農(nóng)村合作醫(yī)療制度的變遷

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的變遷1前言農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)村社會(huì)通過(guò)政府、集體和個(gè)人共同籌集資金，用以為農(nóng)村居民提供低費(fèi)的醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助互濟(jì)制度，它既是中國(guó)醫(yī)療保障制度中有特色的組成部分，也是中國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障體系中的重要內(nèi)容。農(nóng)村合作醫(yī)療制度的變遷有其時(shí)代性和階段性。2傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度2.1農(nóng)村合作醫(yī)療制度興起的理論基礎(chǔ)2.1.1社會(huì)保障的基本要求社會(huì)保障是指國(guó)家和社會(huì)在通過(guò)立法對(duì)國(guó)民收入進(jìn)行分配和再分配，對(duì)社會(huì)成員特別是生活有特殊困難的人們的基本生活權(quán)利給予保障的社會(huì)安全制度。一般來(lái)說(shuō)，社會(huì)保障由社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)、社會(huì)福利、優(yōu)撫安置等組成，其中，農(nóng)村醫(yī)療合作制度是社會(huì)保障的分支社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分。我國(guó)是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)村人口占總?cè)丝诒壤?，作為我?guó)公民的主體，廣大農(nóng)民的健康問(wèn)題直接影響著國(guó)民素質(zhì)的提高和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。因此，為廣大農(nóng)民提供醫(yī)療衛(wèi)生保障是社會(huì)保障的基本內(nèi)容[1]。2.1.2保障農(nóng)民基本人權(quán)的需求從權(quán)利的角度看，尊重和保障參合農(nóng)民的基本權(quán)利--生命健康權(quán)是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，也是其法理的邏輯淵源和道德支撐。享受醫(yī)療保障是廣大農(nóng)民的一項(xiàng)基本權(quán)利。生命健康權(quán)是與生俱來(lái)的最重要的人格權(quán)，不能夠變更、轉(zhuǎn)讓和放棄，是人權(quán)的重要內(nèi)容和表現(xiàn)形式。因此，維持人的生存和發(fā)展，維護(hù)和保障公民的生命健康權(quán)利．必須發(fā)展必要的惠及絕大多數(shù)人的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，這也是國(guó)家(政府)的重要職能之一[2]。2.2傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的興衰2.2.1傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生與發(fā)展我國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度最早興起于20世紀(jì)40年代，新中國(guó)成立后，我國(guó)政府十分重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。但當(dāng)時(shí)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生條件仍然極度落后，缺醫(yī)少藥的問(wèn)題普遍存在。要改善醫(yī)療條件，單靠國(guó)家的力量顯然是不夠的，因此，在農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)中，把農(nóng)業(yè)合作社生產(chǎn)上的互助合作機(jī)制引入到醫(yī)療保健上來(lái)。1955年,一些地方出現(xiàn)了由農(nóng)村生產(chǎn)合作社創(chuàng)辦的保健站,通過(guò)社員群眾繳納保健費(fèi)和農(nóng)村生產(chǎn)合作社公益金補(bǔ)助相結(jié)合的辦法,由農(nóng)民群眾集資合作醫(yī)療,實(shí)行互助互濟(jì)。山西省高平縣米山鄉(xiāng)建立了我國(guó)第一個(gè)醫(yī)療保健站,實(shí)現(xiàn)了當(dāng)?shù)剞r(nóng)民"無(wú)病早防,有病早治,省工省錢,方便可靠"的愿望。隨著制度的大力推進(jìn)，"合作醫(yī)療制度"與"保健站"及"赤腳醫(yī)生隊(duì)伍"成為解決我國(guó)農(nóng)村缺醫(yī)少藥的三件法寶[3]。2.2.2傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的衰退與重建20世紀(jì)70年代末期,由于農(nóng)村推行了以家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制為主要內(nèi)容的經(jīng)濟(jì)體制改革,建立了統(tǒng)分結(jié)合的雙層經(jīng)營(yíng)體制,原有的"一大二公"、"隊(duì)為基礎(chǔ)"的社會(huì)組織形式解體,合作醫(yī)療的籌資沒(méi)有了保障,農(nóng)村合作醫(yī)療制度也隨之迅速衰落,到1989年,堅(jiān)持合作醫(yī)療的行政村僅占全國(guó)行政村的4.8%[4]。自費(fèi)醫(yī)療制度再次成為在農(nóng)村占主導(dǎo)地位的醫(yī)療制度。由于政府投入不足和集體經(jīng)濟(jì)的弱化,農(nóng)村合作醫(yī)療處于衰退階段,新的公共衛(wèi)生問(wèn)題不斷出現(xiàn),農(nóng)民的健康水平呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。由于醫(yī)療市場(chǎng)化,農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的攀升超過(guò)了農(nóng)民實(shí)際平均收入的增長(zhǎng)幅度,農(nóng)民不堪重負(fù),"因病致貧,因病返貧"成了農(nóng)村的普遍現(xiàn)象。政府及時(shí)意識(shí)到了這一問(wèn)題的重要性,在推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革的同時(shí),也提出了"恢復(fù)與重建"農(nóng)村合作醫(yī)療制度的任務(wù),進(jìn)入了"第二次合作醫(yī)療"時(shí)期。1997年,農(nóng)村合作醫(yī)療的恢復(fù)與重建達(dá)到"高潮"，但是，其效果甚微，到1998年全國(guó)農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%,其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%。[5]3新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)合作醫(yī)療絕大部分解體后，農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)陷入停滯期，使廣大農(nóng)民特別是中西部地區(qū)農(nóng)民的看病就醫(yī)處于十分困難的境地，因病致貧、因病返貧問(wèn)題已成為影響農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和農(nóng)民脫貧致富奔小康的只要制約隱私之一，盡快建設(shè)新形勢(shì)下的農(nóng)民健康保障辦法，是保護(hù)農(nóng)民健康、促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展、實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)目標(biāo)的必然要求。在經(jīng)過(guò)20世紀(jì)90年代的長(zhǎng)期探索與實(shí)地考察，2003年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部起草的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，對(duì)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出的關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的原則要求進(jìn)行了細(xì)化，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國(guó)相繼展開(kāi)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。4農(nóng)村合作醫(yī)療制度的變遷階段概述新中國(guó)成立至改革開(kāi)放之前，為農(nóng)村合作醫(yī)療制度產(chǎn)生和發(fā)展階段。新中國(guó)成立后，我國(guó)政府十分重視醫(yī)療衛(wèi)生工作，建立了各種不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)。"文化大革命"時(shí)期，新興的農(nóng)村合作醫(yī)療制度被大力推廣。政府的強(qiáng)力支持是這一時(shí)期農(nóng)村醫(yī)療保障制度興盛的根本原因。改革開(kāi)放后至2002年，為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的衰落、解體和重建階段。20世紀(jì)80年代開(kāi)始，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制實(shí)行了以家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制為主的改革，集體經(jīng)濟(jì)的形式發(fā)生了變化，合作醫(yī)療的籌資沒(méi)有了保障，從而出現(xiàn)了大面積解體，陷入低谷。2003年至今，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度化建設(shè)階段。"三農(nóng)"問(wèn)題是關(guān)系到黨和國(guó)家全局的根本問(wèn)題，解決好農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題，才能實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在我國(guó)得到了迅速發(fā)展，開(kāi)展地區(qū)、參合人數(shù)、基金數(shù)額都有逐年提高的趨勢(shì)，具體情況參見(jiàn)表1。表1新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況指標(biāo)2005200620072008200920102011開(kāi)展新農(nóng)合縣（區(qū)、678145124512729271626782637市）數(shù)（個(gè)）參加新農(nóng)合人數(shù)（億人）1.794.107.268.158.338.368.32參合率（%）75.780.786.291.594.296.097.0人均籌資（元）42.152.158.996.3113.4156.6246.2當(dāng)年基金支出（億元）61.8155.8346.6662.3922.91187.81710.2補(bǔ)償收益人次（億人次）1.222.724.535.857.5910.8713.15（數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2012）與過(guò)去的合作醫(yī)療相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有以下特點(diǎn)：（1）明確了各級(jí)政府的職責(zé)和經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助數(shù)額。過(guò)去各級(jí)政府對(duì)合作醫(yī)療的支持主要是宣傳、組織和發(fā)動(dòng)，而新農(nóng)合明確規(guī)定了由政府負(fù)責(zé)和指導(dǎo)建立組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)管。規(guī)定了政府對(duì)參合農(nóng)民的財(cái)政補(bǔ)助，各級(jí)政府的補(bǔ)貼力度逐步加大，新農(nóng)合初期規(guī)定中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加農(nóng)民每年給予人均10元補(bǔ)助，地方財(cái)政補(bǔ)貼每年人均不低于10元，總籌資每人每年30元。2006年起中央決定大幅度提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)東部地區(qū)也實(shí)施補(bǔ)助，新農(nóng)合籌資增長(zhǎng)加快[6]。（2）突出了以大病統(tǒng)籌為主。以往的農(nóng)村合作醫(yī)療，大多將保障的重點(diǎn)放在門診或小病上，而新農(nóng)合將重點(diǎn)放在迫切需要解決的農(nóng)民因患大病而致貧的問(wèn)題上，對(duì)農(nóng)民的大額醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)助，保障水平明顯提高。（3）提高了統(tǒng)籌層次。改變了過(guò)去以鄉(xiāng)、村為單位開(kāi)展合作醫(yī)療的做法，要求以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，增強(qiáng)了抗風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)管能力[7]。（4）以農(nóng)民自愿參加為前提，建立醫(yī)療救助制度，照顧貧困農(nóng)民。對(duì)于出資困難的農(nóng)戶，由民政部和扶貧部門資助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。但由于新農(nóng)合籌資水平的限制以及保障能力較低，因此建立醫(yī)療救助制度就顯得尤為重要，它是通過(guò)政府投資和社會(huì)各界自愿捐助等多渠道籌資，并對(duì)患大病農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭實(shí)行醫(yī)療救助的制度。新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助制度的結(jié)合，不僅調(diào)動(dòng)了農(nóng)民參保的積極性，而且還體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)弱勢(shì)群體的關(guān)心與幫助[8]。5農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的理論分析制度變遷是指一種制度框架創(chuàng)立、變更、完善以及隨時(shí)間變化而被打破、替代的過(guò)程。當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村以合作醫(yī)療制度為主的社會(huì)醫(yī)療保障制度的改革過(guò)程,是一個(gè)由社區(qū)內(nèi)部合作醫(yī)療保障制度向社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度漸變的過(guò)程,也是一個(gè)由城鄉(xiāng)分立到逐漸向城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)融合,最終實(shí)現(xiàn)一體化的制度創(chuàng)新過(guò)程,因此改革的過(guò)程也就是制度變遷的過(guò)程[9]。5.1農(nóng)村合作醫(yī)療制度的源起及變遷主體新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全面建設(shè)動(dòng)因，是農(nóng)村落后的醫(yī)療保障與農(nóng)民與日俱增的醫(yī)療需求的矛盾越來(lái)越突出，現(xiàn)有條件不能滿足農(nóng)民看病的要求。新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的突破點(diǎn)就是變遷主體，即要求政府承擔(dān)越來(lái)越多的職責(zé)，在集體經(jīng)濟(jì)支撐弱化以后，政府的經(jīng)濟(jì)支持是重要的機(jī)制轉(zhuǎn)化，政府引導(dǎo)和經(jīng)費(fèi)支持進(jìn)一步完善了個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制?？v觀我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的變遷過(guò)程，農(nóng)民、集體組織、地方政府、中央政府都屬于廣義上的制度變遷主體范疇，并且在制度變遷的不同階段他們的態(tài)度、行為、地位、作用等都各自發(fā)生變化。在農(nóng)村合作醫(yī)療雛形階段，農(nóng)民是合作主導(dǎo)主體，制度變遷是一個(gè)誘致性變遷。而到了文革期間，主導(dǎo)主體已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)檎?，這是一種政府作為制度變遷的主體發(fā)動(dòng)的強(qiáng)制性制度變遷。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度體系中，新型合作醫(yī)療以縣為單位進(jìn)行資金統(tǒng)籌，縣級(jí)政府的地位和作用明顯提升。但政府和農(nóng)民在主體地位上是平等的，因而，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是重新回到誘致性的制度變遷。5.2新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展誘因及制度創(chuàng)新制度變遷是有制度創(chuàng)新引起的，而制度創(chuàng)新又是由利益驅(qū)動(dòng)的，當(dāng)有潛在的獲利機(jī)會(huì)時(shí)，但現(xiàn)有制度又無(wú)法實(shí)現(xiàn)潛在利益，變遷主體就會(huì)突破現(xiàn)有制度障礙，創(chuàng)造新的制度安排。舊的農(nóng)村合作醫(yī)療被新型農(nóng)村合作醫(yī)療代替便是社會(huì)環(huán)境、政治環(huán)境以及廣大農(nóng)民的要求。20世紀(jì)50年代，政府認(rèn)識(shí)到合作醫(yī)療制度的推廣對(duì)農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)帶來(lái)的政治利益和經(jīng)濟(jì)利益，積極推廣合作醫(yī)療制度，并對(duì)其進(jìn)行法律規(guī)范。90年代以后"三農(nóng)"問(wèn)題成為困擾我國(guó)進(jìn)一步發(fā)展的重要問(wèn)題，解決好農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題，提供適合的農(nóng)村醫(yī)療保障的制度安排，給國(guó)家?guī)?lái)的收益也是十分巨大的。因此，政府1997年前后對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的恢復(fù)和重建工作，應(yīng)運(yùn)而生的就是2003年開(kāi)始的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的提出和推廣。其次，農(nóng)村醫(yī)療保障的改革解決了農(nóng)民看病難的問(wèn)題，符合農(nóng)民的利益訴求，會(huì)支持并推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，反之，當(dāng)制度不能滿足農(nóng)戶需求存在潛在獲利機(jī)會(huì)時(shí)，農(nóng)民也會(huì)要求體制的改進(jìn)，推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的變遷與發(fā)展。新型農(nóng)村合作醫(yī)療關(guān)鍵的創(chuàng)新之處是政府對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行了財(cái)政投入,將合作醫(yī)療由原來(lái)的一種社區(qū)醫(yī)療籌資與農(nóng)民醫(yī)療互助制度,轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N真正意義上的農(nóng)村醫(yī)療保障制度,從而極大地增加了其對(duì)農(nóng)民的吸引力和認(rèn)同度。農(nóng)民只需花很少的錢就能獲得一定水平的醫(yī)療保障,作為理性經(jīng)濟(jì)人,他們是樂(lè)意參加的[10]。5.3農(nóng)村基本經(jīng)濟(jì)制決定農(nóng)村合作醫(yī)療的變遷作為一種制度安排，農(nóng)村合作醫(yī)療受不同制度環(huán)境的影響。尤其是農(nóng)村基本經(jīng)濟(jì)制度，它既可以作為農(nóng)村合作醫(yī)療創(chuàng)造適宜的外部環(huán)境，也可以由于它的改變而影響整個(gè)農(nóng)村合作醫(yī)療的走向。在建國(guó)初期，我國(guó)農(nóng)村主要實(shí)行的是有部分勞動(dòng)群眾共同戰(zhàn)友一定范圍內(nèi)生產(chǎn)資料和勞動(dòng)產(chǎn)品的集體所有制形式，確立人民公社"三級(jí)所有，隊(duì)為基礎(chǔ)"的體制。集體經(jīng)濟(jì)組織擁有生產(chǎn)資料的所有權(quán)、使用權(quán)和收入分配權(quán)，是架上具有控制集體中農(nóng)民個(gè)體收入的權(quán)利。相關(guān)研究指出，1978年每個(gè)公社擁有的固定資產(chǎn)為305.9萬(wàn)元，全國(guó)固定資產(chǎn)總額為1614億元，其中蛇對(duì)企業(yè)固定資產(chǎn)為230億元[11]。中國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療，社會(huì)資本起到了很重要的作用，而此時(shí)農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)擁有的所有權(quán)、使用權(quán)、、收入分配權(quán)是維持農(nóng)村合作醫(yī)療生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制的改革，1982年，全國(guó)開(kāi)始推行"大包干"，即"家庭承包制"。1983年末普及率達(dá)到99.5%[12]。集體退出了農(nóng)業(yè)的直接生產(chǎn)，將土體分配給農(nóng)戶。農(nóng)戶除了保證向國(guó)家和集體上繳稅費(fèi)外，完全自主決定對(duì)土地的經(jīng)營(yíng)，并占有除了水費(fèi)以外的全部收益。農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)體制的變化使的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)逐步瓦解，農(nóng)村合作醫(yī)療喪失了賴以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)因此變得不平衡而走向衰退。為了重新建立農(nóng)村合作醫(yī)療的平衡，政府組織、引導(dǎo)農(nóng)戶籌資建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療。政府的經(jīng)濟(jì)支撐是最重要的機(jī)制變遷，政府引導(dǎo)和經(jīng)費(fèi)支持進(jìn)一步完善了個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的統(tǒng)籌機(jī)制。5.4二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)影響農(nóng)村合作醫(yī)療變遷農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)際上是合作經(jīng)濟(jì)的反映。行政主導(dǎo)的二元結(jié)構(gòu)從制度上截?cái)嗔顺青l(xiāng)之間的雙向流動(dòng)，造成了城鄉(xiāng)之間的分裂，是大部分農(nóng)民無(wú)法離開(kāi)土地，并且無(wú)法享受城市居民的社會(huì)保障[13]。這樣缺乏醫(yī)療保障的農(nóng)民開(kāi)始采取自發(fā)的互助形勢(shì)來(lái)解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥的公共問(wèn)題。這是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生的誘導(dǎo)因素。二進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)，城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)隨著改革開(kāi)放不僅沒(méi)有消除，城鄉(xiāng)生活水平差距更加明顯，在這種情況下，農(nóng)村合作醫(yī)療再一次興起。2003年新農(nóng)合開(kāi)始試點(diǎn)，繼而逐步推開(kāi)。新農(nóng)合制度自實(shí)施以來(lái)在各個(gè)方面都呈現(xiàn)上升趨勢(shì)：建立新農(nóng)合制度的縣、市、區(qū)逐步增加，參合率逐步提高；隨著籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，保障水平也在提高；農(nóng)民參與的積極性和參與率也逐步提高。6新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在問(wèn)題及對(duì)策6.1農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在問(wèn)題6.1.1城鄉(xiāng)與區(qū)域分割問(wèn)題隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的日益加快，大量農(nóng)村勞動(dòng)力在城鎮(zhèn)流動(dòng)就業(yè)和異地就業(yè)，而新農(nóng)合的許多具體政策卻是以城鄉(xiāng)及區(qū)域分割的思維為前提設(shè)計(jì)的，如在戶籍所在地參合、縣級(jí)統(tǒng)籌、以戶籍所在地為基礎(chǔ)的的報(bào)銷政策，這些制度設(shè)計(jì)人為地分割了城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，造成了新的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)[14]。異地報(bào)銷制度亟待完善。其次，醫(yī)療保健資源分配不均，衛(wèi)生資源配置不合理。醫(yī)術(shù)較高的醫(yī)務(wù)人員多聚集在大醫(yī)院，農(nóng)村大多數(shù)人經(jīng)常利用的衛(wèi)生資源是村衛(wèi)生室或個(gè)體鄉(xiāng)村醫(yī)生，然而村里的衛(wèi)生人員多半沒(méi)有參加過(guò)正規(guī)的培訓(xùn)，而且農(nóng)村以來(lái)哦基礎(chǔ)設(shè)施低端。6.1.2缺少法律保障沒(méi)有專門的法律法規(guī)保障農(nóng)村的合作醫(yī)療制度，因此農(nóng)村醫(yī)療遲遲不能走上正軌。沒(méi)有法律制度的保障，使得合作醫(yī)療的性質(zhì)不能準(zhǔn)確地確定下來(lái)，其在整個(gè)社會(huì)保障體系中的作用也難以定位。6.1.3報(bào)銷手續(xù)繁瑣從票據(jù)上報(bào)、審批到取款需要很長(zhǎng)時(shí)間，農(nóng)民往往需要在指定醫(yī)院看病后，返回到用戶所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地審批，審批通過(guò)后再返回指定醫(yī)院報(bào)銷，加大了農(nóng)民的交通費(fèi)用開(kāi)支，尤其是對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)民更是存在諸多不便。6.1.4醫(yī)保實(shí)施情況呈現(xiàn)為金字塔形狀在以醫(yī)保報(bào)銷當(dāng)中，較低層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例反而高于在較高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷的比例。特別是大醫(yī)院的報(bào)銷門檻高，實(shí)際情況當(dāng)中，在較高層次的醫(yī)療費(fèi)用要高于在較低層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用，即出現(xiàn)了群眾醫(yī)藥花費(fèi)越高，反而報(bào)銷越少的情況。6.2建議6.2.1提高統(tǒng)籌層次，加快城鄉(xiāng)對(duì)接和融合可以考慮將新農(nóng)合制度的統(tǒng)籌層次提高到省一級(jí)以適應(yīng)農(nóng)村人口流動(dòng)的需要。適度放開(kāi)"以戶參合"政策?？梢钥紤]允許流動(dòng)人口與留守人口分別加入各自所在地的新農(nóng)合體系，可以考慮降低農(nóng)村流動(dòng)人口加入城鎮(zhèn)公共醫(yī)療保障體系的門檻，逐步發(fā)展到統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度。6.2.2完善農(nóng)村合作醫(yī)療立法以保證制度發(fā)展的穩(wěn)定性。通過(guò)立法賦予新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)有的法律地位，確保合作醫(yī)療基金的籌集、管理、監(jiān)督有法可依，化解合作醫(yī)療基金風(fēng)險(xiǎn)，確認(rèn)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參加合作醫(yī)療農(nóng)民的權(quán)利及義務(wù)，尤其是要強(qiáng)化政府的管理責(zé)任、經(jīng)濟(jì)責(zé)任[15]。6.2.3簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，應(yīng)進(jìn)一步簡(jiǎn)化補(bǔ)償手續(xù)，特別是異地報(bào)銷手續(xù)，應(yīng)盡快規(guī)范新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，增強(qiáng)數(shù)據(jù)的可信度，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)"無(wú)縫對(duì)接"，保證參保農(nóng)民享受出院即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償[16]。6.2.4繼續(xù)加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入。國(guó)家必須從財(cái)政上劃撥資金，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。健全對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入機(jī)制，政府每年增加的衛(wèi)生投入要重點(diǎn)支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，