切口引流管非計劃拔管不良事件根本原因RCA分析

一例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口引流管非計劃拔管護(hù)理不良事件RCA分析事件描述科室姓名性別年齡住院號診斷骨外科XX女90歲XXXXX右股骨頸骨折事件類別發(fā)生時間事件經(jīng)過描述對患者造成的影響事件結(jié)果髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后非計劃性拔管2021-6-27

23:02患者于23：02陪床家屬睡著時，自行拔出切口引流管，值班護(hù)士立即通知醫(yī)生，給予傷口換藥，密切觀察切口敷料滲血情況無明顯影響治愈出院，無投訴事件經(jīng)過（時間序列表）時間事件經(jīng)過6/2612:01患者因摔傷致右髖部疼痛、活動受限1小時由平車推入我科6/2713:00椎管內(nèi)麻醉下行“右半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”6/2723:02患者于23：02陪護(hù)家屬睡著時，自行拔出切口引流管，值班護(hù)士立即通知值班醫(yī)生，給予切口換藥一次，密切觀察切口滲血情況6/2723:03切口換藥護(hù)理不良事件分級分級內(nèi)容一級事件警訓(xùn)事件非預(yù)期的死亡,或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。二級事件不良后果事件在疾病診療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體及功能損害。三級事件未造成后果事件雖發(fā)生錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)。四級事件臨界錯誤事件由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，錯誤在對患者實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則（SAC）結(jié)果表格嚴(yán)重重度中度輕度輕微

臨床結(jié)果病人因非疾病因素死亡或有以下之狀況：手術(shù)部位或病人身份錯誤院內(nèi)自殺器物或物料留置體內(nèi)需手術(shù)移除血管內(nèi)氣栓塞致死或?qū)е聡?yán)重神經(jīng)學(xué)后遺癥輸血相關(guān)之溶血反應(yīng)藥物錯誤致死產(chǎn)婦致死或因生產(chǎn)所致之嚴(yán)重后遺癥新生兒遺失或抱錯嬰兒現(xiàn)行法律所規(guī)定須報告之事項病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：因醫(yī)療意外致容貌毀損心智障礙病人走失對病人或醫(yī)院員工發(fā)生身體或語言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：因醫(yī)療意外事件造成住院時間延長因醫(yī)療意外事件需后續(xù)之手術(shù)處置病人因非疾病因素導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)之增加，包括以下情況：再評估或診斷額外的醫(yī)療處置轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人雖發(fā)生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫(yī)療照護(hù)結(jié)果死亡極重度傷害重度傷害中度傷害無傷害或輕度傷害

頻率數(shù)周11233一年數(shù)次112341-2年一次122342-5年一次123445年一次23344異常事件嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則（SAC）

事件評定

本次事件評定三級護(hù)理不良事件輕微傷害嚴(yán)重度評估4級患者護(hù)理風(fēng)險認(rèn)知不足人力資源不足帶管患者健康教育不到位配合差、反應(yīng)能力差缺乏應(yīng)急能力慣性思維經(jīng)驗不足交接班不仔細(xì)護(hù)士帶管患者交接流程縫線固定不緊物切口引流管非計劃性拔管原因分析疼痛耐受性差處理其他術(shù)后患者引流管未有效固定環(huán)法交接班制度未落實縫線質(zhì)量差未使用鎮(zhèn)痛劑（輕度煩躁未重視）引流管松動未及時發(fā)現(xiàn)宣教不到位未評估患者睡眠形態(tài)年齡大（90歲）術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)睡眠形態(tài)紊亂陪護(hù)人員年齡大（73歲）留陪一人根本原因分析護(hù)士沒有嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、流程未按工作流程接班宣教流于形式督查力度不夠近端原因前端原因根本原因系統(tǒng)原因護(hù)理工作流程健康教育不到位護(hù)理工作缺乏規(guī)范化、程序化護(hù)士風(fēng)險意識不足

切口引流管意外拔管無規(guī)范化教育培訓(xùn)共同原因護(hù)士風(fēng)險意識不足

近端原因分析護(hù)士長對核心制度的落實監(jiān)管不足責(zé)任護(hù)士1、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度

2、護(hù)士風(fēng)險意識不足3、宣教落實不到位（未及時評價患者的掌握程度及依從性）患者

1、疼痛耐受性差2、患者不能有效配合3、患者睡眠形態(tài)改變4、對留置管路不耐受家屬1、陪護(hù)人員年齡偏大2、依從性差根本原因分析制度面1、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程管理面1、對交接班制度及流程的落實監(jiān)管不夠2、對意外事件的預(yù)見性培訓(xùn)不夠3、人力資源不足4、對重點時段、特殊人群的管理不足執(zhí)行面1、工作責(zé)任心不強(qiáng)2、未執(zhí)行操作流程2、風(fēng)險評估不足3、未采取有效的約束教育面1、護(hù)理人員對特殊人群進(jìn)行有效評估教育不夠2、護(hù)士對健康宣教評價不及時切口引流管拔管的危害降低滿意度延長住院時間醫(yī)患糾紛隱患增加住院費用增加感染幾率出血量不能直觀評估改進(jìn)措施：建立標(biāo)準(zhǔn)化流程，預(yù)防非計劃拔管發(fā)生正確留置告知留置管路的目的，保護(hù)方法選用正確的固定方式評估與護(hù)理留置深度固定情況配合程度通暢程度協(xié)助患者活動過程中管路的保護(hù)，管路固定位置和長度適宜患者不配合通知醫(yī)生反復(fù)教育與告知留置管路的目的、保護(hù)方法懸掛防管道滑脫標(biāo)示遵醫(yī)囑正確有效約束遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療每班交接，評估觀察結(jié)果異常時告知主管醫(yī)生并記錄改良前改良后二次改良后改進(jìn)措施：導(dǎo)管脫落應(yīng)急流程重新置管者，需再次向患者及家屬做好宣教防止引流管再次脫落引流管完全脫落引流管部分脫落有引流口者，用無菌紗布保護(hù)好引流口，通知醫(yī)生，必要時重新置管先稍作固定，通知醫(yī)生，配合重新固定或拔管，必要時重新置管。引流管脫落密切觀察患者的生命體征，做好護(hù)理記錄，并詳細(xì)交接班，填寫護(hù)理不良事件上報表，上報護(hù)理部做好患者及家屬的解釋及安撫工作改進(jìn)措施：針對管道類型及特點進(jìn)行管理根據(jù)管道類型，建議加強(qiáng)高風(fēng)險管道和易拔管道管理根據(jù)人群分布特征，建議加強(qiáng)重點患者管理