非瓣膜性房顫患者服用NOACs臨床實(shí)踐指導(dǎo)解讀課件

2015EHRA實(shí)踐指導(dǎo)背景及目的對(duì)非瓣膜性房顫患者卒中預(yù)防，新型口服抗凝藥物（NOACs）是維生素K拮抗劑（VKA）的有效替代治療藥物各生產(chǎn)企業(yè)對(duì)自己的產(chǎn)品制定了產(chǎn)品介紹，病人卡片，信息廣告等?？赡軙?huì)有不一致之處造成應(yīng)用的混亂作為指導(dǎo)和產(chǎn)品介紹的補(bǔ)充實(shí)踐指導(dǎo)(Guide)致力于制定統(tǒng)一的使用方法以指導(dǎo)醫(yī)生合理使用NOACs對(duì)15種臨床情況提出可行性建議背景目的Europace(2013)15,625–651；H.Heidbucheletal.Europace20152015EHRA實(shí)踐指導(dǎo)背景及目的對(duì)非瓣膜性房顫患者卒中預(yù)12015新指南新增NOAC治療瓣膜性房顫適應(yīng)癥和禁忌癥適用禁忌機(jī)械瓣膜√中度至重度二尖瓣狹窄（通常是風(fēng)濕性起源）√輕度至中度其他原發(fā)心臟瓣膜病√嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄√數(shù)據(jù)有限大多數(shù)將進(jìn)行干預(yù)生物瓣膜√(除了手術(shù)后的前3個(gè)月)二尖瓣修復(fù)√(除了手術(shù)后的前3-6個(gè)月)PTAV和TAVI√(但沒(méi)有前瞻性的數(shù)據(jù)，可能需要組合單或雙抗血小板藥物：考慮出血風(fēng)險(xiǎn))肥厚型心肌病√(但沒(méi)有前瞻性的數(shù)據(jù))H.Heidbucheletal.Europace20152015新指南新增NOAC治療瓣膜性房顫適應(yīng)癥和禁忌癥適用禁22015新指南關(guān)于非瓣膜性房顫患者

服用NOACs臨床實(shí)踐指導(dǎo)更新治療前治療中特殊人群NOACs起始和隨訪計(jì)劃如何評(píng)價(jià)NOACs抗凝療效NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物相互作用如何進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換保證服藥的依從性如何處理劑量錯(cuò)誤如何處理藥物過(guò)量(未出血)如何處理出血并發(fā)癥AF合并CKD如何處理10.擇期手術(shù)或消融11.急診介入手術(shù)12.AF合并CAD如何處理13.用NOAC時(shí)電復(fù)律14.AF合并卒中如何處理15.AF合并惡性腫瘤如何處理2015新指南關(guān)于非瓣膜性房顫患者

服用NOACs臨床實(shí)踐指3起始治療前準(zhǔn)備評(píng)估抗凝指征是否選擇NOAC根據(jù)地域及經(jīng)濟(jì)因素合理選擇NOACs必要時(shí)考慮合用PPI以減少出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)基線血紅蛋白，肝腎功能權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益比進(jìn)行患者教育提供患者卡片，掌握患者信息強(qiáng)調(diào)依從性的重要性——NOACs的半衰期很短，漏服可能造成危險(xiǎn)！PPI:質(zhì)子泵抑制劑指導(dǎo)醫(yī)生制定隨訪方案：隨訪間期及隨訪項(xiàng)目腎功能CrCl:15-30ml/minCrCl:30-60ml/minCrCl>60ml/min監(jiān)測(cè)周期3個(gè)月6個(gè)月1年所有醫(yī)生都可以進(jìn)行隨訪臨床常規(guī)隨訪項(xiàng)目包括：依從性、血栓栓塞征象、合并用藥、不良反應(yīng)、出血事件、血紅蛋白及肝腎功能如果臨床情況有變化，可以隨機(jī)進(jìn)行隨訪H.Heidbucheletal.Europace20151.NOAC起始和隨訪計(jì)劃：

2015新指南關(guān)注抗血小板藥物使用情況新指南起始計(jì)劃新增抗血小板藥物使用情況起始治療前準(zhǔn)備評(píng)估抗凝指征權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益比進(jìn)行患者教育提供患者42.如何評(píng)價(jià)NOACs抗凝療效？NOACs一般無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，也不應(yīng)根據(jù)凝血化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行劑量或服藥間隔的調(diào)整在以下情況下需要凝血指標(biāo)化驗(yàn)出血事件血栓事件需要急診手術(shù)肝腎功能不全潛在藥物相互作用懷疑藥物過(guò)量

急診特殊臨床情況Europace(2013)15,625–651服藥后至少24小時(shí)以上采血才能準(zhǔn)確評(píng)估患者真實(shí)凝血功能NOACs的達(dá)峰時(shí)間很短，解釋凝血指標(biāo)時(shí)必須要了解取血與服藥的間隔時(shí)間；峰值多在服藥后3小時(shí)左右根據(jù)不同腎功能對(duì)藥物半衰期的影響進(jìn)行判斷2.如何評(píng)價(jià)NOACs抗凝療效？NOACs一般無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝52015新指南對(duì)

各類NOACs出凝血檢測(cè)及異常指征更新達(dá)比加群酯阿哌沙班Edoxaban利伐沙班血漿濃度達(dá)峰時(shí)間服用后2h服用后1~4h服用后1~2h服用后2~4h谷血漿濃度時(shí)間服用后12h服用后12~24h服用后24h服用后24hPT無(wú)法進(jìn)行可以延長(zhǎng)，但與出血風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系不明延長(zhǎng)但可變，與出血風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系不明谷濃度范圍：不明延長(zhǎng)可能預(yù)示有出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但結(jié)果需要基于本地標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行校準(zhǔn)INR無(wú)法進(jìn)行無(wú)法進(jìn)行無(wú)法進(jìn)行無(wú)法進(jìn)行aPTT谷濃度范圍D150：40.3-76.4s谷濃度范圍D110：37.5-60.9s當(dāng)谷濃度＞2倍的正常上限時(shí)，可能與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)無(wú)法進(jìn)行延長(zhǎng)，但與出血風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系不明無(wú)法進(jìn)行dTTRE-LY試驗(yàn)沒(méi)有數(shù)據(jù)在谷濃度時(shí)＞200ng/ml或65s：與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)無(wú)法進(jìn)行無(wú)法進(jìn)行無(wú)法進(jìn)行抗xa的顯色檢測(cè)不適用可定量，但無(wú)出血或血栓形成閾值數(shù)據(jù)谷濃度范圍：1.4-4.8IU/mL可定量，但無(wú)出血或血栓形成閾值數(shù)據(jù)谷濃度范圍：0.05-3.57IU/mL可定量，但無(wú)出血或血栓形成閾值數(shù)據(jù)谷濃度范圍：6-239μg/LACT平板劑量反應(yīng)。其使用未進(jìn)行調(diào)查。有限效用尚無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行尚無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行微小效果。不能使用ECT谷濃度范圍D150：44.3-103谷濃度范圍D110:40.4-84.6在谷濃度時(shí)≥3倍正常上限，出血風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)影響無(wú)影響無(wú)影響H.Heidbucheletal.Europace20152015新指南更新為：時(shí)間延長(zhǎng)與出血風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系不明谷濃度范圍：NeoplastinPlus方法：12-26s(試劑：不同地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)不同)2015新指南新增內(nèi)容紅色為指南更新內(nèi)容2015新指南對(duì)

各類NOACs出凝血檢測(cè)及異常指征更新達(dá)比3.NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物相互作用達(dá)比加群生物利用度為3-7%阿哌沙班生物利用度為50%依度沙班生物利用度為62%生物利用度66%，新指南將與食物同服生物利用度更新為接近100%H.Heidbucheletal.Europace20153.NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物相互作用達(dá)比加群生物利用7胺碘酮對(duì)利伐沙班的影響很小，肌酐清除率＜50ml/min時(shí)需謹(jǐn)慎使用胺碘酮輕度增加達(dá)比加群血漿濃度，如果僅存在達(dá)比加群與胺碘酮的藥物相互作用無(wú)需劑量調(diào)整P-gp在藥物吸收轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程(除了利伐沙班外)和腎清除過(guò)程中可發(fā)生藥物相互作用CYP3A4在利伐沙班和阿派沙班肝清除中可有影響通過(guò)上述兩個(gè)途徑代謝的藥物可能會(huì)與NOAC產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性影響，從而升高NOAC血漿濃度Europace(2013)15,625–6513.NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物相互作用達(dá)比加群和依度沙班與維拉帕米聯(lián)用時(shí)需減少劑量，或服用時(shí)間間隔2小時(shí)以上NOACs與維拉帕米NOACs與胺碘酮胺碘酮對(duì)利伐沙班的影響很小，肌酐清除率＜50ml/min時(shí)83.2015年新指南更新：NOAC與抗心律失常藥聯(lián)用藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物相互作用禁止合用可維持原劑量，但若有2種以上黃色合用需專家評(píng)價(jià)需調(diào)整劑量影響機(jī)制達(dá)比加群酯阿哌沙班Edoxaban利伐沙班抗心律失常藥胺碘酮中度P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)＋12-60%無(wú)比較數(shù)據(jù)＋40%影響微弱地高辛P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)無(wú)影響NA無(wú)影響無(wú)影響地爾硫卓P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)弱CYP3A4抑制無(wú)影響+40%NA影響微弱決奈達(dá)隆P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)CYP3A4抑制+70~100%無(wú)比較數(shù)據(jù)：慎用+85%(減少50%NOAC劑量)適度影響奎尼丁P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)+53%NA+77%(無(wú)標(biāo)簽要求劑量減少)程度增加未知維拉帕米P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)弱CYP3A4抑制+12~180%(減少NOAC劑量且同時(shí)服用)NA+53%(SR)(無(wú)標(biāo)簽要求劑量減少)影響微弱其他年齡≥80歲年齡≥75歲體重≤60Kg腎功能增加血藥濃度增加血藥濃度增加血藥濃度增加血藥濃度##%%H.Heidbucheletal.Europace2015#：說(shuō)明書指定劑量從5mg減少到2.5mg，一日兩次，如果三個(gè)條件都滿足：年齡≥80歲，體重≤60Kg，血清肌酐≥1.5mg/dL%：重量和腎功能調(diào)節(jié)后年齡無(wú)明顯影響新指南更新：利伐沙班可與決奈達(dá)隆合用3.2015年新指南更新：NOAC與抗心律失常藥聯(lián)用藥代動(dòng)9禁止合用可維持原劑量，但若有2種以上黃色合用需專家評(píng)價(jià)需調(diào)整劑量影響機(jī)制達(dá)比加群酯阿哌沙班Edoxaban利伐沙班其他心血管藥物阿托伐他汀P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)和CYP3A4抑制＋18%NA無(wú)影響無(wú)影響抗生素克拉霉素紅霉素中度P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)和CYP3A4抑制+15-20%NA+90%30-54%利福平P糖蛋白/BCRP和CYP3A4/CYP2J2誘導(dǎo)劑減66%減54%盡量避免：減35%，但代償性增加活性代謝物最多減50%抗病毒藥物艾滋病毒蛋白酶抑制劑(如利托那韋)P糖蛋白/BCRP競(jìng)爭(zhēng)或誘導(dǎo)劑；CYP3A4抑制NA大幅度增長(zhǎng)NA最多增加153%H.Heidbucheletal.Europace20153.2015年新指南新增：NOAC與其他藥物聯(lián)用藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物相互作用禁止合用可維持原劑量，但若有2種以上黃色合用需專家評(píng)價(jià)10禁止合用可維持原劑量，但若有2種以上黃色合用需專家評(píng)價(jià)需調(diào)整劑量影響機(jī)制達(dá)比加群酯阿哌沙班Edoxaban利伐沙班抗菌藥氟康唑中度CYP3A4抑制NANANA+42%伊曲康唑；IL酮康唑。泊沙康唑；伏立康唑強(qiáng)效P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)CYP3A4抑制+140-150%100%+87-95%最多+160%免疫抑制劑環(huán)孢霉素；他克莫司P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)NANA+73%NA消炎藥萘普生P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)NA+55%無(wú)影響NA抗酸劑H2B；質(zhì)子泵抑制劑；鋁鎂氫氧化物胃腸吸收減12-30%無(wú)影響無(wú)影響無(wú)影響其他卡馬西平***；苯巴比妥***；苯妥英***；圣約翰麥汁***P糖蛋白/BCRP和CYP3A4/CYP2J2誘導(dǎo)劑減66%減54%減33%最多減50%H.Heidbucheletal.Europace2015***：一些相互作用導(dǎo)致NOAC血漿水平減少3.2015年新指南新增：NOAC與其他藥物聯(lián)用藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物相互作用禁止合用可維持原劑量，但若有2種以上黃色合用需專家評(píng)價(jià)11目錄治療前治療中特殊人群NOACs起始和隨訪計(jì)劃如何評(píng)價(jià)NOACs抗凝療效NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物相互作用如何進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換保證服藥的依從性如何處理劑量錯(cuò)誤如何處理藥物過(guò)量(未出血)如何處理出血并發(fā)癥AF合并CKD如何處理10.擇期手術(shù)或消融11.急診介入手術(shù)12.AF合并CAD如何處理13.用NOAC時(shí)電復(fù)律14.AF合并卒中如何處理15.AF合并惡性腫瘤如何處理目錄治療前治療中特殊人群NOACs起始和隨訪計(jì)劃如何進(jìn)行12INR≤2.0，立即起始NOACs2.0<INR<2.5，立即起始NOACs(最好第二天起始)INR≥2.5，預(yù)估INR<2.5所需時(shí)間，監(jiān)測(cè)INR值普通肝素：停藥后(半衰期±2h)，立即起始NOACs低分子肝素：下次注射低分子肝素時(shí)起始NOACs阿司匹林或者氯吡格雷停藥后，立即起始NOACs4.如何進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換藥物相互轉(zhuǎn)換要在保持抗凝作用的同時(shí)最大限度減少出血的風(fēng)險(xiǎn)VKAsNOACs注射用抗凝藥物NOACs阿司匹林或氯吡格雷NOACsEuropace(2013)15,625–651如何從其他抗栓藥物轉(zhuǎn)換為NOACsINR≤2.0，立即起始NOACs普通肝素：停藥后(半衰期±13VKAs與NOACs合用直至INR達(dá)到合適范圍，注意：合用期間需要在下一次NOACs給藥之前監(jiān)測(cè)INR停用NOACs24小時(shí)后監(jiān)測(cè)INR值來(lái)確?？鼓ЧＫ幒笠粋€(gè)月內(nèi)密切監(jiān)測(cè)INR(至少3次2-3之間)下次服用NOACs起始注射用抗凝藥物下次服用NOACs時(shí)起始其他NOACs，注意藥物濃度可能增高的情況(如腎功能不全)NOACsVKAsNOACs注射用抗凝藥物NOACsNOACsEuropace(2013)15,625–651如何從某種NOACs轉(zhuǎn)換為其他抗凝藥物或其他NOACs4.如何進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換VKAs與NOACs合用直至INR達(dá)到合適范圍，注意：下次服14重視患者教育重視患者家屬教育監(jiān)測(cè)醫(yī)生依從性采取輔助措施*制定嚴(yán)密隨訪計(jì)劃考慮患者意見(jiàn)決定是否監(jiān)測(cè)INR監(jiān)測(cè)患者依從性5.2015新指南強(qiáng)調(diào)重視患者教育NOACs在用藥后12-24小時(shí)抗凝作用將大大減低，因此患者依從性對(duì)抗凝治療至關(guān)重要該指導(dǎo)提出8條保證順從性的建議*短信提醒等H.Heidbucheletal.Europace2015一日一次比一日兩次依從性更好重視患者教育重視患者家屬教育監(jiān)測(cè)醫(yī)生依從性采取輔助措施*制定156.2015年新指南更新劑量錯(cuò)誤相關(guān)處理劑量錯(cuò)誤在日常實(shí)踐中很常見(jiàn)，一旦出現(xiàn)劑量錯(cuò)誤應(yīng)按照如下建議處理*具體措施詳見(jiàn)后續(xù)內(nèi)容劑量錯(cuò)誤處理措施漏服一日一次漏服≤12h，補(bǔ)服漏服>12h，直接跳過(guò)本次劑量，按照醫(yī)囑照常一日一次服用一日兩次漏服≤6h，補(bǔ)服漏服＞6h，直接跳過(guò)本次劑量，按照醫(yī)囑照常一日兩次服用雙倍劑量一日一次次日正常服用一日兩次停用當(dāng)日劑量，次日按原計(jì)劃服用忘了是否吃過(guò)一日一次當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)低(HAS-BLED≤2)或血栓風(fēng)險(xiǎn)高(CHA2DS2-VASc≥3)，建議采取另一種藥，然后繼續(xù)計(jì)劃劑量方案出血風(fēng)險(xiǎn)高(HAS-BLED≥3)或血栓風(fēng)險(xiǎn)低(CHA2DS2-VASc≤2),，建議要等到下一個(gè)預(yù)定的劑量。一日兩次停用當(dāng)日劑量，次日按原計(jì)劃服用藥物過(guò)量住院監(jiān)測(cè)或者采取緊急措施*H.Heidbucheletal.Europace2015新指南更新：當(dāng)忘記是否服用藥物，根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定處理方案6.2015年新指南更新劑量錯(cuò)誤相關(guān)處理劑量錯(cuò)誤在日常實(shí)踐中16評(píng)估可能的出血風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度密切監(jiān)測(cè)出血征象(wait-and-see)凝血指標(biāo)化驗(yàn)如有必要，短期內(nèi)使用活性炭減少NOACs的吸收出血*懷疑藥物過(guò)量評(píng)估是否出血未出血*具體措施詳見(jiàn)后續(xù)內(nèi)容7.如何處理藥物過(guò)量(未出血)Europace(2013)15,625–651評(píng)估可能的出血風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度出血*懷疑藥物過(guò)量評(píng)估是否出血未17使用NOACs時(shí)出血處理中、重度出血致命性出血輕度出血延遲或停止一次劑量考慮合并用藥的影響支持措施：機(jī)械按壓手術(shù)止血補(bǔ)液輸血新鮮冰凍血漿血小板替代對(duì)于達(dá)比加群利尿考慮血液透析以下措施作為參考：PCC：50U/kgaPCC：50U/kg；最大劑量200U/kg/天rFVIIa：90μg/kg8.如何處理出血并發(fā)癥NOACs的短半衰期使得停藥時(shí)間成為最重要的“拮抗劑”維生素k和新鮮血漿一般無(wú)用，除非有其他指征H.Heidbucheletal.Europace2015使用NOACs時(shí)出血處理中、重度出血致命性出血輕度出血支持措18CKD是房顫患者血栓栓塞和出血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素AF合并CKD患者使用NOACs需考慮多重因素評(píng)估CKD患者卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)至少一年監(jiān)測(cè)一次腎功能幾個(gè)月內(nèi)腎功能惡化，應(yīng)該考慮以下的監(jiān)測(cè)方案：Ⅰ-Ⅱ期CKD(CrCl＞60ml/min)：1年Ⅲ期CKD(30ml/min＜CrCl＜60ml/min)：6個(gè)月Ⅳ期CKD(CrCl≤30ml/min)：3個(gè)月考慮NOACs對(duì)腎功能的影響，仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和效益NOACs是AF合并輕、中度CKD患者的合理選擇NOACs不適用于透析治療的AF患者Europace(2013)15,625–6519.AF合并CKD患者使用NOACs需考慮多重因素CKD是房顫患者血栓栓塞和出血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素評(píng)估CKD患19達(dá)比加群阿哌沙班依度沙班利伐沙班推薦劑量CrCl：30-49ml/min：150mg一日兩次110mg一日兩次(出血風(fēng)險(xiǎn)高)75mg一日兩次(僅美國(guó)推薦)：CrCl在15-30ml/minCrCl在30-49ml/min其他因素：與維拉帕米合用或年齡≥80歲CrCl在15-29ml/min：2.5mg一日兩次血清肌酐≥1.5mg/dl合并年齡≥80周歲或者體重≤60kg或合用地爾硫卓：2.5mg一日兩次CrCl15-49ml/min：30mg一日一次CrCl15-49ml/min：15mg一日一次不推薦肌酐清除率＜30mL/min肌酐清除率＜15mL/min肌酐清除率＜15mL/min肌酐清除率＜15mL/min橙色：必須減少劑量黃色：考慮減少劑量9.2015新指南更新：NOAC的推薦劑量H.Heidbucheletal.Europace2015達(dá)比加群阿哌沙班依度沙班利伐沙班推薦CrCl：30-49ml20目錄治療前治療中特殊人群NOACs起始和隨訪計(jì)劃如何評(píng)價(jià)NOACs抗凝療效NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物相互作用如何進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換保證服藥的依從性如何處理劑量錯(cuò)誤AF合并CKD如何處理如何處理藥物過(guò)量(未出血)如何處理出血并發(fā)癥10.擇期手術(shù)或消融11.急診介入手術(shù)12.AF合并CAD如何處理13.用NOAC時(shí)電復(fù)律14.AF合并卒中如何處理15.AF合并惡性腫瘤如何處理目錄治療前治療中特殊人群NOACs起始和隨訪計(jì)劃如何進(jìn)行2110-指南對(duì)導(dǎo)管消融圍術(shù)期NOAC的管理做了明確推薦何時(shí)停止NOACs何時(shí)重啟NOACs最后一次服藥后24h行導(dǎo)管消融術(shù)是可行的若最后一次服藥時(shí)間超過(guò)36h，需在術(shù)前行TEE若術(shù)前NOAC的依從性可疑，則也需行TEE（需考慮多重因素，比如腎功能，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，操作者的經(jīng)驗(yàn)，消融的類型和程度等）鞘管拔除且能完全止血又無(wú)心包積液時(shí)：3-4h即可重啟NOACsH.Heidbucheletal.Europace2015術(shù)中抗凝靜脈肝素使得ACT達(dá)到300-350ms

與使用VKA相比，使用NOAC的患者所需肝素的劑量更多，達(dá)到目標(biāo)ACT的時(shí)間更長(zhǎng)10-指南對(duì)導(dǎo)管消融圍術(shù)期NOAC的管理做了明確推薦何時(shí)停止22Venture-AF寫入指南，為圍術(shù)期NOAC管理提供依據(jù)前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放性、活性對(duì)照研究主要終點(diǎn)：導(dǎo)管消融后30天內(nèi)的大出血事件次要終點(diǎn)：血栓栓塞事件（卒中、體循環(huán)栓塞、心肌梗死或血管性死亡）、其他出血事件和其他操作相關(guān)事件的發(fā)生率1–7天30±5天拜瑞妥?

20mgod計(jì)劃行TEEa充分抗凝b抗凝不充分c1:1導(dǎo)管消融R

124導(dǎo)管消融拜瑞妥?20mgodVKA(INR2.0–3.0)VKA(INR2.0–3.0)拜瑞妥?

20mgodVKA(INR2.0–3.0)治療結(jié)束拜瑞妥?20mgodVKA(INR2.0–3.0)4-5周30±5天R

124研究人群:N=248計(jì)劃接受導(dǎo)管消融治療的陣發(fā)性或持續(xù)性的非瓣膜性房顫患者a通過(guò)TEE確診不存在心源性血栓b隨機(jī)前3周記錄抗凝充分c隨機(jī)后接受術(shù)前4-5周研究藥物的抗凝治療NaccarelliGVetal,JIntervCardElectrophysiol2014;41:107–116靜脈注射肝素使ACT達(dá)到300–400secVenture-AF寫入指南，為圍術(shù)期NOAC管理提供依據(jù)前23其他擇期手術(shù)圍術(shù)期Europace(2013)15,625–651何時(shí)停止NOACs何時(shí)重啟NOACs手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有臨床大出血和/或局部止血：最后一次最后一次服藥后18-24h手術(shù)輕微出血：最后一次服藥后24h手術(shù)大出血：最后一次服藥后48h手術(shù)手術(shù)若能完全止血時(shí)：術(shù)后6-8h即可重啟NOACs多數(shù)手術(shù)術(shù)后48-72h重啟NOACs增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而且要考慮沒(méi)有有效的拮抗劑，可能二次手術(shù)如手術(shù)的制動(dòng)增加深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，需術(shù)后6-8h起始LMWH，48-72h后重啟NOACs其他擇期手術(shù)圍術(shù)期Europace(2013)15,62411.急診介入手術(shù)注意事項(xiàng)如需急診手術(shù)應(yīng)停用NOACs如果手術(shù)不能推遲，術(shù)前需要評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)緊急性Europace(2013)15,625–651如果手術(shù)可以推遲，至少在末次給藥12h(最好為24h)后進(jìn)行手術(shù)11.急診介入手術(shù)注意事項(xiàng)如需急診手術(shù)應(yīng)停用NOACs如果25

12-新指南根據(jù)不同冠心病類型做出具體推薦服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS01近期(<1年)ACS并發(fā)AF02穩(wěn)定型CAD*并發(fā)AF03Europace(2013)15,625–651*穩(wěn)定型CAD包括ACS病程≥1年，擇期裸金屬支架≥1個(gè)月，藥物洗脫支架≥6個(gè)月ACS急性期及穩(wěn)定期的處理措施出院后~1年的管理推薦單純抗凝治療NOACs無(wú)特殊推薦12-新指南根據(jù)不同冠心病類型做出具體推薦服用NOAC26

NOAC的AF患者并發(fā)血運(yùn)重建或ACS急性期管理01

服用NOAC的AF患者擇期PCI術(shù)ACS停用NOAC：介入前末次服用＞24h考慮替代方案：心臟搭橋手術(shù)(單純球囊血管成形術(shù))圍手術(shù)期抗凝治療：比伐盧定(優(yōu)先)或；UFH(每ACT/aPTT)；避免使用Ⅱb/Ⅲa抑制劑支架類型：優(yōu)先選擇新一代DES(或BMS)入院：停用NOAC；ASA(150-300mg)+P2Y12抑制劑(除非有高出血風(fēng)險(xiǎn))

STEMINon-STEMIPCI（優(yōu)先考慮）-優(yōu)先選擇新一代DES；-另加UFH，LMWH，比伐盧定(不管末次NOAC)；-避免使用Ⅱb/Ⅲa抑制劑(除非急救)溶栓只有當(dāng)沒(méi)有殘留NOAC

(基于末次服用和/或凝血試驗(yàn))；沒(méi)有殘留NOAC才能使用UFH或依諾肝素非緊急延遲PCI；末次服用NOAC＞12h開(kāi)始使用磺達(dá)肝癸(優(yōu)先)或LMWH；避免比伐盧定、UFH或Ⅱb/Ⅲa抑制劑緊急沒(méi)有前瞻性數(shù)據(jù)，應(yīng)基于NOAC殘余效果指導(dǎo)抗凝(末次服用；肌酐清除率，凝血指標(biāo))停用腸外抗凝后，重新使用同種NOAC聯(lián)合單或雙聯(lián)抗血小板藥物；對(duì)于達(dá)比加群150mg一日兩次的患者考慮110mg一日兩次；考慮阿哌沙班2.5mg一日兩次，利伐沙班15mg一日一次或依度沙班30mg一日一次：目前尚無(wú)具體劑量推薦的研究結(jié)果發(fā)布?？紤]使用質(zhì)子泵抑制劑出院按預(yù)先設(shè)定方案H.Heidbucheletal.Europace2015

NOAC的AF患者并發(fā)血運(yùn)重建或ACS急性期管理0127血運(yùn)重建或ACS出院后的抗栓治療02

擇期PCI術(shù)服用新一代DES或BMSACS

三聯(lián)療法NOAC+A+C

NOAC單一療法

雙聯(lián)療法NOAC+A或C

NOAC單一療法

雙聯(lián)療法NOAC+A或C

三聯(lián)療法NOAC+A+C出院1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月1年替代：僅，DAPT，若CHA2DS2-VASc=1(男)或2(女)(僅CAD)&高出血風(fēng)險(xiǎn)縮短聯(lián)合療法的因素延長(zhǎng)聯(lián)合療法的因素(無(wú)法糾正的)高出血風(fēng)險(xiǎn)低血栓風(fēng)險(xiǎn)(若擇期REACH或SYNTAX評(píng)分？；若ACS則GRACE≥118？)第一代DES高血栓風(fēng)險(xiǎn)(評(píng)分同上；左主支、左前降支、近端分叉植入支架；復(fù)發(fā)性心梗等)和低出血風(fēng)險(xiǎn)A：阿司匹林75-100mg一日一次；C：氯匹格雷75mg一日一次H.Heidbucheletal.Europace2015血運(yùn)重建或ACS出院后的抗栓治療02擇期PCI術(shù)服用新一282015年新指南更新：穩(wěn)定型CAD

并發(fā)AF需根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分接受抗凝治療建議穩(wěn)定的CAD患者并發(fā)AF需根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分接受抗凝治療治療AF合并穩(wěn)定型CAD患者，NOAC(單一療法)比維生素K拮抗劑有優(yōu)勢(shì)對(duì)于大多數(shù)穩(wěn)定的CAD合并AF患者，若沒(méi)有額外的抗血小板藥物，應(yīng)考慮充分的抗凝治療03H.Heidbucheletal.Europace20152015年新指南更新：穩(wěn)定型CAD

并發(fā)AF需根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)2913-2015指南更新：NOAC治療的AF患者的復(fù)律流程

需要復(fù)律(電或藥物)服用NOAC≥3周未接受抗凝治療詢問(wèn)患者服藥依從性在表格中記錄患者答復(fù)懷疑其依從性或認(rèn)為有高風(fēng)險(xiǎn)左心房血栓，行TOE檢測(cè)依從性良好

AF≤48hAF＞48NOAC安全替代LMWH/UFH數(shù)據(jù)不足復(fù)律后繼續(xù)服用NOAC至少4周(根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分決定是否延長(zhǎng)抗凝)目標(biāo)=早期復(fù)律在復(fù)律前≥4h開(kāi)始服用NOAC，在復(fù)律前進(jìn)行TOE(直到正在進(jìn)行的試驗(yàn)得到數(shù)據(jù))目標(biāo)=晚期復(fù)律用NOAC≥3周并確保依從性若TOE檢測(cè)到心房血栓：延遲復(fù)律，進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的抗凝治療，復(fù)查TOE(沒(méi)有數(shù)據(jù)支持什么是最佳方案：轉(zhuǎn)換為(肝素+)維生素K或持續(xù)NOAC(試驗(yàn)正在進(jìn)行)堅(jiān)持現(xiàn)有實(shí)踐方案LMWH和/或UFH聯(lián)合或不聯(lián)合TOE

參考“服用NOAC≥3周”復(fù)律H.Heidbucheletal.Europace201513-2015指南更新：NOAC治療的AF患者的復(fù)律流程30X-Vert研究結(jié)果被指南引用利伐沙班(N=978)VKA(N=492)風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)%n*%n*主要療效終點(diǎn)0.5151.0250.50(0.15–1.73)卒中0.2020.412出血性0.2020.000缺血性0.0000.412TIA0.0000.000非中樞系統(tǒng)栓塞0.0000.201心肌梗死0.1010.201心血管死亡0.4140.412X-Vert研究結(jié)果進(jìn)一步肯定了利伐沙班可以代替VKA應(yīng)用于房顫復(fù)律患者X-Vert研究結(jié)果被指南引用利伐沙班VKA風(fēng)險(xiǎn)比%n*%3114.AF合并卒中如何處理：急性期急性出血性卒中患者急性缺血性卒中患者立即停藥VKAs治療的患者中，維生素K本身是一種拮抗劑，但起效慢，導(dǎo)致腦出血面積擴(kuò)大；因此，建議PCC或新鮮冷凍血漿替代VK無(wú)明顯持續(xù)出血指征時(shí)，按大出血評(píng)價(jià)和處理rtPA溶栓治療不推薦用于接受抗凝治療的患者若無(wú)法估計(jì)前次服藥時(shí)間，aPTT或PT延長(zhǎng)提示不應(yīng)溶栓若缺血性卒中急性發(fā)作于新型口服抗凝藥(NOAC)末次給藥24(-48h)內(nèi)，且無(wú)法評(píng)估抗凝效果時(shí)，可對(duì)閉塞血管進(jìn)行機(jī)械再通治療Europace(2013)15,625–651rtPA：重組組織型纖溶酶原激活劑14.AF合并卒中如何處理：急性期急性出血性卒中患者急性缺血3214.2015新指南更新：AF并發(fā)TIA患者需根據(jù)NIHSS評(píng)分抗凝

顱內(nèi)出血心源性短暫性腦缺血發(fā)作AF合并頸動(dòng)脈狹窄如果心臟血栓風(fēng)險(xiǎn)增高且顱內(nèi)出血在發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低時(shí)，可在顱內(nèi)出血4-8周后重新起始NOACs，但應(yīng)注意顱內(nèi)出血本身是抗凝的禁忌證盡快起始NOACs治療AF和已知頸動(dòng)脈粥樣硬化合并無(wú)臨床癥狀的輕、中度狹窄僅在不需要額外的抗血小板治療的情況下，進(jìn)行抗凝治療；穩(wěn)定性冠心病患者(見(jiàn)“心房纖顫和冠心病患者的部分)AF合并有臨床癥狀的頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄的患者應(yīng)手術(shù)治療，且在術(shù)后10天立即加用阿司匹林AF并發(fā)TIA患者可在從一天起持續(xù)使用NOACs輕度腦卒中(NIHSS＜8)3天后起始NOACs，或通過(guò)影像學(xué)(CT或MRI)排除顱內(nèi)出血后中度腦卒中(NIHSS8-16)5-7天后起始NOACs重度腦卒中(NIHSS＞16)12-14天后起始NOACs缺血性卒中NIHSS：美國(guó)衛(wèi)生研究院卒中量表14.2015新指南更新：顱內(nèi)出血心源性短暫性腦缺血3314.2015新指南更新：TIA或顱內(nèi)出血后啟用或重新啟用抗凝治療推薦方案

TIA或腦卒中缺血性腦卒中顱內(nèi)出血

優(yōu)先抗凝不優(yōu)先抗凝排除顱內(nèi)出血(CT或MRI)

TIA

1天后

輕度腦卒中(NIHSS＜8)

中度腦卒中(NIHSS8-16)

重度腦卒中(NIHSS＞16)

3天后第6天排除顱內(nèi)出血(CT或MRI)第12天排除顱內(nèi)出血(CT或MRI)

6天后開(kāi)始

12天后開(kāi)始出血及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素可被治療出血及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素不可被治療

4-8周后開(kāi)始

考慮左心耳閉塞H.Heidbucheletal.Europace201514.2015新指南更新：TIA或顱內(nèi)出血后啟用或重新啟用抗34接受放療或化療的患者NOACs適當(dāng)減量或停用需要多重治療包括抗凝治療既往接受抗凝治療的患者應(yīng)繼續(xù)NOACs治療起始治療優(yōu)選VKAs和肝素接受骨髓抑制治療的患者可以繼續(xù)NOACEuropace(2013)15,625–651接受NOACs治療的腫瘤患者需監(jiān)測(cè)出血指征AF合并惡性腫瘤如何處理接受放療或化療的患者NOACs適當(dāng)減量或停用需要多重治療既往35謝謝！謝謝！362015EHRA實(shí)踐指導(dǎo)背景及目的對(duì)非瓣膜性房顫患者卒中預(yù)防，新型口服抗凝藥物（NOACs）是維生素K拮抗劑（VKA）的有效替代治療藥物各生產(chǎn)企業(yè)對(duì)自己的產(chǎn)品制定了產(chǎn)品介紹，病人卡片，信息廣告等?？赡軙?huì)有不一致之處造成應(yīng)用的混亂作為指導(dǎo)和產(chǎn)品介紹的補(bǔ)充實(shí)踐指導(dǎo)(Guide)致力于制定統(tǒng)一的使用方法以指導(dǎo)醫(yī)生合理使用NOACs對(duì)15種臨床情況提出可行性建議背景目的Europace(2013)15,625–651；H.Heidbucheletal.Europace20152015EHRA實(shí)踐指導(dǎo)背景及目的對(duì)非瓣膜性房顫患者卒中預(yù)372015新指南新增NOAC治療瓣膜性房顫適應(yīng)癥和禁忌癥適用禁忌機(jī)械瓣膜√中度至重度二尖瓣狹窄（通常是風(fēng)濕性起源）√輕度至中度其他原發(fā)心臟瓣膜病√嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄√數(shù)據(jù)有限大多數(shù)將進(jìn)行干預(yù)生物瓣膜√(除了手術(shù)后的前3個(gè)月)二尖瓣修復(fù)√(除了手術(shù)后的前3-6個(gè)月)PTAV和TAVI√(但沒(méi)有前瞻性的數(shù)據(jù)，可能需要組合單或雙抗血小板藥物：考慮出血風(fēng)險(xiǎn))肥厚型心肌病√(但沒(méi)有前瞻性的數(shù)據(jù))H.Heidbucheletal.Europace20152015新指南新增NOAC治療瓣膜性房顫適應(yīng)癥和禁忌癥適用禁382015新指南關(guān)于非瓣膜性房顫患者

服用NOACs臨床實(shí)踐指導(dǎo)更新治療前治療中特殊人群NOACs起始和隨訪計(jì)劃如何評(píng)價(jià)NOACs抗凝療效NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物相互作用如何進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換保證服藥的依從性如何處理劑量錯(cuò)誤如何處理藥物過(guò)量(未出血)如何處理出血并發(fā)癥AF合并CKD如何處理10.擇期手術(shù)或消融11.急診介入手術(shù)12.AF合并CAD如何處理13.用NOAC時(shí)電復(fù)律14.AF合并卒中如何處理15.AF合并惡性腫瘤如何處理2015新指南關(guān)于非瓣膜性房顫患者

服用NOACs臨床實(shí)踐指39起始治療前準(zhǔn)備評(píng)估抗凝指征是否選擇NOAC根據(jù)地域及經(jīng)濟(jì)因素合理選擇NOACs必要時(shí)考慮合用PPI以減少出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)基線血紅蛋白，肝腎功能權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益比進(jìn)行患者教育提供患者卡片，掌握患者信息強(qiáng)調(diào)依從性的重要性——NOACs的半衰期很短，漏服可能造成危險(xiǎn)！PPI:質(zhì)子泵抑制劑指導(dǎo)醫(yī)生制定隨訪方案：隨訪間期及隨訪項(xiàng)目腎功能CrCl:15-30ml/minCrCl:30-60ml/minCrCl>60ml/min監(jiān)測(cè)周期3個(gè)月6個(gè)月1年所有醫(yī)生都可以進(jìn)行隨訪臨床常規(guī)隨訪項(xiàng)目包括：依從性、血栓栓塞征象、合并用藥、不良反應(yīng)、出血事件、血紅蛋白及肝腎功能如果臨床情況有變化，可以隨機(jī)進(jìn)行隨訪H.Heidbucheletal.Europace20151.NOAC起始和隨訪計(jì)劃：

2015新指南關(guān)注抗血小板藥物使用情況新指南起始計(jì)劃新增抗血小板藥物使用情況起始治療前準(zhǔn)備評(píng)估抗凝指征權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益比進(jìn)行患者教育提供患者402.如何評(píng)價(jià)NOACs抗凝療效？NOACs一般無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，也不應(yīng)根據(jù)凝血化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行劑量或服藥間隔的調(diào)整在以下情況下需要凝血指標(biāo)化驗(yàn)出血事件血栓事件需要急診手術(shù)肝腎功能不全潛在藥物相互作用懷疑藥物過(guò)量

急診特殊臨床情況Europace(2013)15,625–651服藥后至少24小時(shí)以上采血才能準(zhǔn)確評(píng)估患者真實(shí)凝血功能NOACs的達(dá)峰時(shí)間很短，解釋凝血指標(biāo)時(shí)必須要了解取血與服藥的間隔時(shí)間；峰值多在服藥后3小時(shí)左右根據(jù)不同腎功能對(duì)藥物半衰期的影響進(jìn)行判斷2.如何評(píng)價(jià)NOACs抗凝療效？NOACs一般無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝412015新指南對(duì)

各類NOACs出凝血檢測(cè)及異常指征更新達(dá)比加群酯阿哌沙班Edoxaban利伐沙班血漿濃度達(dá)峰時(shí)間服用后2h服用后1~4h服用后1~2h服用后2~4h谷血漿濃度時(shí)間服用后12h服用后12~24h服用后24h服用后24hPT無(wú)法進(jìn)行可以延長(zhǎng)，但與出血風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系不明延長(zhǎng)但可變，與出血風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系不明谷濃度范圍：不明延長(zhǎng)可能預(yù)示有出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但結(jié)果需要基于本地標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行校準(zhǔn)INR無(wú)法進(jìn)行無(wú)法進(jìn)行無(wú)法進(jìn)行無(wú)法進(jìn)行aPTT谷濃度范圍D150：40.3-76.4s谷濃度范圍D110：37.5-60.9s當(dāng)谷濃度＞2倍的正常上限時(shí)，可能與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)無(wú)法進(jìn)行延長(zhǎng)，但與出血風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系不明無(wú)法進(jìn)行dTTRE-LY試驗(yàn)沒(méi)有數(shù)據(jù)在谷濃度時(shí)＞200ng/ml或65s：與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)無(wú)法進(jìn)行無(wú)法進(jìn)行無(wú)法進(jìn)行抗xa的顯色檢測(cè)不適用可定量，但無(wú)出血或血栓形成閾值數(shù)據(jù)谷濃度范圍：1.4-4.8IU/mL可定量，但無(wú)出血或血栓形成閾值數(shù)據(jù)谷濃度范圍：0.05-3.57IU/mL可定量，但無(wú)出血或血栓形成閾值數(shù)據(jù)谷濃度范圍：6-239μg/LACT平板劑量反應(yīng)。其使用未進(jìn)行調(diào)查。有限效用尚無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行尚無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行微小效果。不能使用ECT谷濃度范圍D150：44.3-103谷濃度范圍D110:40.4-84.6在谷濃度時(shí)≥3倍正常上限，出血風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)影響無(wú)影響無(wú)影響H.Heidbucheletal.Europace20152015新指南更新為：時(shí)間延長(zhǎng)與出血風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系不明谷濃度范圍：NeoplastinPlus方法：12-26s(試劑：不同地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)不同)2015新指南新增內(nèi)容紅色為指南更新內(nèi)容2015新指南對(duì)

各類NOACs出凝血檢測(cè)及異常指征更新達(dá)比3.NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物相互作用達(dá)比加群生物利用度為3-7%阿哌沙班生物利用度為50%依度沙班生物利用度為62%生物利用度66%，新指南將與食物同服生物利用度更新為接近100%H.Heidbucheletal.Europace20153.NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物相互作用達(dá)比加群生物利用43胺碘酮對(duì)利伐沙班的影響很小，肌酐清除率＜50ml/min時(shí)需謹(jǐn)慎使用胺碘酮輕度增加達(dá)比加群血漿濃度，如果僅存在達(dá)比加群與胺碘酮的藥物相互作用無(wú)需劑量調(diào)整P-gp在藥物吸收轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程(除了利伐沙班外)和腎清除過(guò)程中可發(fā)生藥物相互作用CYP3A4在利伐沙班和阿派沙班肝清除中可有影響通過(guò)上述兩個(gè)途徑代謝的藥物可能會(huì)與NOAC產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性影響，從而升高NOAC血漿濃度Europace(2013)15,625–6513.NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物相互作用達(dá)比加群和依度沙班與維拉帕米聯(lián)用時(shí)需減少劑量，或服用時(shí)間間隔2小時(shí)以上NOACs與維拉帕米NOACs與胺碘酮胺碘酮對(duì)利伐沙班的影響很小，肌酐清除率＜50ml/min時(shí)443.2015年新指南更新：NOAC與抗心律失常藥聯(lián)用藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物相互作用禁止合用可維持原劑量，但若有2種以上黃色合用需專家評(píng)價(jià)需調(diào)整劑量影響機(jī)制達(dá)比加群酯阿哌沙班Edoxaban利伐沙班抗心律失常藥胺碘酮中度P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)＋12-60%無(wú)比較數(shù)據(jù)＋40%影響微弱地高辛P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)無(wú)影響NA無(wú)影響無(wú)影響地爾硫卓P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)弱CYP3A4抑制無(wú)影響+40%NA影響微弱決奈達(dá)隆P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)CYP3A4抑制+70~100%無(wú)比較數(shù)據(jù)：慎用+85%(減少50%NOAC劑量)適度影響奎尼丁P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)+53%NA+77%(無(wú)標(biāo)簽要求劑量減少)程度增加未知維拉帕米P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)弱CYP3A4抑制+12~180%(減少NOAC劑量且同時(shí)服用)NA+53%(SR)(無(wú)標(biāo)簽要求劑量減少)影響微弱其他年齡≥80歲年齡≥75歲體重≤60Kg腎功能增加血藥濃度增加血藥濃度增加血藥濃度增加血藥濃度##%%H.Heidbucheletal.Europace2015#：說(shuō)明書指定劑量從5mg減少到2.5mg，一日兩次，如果三個(gè)條件都滿足：年齡≥80歲，體重≤60Kg，血清肌酐≥1.5mg/dL%：重量和腎功能調(diào)節(jié)后年齡無(wú)明顯影響新指南更新：利伐沙班可與決奈達(dá)隆合用3.2015年新指南更新：NOAC與抗心律失常藥聯(lián)用藥代動(dòng)45禁止合用可維持原劑量，但若有2種以上黃色合用需專家評(píng)價(jià)需調(diào)整劑量影響機(jī)制達(dá)比加群酯阿哌沙班Edoxaban利伐沙班其他心血管藥物阿托伐他汀P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)和CYP3A4抑制＋18%NA無(wú)影響無(wú)影響抗生素克拉霉素紅霉素中度P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)和CYP3A4抑制+15-20%NA+90%30-54%利福平P糖蛋白/BCRP和CYP3A4/CYP2J2誘導(dǎo)劑減66%減54%盡量避免：減35%，但代償性增加活性代謝物最多減50%抗病毒藥物艾滋病毒蛋白酶抑制劑(如利托那韋)P糖蛋白/BCRP競(jìng)爭(zhēng)或誘導(dǎo)劑；CYP3A4抑制NA大幅度增長(zhǎng)NA最多增加153%H.Heidbucheletal.Europace20153.2015年新指南新增：NOAC與其他藥物聯(lián)用藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物相互作用禁止合用可維持原劑量，但若有2種以上黃色合用需專家評(píng)價(jià)46禁止合用可維持原劑量，但若有2種以上黃色合用需專家評(píng)價(jià)需調(diào)整劑量影響機(jī)制達(dá)比加群酯阿哌沙班Edoxaban利伐沙班抗菌藥氟康唑中度CYP3A4抑制NANANA+42%伊曲康唑；IL酮康唑。泊沙康唑；伏立康唑強(qiáng)效P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)CYP3A4抑制+140-150%100%+87-95%最多+160%免疫抑制劑環(huán)孢霉素；他克莫司P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)NANA+73%NA消炎藥萘普生P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)NA+55%無(wú)影響NA抗酸劑H2B；質(zhì)子泵抑制劑；鋁鎂氫氧化物胃腸吸收減12-30%無(wú)影響無(wú)影響無(wú)影響其他卡馬西平***；苯巴比妥***；苯妥英***；圣約翰麥汁***P糖蛋白/BCRP和CYP3A4/CYP2J2誘導(dǎo)劑減66%減54%減33%最多減50%H.Heidbucheletal.Europace2015***：一些相互作用導(dǎo)致NOAC血漿水平減少3.2015年新指南新增：NOAC與其他藥物聯(lián)用藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物相互作用禁止合用可維持原劑量，但若有2種以上黃色合用需專家評(píng)價(jià)47目錄治療前治療中特殊人群NOACs起始和隨訪計(jì)劃如何評(píng)價(jià)NOACs抗凝療效NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物相互作用如何進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換保證服藥的依從性如何處理劑量錯(cuò)誤如何處理藥物過(guò)量(未出血)如何處理出血并發(fā)癥AF合并CKD如何處理10.擇期手術(shù)或消融11.急診介入手術(shù)12.AF合并CAD如何處理13.用NOAC時(shí)電復(fù)律14.AF合并卒中如何處理15.AF合并惡性腫瘤如何處理目錄治療前治療中特殊人群NOACs起始和隨訪計(jì)劃如何進(jìn)行48INR≤2.0，立即起始NOACs2.0<INR<2.5，立即起始NOACs(最好第二天起始)INR≥2.5，預(yù)估INR<2.5所需時(shí)間，監(jiān)測(cè)INR值普通肝素：停藥后(半衰期±2h)，立即起始NOACs低分子肝素：下次注射低分子肝素時(shí)起始NOACs阿司匹林或者氯吡格雷停藥后，立即起始NOACs4.如何進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換藥物相互轉(zhuǎn)換要在保持抗凝作用的同時(shí)最大限度減少出血的風(fēng)險(xiǎn)VKAsNOACs注射用抗凝藥物NOACs阿司匹林或氯吡格雷NOACsEuropace(2013)15,625–651如何從其他抗栓藥物轉(zhuǎn)換為NOACsINR≤2.0，立即起始NOACs普通肝素：停藥后(半衰期±49VKAs與NOACs合用直至INR達(dá)到合適范圍，注意：合用期間需要在下一次NOACs給藥之前監(jiān)測(cè)INR停用NOACs24小時(shí)后監(jiān)測(cè)INR值來(lái)確?？鼓ЧＫ幒笠粋€(gè)月內(nèi)密切監(jiān)測(cè)INR(至少3次2-3之間)下次服用NOACs起始注射用抗凝藥物下次服用NOACs時(shí)起始其他NOACs，注意藥物濃度可能增高的情況(如腎功能不全)NOACsVKAsNOACs注射用抗凝藥物NOACsNOACsEuropace(2013)15,625–651如何從某種NOACs轉(zhuǎn)換為其他抗凝藥物或其他NOACs4.如何進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換VKAs與NOACs合用直至INR達(dá)到合適范圍，注意：下次服50重視患者教育重視患者家屬教育監(jiān)測(cè)醫(yī)生依從性采取輔助措施*制定嚴(yán)密隨訪計(jì)劃考慮患者意見(jiàn)決定是否監(jiān)測(cè)INR監(jiān)測(cè)患者依從性5.2015新指南強(qiáng)調(diào)重視患者教育NOACs在用藥后12-24小時(shí)抗凝作用將大大減低，因此患者依從性對(duì)抗凝治療至關(guān)重要該指導(dǎo)提出8條保證順從性的建議*短信提醒等H.Heidbucheletal.Europace2015一日一次比一日兩次依從性更好重視患者教育重視患者家屬教育監(jiān)測(cè)醫(yī)生依從性采取輔助措施*制定516.2015年新指南更新劑量錯(cuò)誤相關(guān)處理劑量錯(cuò)誤在日常實(shí)踐中很常見(jiàn)，一旦出現(xiàn)劑量錯(cuò)誤應(yīng)按照如下建議處理*具體措施詳見(jiàn)后續(xù)內(nèi)容劑量錯(cuò)誤處理措施漏服一日一次漏服≤12h，補(bǔ)服漏服>12h，直接跳過(guò)本次劑量，按照醫(yī)囑照常一日一次服用一日兩次漏服≤6h，補(bǔ)服漏服＞6h，直接跳過(guò)本次劑量，按照醫(yī)囑照常一日兩次服用雙倍劑量一日一次次日正常服用一日兩次停用當(dāng)日劑量，次日按原計(jì)劃服用忘了是否吃過(guò)一日一次當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)低(HAS-BLED≤2)或血栓風(fēng)險(xiǎn)高(CHA2DS2-VASc≥3)，建議采取另一種藥，然后繼續(xù)計(jì)劃劑量方案出血風(fēng)險(xiǎn)高(HAS-BLED≥3)或血栓風(fēng)險(xiǎn)低(CHA2DS2-VASc≤2),，建議要等到下一個(gè)預(yù)定的劑量。一日兩次停用當(dāng)日劑量，次日按原計(jì)劃服用藥物過(guò)量住院監(jiān)測(cè)或者采取緊急措施*H.Heidbucheletal.Europace2015新指南更新：當(dāng)忘記是否服用藥物，根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定處理方案6.2015年新指南更新劑量錯(cuò)誤相關(guān)處理劑量錯(cuò)誤在日常實(shí)踐中52評(píng)估可能的出血風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度密切監(jiān)測(cè)出血征象(wait-and-see)凝血指標(biāo)化驗(yàn)如有必要，短期內(nèi)使用活性炭減少NOACs的吸收出血*懷疑藥物過(guò)量評(píng)估是否出血未出血*具體措施詳見(jiàn)后續(xù)內(nèi)容7.如何處理藥物過(guò)量(未出血)Europace(2013)15,625–651評(píng)估可能的出血風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度出血*懷疑藥物過(guò)量評(píng)估是否出血未53使用NOACs時(shí)出血處理中、重度出血致命性出血輕度出血延遲或停止一次劑量考慮合并用藥的影響支持措施：機(jī)械按壓手術(shù)止血補(bǔ)液輸血新鮮冰凍血漿血小板替代對(duì)于達(dá)比加群利尿考慮血液透析以下措施作為參考：PCC：50U/kgaPCC：50U/kg；最大劑量200U/kg/天rFVIIa：90μg/kg8.如何處理出血并發(fā)癥NOACs的短半衰期使得停藥時(shí)間成為最重要的“拮抗劑”維生素k和新鮮血漿一般無(wú)用，除非有其他指征H.Heidbucheletal.Europace2015使用NOACs時(shí)出血處理中、重度出血致命性出血輕度出血支持措54CKD是房顫患者血栓栓塞和出血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素AF合并CKD患者使用NOACs需考慮多重因素評(píng)估CKD患者卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)至少一年監(jiān)測(cè)一次腎功能幾個(gè)月內(nèi)腎功能惡化，應(yīng)該考慮以下的監(jiān)測(cè)方案：Ⅰ-Ⅱ期CKD(CrCl＞60ml/min)：1年Ⅲ期CKD(30ml/min＜CrCl＜60ml/min)：6個(gè)月Ⅳ期CKD(CrCl≤30ml/min)：3個(gè)月考慮NOACs對(duì)腎功能的影響，仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和效益NOACs是AF合并輕、中度CKD患者的合理選擇NOACs不適用于透析治療的AF患者Europace(2013)15,625–6519.AF合并CKD患者使用NOACs需考慮多重因素CKD是房顫患者血栓栓塞和出血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素評(píng)估CKD患55達(dá)比加群阿哌沙班依度沙班利伐沙班推薦劑量CrCl：30-49ml/min：150mg一日兩次110mg一日兩次(出血風(fēng)險(xiǎn)高)75mg一日兩次(僅美國(guó)推薦)：CrCl在15-30ml/minCrCl在30-49ml/min其他因素：與維拉帕米合用或年齡≥80歲CrCl在15-29ml/min：2.5mg一日兩次血清肌酐≥1.5mg/dl合并年齡≥80周歲或者體重≤60kg或合用地爾硫卓：2.5mg一日兩次CrCl15-49ml/min：30mg一日一次CrCl15-49ml/min：15mg一日一次不推薦肌酐清除率＜30mL/min肌酐清除率＜15mL/min肌酐清除率＜15mL/min肌酐清除率＜15mL/min橙色：必須減少劑量黃色：考慮減少劑量9.2015新指南更新：NOAC的推薦劑量H.Heidbucheletal.Europace2015達(dá)比加群阿哌沙班依度沙班利伐沙班推薦CrCl：30-49ml56目錄治療前治療中特殊人群NOACs起始和隨訪計(jì)劃如何評(píng)價(jià)NOACs抗凝療效NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物相互作用如何進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換保證服藥的依從性如何處理劑量錯(cuò)誤AF合并CKD如何處理如何處理藥物過(guò)量(未出血)如何處理出血并發(fā)癥10.擇期手術(shù)或消融11.急診介入手術(shù)12.AF合并CAD如何處理13.用NOAC時(shí)電復(fù)律14.AF合并卒中如何處理15.AF合并惡性腫瘤如何處理目錄治療前治療中特殊人群NOACs起始和隨訪計(jì)劃如何進(jìn)行5710-指南對(duì)導(dǎo)管消融圍術(shù)期NOAC的管理做了明確推薦何時(shí)停止NOACs何時(shí)重啟NOACs最后一次服藥后24h行導(dǎo)管消融術(shù)是可行的若最后一次服藥時(shí)間超過(guò)36h，需在術(shù)前行TEE若術(shù)前NOAC的依從性可疑，則也需行TEE（需考慮多重因素，比如腎功能，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，操作者的經(jīng)驗(yàn)，消融的類型和程度等）鞘管拔除且能完全止血又無(wú)心包積液時(shí)：3-4h即可重啟NOACsH.Heidbucheletal.Europace2015術(shù)中抗凝靜脈肝素使得ACT達(dá)到300-350ms

與使用VKA相比，使用NOAC的患者所需肝素的劑量更多，達(dá)到目標(biāo)ACT的時(shí)間更長(zhǎng)10-指南對(duì)導(dǎo)管消融圍術(shù)期NOAC的管理做了明確推薦何時(shí)停止58Venture-AF寫入指南，為圍術(shù)期NOAC管理提供依據(jù)前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放性、活性對(duì)照研究主要終點(diǎn)：導(dǎo)管消融后30天內(nèi)的大出血事件次要終點(diǎn)：血栓栓塞事件（卒中、體循環(huán)栓塞、心肌梗死或血管性死亡）、其他出血事件和其他操作相關(guān)事件的發(fā)生率1–7天30±5天拜瑞妥?

20mgod計(jì)劃行TEEa充分抗凝b抗凝不充分c1:1導(dǎo)管消融R

124導(dǎo)管消融拜瑞妥?20mgodVKA(INR2.0–3.0)VKA(INR2.0–3.0)拜瑞妥?

20mgodVKA(INR2.0–3.0)治療結(jié)束拜瑞妥?20mgodVKA(INR2.0–3.0)4-5周30±5天R

124研究人群:N=248計(jì)劃接受導(dǎo)管消融治療的陣發(fā)性或持續(xù)性的非瓣膜性房顫患者a通過(guò)TEE確診不存在心源性血栓b隨機(jī)前3周記錄抗凝充分c隨機(jī)后接受術(shù)前4-5周研究藥物的抗凝治療NaccarelliGVetal,JIntervCardElectrophysiol2014;41:107–116靜脈注射肝素使ACT達(dá)到300–400secVenture-AF寫入指南，為圍術(shù)期NOAC管理提供依據(jù)前59其他擇期手術(shù)圍術(shù)期Europace(2013)15,625–651何時(shí)停止NOACs何時(shí)重啟NOACs手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有臨床大出血和/或局部止血：最后一次最后一次服藥后18-24h手術(shù)輕微出血：最后一次服藥后24h手術(shù)大出血：最后一次服藥后48h手術(shù)手術(shù)若能完全止血時(shí)：術(shù)后6-8h即可重啟NOACs多數(shù)手術(shù)術(shù)后48-72h重啟NOACs增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而且要考慮沒(méi)有有效的拮抗劑，可能二次手術(shù)如手術(shù)的制動(dòng)增加深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，需術(shù)后6-8h起始LMWH，48-72h后重啟NOACs其他擇期手術(shù)圍術(shù)期Europace(2013)15,66011.急診介入手術(shù)注意事項(xiàng)如需急診手術(shù)應(yīng)停用NOACs如果手術(shù)不能推遲，術(shù)前需要評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)緊急性Europace(2013)15,625–651如果手術(shù)可以推遲，至少在末次給藥12h(最好為24h)后進(jìn)行手術(shù)11.急診介入手術(shù)注意事項(xiàng)如需急診手術(shù)應(yīng)停用NOACs如果61

12-新指南根據(jù)不同冠心病類型做出具體推薦服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS01近期(<1年)ACS并發(fā)AF02穩(wěn)定型CAD*并發(fā)AF03Europace(2013)15,625–651*穩(wěn)定型CAD包括ACS病程≥1年，擇期裸金屬支架≥1個(gè)月，藥物洗脫支架≥6個(gè)月ACS急性期及穩(wěn)定期的處理措施出院后~1年的管理推薦單純抗凝治療NOACs無(wú)特殊推薦12-新指南根據(jù)不同冠心病類型做出具體推薦服用NOAC62

NOAC的AF患者并發(fā)血運(yùn)重建或ACS急性期管理01

服用NOAC的AF患者擇期PCI術(shù)ACS停用NOAC：介入前末次服用＞24h考慮替代方案：心臟搭橋手術(shù)(單純球囊血管成形術(shù))圍手術(shù)期抗凝治療：比伐盧定(優(yōu)先)或；UFH(每ACT/aPTT)；避免使用Ⅱb/Ⅲa抑制劑支架類型：優(yōu)先選擇新一代DES(或BMS)入院：停用NOAC；ASA(150-300mg)+P2Y12抑制劑(除非有高出血風(fēng)險(xiǎn))

STEMINon-STEMIPCI（優(yōu)先考慮）-優(yōu)先選擇新一代DES；-另加UFH，LMWH，比伐盧定(不管末次NOAC)；-避免使用Ⅱb/Ⅲa抑制劑(除非急救)溶栓只有當(dāng)沒(méi)有殘留NOAC

(基于末次服用和/或凝血試驗(yàn))；沒(méi)有殘留NOAC才能使用UFH或依諾肝素非緊急延遲PCI；末次服用NOAC＞12h開(kāi)始使用磺達(dá)肝癸(優(yōu)先)或LMWH；避免比伐盧定、UFH或Ⅱb/Ⅲa抑制劑緊急沒(méi)有前瞻性數(shù)據(jù)，應(yīng)基于NOAC殘余效果指導(dǎo)抗凝(末次服用；肌酐清除率，凝血指標(biāo))停用腸外抗凝后，重新使用同種NOAC聯(lián)合單或雙聯(lián)抗血小板藥物；對(duì)于達(dá)比加群150mg一日兩次的患者考慮110mg一日兩次；考慮阿哌沙班2.5mg一日兩次，利伐沙班15mg一日一次或依度沙班30mg一日一次：目前尚無(wú)具體劑量推薦的研究結(jié)果發(fā)布?？紤]使用質(zhì)子泵抑制劑出院按預(yù)先設(shè)定方案H.Heidbucheletal.Europace2015

NOAC的AF患者并發(fā)血運(yùn)重建或ACS急性期管理0163血運(yùn)重建或ACS出院后的抗栓治療02

擇期PCI術(shù)服用新一代DES或BMSACS

三聯(lián)療法NOAC+A+C

NOAC單一療法

雙聯(lián)療法NOAC+A或C

NOAC單一療法

雙聯(lián)療法NOAC+A或C

三聯(lián)療法NOAC+A+C出院1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月1年替代：僅，DAPT，若CHA2DS2-VASc=1(男)或2(女)(僅CAD)&高出血風(fēng)險(xiǎn)縮短聯(lián)合療法的因素延長(zhǎng)聯(lián)合療法的因素(無(wú)法糾正的)高出血風(fēng)險(xiǎn)低血栓風(fēng)險(xiǎn)(若擇期REACH或SYNTAX評(píng)分？；若ACS則GRACE≥118