腎損傷護(hù)理查房課件

腎損傷腎損傷腎損傷護(hù)理查房病史簡(jiǎn)介相關(guān)輔助檢查護(hù)理診斷及措施相關(guān)專業(yè)知識(shí)腎損傷護(hù)理查房病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介11床陳杰患者系“刀刺傷2h，伴血尿1h”于3.8門診擬胸腹部開放性損傷、腹膜炎、左腎挫傷？脾損傷？結(jié)腸破裂？收住我科。入科后予止血、擴(kuò)容、胃腸減壓、積極完善相關(guān)檢查后急診在氣管內(nèi)麻醉下行“脾切除+左腎修補(bǔ)+左側(cè)腹肌修補(bǔ)+膀胱沖洗+腹腔探查術(shù)”術(shù)后診斷為：開放性胸腹部損傷，脾破裂，左腎挫傷，膈肌破裂。術(shù)后帶回尿管、左上腹雙套管各一根。醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、禁食水、胃腸減壓、保留導(dǎo)尿、鹽水2000ml持續(xù)膀胱沖洗、抗感染，止血、擴(kuò)容等對(duì)癥處理。持續(xù)膀胱沖洗有淡血性液體流出，3.10復(fù)查CT，11日結(jié)果示：左腎內(nèi)有造影劑彌散影，考慮腎臟有活動(dòng)性出血，泌尿外科會(huì)診囑絕對(duì)臥床2周。3.15改鹽水1000ml持續(xù)膀胱沖洗，拔出左上腹雙套管，3.19停鹽水膀胱持續(xù)沖洗。病史簡(jiǎn)介11床陳杰患者系“刀刺傷2h，伴血尿1h”于3.相關(guān)輔助檢查3.8B超提示：左腎下較高回聲區(qū)伴腎周積液（破裂傷伴腎周積液可能）;腹腔積液;脾下極較低回聲，膀胱內(nèi)點(diǎn)狀回聲（積血可能）3.11CT示：左側(cè)胸腔積液；左腎修補(bǔ)術(shù)后改變，左側(cè)腎盂處動(dòng)靜脈瘺形成可能；脾臟術(shù)后改變；左側(cè)腰大肌及豎脊肌挫裂傷。相關(guān)輔助檢查3.8B超提示：左腎下較高回聲區(qū)伴腎周積液（破裂實(shí)驗(yàn)室檢查3.8急診生化示：總蛋白54G/L，白蛋白33G/L。血常規(guī)示：WBC14.75*109/LN%90.3%L%4.7%RBC3.58*1012/LHB111G/L3.13血常規(guī)示：WBC11.41*109N%8.67%RBC3.12*1012HB99G/L3.14生化示：總蛋白54G/L白蛋白35.9G/L。血常規(guī)示：WBC18.63*109N%86.3%L%5.4%RBC18.63*109HB111G/L3.15血常規(guī)WBC11.56*109RBC3.18*1012HB99G/L3.11尿常規(guī)示：RBC4953.5個(gè)/ul3.15尿常規(guī)示：RBC418個(gè)/ul3.19尿常規(guī)示：RBC50個(gè)/ul實(shí)驗(yàn)室檢查3.8急診生化示：總蛋白54G/L，白蛋白33G/術(shù)前護(hù)理診斷及措施一潛在并發(fā)癥：失血性休克1囑患者絕對(duì)臥床，預(yù)防活動(dòng)性出血加重2監(jiān)測(cè)患者生命體征，吸氧3遵醫(yī)囑擴(kuò)容、補(bǔ)液4觀察患者腹部體征、皮膚彈性和粘膜、尿量等情況以及精神狀態(tài)5監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)情況，遵醫(yī)囑用藥6積極術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理診斷及措施一潛在并發(fā)癥：失血性休克術(shù)前護(hù)理診斷及措施二舒適的改變與疼痛有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者舒適度得到改善1提供舒適環(huán)境2向病人講解疼痛的原因及緩解方法3轉(zhuǎn)移患者注意力4心理護(hù)理效果評(píng)價(jià)：患者的疼痛略減輕術(shù)前護(hù)理診斷及措施二舒適的改變與疼痛有關(guān)術(shù)前護(hù)理診斷及措施三緊張焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定1向病人解釋疾病的相關(guān)知識(shí)2安慰鼓勵(lì)患者，減輕患者心理負(fù)擔(dān)3介紹床位醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士4加強(qiáng)家庭社會(huì)知識(shí)效果評(píng)價(jià)：患者緊張焦慮心情緩解術(shù)前護(hù)理診斷及措施三緊張焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)術(shù)后護(hù)理一、潛在并發(fā)癥再出血可能1嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量2嚴(yán)密觀察腹部體征及生命體征變化3禁食時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液4必要時(shí)抽血化驗(yàn)，保證電解質(zhì)的平衡5觀察引流管的顏色、性質(zhì)、量，保持引流管通暢效果評(píng)價(jià)：術(shù)后至今未見明顯再出血術(shù)后護(hù)理一、潛在并發(fā)癥再出血可能術(shù)后護(hù)理二、清理呼吸道低效與術(shù)后疼痛及臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能有效咳嗽咳痰1指導(dǎo)鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰2遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥物3必要時(shí)吸痰4觀察效果評(píng)價(jià)：主動(dòng)配合有效咳痰術(shù)后護(hù)理二、清理呼吸道低效與術(shù)后疼痛及臥床有關(guān)術(shù)后護(hù)理三、舒適的改變與引流管刺激、術(shù)后切口疼痛有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者舒適度得到改善1解釋引起疼痛的原因2舒適體位3引流管護(hù)理5滿足患者合理需求6遵醫(yī)囑用藥效果評(píng)價(jià)：患者的舒適需求基本得到滿足術(shù)后護(hù)理三、舒適的改變與引流管刺激、術(shù)后切口疼痛有關(guān)術(shù)后護(hù)理四、自理能力下降與疾病限制臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人的需求得到滿足1做好基礎(chǔ)護(hù)理2“四送”到床頭3及時(shí)更換潮濕污染的衣物，保持床單位的清潔4按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求5同時(shí)鼓勵(lì)病人自我護(hù)理效果評(píng)價(jià)：病人的需求基本得到滿足。術(shù)后護(hù)理四、自理能力下降與疾病限制臥床有關(guān)術(shù)后護(hù)理五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與絕對(duì)臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人住院期間皮膚完整1保持床單位整潔2指導(dǎo)患者定時(shí)翻身3保持皮膚干燥，清潔4病情允許時(shí)，指導(dǎo)患者床上及床旁活動(dòng)效果評(píng)價(jià)：住院期間病人的皮膚完整術(shù)后護(hù)理五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與絕對(duì)臥床有關(guān)術(shù)后護(hù)理六、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期禁食有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好1禁食期間應(yīng)根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)2向家屬講解增加營(yíng)養(yǎng)對(duì)疾病康復(fù)的重要性，以取得配合待肛門排氣后，可給予少量流質(zhì)3應(yīng)密切監(jiān)測(cè)與病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的指標(biāo)4飲食指導(dǎo)：流質(zhì)-半流-高熱量低脂肪的軟食效果評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的情況術(shù)后護(hù)理六、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期禁食有關(guān)術(shù)后護(hù)理七、潛在并發(fā)癥感染多臟衰1觀察患者病情變化，加強(qiáng)巡視，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生2發(fā)生并發(fā)癥時(shí)配合醫(yī)生及時(shí)給予處理，安慰患者3監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是體溫的變化，及時(shí)處理4操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作5遵醫(yī)囑使用抗生素6密切觀察引流液的顏色，量和性狀7會(huì)陰擦洗BID，保持會(huì)陰部清潔干燥術(shù)后護(hù)理七、潛在并發(fā)癥感染多臟衰腎損傷腎損傷腎臟深藏于腎窩，受到周圍結(jié)構(gòu)較好的保護(hù)：在腎的后面有肋骨、脊椎和背部的長(zhǎng)肌肉，前面有腹壁和腹腔內(nèi)容物，而其上面則被膈肌所罩住。正常腎臟有1～2cm的活動(dòng)度。故腎臟不易受損。但從另一方面觀察，后面的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)也可以引起腎損傷，如下位肋骨骨折的斷端可穿入腎實(shí)質(zhì)；腎臟被擠于脊柱和其橫突之間而受到損傷。腎的位置解剖腎臟深藏于腎窩，受到周圍結(jié)構(gòu)較好的保護(hù)：在腎的后面有肋骨、脊腎損傷的診斷可根據(jù)病史、癥狀和體征、尿液檢查和X線尿路造影等而確定。多數(shù)病例經(jīng)過上述步驟或僅從臨床現(xiàn)象和血尿即可肯定腎損傷的診斷。腎損傷時(shí)常伴有顱腦、胸腹內(nèi)臟器、骨折等嚴(yán)重?fù)p傷。由于這些損傷的癥狀嚴(yán)重，常使人忽視了腎損傷的表現(xiàn)。但只要警惕有腎損傷的可能，在及時(shí)處理這些損傷、搶救休克的同時(shí)，詳細(xì)詢問受傷的經(jīng)過、暴力的性質(zhì)、貫通傷的方向，仔細(xì)檢查體征和尿常規(guī)檢查，多數(shù)病人可以確診。病情迅速惡化時(shí)說明損傷嚴(yán)重，需積極搶救。為了選擇保守或手術(shù)治療，常須借助于一些輔助檢查，以了解傷腎的真實(shí)情況。腎損傷的診斷可根據(jù)病史、癥狀和體征、尿液檢查和X線尿路造影等腎損傷可在下列情況發(fā)生：（一）直接暴力（二）間接暴力（三）穿刺傷（四）自發(fā)破裂腎損傷可在下列情況發(fā)生：臨床表現(xiàn) 1．疼痛傷側(cè)腎區(qū)的腹壁和肋脊角有壓痛、叩擊痛。

2．血尿血尿與損傷程度可不一致。

3．腰腹部腫塊腎周血腫和尿外滲使局部形成腫塊，有明顯觸痛和肌強(qiáng)直。

4．發(fā)熱。

5．休克開放性腎損傷約有85%、閉合性腎損傷約有40%合并休克。臨床表現(xiàn) 1．疼痛傷側(cè)腎區(qū)的腹壁和肋脊角有壓痛、叩擊痛。三、有關(guān)檢查

1．實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查可見數(shù)量不等的紅細(xì)胞。血常規(guī)如顯示血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)降低表明有活動(dòng)性出血；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多提示有感染。

2．影像學(xué)檢查三、有關(guān)檢查

四、處理原則1．緊急處理有休克表現(xiàn)者迅速給予輸血、復(fù)蘇，并確定有無其他臟器損傷，作好手術(shù)準(zhǔn)備。2．非手術(shù)治療適用于腎挫傷或部分腎裂傷病人。（1）絕對(duì)臥床休息2~4周，3個(gè)月內(nèi)不宜參加體力勞動(dòng)。以免過早活動(dòng)發(fā)生繼發(fā)性出血。（2）密切觀察生命體征、血尿顏色和腰腹部腫塊的變（3）及時(shí)補(bǔ)充血容量和能量。（4）應(yīng)用廣譜抗菌藥物預(yù)防感染。（5）使用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。

四、處理原則3．手術(shù)治療適應(yīng)證：①經(jīng)積極抗休克后生命體征未見改善。②血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)降低。③腰、腹部腫塊明顯增大。④有腹腔臟器損傷可能。⑤嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂損傷及腎開放性損傷。3．手術(shù)治療并發(fā)癥嚴(yán)重?fù)p傷的并發(fā)癥大多由血或尿外滲以及繼發(fā)性感染等所引起。主要有腎周膿腫、尿瘺、腎盂腎炎和膿腎、輸尿管狹窄、腎積水、假性尿囊腫、結(jié)石、腎功能喪失、動(dòng)靜脈瘺、高血壓和血腫鈣化等。部分病例傷腎有持久性的形態(tài)學(xué)改變?nèi)缒I盂腎盞憩室、腎盞變形、部分腎實(shí)質(zhì)萎縮等，但不伴有任何癥狀。并發(fā)癥預(yù)后直接死于腎損傷的病例不多見。大多死亡病例是由于其它重要臟器（肝、脾、胰、十二脂腸等）的損傷所致。預(yù)后持續(xù)膀胱沖洗目的：持續(xù)膀胱沖洗是通過三腔尿管將沖洗液（通常為生理鹽水）或藥物灌入膀胱，以達(dá)到膀胱內(nèi)沖洗、消炎、止血以及防止膀胱內(nèi)血凝塊形成的目的，是膀胱腫瘤、前列腺增生、膀胱結(jié)石等下尿路疾病術(shù)前、術(shù)后的重要治療手段持續(xù)膀胱沖洗目的：持續(xù)膀胱沖洗是通過三腔尿管將沖洗液（通常為持續(xù)膀胱沖洗的護(hù)理要點(diǎn)

1嚴(yán)密觀察病情變化，因病員多系高齡且多伴有其它疾病，故術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、體溫、脈搏、呼吸、意識(shí)的變化，預(yù)防水中毒及其它危險(xiǎn)情況的發(fā)生。持續(xù)膀胱沖洗的護(hù)理要點(diǎn)

1嚴(yán)密觀察病情變化，因病員多系高齡且持續(xù)膀胱沖洗的護(hù)理要點(diǎn)

2仔細(xì)觀察沖洗液的變化，隨時(shí)調(diào)節(jié)沖洗速度。密切觀察沖洗液的顏色及性質(zhì)，沖洗速度視流出沖洗液的顏色而定：顏色深則加快沖洗：顏色淺，應(yīng)減速?zèng)_洗。以促進(jìn)止血，減少膀胱痙攣的發(fā)生。如果引流液鮮紅或有血塊，可以把滴速調(diào)至100～140滴，靠沖洗液的壓力壓迫止血。如果引流液淺紅色，可以把滴速調(diào)至80～100滴，也可以加抗生素于沖洗鹽水中預(yù)防感染。一般沖洗時(shí)間為3～5天，將沖洗管改為引流管，觀察膀胱切口有無滲血等情況持續(xù)膀胱沖洗的護(hù)理要點(diǎn)

2仔細(xì)觀察沖洗液的變化，隨時(shí)調(diào)節(jié)沖洗持續(xù)膀胱沖洗的護(hù)理要點(diǎn)

3保持持續(xù)膀胱沖洗通暢，患者術(shù)后回到病房，應(yīng)及時(shí)按無菌操作方法連接好膀胱沖洗裝置，并固定好引流管，防止脫落、扭曲和受壓，沖洗液的流入量和流出量應(yīng)大致相同，避免血塊形成引流不暢而增加患者對(duì)沖洗液的吸收，若出現(xiàn)血塊阻塞現(xiàn)象時(shí)可立即將沖洗側(cè)和流出側(cè)的管子對(duì)換，反向沖洗，并加快沖洗速度或用無菌注射器或無菌沖洗器反復(fù)抽吸，直至管子通暢持續(xù)膀胱沖洗的護(hù)理要點(diǎn)

3保持持續(xù)膀胱沖洗通暢，患者術(shù)后回到持續(xù)膀胱沖洗的護(hù)理要點(diǎn)

4沖洗時(shí)間：一般為3—5d，若流出液的顏色較深，并為鮮紅色應(yīng)延長(zhǎng)沖洗時(shí)間，停止沖洗后囑患者多飲水，可達(dá)到自行沖洗的作用。5保持大便通暢，鼓勵(lì)床上排便，避免用力，預(yù)防繼發(fā)性出血，做好心理護(hù)理持續(xù)膀胱沖洗的護(hù)理要點(diǎn)

4沖洗時(shí)間：一般為3—5d，若流出液3月10日是一年一度的世界腎臟日。1）要保持小便通暢2）防止感染3）防止疾病損害腎臟4）防止藥物對(duì)腎臟損害5）注意飲食：低鹽低脂高蛋白3月10日是一年一度的世界腎臟日。1）要保持小便通暢謝謝!謝謝!腎損傷腎損傷腎損傷護(hù)理查房病史簡(jiǎn)介相關(guān)輔助檢查護(hù)理診斷及措施相關(guān)專業(yè)知識(shí)腎損傷護(hù)理查房病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介11床陳杰患者系“刀刺傷2h，伴血尿1h”于3.8門診擬胸腹部開放性損傷、腹膜炎、左腎挫傷？脾損傷？結(jié)腸破裂？收住我科。入科后予止血、擴(kuò)容、胃腸減壓、積極完善相關(guān)檢查后急診在氣管內(nèi)麻醉下行“脾切除+左腎修補(bǔ)+左側(cè)腹肌修補(bǔ)+膀胱沖洗+腹腔探查術(shù)”術(shù)后診斷為：開放性胸腹部損傷，脾破裂，左腎挫傷，膈肌破裂。術(shù)后帶回尿管、左上腹雙套管各一根。醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、禁食水、胃腸減壓、保留導(dǎo)尿、鹽水2000ml持續(xù)膀胱沖洗、抗感染，止血、擴(kuò)容等對(duì)癥處理。持續(xù)膀胱沖洗有淡血性液體流出，3.10復(fù)查CT，11日結(jié)果示：左腎內(nèi)有造影劑彌散影，考慮腎臟有活動(dòng)性出血，泌尿外科會(huì)診囑絕對(duì)臥床2周。3.15改鹽水1000ml持續(xù)膀胱沖洗，拔出左上腹雙套管，3.19停鹽水膀胱持續(xù)沖洗。病史簡(jiǎn)介11床陳杰患者系“刀刺傷2h，伴血尿1h”于3.相關(guān)輔助檢查3.8B超提示：左腎下較高回聲區(qū)伴腎周積液（破裂傷伴腎周積液可能）;腹腔積液;脾下極較低回聲，膀胱內(nèi)點(diǎn)狀回聲（積血可能）3.11CT示：左側(cè)胸腔積液；左腎修補(bǔ)術(shù)后改變，左側(cè)腎盂處動(dòng)靜脈瘺形成可能；脾臟術(shù)后改變；左側(cè)腰大肌及豎脊肌挫裂傷。相關(guān)輔助檢查3.8B超提示：左腎下較高回聲區(qū)伴腎周積液（破裂實(shí)驗(yàn)室檢查3.8急診生化示：總蛋白54G/L，白蛋白33G/L。血常規(guī)示：WBC14.75*109/LN%90.3%L%4.7%RBC3.58*1012/LHB111G/L3.13血常規(guī)示：WBC11.41*109N%8.67%RBC3.12*1012HB99G/L3.14生化示：總蛋白54G/L白蛋白35.9G/L。血常規(guī)示：WBC18.63*109N%86.3%L%5.4%RBC18.63*109HB111G/L3.15血常規(guī)WBC11.56*109RBC3.18*1012HB99G/L3.11尿常規(guī)示：RBC4953.5個(gè)/ul3.15尿常規(guī)示：RBC418個(gè)/ul3.19尿常規(guī)示：RBC50個(gè)/ul實(shí)驗(yàn)室檢查3.8急診生化示：總蛋白54G/L，白蛋白33G/術(shù)前護(hù)理診斷及措施一潛在并發(fā)癥：失血性休克1囑患者絕對(duì)臥床，預(yù)防活動(dòng)性出血加重2監(jiān)測(cè)患者生命體征，吸氧3遵醫(yī)囑擴(kuò)容、補(bǔ)液4觀察患者腹部體征、皮膚彈性和粘膜、尿量等情況以及精神狀態(tài)5監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)情況，遵醫(yī)囑用藥6積極術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理診斷及措施一潛在并發(fā)癥：失血性休克術(shù)前護(hù)理診斷及措施二舒適的改變與疼痛有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者舒適度得到改善1提供舒適環(huán)境2向病人講解疼痛的原因及緩解方法3轉(zhuǎn)移患者注意力4心理護(hù)理效果評(píng)價(jià)：患者的疼痛略減輕術(shù)前護(hù)理診斷及措施二舒適的改變與疼痛有關(guān)術(shù)前護(hù)理診斷及措施三緊張焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定1向病人解釋疾病的相關(guān)知識(shí)2安慰鼓勵(lì)患者，減輕患者心理負(fù)擔(dān)3介紹床位醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士4加強(qiáng)家庭社會(huì)知識(shí)效果評(píng)價(jià)：患者緊張焦慮心情緩解術(shù)前護(hù)理診斷及措施三緊張焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)術(shù)后護(hù)理一、潛在并發(fā)癥再出血可能1嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量2嚴(yán)密觀察腹部體征及生命體征變化3禁食時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液4必要時(shí)抽血化驗(yàn)，保證電解質(zhì)的平衡5觀察引流管的顏色、性質(zhì)、量，保持引流管通暢效果評(píng)價(jià)：術(shù)后至今未見明顯再出血術(shù)后護(hù)理一、潛在并發(fā)癥再出血可能術(shù)后護(hù)理二、清理呼吸道低效與術(shù)后疼痛及臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能有效咳嗽咳痰1指導(dǎo)鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰2遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥物3必要時(shí)吸痰4觀察效果評(píng)價(jià)：主動(dòng)配合有效咳痰術(shù)后護(hù)理二、清理呼吸道低效與術(shù)后疼痛及臥床有關(guān)術(shù)后護(hù)理三、舒適的改變與引流管刺激、術(shù)后切口疼痛有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者舒適度得到改善1解釋引起疼痛的原因2舒適體位3引流管護(hù)理5滿足患者合理需求6遵醫(yī)囑用藥效果評(píng)價(jià)：患者的舒適需求基本得到滿足術(shù)后護(hù)理三、舒適的改變與引流管刺激、術(shù)后切口疼痛有關(guān)術(shù)后護(hù)理四、自理能力下降與疾病限制臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人的需求得到滿足1做好基礎(chǔ)護(hù)理2“四送”到床頭3及時(shí)更換潮濕污染的衣物，保持床單位的清潔4按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求5同時(shí)鼓勵(lì)病人自我護(hù)理效果評(píng)價(jià)：病人的需求基本得到滿足。術(shù)后護(hù)理四、自理能力下降與疾病限制臥床有關(guān)術(shù)后護(hù)理五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與絕對(duì)臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人住院期間皮膚完整1保持床單位整潔2指導(dǎo)患者定時(shí)翻身3保持皮膚干燥，清潔4病情允許時(shí)，指導(dǎo)患者床上及床旁活動(dòng)效果評(píng)價(jià)：住院期間病人的皮膚完整術(shù)后護(hù)理五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與絕對(duì)臥床有關(guān)術(shù)后護(hù)理六、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期禁食有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好1禁食期間應(yīng)根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)2向家屬講解增加營(yíng)養(yǎng)對(duì)疾病康復(fù)的重要性，以取得配合待肛門排氣后，可給予少量流質(zhì)3應(yīng)密切監(jiān)測(cè)與病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的指標(biāo)4飲食指導(dǎo)：流質(zhì)-半流-高熱量低脂肪的軟食效果評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的情況術(shù)后護(hù)理六、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期禁食有關(guān)術(shù)后護(hù)理七、潛在并發(fā)癥感染多臟衰1觀察患者病情變化，加強(qiáng)巡視，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生2發(fā)生并發(fā)癥時(shí)配合醫(yī)生及時(shí)給予處理，安慰患者3監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是體溫的變化，及時(shí)處理4操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作5遵醫(yī)囑使用抗生素6密切觀察引流液的顏色，量和性狀7會(huì)陰擦洗BID，保持會(huì)陰部清潔干燥術(shù)后護(hù)理七、潛在并發(fā)癥感染多臟衰腎損傷腎損傷腎臟深藏于腎窩，受到周圍結(jié)構(gòu)較好的保護(hù)：在腎的后面有肋骨、脊椎和背部的長(zhǎng)肌肉，前面有腹壁和腹腔內(nèi)容物，而其上面則被膈肌所罩住。正常腎臟有1～2cm的活動(dòng)度。故腎臟不易受損。但從另一方面觀察，后面的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)也可以引起腎損傷，如下位肋骨骨折的斷端可穿入腎實(shí)質(zhì)；腎臟被擠于脊柱和其橫突之間而受到損傷。腎的位置解剖腎臟深藏于腎窩，受到周圍結(jié)構(gòu)較好的保護(hù)：在腎的后面有肋骨、脊腎損傷的診斷可根據(jù)病史、癥狀和體征、尿液檢查和X線尿路造影等而確定。多數(shù)病例經(jīng)過上述步驟或僅從臨床現(xiàn)象和血尿即可肯定腎損傷的診斷。腎損傷時(shí)常伴有顱腦、胸腹內(nèi)臟器、骨折等嚴(yán)重?fù)p傷。由于這些損傷的癥狀嚴(yán)重，常使人忽視了腎損傷的表現(xiàn)。但只要警惕有腎損傷的可能，在及時(shí)處理這些損傷、搶救休克的同時(shí)，詳細(xì)詢問受傷的經(jīng)過、暴力的性質(zhì)、貫通傷的方向，仔細(xì)檢查體征和尿常規(guī)檢查，多數(shù)病人可以確診。病情迅速惡化時(shí)說明損傷嚴(yán)重，需積極搶救。為了選擇保守或手術(shù)治療，常須借助于一些輔助檢查，以了解傷腎的真實(shí)情況。腎損傷的診斷可根據(jù)病史、癥狀和體征、尿液檢查和X線尿路造影等腎損傷可在下列情況發(fā)生：（一）直接暴力（二）間接暴力（三）穿刺傷（四）自發(fā)破裂腎損傷可在下列情況發(fā)生：臨床表現(xiàn) 1．疼痛傷側(cè)腎區(qū)的腹壁和肋脊角有壓痛、叩擊痛。

2．血尿血尿與損傷程度可不一致。

3．腰腹部腫塊腎周血腫和尿外滲使局部形成腫塊，有明顯觸痛和肌強(qiáng)直。

4．發(fā)熱。

5．休克開放性腎損傷約有85%、閉合性腎損傷約有40%合并休克。臨床表現(xiàn) 1．疼痛傷側(cè)腎區(qū)的腹壁和肋脊角有壓痛、叩擊痛。三、有關(guān)檢查

1．實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查可見數(shù)量不等的紅細(xì)胞。血常規(guī)如顯示血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)降低表明有活動(dòng)性出血；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多提示有感染。

2．影像學(xué)檢查三、有關(guān)檢查

四、處理原則1．緊急處理有休克表現(xiàn)者迅速給予輸血、復(fù)蘇，并確定有無其他臟器損傷，作好手術(shù)準(zhǔn)備。2．非手術(shù)治療適用于腎挫傷或部分腎裂傷病人。（1）絕對(duì)臥床休息2~4周，3個(gè)月內(nèi)不宜參加體力勞動(dòng)。以免過早活動(dòng)發(fā)生繼發(fā)性出血。（2）密切觀察生命體征、血尿顏色和腰腹部腫塊的變（3）及時(shí)補(bǔ)充血容量和能量。（4）應(yīng)用廣譜抗菌藥物預(yù)防感染。（5）使用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。

四、處理原則3．手術(shù)治療適應(yīng)證：①經(jīng)積極抗休克后生命體征未見改善。②血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)降低。③腰、腹部腫塊明顯增大。④有腹腔臟器損傷可能。⑤嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂損傷及腎開放性損傷。3．手術(shù)治療并發(fā)癥嚴(yán)重?fù)p傷的并發(fā)癥大多由血或尿外滲以及繼發(fā)性感染等所引起。主要有腎周膿腫、尿瘺、腎盂腎炎和膿腎、輸尿管狹窄、腎積水、假性尿囊腫、結(jié)石、腎功能喪失、動(dòng)靜脈瘺、高血壓和血腫鈣化等。部分病例傷腎有持久性的形態(tài)學(xué)改變?nèi)缒I盂腎盞憩室、腎盞變形、部分腎實(shí)質(zhì)萎縮等，但不伴有任何癥狀。并發(fā)癥預(yù)后直接死于腎損傷的病例不多見。大多死亡病例是由于其它重要臟器（肝、脾、胰、十二脂腸等）的損傷所致。預(yù)后持續(xù)膀胱沖洗目的：持續(xù)膀胱