏡在狹窄肛30內(nèi)痔套扎治療的術(shù)前準(zhǔn)備—器械推薦套扎器：目前消化內(nèi)鏡常用的套扎器為多環(huán)套扎器，方便胃鏡的安裝和適應(yīng)，另有單環(huán)套扎器也可以選用內(nèi)痔套扎治療的術(shù)前準(zhǔn)備—器械推薦套扎器：目前消化內(nèi)鏡常用的套31?

內(nèi)鏡治療時(shí)病人取左側(cè)臥位，建議使用胃鏡進(jìn)行硬化或套扎治療。進(jìn)鏡前應(yīng)充分潤(rùn)滑肛門，如有內(nèi)痔脫垂，先將脫垂部位還納，避免進(jìn)鏡時(shí)擦傷內(nèi)痔導(dǎo)致出血、疼痛等，同時(shí)進(jìn)行仔細(xì)的肛門指檢內(nèi)鏡治療策略—治療方式推薦?內(nèi)鏡治療時(shí)病人取左側(cè)臥位，建議使用胃鏡進(jìn)行硬化或套扎治療32中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦★推薦根據(jù)病人意愿選擇：清醒、鎮(zhèn)痛和全麻方式

(證據(jù)質(zhì)量：Level

5；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：76%）內(nèi)痔微創(chuàng)治療根據(jù)各地情況自行決定門診或住院治療

(證據(jù)質(zhì)量：Level

5；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：

78%）中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦★推薦33內(nèi)鏡治療策略—硬化治療治療機(jī)理：將硬化劑注射到痔核粘膜下或痔核組織中，通過(guò)硬化劑的滲透與痔核組織中的微小血管密切接觸，導(dǎo)致痔血管閉塞、組織纖維化而使達(dá)到止血和改善脫垂等作用。注射劑量：硬化劑注射量應(yīng)根據(jù)痔核直徑和硬化劑彌散范圍來(lái)決定，一般來(lái)說(shuō)硬化劑純液注射劑量在0.5-1.5ml左右。泡沫硬化劑由于被空氣稀釋，注射后病人滿意度高，安全性好，注射劑量可適當(dāng)增加。?

注射目標(biāo)：硬化劑注射到內(nèi)痔組織內(nèi)或痔核粘膜下，產(chǎn)生無(wú)菌性發(fā)炎，引起纖維化以及血栓形成；粘膜脫垂的程度可能會(huì)減輕。注射硬化劑應(yīng)避免直接進(jìn)入痔靜脈，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致胸前和上腹部疼痛注意事項(xiàng)：?

清醒狀態(tài)治療時(shí)要注意病人疼痛反應(yīng)和耐受情況，防止過(guò)量注射或錯(cuò)位注射內(nèi)鏡治療策略—硬化治療治療機(jī)理：將硬化劑注射到痔核粘膜下或痔34內(nèi)鏡治療策略—硬化治療策略I-II度內(nèi)痔，痔核體積相對(duì)較小，脫垂不明顯，主要位于齒狀線上，單點(diǎn)注射足以倒鏡選擇中心點(diǎn)單點(diǎn)注射能夠滲透全部痔核，且不易發(fā)生并發(fā)癥III

度內(nèi)痔：痔核體積相對(duì)較大，脫垂明顯，位于齒狀線上和肛門內(nèi)倒鏡聯(lián)合順鏡多點(diǎn)注射能將硬化劑均勻注射到全部痔核內(nèi)鏡治療策略—硬化治療策略35內(nèi)鏡治療策略—硬化治療策略內(nèi)鏡治療策略—硬化治療策略36手指按摩—增加硬化劑的滲透?

日本的一項(xiàng)研究提示我們：硬化注射后+手指按摩，能夠更好的讓硬化劑均勻滲透到整個(gè)痔核級(jí)痔核深處，從而提高硬化效果手指按摩—增加硬化劑的滲透?日本的一項(xiàng)研究提示我們：硬化注37中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦★推薦內(nèi)痔的硬化治療是安全有效的治療方法(證據(jù)質(zhì)量：Level

2；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：89%）；內(nèi)痔的硬化治療對(duì)I-III度內(nèi)痔有效，但對(duì)脫垂的療效被認(rèn)為不足

(證據(jù)質(zhì)量：Level

2；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：78%）；內(nèi)痔的硬化治療應(yīng)避免過(guò)度治療，可重復(fù)多次治療，較少并發(fā)癥發(fā)生

(證據(jù)質(zhì)量：Level

5；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：81%）；內(nèi)痔的硬化注射時(shí)，應(yīng)在齒狀線上方進(jìn)針，可較少術(shù)后的疼痛和不適

(證據(jù)質(zhì)量：Level

5；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：84%）中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦★推薦38內(nèi)鏡治療策略—套扎治療治療機(jī)理：通過(guò)套扎器將橡皮圈套扎內(nèi)痔的基底部，阻斷其血液供給，造成痔核組織缺血壞死并脫落。薈萃分析顯示，套扎治療對(duì)Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔的治療效果均優(yōu)于硬化治療，特別是III度內(nèi)療效更明顯套扎方法：套扎的部位：痔核套扎、痔上黏膜套扎、痔核及痔上聯(lián)合套扎；反轉(zhuǎn)倒鏡時(shí)時(shí)視野廣闊，便于齒狀線的辨認(rèn)，能夠看清痔體全貌且操作靈活；對(duì)于I-II度內(nèi)痔，由于痔核體積相對(duì)較小，套扎時(shí)主要目標(biāo)是腫大、出血或有脫垂的痔核，不應(yīng)該套扎全部?jī)?nèi)痔，避免過(guò)度治療；多點(diǎn)套扎需注意套扎部位的分布，為了避免套扎治療時(shí)影響后續(xù)治療的視野，建議從低位小痔核開(kāi)始，

然后逐步套扎高位的大痔核注意事項(xiàng)：內(nèi)痔是人體的生理結(jié)構(gòu)，治療的目的是緩解內(nèi)痔癥狀，不是消滅內(nèi)痔，因此不追求所謂的根治套扎時(shí)充分吸引至“滿堂紅”后釋放套扎環(huán)并適當(dāng)維持，防止脫環(huán)內(nèi)鏡治療策略—套扎治療治療機(jī)理：通過(guò)套扎器將橡皮圈套扎內(nèi)痔的39內(nèi)鏡治療策略—痔核套扎內(nèi)鏡治療策略—痔核套扎40內(nèi)鏡治療策略—痔上套扎痔上套扎：在痔上2-3cm處行環(huán)周多點(diǎn)錯(cuò)位套在也能改善內(nèi)痔脫垂等肛門區(qū)癥狀痔上套扎后，痔核依然明顯腫大，可以在套扎下方對(duì)痔核進(jìn)行垂直位套扎或硬化內(nèi)鏡治療策略—痔上套扎痔上套扎：在痔上2-3cm處行環(huán)周多點(diǎn)41內(nèi)鏡治療策略—痔上套扎內(nèi)鏡治療策略—痔上套扎42內(nèi)鏡治療策略—痔上套扎內(nèi)鏡治療策略—痔上套扎43密集套扎要慎重！密集套扎要慎重！因?yàn)槲覀兊哪繕?biāo)是解除痔瘡和脫垂等癥狀，不是消滅痔墊請(qǐng)記?。褐淌侨梭w關(guān)閉肛門必需的生理結(jié)構(gòu)！密集套扎要慎重！密集套扎要慎重！因?yàn)槲覀兊哪繕?biāo)是解除痔瘡和脫44中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦★

推薦皮圈套扎治療對(duì)II-III度內(nèi)痔最有效，被認(rèn)為對(duì)脫垂的療效更好

(證據(jù)質(zhì)量：Level1；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；

共識(shí)水平：95%）；痔上套扎即使不針對(duì)痔核，依然可以改善內(nèi)痔脫垂等癥狀

(證據(jù)質(zhì)量：Level

1；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：81%）；套扎治療應(yīng)避開(kāi)齒狀線，在其上方套扎以減少術(shù)后疼痛反應(yīng)

(證據(jù)質(zhì)量：Level

5；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：89%）；套扎治療應(yīng)避免過(guò)度治療，可重復(fù)治療，較少并發(fā)癥（證據(jù)質(zhì)量：Level

5；推薦強(qiáng)度：弱推薦；）中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦★推薦45術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，24小時(shí)內(nèi)避免久坐、站，三天內(nèi)避免用力大便，一周內(nèi)避免重體力勞動(dòng)；術(shù)后3天進(jìn)食少渣飲食，避免辛辣刺激飲食，避免飲酒等；保持大便通暢，便秘患者或大便堅(jiān)硬患者適當(dāng)服用緩瀉劑軟化大便；保持肛門清潔，勤清洗，健康人群無(wú)需預(yù)防性應(yīng)用抗生素；年老體弱、免疫力低下及肛周有慢性炎癥患者，術(shù)后酌情應(yīng)用抗菌素；使用抗凝藥物的患者，應(yīng)該至少在術(shù)后5天后恢復(fù)服用；術(shù)后疼痛明顯時(shí)可考慮使用鎮(zhèn)痛劑，非甾體類抗炎藥物是常用的鎮(zhèn)痛藥。內(nèi)痔治療術(shù)后管理術(shù)后注意事項(xiàng)內(nèi)痔治療術(shù)后管理46術(shù)后并發(fā)癥處理術(shù)后出血：少量出血者，局部應(yīng)用消炎止血軟膏；膠圈滑脫導(dǎo)致的大出血，需要急診內(nèi)鏡止血，嚴(yán)重者需要外科縫扎；外痔血栓形成：局部消炎鎮(zhèn)痛膏和坐浴，疼痛嚴(yán)重者可于痔局部涂抹含有麻醉鎮(zhèn)痛成分的藥物，如丁卡因及利多卡因等；伴血栓坎頓者需要外科手術(shù)；肛門部不適：肛門墜脹、疼痛、肛門水腫等癥狀可溫水坐浴，癥狀嚴(yán)重者可使用外用治療痔瘡藥物或止痛劑；尿潴留：短暫尿潴留者，給予熱水局部熱敷；嚴(yán)重尿潴留者酌情導(dǎo)尿處理。內(nèi)痔治療術(shù)后管理術(shù)后并發(fā)癥處理內(nèi)痔治療術(shù)后管理47免疫免疫缺陷內(nèi)痔治療出血風(fēng)險(xiǎn)高，愈合慢，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)大，不推薦采用外科治療。相比之下套扎和硬化是更加安全的治療手段。一項(xiàng)觀察性研究提示套扎可用于HIV患者一項(xiàng)觀察性研究提示套扎可用于HIV患者，硬化對(duì)于特定的HIV患者是安全有效的任何干預(yù)措施都會(huì)增加免疫缺陷患者肛門直腸敗血癥和組織愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于痔合并免疫缺陷的患者，目前沒(méi)有證據(jù)可以證明哪種治療方式最佳，還需要更多的RCT提供質(zhì)量更高的科學(xué)證據(jù)。但可以確定的是，在采取任何干預(yù)措施前，都應(yīng)服用抗生素進(jìn)行預(yù)防特殊人群的治療—免疫缺陷★

推薦?

對(duì)于免疫缺陷的病人，內(nèi)痔的微創(chuàng)治療是相對(duì)安全的方法

(證據(jù)質(zhì)量：Level

1；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：92%）免疫免疫缺陷內(nèi)痔治療出血風(fēng)險(xiǎn)高，愈合慢，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)大，不推48?

妊娠期及產(chǎn)褥期婦女（產(chǎn)后6-8周）發(fā)生內(nèi)痔的可能性高于正常人群，高達(dá)85%

。一項(xiàng)回顧性研究顯示，

保守療法仍是對(duì)于妊娠期及產(chǎn)褥期婦女內(nèi)痔的一線治療。因此推薦妊娠期及產(chǎn)褥期婦女建議采用保守療法（藥物，坐浴，局部鎮(zhèn)痛）緩解癥狀，癥狀嚴(yán)重時(shí)再考慮內(nèi)鏡下治療特殊人群的治療—妊娠期及產(chǎn)褥期婦女★

推薦?

對(duì)于妊娠期及產(chǎn)褥期婦女病人建議采取保守治療

(證據(jù)質(zhì)量：Level

2；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：

76%）?妊娠期及產(chǎn)褥期婦女（產(chǎn)后6-8周）發(fā)生內(nèi)痔的可能性高于正49研究表明：套扎不會(huì)增加服用華法林，氯吡格雷，非甾體類抗炎藥的I-III度內(nèi)痔患者的術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，因而是相對(duì)安全的，但仍建議術(shù)前停藥以避免風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)高的肝硬化伴出血內(nèi)痔患者，套扎相較硬化的有效率相當(dāng)，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加。研究表明，有凝血功能障礙或服用抗凝藥物患者發(fā)生套扎術(shù)后出血的可能性顯著增加。一項(xiàng)37人的病例對(duì)照研究表明，針對(duì)無(wú)法停用抗血小板藥物的患者，I-III級(jí)內(nèi)痔采用ALTA硬化治療安全有效一項(xiàng)大型回顧性研究，僅有2.9%的套扎患者服用華法林或抗炎藥物后出血，但服用氯吡格雷的患者有50%發(fā)生重大出血，18%發(fā)生輕微出血，提示服用氯吡格雷的患者發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能更高特殊人群的治療—凝血功能障礙★

推薦?

建議內(nèi)鏡治療前停用抗凝劑

(證據(jù)質(zhì)量：Level1；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：81%）研究表明：套扎不會(huì)增加服用華法林，氯吡格雷，非甾體類抗炎藥的50?

目前尚無(wú)IBD患者進(jìn)行內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療的明確指征。此前有小規(guī)模研究顯示，對(duì)于靜止期或輕癥克羅恩病患者進(jìn)行痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、痔切除術(shù)和套扎術(shù)是安全有效的。但另一項(xiàng)回顧性研究也表明，IBD患者痔切除術(shù)可能引起較高比例的不良反應(yīng)。因此對(duì)于IBD患者，應(yīng)慎重考慮內(nèi)鏡下治療的方案特殊人群的治療—炎性腸病★推薦?

病情無(wú)活動(dòng)時(shí)，方可考慮微創(chuàng)治療(證據(jù)質(zhì)量：Level2；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：81%）?目前尚無(wú)IBD患者進(jìn)行內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療的明確指征。此前有小51小痔瘡，大學(xué)問(wèn)！小痔瘡，大學(xué)問(wèn)！52中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—解讀中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—解讀53美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：痔病患病率可高達(dá)50%以上，其中45～65歲人群患痔病的風(fēng)險(xiǎn)最高2015全國(guó)肛腸疾病流調(diào)結(jié)果顯示：我國(guó)18周歲以上常住人口中，肛腸疾病患病率高達(dá)50.1%，伴有痔瘡癥狀占98.

08%，其中內(nèi)痔最常見(jiàn)，占痔病人數(shù)的59.86%，絕大部分為I-III級(jí)內(nèi)痔（99.47%）流行病學(xué)—

痔病是全球性的常見(jiàn)病和多發(fā)病《以我國(guó)18

周歲以上人口為基數(shù)測(cè)算，約5.2

億人不同程度的患有肛腸疾病，其患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般常見(jiàn)疾病，且肛腸疾病患者中98.

08%患者有痔瘡癥狀72.818.428.160.53I度II度III度IV度美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：痔病患病率可高達(dá)50%以上，其中454有關(guān)痔病指南的現(xiàn)狀2006意大利結(jié)直腸外科指南2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)痔病臨床診治指南2015中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)套扎指南2016法國(guó)結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)指南2017日本痔病診療指南2018美國(guó)結(jié)直腸外科指南2019WJGS外科指南2020中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)指南有關(guān)痔病指南的現(xiàn)狀2006意大利結(jié)直腸外科指南55早在十幾年前少部分消化內(nèi)鏡醫(yī)生已經(jīng)開(kāi)始了應(yīng)用消化內(nèi)鏡治療痔病，其主要方法為內(nèi)痔的硬化和套扎，

由于沒(méi)有相應(yīng)的指南和共識(shí)，只能參照其他專業(yè)學(xué)會(huì)的指南，探索消化內(nèi)鏡治療內(nèi)痔的方法隨著內(nèi)鏡下內(nèi)痔微創(chuàng)治療的優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多的內(nèi)鏡醫(yī)生接受，特別是中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)內(nèi)痔協(xié)作組的成立，鼓舞了眾多消化內(nèi)鏡醫(yī)生開(kāi)始應(yīng)用軟式內(nèi)鏡進(jìn)行內(nèi)痔的微創(chuàng)治療內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的臨床研究結(jié)果顯示優(yōu)點(diǎn)眾多：內(nèi)痔的消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療有著操作靈活，患者痛苦小，

恢復(fù)期快，并發(fā)癥少和費(fèi)用低的特點(diǎn)隨著消化內(nèi)鏡在內(nèi)痔診療過(guò)程中的深入，遵循過(guò)往的各種指南已難以滿足消化內(nèi)鏡醫(yī)生在內(nèi)痔診療方面的需求，制定有關(guān)中國(guó)內(nèi)痔的消化內(nèi)鏡微創(chuàng)診療指南迫在眉睫中國(guó)消化內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)用內(nèi)鏡治療痔病的現(xiàn)狀早在十幾年前少部分消化內(nèi)鏡醫(yī)生已經(jīng)開(kāi)始了應(yīng)用消化內(nèi)鏡治療痔病56本指南制定中按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、高質(zhì)量文獻(xiàn)證據(jù)和證據(jù)發(fā)表時(shí)間優(yōu)先原則，并參照國(guó)內(nèi)外指南的推薦指南中所推薦的內(nèi)容參照J(rèn)BI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，證據(jù)等級(jí)劃分為1～5級(jí)：Level1：RCT/實(shí)驗(yàn)性研究；Level

2：類實(shí)驗(yàn)性研究；Level3：觀察-分析性研究；Level4：觀察-描述性研究；Level

5：專家意見(jiàn)/基礎(chǔ)研究推薦等級(jí)根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，由本指南的專家團(tuán)隊(duì)通過(guò)網(wǎng)上問(wèn)卷調(diào)查，專家指南討論會(huì)等方式，最終給出推薦強(qiáng)度分級(jí)：強(qiáng)推薦：1.明確顯示干預(yù)措施利大于弊；2.高質(zhì)量證據(jù)支持應(yīng)用；3.對(duì)資源分配有利；4考慮了患者的價(jià)值觀、意愿和體驗(yàn)弱推薦：1.干預(yù)措施利大于弊或弊大于利，證據(jù)尚不夠明確；2.有證據(jù)支持應(yīng)用，證據(jù)質(zhì)量不夠高；3.對(duì)資源分配有利或無(wú)影響、或有較小影響指南及操作共識(shí)制定原則本指南制定中按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、高質(zhì)量文獻(xiàn)證據(jù)和證據(jù)發(fā)表時(shí)間優(yōu)57痔是人體的正常結(jié)構(gòu)，根據(jù)發(fā)生部位可將痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔，將內(nèi)外痔血管叢分開(kāi)的解剖學(xué)邊界是齒狀線。術(shù)語(yǔ)“內(nèi)痔”并不表示疾病狀態(tài)，但是在臨床實(shí)踐中術(shù)語(yǔ)“內(nèi)痔”僅用于肛墊在發(fā)生出血和/或脫垂等癥狀時(shí)被認(rèn)為“痔病”內(nèi)痔叢接收來(lái)自直腸動(dòng)脈上和中的血液，這些動(dòng)脈在直腸后面形成血管叢，通常提供3個(gè)主要的末端分支穿過(guò)直腸壁，最終在齒狀線上方的粘膜下3個(gè)位置（左側(cè)，右前側(cè)和右側(cè)后側(cè)）匯入內(nèi)痔血管叢痔與痔病的概念混合痔混合痔內(nèi)痔外痔外

痔齒狀線內(nèi)

痔3leftlateral7rightposterior痔是人體的正常結(jié)構(gòu)，根據(jù)發(fā)生部位可將痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔58痔的主要結(jié)構(gòu)及生理作用?

痔是粘膜下動(dòng)靜脈竇集合的血管墊，是正常肛門直腸的一部分。其主要作用是協(xié)助肛門的正常閉合，起協(xié)調(diào)與控制排便的作用，并有助于保護(hù)肛門括約肌在排便時(shí)免受傷害痔的主要結(jié)構(gòu)及生理作用?痔是粘膜下動(dòng)靜脈竇集合的血管墊，是59痔墊的結(jié)構(gòu)特征移行上皮肛門黏膜下肌黏膜懸韌帶微小動(dòng)脈黏膜下結(jié)締組織微小靜脈竇狀隙小動(dòng)脈直腸后動(dòng)脈叢直腸上動(dòng)脈直腸中動(dòng)脈末梢動(dòng)脈分支門靜脈體循環(huán)肛門內(nèi)括約肌聯(lián)合縱肌環(huán)形結(jié)構(gòu)?

肛墊中血液通過(guò)大量的小動(dòng)脈

-

小靜脈吻合，形成一個(gè)類似于陰莖勃起組織的海綿狀毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，不是簡(jiǎn)單的曲張血管！排便期間，靜脈脈排血痔墊縮小，協(xié)助大便排出非排便期間，動(dòng)脈供血痔墊充血腫大，封閉肛門痔墊的結(jié)構(gòu)特征移行上皮肛門黏膜下肌黏膜懸韌帶微小動(dòng)脈黏膜下結(jié)60直腸和肛門的結(jié)構(gòu)及血管歸納齒狀線上齒狀線下結(jié)構(gòu)粘膜（單層柱狀上皮）皮膚（復(fù)層扁平上皮）動(dòng)脈供應(yīng)直腸上動(dòng)脈（腸系膜下動(dòng)脈分支）直腸下動(dòng)脈（髂內(nèi)動(dòng)脈分支）肛管動(dòng)脈靜脈回流直腸上靜脈叢→腸系膜下靜脈→門靜脈直腸中靜脈→下腔靜脈直腸下靜脈叢→髂內(nèi)靜脈→下腔靜脈神經(jīng)支配自主神經(jīng)，無(wú)痛感陰部?jī)?nèi)神經(jīng)，有痛感分類內(nèi)痔外痔直腸和肛門的結(jié)構(gòu)及血管歸納齒狀線上齒狀線下結(jié)構(gòu)粘膜（單層柱狀61關(guān)于痔病的發(fā)病機(jī)制已經(jīng)有多種學(xué)說(shuō)首先靜脈曲張理論已被證明有缺陷，因?yàn)楝F(xiàn)在全球公認(rèn)痔病不是靜脈曲張血管增生的理論和肛門內(nèi)括約肌高血壓的理論具有部分事實(shí)依據(jù)，但不能被完全接受全球公認(rèn)的理論是肛墊滑動(dòng)或緩沖理論，假定墊子通過(guò)肛管的異常滑動(dòng)是主要的病理生理事件痔病的發(fā)病原因，其中4個(gè)核心病理生理事件都得到普遍認(rèn)可：1，肛墊的滑動(dòng)過(guò)程；2，墊子的結(jié)締組織惡化；3，排便期間內(nèi)痔血液增加直腸上中靜脈回流減少；

4，內(nèi)痔擴(kuò)張靜脈叢內(nèi)的血液停滯腹腔內(nèi)壓力的上升，加上直腸靜脈內(nèi)沒(méi)有瓣膜，可以限制排便時(shí)靜脈竇內(nèi)靜脈流出，導(dǎo)致內(nèi)痔血管叢的小動(dòng)脈-小靜脈吻合異常擴(kuò)張痔病的發(fā)病機(jī)制關(guān)于痔病的發(fā)病機(jī)制已經(jīng)有多種學(xué)說(shuō)痔病的發(fā)病機(jī)制62肛墊滑動(dòng)下移學(xué)說(shuō)全球公認(rèn)的理論是肛墊滑動(dòng)學(xué)說(shuō)盆底動(dòng)力學(xué)改變Treitz肌退行性變動(dòng)靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙病理性肥大肛墊脫垂出血、疼痛等肛墊肛墊滑動(dòng)下移學(xué)說(shuō)全球公認(rèn)的理論是肛墊滑動(dòng)學(xué)說(shuō)盆底動(dòng)力學(xué)改變T63內(nèi)痔的Goligher分類Grade

I明顯的血管充血，但不脫垂Grade

II痔在用力時(shí)從肛門脫出，但可自動(dòng)還納Grade

III痔在用力時(shí)從肛門脫出，不能自動(dòng)還納，需要人工還納進(jìn)入肛管Grade

IV痔持續(xù)脫垂，不能復(fù)位；出現(xiàn)慢性炎癥改變，粘膜萎縮潰瘍易見(jiàn)存在問(wèn)題Goligher分級(jí)，僅考慮了內(nèi)痔脫垂程度，沒(méi)有考慮消化內(nèi)鏡下所觀察到的：痔核直徑、有否活動(dòng)性出血、表面粘膜情況等。所以需要今后制定消化內(nèi)鏡下的內(nèi)痔程度分級(jí)內(nèi)痔的Goligher分類GradeI明顯的血管充血，但不64解剖特點(diǎn)痔核直徑風(fēng)險(xiǎn)因素L：部位Lr：直腸D：痔核直徑（cm）RF：痔核風(fēng)險(xiǎn)因素RF0：紅色征陰性RF1：紅色征陽(yáng)性，無(wú)糜爛、血栓、活動(dòng)性出血RF2：表面黏膜有糜爛、血栓、活動(dòng)性出血內(nèi)痔的LDRF分類解決問(wèn)題LDRF分級(jí)，體現(xiàn)了消化內(nèi)鏡下所觀察到的情況：痔核直徑、有否活動(dòng)性出血、表面粘膜情況等。結(jié)合Goligher分類，將內(nèi)鏡觀察結(jié)果和脫垂程度綜合起來(lái)更全面解剖特點(diǎn)痔核直徑風(fēng)險(xiǎn)因素內(nèi)痔的LDRF分類解決問(wèn)題65中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦★

推薦內(nèi)痔的分級(jí)名詞：度（ICD-11疾病編碼；證據(jù)質(zhì)量：Level

1；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）內(nèi)痔病人如有癥狀可以考慮早期微創(chuàng)治療（證據(jù)質(zhì)量：Level4；推薦強(qiáng)度：弱推薦）中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦66內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)排便困難腫脹腫塊出血脫垂分泌物瘙癢疼痛內(nèi)痔不適內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)排便困難腫脹腫塊出血脫垂分泌物瘙癢疼痛內(nèi)痔67全面病史：全面了解內(nèi)痔病人病史是明確診斷、制定正確治療方案、把握微創(chuàng)治療時(shí)機(jī)和排除手術(shù)禁忌證的重要措施。通過(guò)詢問(wèn)病史了解以下信息：1.病情程度；2.飲食和生活習(xí)慣；3.既往病史；4.服藥史肛門視診：肛門區(qū)視診主要觀察肛周皮膚是否有瘺口、內(nèi)痔脫垂、外痔以及血栓形成及肛門松弛情況，

注意鑒別內(nèi)痔脫垂，混合痔和外痔，必要時(shí)囑病人取蹲位并模擬排便動(dòng)作，便于觀察內(nèi)痔脫垂情況直腸指檢：所有就診痔病患者均應(yīng)該常規(guī)行直腸指診，判斷肛門括約肌緊張度、肛管表面有否硬結(jié)、直腸下端有否腫塊等情況，指檢完畢觀察指套是否沾染黏液膿血等分泌物全結(jié)腸鏡：全結(jié)腸鏡檢查是排除結(jié)直腸疾病的重要可靠工具，通過(guò)全結(jié)腸鏡檢查能夠了解痔病患者是否伴有結(jié)直腸腫瘤，炎癥性腸病，結(jié)直腸手術(shù)后改變，盆腔放療后直腸粘膜等情況內(nèi)痔的臨床診斷全面病史：全面了解內(nèi)痔病人病史是明確診斷、制定正確治療方案、68中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦★

推薦三年未做全結(jié)腸鏡或結(jié)腸疾病高風(fēng)險(xiǎn)病人，內(nèi)痔微創(chuàng)治療前應(yīng)行全結(jié)腸鏡檢查（證據(jù)質(zhì)量：Level

1；

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：100%）內(nèi)痔微創(chuàng)治療前應(yīng)常規(guī)指檢（證據(jù)質(zhì)量：Level

5；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：89%）中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦69內(nèi)痔的肛門區(qū)表現(xiàn)內(nèi)痔的肛門區(qū)表現(xiàn)70內(nèi)痔表面黏膜的內(nèi)鏡下表現(xiàn)活動(dòng)性出血血皰征肛門潰瘍紅色征RCS：毛細(xì)血管擴(kuò)張RCS：紅色條紋改變RCS：血泡樣改變RCS：治療后改變內(nèi)痔表面黏膜的內(nèi)鏡下表現(xiàn)活動(dòng)性出血血皰征肛門潰瘍紅色征RCS71內(nèi)痔微創(chuàng)治療的原則中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南（2021版）內(nèi)痔的治療原則：無(wú)癥狀的內(nèi)痔無(wú)需治療內(nèi)痔的治療目的：消除或減輕內(nèi)痔的癥狀痔病的效果標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)痔的癥狀的消除，不以改變痔體大小為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)痔微創(chuàng)治療的原則72中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦★

推薦無(wú)癥狀的內(nèi)痔無(wú)需治療（證據(jù)質(zhì)量：Level

1；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：95%）根據(jù)內(nèi)痔的嚴(yán)重程度、適應(yīng)證和禁忌證等綜合因素選擇治療方案（證據(jù)質(zhì)量：Level 5；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：97%）根據(jù)病人的耐受性選擇治療方案（證據(jù)質(zhì)量：Level

5；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：81%）中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦73內(nèi)痔微創(chuàng)治療的適應(yīng)證內(nèi)鏡下硬化注射和皮圈套扎的適應(yīng)證幾乎相同，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較為一致I-III度內(nèi)痔伴有內(nèi)痔相關(guān)癥狀I(lǐng)-III度內(nèi)痔經(jīng)飲食及藥物等保守治療無(wú)效內(nèi)痔手術(shù)后復(fù)發(fā)，肛門反復(fù)手術(shù)后不能再次手術(shù)高齡、高血壓、糖尿病和嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，不能耐受外科手術(shù)恐懼外科手術(shù)，不愿意接受手術(shù)治療內(nèi)痔微創(chuàng)治療的適應(yīng)證內(nèi)鏡下硬化注射和皮圈套扎的適應(yīng)證幾乎相同74內(nèi)痔微創(chuàng)治療的絕對(duì)禁忌證硬化治療絕對(duì)禁忌證IV度內(nèi)痔、混合痔及外痔I-III度內(nèi)痔伴有嵌頓、血栓、潰爛、感染等伴有嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病不能耐受內(nèi)鏡治療伴有肛周感染性疾病及肛瘺等炎癥性腸病活動(dòng)期妊娠期婦女硬化劑過(guò)敏者套扎治療絕對(duì)禁忌證IV度內(nèi)痔、混合痔及外痔I-III度內(nèi)痔伴有嵌頓、血栓、潰爛、感染等伴有嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病不能耐受內(nèi)鏡治療伴有肛周感染性疾病及肛瘺等炎癥性腸病活動(dòng)期妊娠期婦女凝血功能障礙或正在使用抗凝藥物內(nèi)痔微創(chuàng)治療的絕對(duì)禁忌證硬化治療絕對(duì)禁忌證套扎治療絕對(duì)禁忌證75內(nèi)痔微創(chuàng)治療的相對(duì)禁忌證套扎治療既往有低位直腸或肛門手術(shù)史既往有盆腔放療史近期有反復(fù)硬化劑治療史精神障礙病人伴有結(jié)直腸腫瘤病人褥期婦女（女性生產(chǎn)后的6-8周）硬化治療精神障礙病人伴有結(jié)直腸腫瘤病人褥期婦女（女性生產(chǎn)后的6-8周）內(nèi)痔微創(chuàng)治療的相對(duì)禁忌證套扎治療76術(shù)前檢查時(shí)應(yīng)明確痔病分級(jí)和分類，排除是否合并其他嚴(yán)重消化道疾病，了解是否存在嚴(yán)重全身性疾病，是否存在凝血功能障礙等，以確定微創(chuàng)治療方案，排除手術(shù)禁忌證術(shù)前檢查內(nèi)容至少應(yīng)包括：血常規(guī)、凝血功能等內(nèi)痔微創(chuàng)治療的術(shù)前檢查術(shù)前檢查時(shí)應(yīng)明確痔病分級(jí)和分類，排除是否合并其他嚴(yán)重消化道疾77中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦★

推薦內(nèi)痔微創(chuàng)治療術(shù)前檢查應(yīng)包括：血常規(guī)（證據(jù)質(zhì)量：Level

5；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：100%）凝血功能（證據(jù)質(zhì)量：Level

5；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：100%）心電圖（證據(jù)質(zhì)量：Level 5；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：83%）生化全套（證據(jù)質(zhì)量：Level 5；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：62%）中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦78三年內(nèi)未行全結(jié)腸鏡檢查或有結(jié)腸疾病高風(fēng)險(xiǎn)病人推薦全結(jié)腸鏡檢查，檢查前做好充分的腸道清潔準(zhǔn)備，

良好的腸道清潔準(zhǔn)備是發(fā)現(xiàn)結(jié)直腫瘤和其他腸道疾病的重要手段擬行無(wú)痛微創(chuàng)治療的病人，需要提前完成麻醉前各項(xiàng)檢查，由麻醉醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估全結(jié)腸鏡檢查的腸道準(zhǔn)備包括腸道清潔劑的選擇及用法、輔助措施、不良反應(yīng)、腸道準(zhǔn)備評(píng)價(jià)等腸道準(zhǔn)備評(píng)價(jià)采用波士頓或渥太華評(píng)分三年內(nèi)有過(guò)結(jié)腸鏡檢查的病人，可不必行全結(jié)腸鏡檢查，根據(jù)病人的排便習(xí)慣和操作類型，分別可考慮：①充分的腸道準(zhǔn)備；②緩瀉劑準(zhǔn)備腸道；③術(shù)前灌腸；④術(shù)前排便內(nèi)痔微創(chuàng)治療的術(shù)前準(zhǔn)備—病人準(zhǔn)備三年內(nèi)未行全結(jié)腸鏡檢查或有結(jié)腸疾病高風(fēng)險(xiǎn)病人推薦全結(jié)腸鏡檢查79?

無(wú)論是否行全結(jié)腸鏡檢查，在行內(nèi)痔治療時(shí)推薦使用胃鏡，胃鏡彎曲前端較短，操作靈活，方便倒鏡治療，治療附件的配套和安裝，減少使用腸鏡倒鏡時(shí)的并發(fā)癥內(nèi)痔微創(chuàng)治療的術(shù)前準(zhǔn)備—內(nèi)鏡推薦★推薦：選用胃鏡，方便反轉(zhuǎn)倒鏡操作及附件的安裝使用（證據(jù)質(zhì)量：Level

2；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：92%）?無(wú)論是否行全結(jié)腸鏡檢查，在行內(nèi)痔治療時(shí)推薦使用胃鏡，胃鏡80目前內(nèi)痔硬化治療常見(jiàn)的硬化劑有：聚桂醇(Lauromacrogol)注射液，為國(guó)產(chǎn)的硬化劑，目前主要用于肝硬化食管-胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療，研究表明聚桂醇硬化劑可有效治療出血性內(nèi)痔其他硬化劑有：國(guó)外報(bào)道硫酸鋁鉀鞣酸（ALTA）是一種新型的治療內(nèi)痔的硬化劑，研究表明其治療內(nèi)痔安全且能減少并發(fā)癥。另外中醫(yī)痔瘺科、結(jié)直腸外科和文獻(xiàn)報(bào)道也有用：消痔靈、芍倍、15%氯化鈉溶液、50%葡萄糖溶液、5%石碳酸杏仁油和95%乙醇等內(nèi)痔微創(chuàng)治療的術(shù)前準(zhǔn)備—硬化劑推薦目前內(nèi)痔硬化治療常見(jiàn)的硬化劑有：聚桂醇(Lauromacro81透明帽：內(nèi)鏡下硬化治療應(yīng)用短透明帽能夠很好的保持內(nèi)鏡在狹窄肛管區(qū)內(nèi)的視野，便于操作。文獻(xiàn)報(bào)道透明帽輔助的內(nèi)鏡下內(nèi)痔硬化治療，具有安全性和療效高，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)內(nèi)痔硬化治療的術(shù)前準(zhǔn)備—器械推薦注射針：建議選用針尖長(zhǎng)4-6mm的粘膜注射針。文獻(xiàn)報(bào)道：硬化治療最主要的并發(fā)癥是醫(yī)源性的，包括錯(cuò)位注射、過(guò)深注射，從而導(dǎo)致直腸肛周感染、膿腫和肛管深潰瘍等，使用長(zhǎng)針發(fā)生錯(cuò)位的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。★

推薦：硬化治療需要透明帽輔助（證據(jù)質(zhì)量：Level1；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：95%）★

推薦：硬化治療應(yīng)選用4-6mm的粘膜注射針，有助于減少錯(cuò)位注射或過(guò)深注射導(dǎo)致的并發(fā)癥（證據(jù)質(zhì)量：Level4；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：86%）透明帽：內(nèi)鏡下硬化治療應(yīng)用短透明帽能夠很好的保持內(nèi)鏡在狹窄肛82內(nèi)痔套扎治療的術(shù)前準(zhǔn)備—器械推薦套扎器：目前消化內(nèi)鏡常用的套扎器為多環(huán)套扎器，方便胃鏡的安裝和適應(yīng)，另有單環(huán)套扎器也可以選用內(nèi)痔套扎治療的術(shù)前準(zhǔn)備—器械推薦套扎器：目前消化內(nèi)鏡常用的套83?

內(nèi)鏡治療時(shí)病人取左側(cè)臥位，建議使用胃鏡進(jìn)行硬化或套扎治療。進(jìn)鏡前應(yīng)充分潤(rùn)滑肛門，如有內(nèi)痔脫垂，先將脫垂部位還納，避免進(jìn)鏡時(shí)擦傷內(nèi)痔導(dǎo)致出血、疼痛等，同時(shí)進(jìn)行仔細(xì)的肛門指檢內(nèi)鏡治療策略—治療方式推薦?內(nèi)鏡治療時(shí)病人取左側(cè)臥位，建議使用胃鏡進(jìn)行硬化或套扎治療84中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦★推薦根據(jù)病人意愿選擇：清醒、鎮(zhèn)痛和全麻方式

(證據(jù)質(zhì)量：Level

5；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：76%）內(nèi)痔微創(chuàng)治療根據(jù)各地情況自行決定門診或住院治療

(證據(jù)質(zhì)量：Level

5；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：

78%）中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦★推薦85內(nèi)鏡治療策略—硬化治療治療機(jī)理：將硬化劑注射到痔核粘膜下或痔核組織中，通過(guò)硬化劑的滲透與痔核組織中的微小血管密切接觸，導(dǎo)致痔血管閉塞、組織纖維化而使達(dá)到止血和改善脫垂等作用。注射劑量：硬化劑注射量應(yīng)根據(jù)痔核直徑和硬化劑彌散范圍來(lái)決定，一般來(lái)說(shuō)硬化劑純液注射劑量在0.5-1.5ml左右。泡沫硬化劑由于被空氣稀釋，注射后病人滿意度高，安全性好，注射劑量可適當(dāng)增加。?

注射目標(biāo)：硬化劑注射到內(nèi)痔組織內(nèi)或痔核粘膜下，產(chǎn)生無(wú)菌性發(fā)炎，引起纖維化以及血栓形成；粘膜脫垂的程度可能會(huì)減輕。注射硬化劑應(yīng)避免直接進(jìn)入痔靜脈，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致胸前和上腹部疼痛注意事項(xiàng)：?

清醒狀態(tài)治療時(shí)要注意病人疼痛反應(yīng)和耐受情況，防止過(guò)量注射或錯(cuò)位注射內(nèi)鏡治療策略—硬化治療治療機(jī)理：將硬化劑注射到痔核粘膜下或痔86內(nèi)鏡治療策略—硬化治療策略I-II度內(nèi)痔，痔核體積相對(duì)較小，脫垂不明顯，主要位于齒狀線上，單點(diǎn)注射足以倒鏡選擇中心點(diǎn)單點(diǎn)注射能夠滲透全部痔核，且不易發(fā)生并發(fā)癥III

度內(nèi)痔：痔核體積相對(duì)較大，脫垂明顯，位于齒狀線上和肛門內(nèi)倒鏡聯(lián)合順鏡多點(diǎn)注射能將硬化劑均勻注射到全部痔核內(nèi)鏡治療策略—硬化治療策略87內(nèi)鏡治療策略—硬化治療策略內(nèi)鏡治療策略—硬化治療策略88手指按摩—增加硬化劑的滲透?

日本的一項(xiàng)研究提示我們：硬化注射后+手指按摩，能夠更好的讓硬化劑均勻滲透到整個(gè)痔核級(jí)痔核深處，從而提高硬化效果手指按摩—增加硬化劑的滲透?日本的一項(xiàng)研究提示我們：硬化注89中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦★推薦內(nèi)痔的硬化治療是安全有效的治療方法(證據(jù)質(zhì)量：Level

2；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：89%）；內(nèi)痔的硬化治療對(duì)I-III度內(nèi)痔有效，但對(duì)脫垂的療效被認(rèn)為不足

(證據(jù)質(zhì)量：Level

2；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：78%）；內(nèi)痔的硬化治療應(yīng)避免過(guò)度治療，可重復(fù)多次治療，較少并發(fā)癥發(fā)生

(證據(jù)質(zhì)量：Level

5；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：81%）；內(nèi)痔的硬化注射時(shí)，應(yīng)在齒狀線上方進(jìn)針，可較少術(shù)后的疼痛和不適

(證據(jù)質(zhì)量：Level

5；推薦強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：84%）中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)—推薦★推薦90內(nèi)鏡治療策略—套扎治療治療機(jī)理：通過(guò)套扎器將橡皮圈套扎內(nèi)痔的基底部，阻斷其血液供給，造成痔核組織缺血壞死并脫落。薈萃分析顯示，套扎治療對(duì)Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔的治療效果均優(yōu)于硬化治療，特別是III度內(nèi)療效更明顯套扎方法：套扎的部位：痔核套扎、痔上黏膜套扎、痔核及痔上聯(lián)合套扎；反轉(zhuǎn)倒鏡時(shí)時(shí)視野廣闊，便于齒狀線的辨認(rèn)，能夠看清痔體全貌且操作靈活；對(duì)于I-II度內(nèi)痔，由于痔核體積相對(duì)較小，套扎時(shí)主要目標(biāo)是腫大、出血或有脫垂的痔核，不應(yīng)該套扎全部?jī)?nèi)痔，避免過(guò)度治療；多點(diǎn)套扎需注意套扎部位的分布，為了避免套扎治療時(shí)影響后續(xù)治療的視野，建議從低位小痔核開(kāi)始，

然后逐步套扎高位的大痔核注意事項(xiàng)：內(nèi)痔是人體的生理結(jié)構(gòu)，治療的目的是緩解內(nèi)痔癥狀，不是消滅內(nèi)痔，因此不追求所謂的根治套扎時(shí)充分吸引至“滿堂紅”后釋放套扎環(huán)并適當(dāng)維持，防止脫環(huán)內(nèi)鏡治療策略—套扎治療治療機(jī)理：通過(guò)套扎器將橡皮圈套扎內(nèi)痔的91內(nèi)鏡治療策略—痔核套扎內(nèi)鏡治療策略—痔核套扎92內(nèi)鏡治療策略—痔上套扎痔上套扎：在痔上2-3cm處行環(huán)周多點(diǎn)錯(cuò)位套在也能改善內(nèi)痔脫垂等肛門區(qū)癥狀痔上套扎后，痔核依然明顯腫大，可以在套扎下方對(duì)痔核進(jìn)行垂直位套扎或硬化內(nèi)鏡治療策略—痔上套扎痔上套扎：在痔上2-3cm處行環(huán)周多點(diǎn)93內(nèi)鏡治療策略—痔上套扎內(nèi)鏡治療策略—痔上套扎94內(nèi)鏡治療策略—痔上套扎內(nèi)鏡治療策略—痔上套扎95密集套扎要慎重！密集套扎要慎重！因?yàn)槲覀兊哪繕?biāo)是解除痔瘡和脫垂等癥狀，不是消滅痔墊請(qǐng)記?。褐淌侨梭w關(guān)閉肛門必需的生理結(jié)構(gòu)！密集套