慢性失眠的認(rèn)知行為治療進(jìn)展課件

1案例一

某男，43歲，公務(wù)員。10多年前不明原因開(kāi)始失眠，主要表現(xiàn)為入睡困難，易醒，時(shí)輕時(shí)重，一直未徹底緩解，有時(shí)影響工作效率。用多種中成藥效果不好。有時(shí)服用“安眠藥”，但因擔(dān)心成癮，從不連續(xù)服用。為此苦惱。1案例一某男，43歲，公務(wù)員。10多年前不明原因2內(nèi)容1.失眠的定義

2.失眠的認(rèn)知行為治療——方法3.失眠的認(rèn)知行為治療——程序和任務(wù)2內(nèi)容1.失眠的定義2.失3內(nèi)容1.失眠的定義3內(nèi)容1.失眠的定義4失眠三定義1、失眠（ICD-10）①入睡和（或）維持困難，或無(wú)法恢復(fù)精力而不適；②≥3n/w；③苦惱或影響社會(huì)功能。2、原發(fā)性失眠（DSM-Ⅳ）①病程≥1m；②強(qiáng)調(diào)原發(fā)。3、心理生理性失眠（ICSD-R）①?gòu)?qiáng)調(diào)病因（激發(fā)和維持）；②軀體化緊張（軀體喚醒）：交感神經(jīng)興奮癥狀；③習(xí)得性阻睡聯(lián)想（入睡前喚醒）：侵入性認(rèn)知、思維奔逸等。4失眠三定義1、失眠（ICD-10）5急性與慢性失眠＜1m主訴描述方式：失眠與促發(fā)因素”脫鉤”，“成為生活的一部分”，甚至成為生活的主要內(nèi)容。5急性與慢性失眠＜1m6睡眠微結(jié)構(gòu)與主觀失眠NREM快波增加與對(duì)失眠質(zhì)量和數(shù)量的“感覺(jué)”有關(guān)慢波減少的抑郁患者預(yù)示對(duì)可增加慢波的抗抑郁劑反應(yīng)良好PerlisML,etal.Sleep2001;24(1):110-7Pandi-PerumalSRandKramerM.Sleepandmentalillness20106睡眠微結(jié)構(gòu)與主觀失眠PerlisML,etal.S7內(nèi)容

2.失眠的認(rèn)知行為治療——方法

7內(nèi)容2.失眠的認(rèn)知行為治療8

認(rèn)知行為治療的構(gòu)成（≥3項(xiàng)）

刺激控制睡眠限制睡眠衛(wèi)生放松訓(xùn)練認(rèn)知療法8

認(rèn)知行為治療的構(gòu)成（≥3項(xiàng)）

9認(rèn)知行為治療的精髓消除使得失眠持續(xù)的不良適應(yīng)性行為：控制在床時(shí)間（使睡眠機(jī)會(huì)與睡眠能力（“睡眠刺激泵”，以平均TST表示）--睡眠壓力與清醒度及時(shí)間,臥床與休息）相符（患者：“在床上休息總比完全清醒要好”）--損失與獲益-短期與長(zhǎng)期阻止臥室中與睡眠無(wú)關(guān)的行為9認(rèn)知行為治療的精髓消除使得失眠持續(xù)的不良適應(yīng)性行為：10刺激控制療法（SCT）

困倦才就寢（“病人”意識(shí)）臥室不做其它活動(dòng)＞15m即離開(kāi)臥室有睡意再回臥室1w保持固定起床時(shí)間10刺激控制療法（SCT）11睡眠限制療法（SRT）設(shè)定TIB（=基線TST）保持SE85%～90%上下浮動(dòng)15%周期1w最低限制時(shí)間4.5h11睡眠限制療法（SRT）12禁忌或慎用

躁狂癥(REM剝奪轉(zhuǎn)躁)癲癇異態(tài)睡眠（RBD）跌倒風(fēng)險(xiǎn)OSAS12禁忌或慎用13睡眠衛(wèi)生教育限制TIB可改善睡眠（信？）定點(diǎn)起床建立“生物鐘”睡前3h不鍛煉臥室聲、光、溫度適宜不饑餓、少喝水少用咖啡、茶、煙、酒少思考問(wèn)題不要刻意試圖入睡避免“鬧鐘情緒”（忽略）白天不打盹（睡眠壓力）13睡眠衛(wèi)生教育限制TIB可改善睡眠（信？）少用咖啡、茶、煙14睡眠壓縮——分級(jí)向下滴定

設(shè)定TIB=基線TIB-[（基線TIB–

基線TST）÷5]5w后TIB=基線TST......直到SE達(dá)85-90%停止更適宜不易耐受或原本TST不太少的患者14睡眠壓縮——分級(jí)向下滴定15患者選擇

對(duì)癥不必一定對(duì)病繼發(fā)性失眠同樣有效SavardJ,etal.Sleep2001;24(5):583-9015患者選擇SavardJ,etal.Sleep16注意事項(xiàng)醫(yī)患關(guān)系：傾聽(tīng)、共情、尊重、說(shuō)服技巧、幽默感；向患者說(shuō)明需要5-8w,2-4w才能有效；變好之前可能會(huì)變差，忍受初始階段的癥狀加重。16注意事項(xiàng)醫(yī)患關(guān)系：傾聽(tīng)、共情、尊重、說(shuō)服技巧、幽默感；17內(nèi)容

3.失眠的認(rèn)知行為治療——逐次晤談程序和任務(wù)17內(nèi)容3.失眠18第一次晤談：入組評(píng)估（60-90m）

向患者介紹自己完成入組問(wèn)卷（情緒、健康、睡眠指數(shù)等）進(jìn)行臨床會(huì)談確定患者是否適合認(rèn)知行為治療確定其他治療方法介紹治療方法全貌讓患者熟悉睡眠日記（和活動(dòng)記錄儀）回答患者的問(wèn)題并處理阻抗制定每周日程18第一次晤談：入組評(píng)估（60-90m）19第二次晤談：治療的開(kāi)始（60-120m）總結(jié)和圖示睡眠日記確定治療計(jì)劃回顧睡眠日記數(shù)據(jù)：“不匹配”的部分（臥床合算不合算？失敗概率與成功概率）介紹失眠的行為模式設(shè)定睡眠限制和刺激控制設(shè)定計(jì)劃（TIB、TTB和TOB）設(shè)定策略如何在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)保持清醒在入睡后覺(jué)醒的時(shí)間里做些什么19第二次晤談：治療的開(kāi)始（60-120m）20第三次晤談：睡眠滴定和睡眠衛(wèi)生

（45-60m）總結(jié)和圖示睡眠日記評(píng)估治療獲益和依從性判斷向上滴定回顧睡眠衛(wèi)生20第三次晤談：睡眠滴定和睡眠衛(wèi)生

（45-60m）21第四次晤談：睡眠滴定（30-60m）總結(jié)和圖示睡眠日記評(píng)估治療獲益和依從性決定是否允許向上滴定21第四次晤談：睡眠滴定（30-60m）22第五次晤談：睡眠滴定（60-90m）總結(jié)和圖示睡眠日記評(píng)估治療獲益繼續(xù)向上滴定TIB負(fù)性睡眠信念的認(rèn)知治療22第五次晤談：睡眠滴定（60-90m）23第六次晤談：睡眠滴定（30-60m）總結(jié)和圖示睡眠日記評(píng)估治療獲益隨訪：負(fù)性睡眠信念繼續(xù)向上滴定TIB23第六次晤談：睡眠滴定（30-60m）24第七次晤談：睡眠滴定（30-60m）總結(jié)和圖示睡眠日記評(píng)估治療獲益隨訪：負(fù)性睡眠信念繼續(xù)向上滴定TIB24第七次晤談：睡眠滴定（30-60m）25第八次晤談：睡眠滴定（30-60m）總結(jié)和圖示睡眠日記評(píng)估治療獲益（全部）討論復(fù)發(fā)預(yù)防25第八次晤談：睡眠滴定（30-60m）26認(rèn)知治療（二線）包括認(rèn)知重建、注意分散、意象等方法適用于對(duì)失眠過(guò)度關(guān)注，有大量負(fù)性優(yōu)勢(shì)觀念，有助于減輕失眠帶來(lái)的焦慮和覺(jué)醒26認(rèn)知治療（二線）27失眠最大的敵人是失眠后帶來(lái)的煩惱

失眠→緊張→失眠（惡性循環(huán)）對(duì)入睡困難的不良心理暗示對(duì)失眠后果的不良心理暗示27失眠最大的敵人是失眠后帶來(lái)的煩惱失眠→緊張→失眠（惡性28對(duì)催眠藥的認(rèn)識(shí)誤區(qū)

過(guò)分厭惡成癮（低標(biāo)準(zhǔn)大量>4個(gè)月,高標(biāo)準(zhǔn)2-4周）記憶損害（大量>6個(gè)月）過(guò)分依賴（強(qiáng)迫、暗示）

28對(duì)催眠藥的認(rèn)識(shí)誤區(qū)過(guò)分厭惡29認(rèn)知治療目標(biāo)：認(rèn)知重建改變錯(cuò)誤態(tài)度和負(fù)性優(yōu)勢(shì)觀念睡眠失眠次日影響（與失眠伴隨，或?yàn)槭叩脑颍?9認(rèn)知治療目標(biāo)：認(rèn)知重建30負(fù)性優(yōu)勢(shì)觀念

夸大的后果：

“睡不好就會(huì)嚴(yán)重影響工作和身體”、“失眠是因?yàn)槲业哪X內(nèi)發(fā)生了嚴(yán)重生化紊亂”不現(xiàn)實(shí)的期望：

“我每天都需要8個(gè)小時(shí)的睡眠。”過(guò)度的擔(dān)心：“不知今晚我能否睡好？”30負(fù)性優(yōu)勢(shì)觀念夸大的后果：31認(rèn)知心理治療

保持現(xiàn)實(shí)的期望不要把白天的不適都?xì)w咎于失眠不要刻意強(qiáng)制自己入睡不要把睡眠看得太重在失眠一夜后要轉(zhuǎn)移對(duì)失眠的過(guò)度關(guān)注逐漸適應(yīng)失眠帶來(lái)的影響對(duì)睡眠、個(gè)體差異等知識(shí)的教育31認(rèn)知心理治療保持現(xiàn)實(shí)的期望32心理治療與藥物治療的關(guān)系

認(rèn)知-行為治療與藥物治療結(jié)合，相輔相成32心理治療與藥物治療的關(guān)系認(rèn)知-行為治療與藥物治療結(jié)合，33

謝謝！TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.201033TreatmentofPatients34案例一

某男，43歲，公務(wù)員。10多年前不明原因開(kāi)始失眠，主要表現(xiàn)為入睡困難，易醒，時(shí)輕時(shí)重，一直未徹底緩解，有時(shí)影響工作效率。用多種中成藥效果不好。有時(shí)服用“安眠藥”，但因擔(dān)心成癮，從不連續(xù)服用。為此苦惱。1案例一某男，43歲，公務(wù)員。10多年前不明原因35內(nèi)容1.失眠的定義

2.失眠的認(rèn)知行為治療——方法3.失眠的認(rèn)知行為治療——程序和任務(wù)2內(nèi)容1.失眠的定義2.失36內(nèi)容1.失眠的定義3內(nèi)容1.失眠的定義37失眠三定義1、失眠（ICD-10）①入睡和（或）維持困難，或無(wú)法恢復(fù)精力而不適；②≥3n/w；③苦惱或影響社會(huì)功能。2、原發(fā)性失眠（DSM-Ⅳ）①病程≥1m；②強(qiáng)調(diào)原發(fā)。3、心理生理性失眠（ICSD-R）①?gòu)?qiáng)調(diào)病因（激發(fā)和維持）；②軀體化緊張（軀體喚醒）：交感神經(jīng)興奮癥狀；③習(xí)得性阻睡聯(lián)想（入睡前喚醒）：侵入性認(rèn)知、思維奔逸等。4失眠三定義1、失眠（ICD-10）38急性與慢性失眠＜1m主訴描述方式：失眠與促發(fā)因素”脫鉤”，“成為生活的一部分”，甚至成為生活的主要內(nèi)容。5急性與慢性失眠＜1m39睡眠微結(jié)構(gòu)與主觀失眠NREM快波增加與對(duì)失眠質(zhì)量和數(shù)量的“感覺(jué)”有關(guān)慢波減少的抑郁患者預(yù)示對(duì)可增加慢波的抗抑郁劑反應(yīng)良好PerlisML,etal.Sleep2001;24(1):110-7Pandi-PerumalSRandKramerM.Sleepandmentalillness20106睡眠微結(jié)構(gòu)與主觀失眠PerlisML,etal.S40內(nèi)容

2.失眠的認(rèn)知行為治療——方法

7內(nèi)容2.失眠的認(rèn)知行為治療41

認(rèn)知行為治療的構(gòu)成（≥3項(xiàng)）

刺激控制睡眠限制睡眠衛(wèi)生放松訓(xùn)練認(rèn)知療法8

認(rèn)知行為治療的構(gòu)成（≥3項(xiàng)）

42認(rèn)知行為治療的精髓消除使得失眠持續(xù)的不良適應(yīng)性行為：控制在床時(shí)間（使睡眠機(jī)會(huì)與睡眠能力（“睡眠刺激泵”，以平均TST表示）--睡眠壓力與清醒度及時(shí)間,臥床與休息）相符（患者：“在床上休息總比完全清醒要好”）--損失與獲益-短期與長(zhǎng)期阻止臥室中與睡眠無(wú)關(guān)的行為9認(rèn)知行為治療的精髓消除使得失眠持續(xù)的不良適應(yīng)性行為：43刺激控制療法（SCT）

困倦才就寢（“病人”意識(shí)）臥室不做其它活動(dòng)＞15m即離開(kāi)臥室有睡意再回臥室1w保持固定起床時(shí)間10刺激控制療法（SCT）44睡眠限制療法（SRT）設(shè)定TIB（=基線TST）保持SE85%～90%上下浮動(dòng)15%周期1w最低限制時(shí)間4.5h11睡眠限制療法（SRT）45禁忌或慎用

躁狂癥(REM剝奪轉(zhuǎn)躁)癲癇異態(tài)睡眠（RBD）跌倒風(fēng)險(xiǎn)OSAS12禁忌或慎用46睡眠衛(wèi)生教育限制TIB可改善睡眠（信？）定點(diǎn)起床建立“生物鐘”睡前3h不鍛煉臥室聲、光、溫度適宜不饑餓、少喝水少用咖啡、茶、煙、酒少思考問(wèn)題不要刻意試圖入睡避免“鬧鐘情緒”（忽略）白天不打盹（睡眠壓力）13睡眠衛(wèi)生教育限制TIB可改善睡眠（信？）少用咖啡、茶、煙47睡眠壓縮——分級(jí)向下滴定

設(shè)定TIB=基線TIB-[（基線TIB–

基線TST）÷5]5w后TIB=基線TST......直到SE達(dá)85-90%停止更適宜不易耐受或原本TST不太少的患者14睡眠壓縮——分級(jí)向下滴定48患者選擇

對(duì)癥不必一定對(duì)病繼發(fā)性失眠同樣有效SavardJ,etal.Sleep2001;24(5):583-9015患者選擇SavardJ,etal.Sleep49注意事項(xiàng)醫(yī)患關(guān)系：傾聽(tīng)、共情、尊重、說(shuō)服技巧、幽默感；向患者說(shuō)明需要5-8w,2-4w才能有效；變好之前可能會(huì)變差，忍受初始階段的癥狀加重。16注意事項(xiàng)醫(yī)患關(guān)系：傾聽(tīng)、共情、尊重、說(shuō)服技巧、幽默感；50內(nèi)容

3.失眠的認(rèn)知行為治療——逐次晤談程序和任務(wù)17內(nèi)容3.失眠51第一次晤談：入組評(píng)估（60-90m）

向患者介紹自己完成入組問(wèn)卷（情緒、健康、睡眠指數(shù)等）進(jìn)行臨床會(huì)談確定患者是否適合認(rèn)知行為治療確定其他治療方法介紹治療方法全貌讓患者熟悉睡眠日記（和活動(dòng)記錄儀）回答患者的問(wèn)題并處理阻抗制定每周日程18第一次晤談：入組評(píng)估（60-90m）52第二次晤談：治療的開(kāi)始（60-120m）總結(jié)和圖示睡眠日記確定治療計(jì)劃回顧睡眠日記數(shù)據(jù)：“不匹配”的部分（臥床合算不合算？失敗概率與成功概率）介紹失眠的行為模式設(shè)定睡眠限制和刺激控制設(shè)定計(jì)劃（TIB、TTB和TOB）設(shè)定策略如何在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)保持清醒在入睡后覺(jué)醒的時(shí)間里做些什么19第二次晤談：治療的開(kāi)始（60-120m）53第三次晤談：睡眠滴定和睡眠衛(wèi)生

（45-60m）總結(jié)和圖示睡眠日記評(píng)估治療獲益和依從性判斷向上滴定回顧睡眠衛(wèi)生20第三次晤談：睡眠滴定和睡眠衛(wèi)生

（45-60m）54第四次晤談：睡眠滴定（30-60m）總結(jié)和圖示睡眠日記評(píng)估治療獲益和依從性決定是否允許向上滴定21第四次晤談：睡眠滴定（30-60m）55第五次晤談：睡眠滴定（60-90m）總結(jié)和圖示睡眠日記評(píng)估治療獲益繼續(xù)向上滴定TIB負(fù)性睡眠信念的認(rèn)知治療22第五次晤談：睡眠滴定（60-90m）56第六次晤談：睡眠滴定（30-60m）總結(jié)和圖示睡眠日記評(píng)估治療獲益隨訪：負(fù)性睡眠信念繼續(xù)向上滴定TIB23第六次晤談：睡眠滴定（30-60m）57第七次晤談：睡眠滴定（30-60m）總結(jié)和圖示睡眠日記評(píng)估治療獲益隨訪：負(fù)性睡眠信念繼續(xù)向上滴定TIB24第七次晤談：睡眠滴定（30-60m）58第八次晤談：睡眠滴定（30-60m）總結(jié)和圖示睡眠日記評(píng)估治療獲益（全部）討論復(fù)發(fā)預(yù)防25第八次晤談：睡眠滴定（30-60m）59認(rèn)知治療（二線）包括認(rèn)知重建、注意分散、意象等方法適用于對(duì)失眠過(guò)度關(guān)注，有大量負(fù)性優(yōu)勢(shì)觀念，有助于減輕失眠帶來(lái)的焦慮和覺(jué)醒26認(rèn)知治療（二線）60失眠最大的敵人是失眠后帶來(lái)的煩惱

失眠→緊張→失眠（惡性循環(huán)）對(duì)入睡困難的不良心理暗示對(duì)失眠后果的不良心理暗示27失