急性心力衰竭的診斷和治療課件

急性心力衰竭的診斷和治療1.2022/11/27急性心力衰竭的診斷和治療1.2022/11/26

定義急性心力衰竭是繼發(fā)于心臟功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。它可以與先前存在的心臟疾病同時(shí)發(fā)生或不伴有基礎(chǔ)心臟疾病。心功能不全包括收縮功能不全和舒張功能不全，心臟節(jié)律異常，或前、后負(fù)荷失常。急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起?。ㄏ惹安恢行墓δ懿蝗牟∪诵掳l(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。2.2022/11/27定義急性心力衰竭是繼發(fā)于心臟功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征急性心力衰竭概況發(fā)病率增加：人口老齡化、AMI生存改善，CHF病人數(shù)↑。病因：冠心病（60－70％）、瓣膜病、擴(kuò)心病、心律失常、先心病、心肌炎。預(yù)后差：住院治療心衰患者的年均死亡率高達(dá)30％～50％。有45%的住院AHF病人12個(gè)月內(nèi)再住院一次。3.2022/11/27急性心力衰竭概況發(fā)病率增加：人口老齡化、AMI生存改善，辯證論治1、氣陰兩虛

主要癥候：心悸、喘促加氣陰虛證

治法：益氣養(yǎng)陰

方藥：生脈散，胸悶痛甚者加丹參、赤芍；肺虛咳喘可加紫菀、桑白皮；心悸甚加酸棗仁

4.2022/11/27辯證論治1、氣陰兩虛4.2022/11/26急性心力衰竭的構(gòu)成新進(jìn)展的HF失代償?shù)腍F難治性HF惡化的HF終末期HF5.2022/11/27急性心力衰竭的構(gòu)成新進(jìn)展的HF失代償?shù)腍F難治性HF惡化的H病因急性冠脈綜合征心肌梗死/大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛和缺血性功能不全急性心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)合并癥右室梗死先前存在的慢性心力衰竭失代償（如心肌?。┲匕Y急性心肌炎產(chǎn)后心肌病6.2022/11/27病因急性冠脈綜合征6.2022/11/26病因高血壓危象急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動(dòng)過(guò)速）瓣膜反流(心內(nèi)膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重)重度主動(dòng)脈瓣狹窄心包填塞主動(dòng)脈夾層7.2022/11/27病因高血壓危象7.2022/11/26病因非心血管因素對(duì)治療缺少依從性容量負(fù)荷過(guò)重感染，特別是肺炎或敗血癥嚴(yán)重的肺部感染大手術(shù)后腎功能減退哮喘藥物濫用酒精濫用嗜鉻細(xì)胞瘤8.2022/11/27病因非心血管因素8.2022/11/26病因高心輸出量綜合征敗血癥甲狀腺危象貧血?jiǎng)屿o脈分流綜合征9.2022/11/27病因高心輸出量綜合征9.2022/11/26急性心衰的誘因和原因

★通常導(dǎo)致迅速惡化的事件快速性心律失常和重度心動(dòng)過(guò)緩/傳導(dǎo)阻滯急性冠脈綜合征（ACS）ACS的機(jī)械并發(fā)癥（如室間隔破裂、二尖瓣腱索斷裂、右室心梗）急性肺栓塞高血壓危象心包填塞主動(dòng)脈夾層手術(shù)和圍術(shù)期問(wèn)題圍產(chǎn)期心肌病10.2022/11/27急性心衰的誘因和原因

★通常導(dǎo)致迅速惡化的事件10.2022通常導(dǎo)致不太迅速惡化的事件

?感染（包括感染性心內(nèi)膜炎）?慢性阻塞性肺疾病加重/支氣管哮喘?貧血?腎功能不全?不依從飲食/藥物治療?醫(yī)原性：如用了非甾體類(lèi)消炎藥或皮質(zhì)激素、藥物相互反應(yīng)?不致突然、顯著心率變化的心律失常、心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯?未控制的高血壓?甲狀腺功能減退或亢進(jìn)?酒精和藥物濫用11.2022/11/27通常導(dǎo)致不太迅速惡化的事件?感染（包括感染性心內(nèi)膜炎）本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“心悸”、“喘證”等范疇中醫(yī)病因病機(jī)：1、外邪痹心：風(fēng)寒濕邪，由外而入，侵襲血脈，內(nèi)舍于心。2、他病及心：如肺病，肺氣壅塞，不能助心行血而朝百脈；脾病，水谷精微化源不足，心氣虧衰；肝病，肝失疏泄，心脈因之瘀滯；腎病，真陰真陽(yáng)衰減，致心失滋養(yǎng)和溫煦，亦成心病。

心病既成，如遇六淫外感、過(guò)勞用力、情志過(guò)極，均可使心氣心陽(yáng)受損，心陽(yáng)暴脫而發(fā)為本病。12.2022/11/27本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“心悸”、“喘證”等范疇中醫(yī)病因病機(jī)：12.臨床表現(xiàn)急性失代償性心力衰竭（新發(fā)或慢性心力衰竭失代償）具有急性心力衰竭的癥狀和體征，病情較輕，無(wú)心源性休克、肺水腫或高血壓危象。高血壓性急性心力衰竭：具有心力衰竭的癥狀和體征并伴有高血壓和相關(guān)的左室功能不全，胸片示急性肺水腫。13.2022/11/27臨床表現(xiàn)急性失代償性心力衰竭（新發(fā)或慢性心力衰竭失代償）具有臨床表現(xiàn)肺水腫（通過(guò)胸片證實(shí)）：伴有嚴(yán)重的呼吸困難，雙肺濕啰音和端坐呼吸，未吸氧時(shí)氧飽和度小于90%。心源性休克：心源性休克是糾正前負(fù)荷后由心衰引起的組織低灌注。心源性休克的特征通常是血壓降低（收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓下降30mmHg)和/或少尿（<0.5ml/kg/h），脈搏>60bpm,有或沒(méi)有器官充血的證據(jù)。低心輸出量綜合征可以發(fā)展為心源性休克。14.2022/11/27臨床表現(xiàn)肺水腫（通過(guò)胸片證實(shí)）：伴有嚴(yán)重的呼吸困難，雙肺濕啰臨床表現(xiàn)高心輸出量心力衰竭：其特征是高心輸出量，通常心率較快（由心律失常、甲亢、貧血、Paget病、醫(yī)源性或其它機(jī)制引起）、四肢溫暖、肺充血，有時(shí)在感染性休克中伴有低血壓。右心衰竭：其特征是低心排量，頸靜脈壓增加、肝大和低血壓。15.2022/11/27臨床表現(xiàn)高心輸出量心力衰竭：其特征是高心輸出量，通常心率較快AHF分類(lèi)Killip’s分類(lèi)法

（主要用于心肌梗死的泵衰竭）2.Forrester’s分類(lèi)法16.2022/11/27AHF分類(lèi)Killip’s分類(lèi)法16.2022/11AHF分類(lèi)－Killip’s法I級(jí)：無(wú)心衰，無(wú)心功能不全癥狀。II級(jí)：有心衰，S3奔馬律、肺淤血伴雙下肺1/2肺野濕羅音。III級(jí)：嚴(yán)重心衰，明顯的肺水腫伴滿(mǎn)肺濕羅音。IV級(jí)：心原性休克，低血壓；外周血管收縮－尿少、紫紺、出汗。17.2022/11/27AHF分類(lèi)－Killip’s法I級(jí)：無(wú)心衰，無(wú)心功能不AHF分類(lèi)－Forrester’法肺水腫PCWP18mmHg組織灌注CI－2.2L/min/m2I期II期III期IV期正常肺水腫低血容量利尿劑血管擴(kuò)張劑BP正常：血管擴(kuò)張劑BP↓：正性肌力藥、升壓藥輸液治療臨床體征、血流動(dòng)力學(xué)18.2022/11/27AHF分類(lèi)－Forrester’法肺水腫PCWP18mm病理生理急性衰竭心臟的惡性循環(huán)急性心衰綜合征的共同病理基礎(chǔ)是重度心肌收縮無(wú)力，心輸出量不足以維持外周循環(huán)的需要。不論急性心衰的病因，如果不進(jìn)行合理治療，將導(dǎo)致惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致慢性心力衰竭和死亡。19.2022/11/27病理生理急性衰竭心臟的惡性循環(huán)19.2022/11/26病理生理心肌頓抑心肌頓抑是由于心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血后所致心肌功能失調(diào),即使在血流恢復(fù)后,這一狀態(tài)可持續(xù)存在一段時(shí)間。心肌頓抑的程度和持續(xù)時(shí)間取決于先前心肌缺血損傷的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間。20.2022/11/27病理生理心肌頓抑20.2022/11/26病理生理心肌冬眠心肌冬眠是由于冠脈血流嚴(yán)重減少引起的心肌功能損傷，但心肌細(xì)胞仍是完好的。通過(guò)增加血流和組織攝氧，冬眠心肌可以恢復(fù)它的正常功能。心肌冬眠和心肌頓抑可以同時(shí)存在。當(dāng)頓抑心肌保留收縮能力并對(duì)收縮刺激有反應(yīng)時(shí)，冬眠心肌可以通過(guò)血流的再通和組織攝氧的恢復(fù)及時(shí)恢復(fù)。因?yàn)檫@些機(jī)制取決于心肌損傷的持續(xù)時(shí)間，要逆轉(zhuǎn)這些病理生理學(xué)改變必須盡快恢復(fù)組織攝氧和血流。21.2022/11/27病理生理心肌冬眠21.2022/11/26急性心力衰竭患者的初始評(píng)估（同時(shí)評(píng)估，緊急處理）疑似急性心衰病史/體檢（包括血壓、呼吸）胸片超聲心動(dòng)圖或利鈉肽（或兩者）ECG氧飽和度血生化全血細(xì)胞計(jì)數(shù)通氣/系統(tǒng)氧合不足？致命心律失常/心動(dòng)過(guò)緩？BP<85mmHg或休克急性機(jī)械原因/嚴(yán)重瓣膜病急性冠脈綜合征·給氧·無(wú)創(chuàng)通氣·氣管插管·電復(fù)律·起搏·正性肌力/升壓藥·MCS（IABP）·冠脈再灌注·抗栓治療·超聲心動(dòng)圖·手術(shù)/經(jīng)皮介入22.2022/11/27急性心力衰竭患者的初始評(píng)估（同時(shí)評(píng)估，緊急處理）疑似急性心診斷臨床評(píng)估對(duì)外周循環(huán)、靜脈充盈和體溫進(jìn)行系統(tǒng)的臨床評(píng)估是重要的。心臟觸診和聽(tīng)診可以發(fā)現(xiàn)室性和房性奔馬律（S3,S4），心音性質(zhì)、是否出現(xiàn)房性和室性奔馬律以及瓣膜雜音對(duì)于診斷和臨床評(píng)價(jià)很重要。

在失代償性心力衰竭時(shí)，可通過(guò)中心靜脈壓評(píng)估右心室充盈壓。通過(guò)肺部聽(tīng)診可以評(píng)估左心室充盈壓肺野濕羅音提示左室充盈壓升高。胸片可見(jiàn)肺充血和胸腔積液，從而得到確診并可對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。23.2022/11/27診斷臨床評(píng)估23.2022/11/26診斷評(píng)估心室功能左室射血分?jǐn)?shù)LVEF↓LVEF仍保持左室收縮功能不全

評(píng)估錯(cuò)誤其它引起心力衰竭的原因診斷錯(cuò)誤（沒(méi)有心力衰竭）舒張功能不全短暫的收縮功能不全24.2022/11/27診斷評(píng)估心室功能LVEF↓LVEF仍保持左室收縮功能不全診斷心電圖（ECG）在急性心力衰竭中普通心電圖是異常的。心電圖可以確定心律，幫助確診急性心衰的病因并評(píng)估心臟的負(fù)荷狀態(tài)。心電圖可以描述出急性左室/右室或左房/右房勞損，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或擴(kuò)張型心肌病。12導(dǎo)聯(lián)心電圖和持續(xù)心電監(jiān)護(hù)可以發(fā)現(xiàn)心律失常。25.2022/11/27診斷心電圖（ECG）25.2022/11/26診斷胸部X線和影像技術(shù)評(píng)估心肺情況（心臟的形狀和大?。┖头纬溲Ｔ\斷、疾病進(jìn)展的隨訪或確定對(duì)治療的反應(yīng)和效果。鑒別心力衰竭來(lái)源于炎癥還是肺部感染。肺部CT同時(shí)進(jìn)行或不進(jìn)行對(duì)比血管造影和閃爍掃描可確定肺部病變和診斷較大范圍的肺栓塞。CT、MRI或經(jīng)食道超聲檢查可用于主動(dòng)脈夾層的診斷。26.2022/11/27診斷胸部X線和影像技術(shù)26.2022/11/26診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)必須檢查INR在抗凝或嚴(yán)重的心力衰竭時(shí)檢查CRP考慮檢查D-二聚體考慮檢查（若CRP升高或病人較長(zhǎng)時(shí)間住院可能有假陽(yáng)性）電解質(zhì)，腎功（尿素、肌酐）血糖必須檢查CK-MBcTnT/cTnI必須檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲈趪?yán)重的心力衰竭或糖尿病病人時(shí)檢查轉(zhuǎn)氨酶檢查尿常規(guī)考慮檢查血漿BNP或NT-前BNP考慮檢查

應(yīng)在進(jìn)行鑒別診斷或確定終末器官衰竭時(shí)進(jìn)行其它特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查。

INR=血栓形成時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率

TnI=肌鈣蛋白ITnT=肌鈣蛋白T27.2022/11/27診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)必須檢查I診斷心臟超聲是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能改變的重要手段，對(duì)心衰的病因診斷有重要幫助多普勒-心臟超聲可以用以評(píng)估局部或左室和右室功能、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、可能存在的心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及罕見(jiàn)的心臟占位性病變?cè)u(píng)估心輸出量評(píng)估肺動(dòng)脈壓和測(cè)量左室前負(fù)荷在急性心衰的病人，心臟超聲和右心導(dǎo)管檢查不完全一致28.2022/11/27診斷心臟超聲28.2022/11/26診斷其它檢查血管造影是重要的，在血管造影基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建治療可以改善預(yù)后通過(guò)其它檢查不能解釋持續(xù)很久的急性心衰，可以進(jìn)行冠脈造影肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）插入可以幫助診斷急性心衰和監(jiān)測(cè)治療的效果29.2022/11/27診斷其它檢查29.2022/11/26中醫(yī)辨病與辯證要點(diǎn)1、辨病要點(diǎn)：

病人以心悸、喘促為主證，既往多有心痹、卒心痛、痰飲、消渴、眩暈等病史。患者多被迫采取坐位或半坐臥位，精神萎靡，或煩躁，甚則昏厥，大汗淋漓，四肢不溫，皮膚濕冷，口唇、爪甲青紫，頸靜脈怒張，舌質(zhì)淡暗或紫暗，舌下脈絡(luò)迂曲粗紫，脈疾數(shù)或促。30.2022/11/27中醫(yī)辨病與辯證要點(diǎn)1、辨病要點(diǎn)：30.2022/11/262、辯證要點(diǎn)（1）辯虛實(shí)：本病是以心之氣血陰陽(yáng)虛為本，氣虛陽(yáng)虛圍住，痰瘀水飲為標(biāo)，外邪引動(dòng)為其誘因，是本虛標(biāo)實(shí)之證，辯證時(shí)須明確虛實(shí)。尿少、浮腫，脘腹脹痛，唇甲紫紺，脈弦澀或沉結(jié)為實(shí)證；心悸氣短，動(dòng)則尤甚，肢冷畏寒，甚則心悸不止，張口抬肩，煩躁不寧，大汗，四肢厥冷，或見(jiàn)五心煩熱，兩顴泛紅，咽干口燥；舌邊尖紅少苔，脈虛數(shù)無(wú)力，或沉微、結(jié)代為虛證。31.2022/11/272、辯證要點(diǎn)31.2022/11/26（2）辯輕重：本病初起為心氣虛，癥見(jiàn)心悸，咳嗽，氣促，氣短乏力，病情尚輕；久病則累及腎陽(yáng)，以心腎陽(yáng)虛為主，癥見(jiàn)心悸氣促，尿少水腫，喘促不得平臥，動(dòng)則尤甚，病情較重；若癥見(jiàn)喘促汗出，四肢厥冷，面青唇紫，脈微欲絕則屬陽(yáng)氣欲脫，病情危重。32.2022/11/27（2）辯輕重：本病初起為心氣虛，癥見(jiàn)心悸，咳嗽，氣促，氣短乏治療目標(biāo)急診處理目標(biāo)是改善癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況。治療主要目標(biāo)還包括住院期間和遠(yuǎn)期死亡率的下降。33.2022/11/27治療目標(biāo)急診處理目標(biāo)是改善癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況。33.2治療目標(biāo)臨床癥狀(呼吸困難和/或乏力)減輕體征改善體重下降尿量增加組織攝氧量增多實(shí)驗(yàn)室檢查血清電解質(zhì)酸堿平衡正常

BUN和/或肌酐↓

s-膽紅素↓血漿BNP↓

血糖正常血流動(dòng)力學(xué)(穩(wěn)定生命體征)

肺毛細(xì)血管楔壓↓<18mmHg

心輸出量和/或每搏輸出量↑·去除誘因和治療基礎(chǔ)心臟病·注意對(duì)重要臟器保護(hù)(灌注、供血、供氧)

結(jié)局重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間縮短住院時(shí)間減少再次住院間隔時(shí)間延長(zhǎng)死亡率下降耐受度治療措施撤換發(fā)生率低副作用減少34.2022/11/27治療目標(biāo)臨床血流動(dòng)力學(xué)(穩(wěn)定生命體征)34.2022/11急性肺水腫/充血處理流程

35.2022/11/27急性肺水腫/充血處理流程35.2022/11/26無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖是必須的一些實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)重復(fù)測(cè)量，如：電解質(zhì)、肌酐、血糖、感染標(biāo)志物或其它代謝異常的標(biāo)志物。必須嚴(yán)格控制低鉀或高鉀如果病人病情惡化，這些檢測(cè)都應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)。在急性失代償階段，尤其是急性事件中表現(xiàn)缺血或心律失常，必須進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)（觀察心律失常和ST段）36.2022/11/27無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖是必須的3無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)在治療的開(kāi)始應(yīng)保持血壓正常，并應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)（如每5分鐘監(jiān)測(cè)一次），直到血管擴(kuò)張劑、利尿劑或正性肌力藥的劑量穩(wěn)定之后。在不存在血管強(qiáng)烈收縮和心率較快情況下，非侵入性檢查、自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量血壓是可靠的。血氧檢測(cè)儀的應(yīng)用多普勒技術(shù)非侵入性地測(cè)量心輸出量和前負(fù)荷37.2022/11/27無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)在治療的開(kāi)始應(yīng)保持血壓正常，并應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)（如每5分有創(chuàng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈插管動(dòng)脈插管的指征是由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或需要多個(gè)動(dòng)脈血分析，需要持續(xù)動(dòng)脈壓分析38.2022/11/27有創(chuàng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈插管38.2022/11/26有創(chuàng)監(jiān)測(cè)中心靜脈插管中心靜脈插管可以接近中央靜脈循環(huán)，并可用于注射藥物和液體測(cè)定CVP和上腔靜脈（SVC）或右房的靜脈血氧飽和度（SvO2），以評(píng)估氧氣的運(yùn)輸情況應(yīng)避免過(guò)分關(guān)注右房壓測(cè)定，因?yàn)橛曳繅簻y(cè)定在急性心衰病人中很少與左房壓、左室充盈相關(guān)。CVP測(cè)定亦受三尖瓣反流和呼氣末正壓通氣（PEEP）的影響39.2022/11/27有創(chuàng)監(jiān)測(cè)中心靜脈插管39.2022/11/26有創(chuàng)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量上腔靜脈壓、右房壓、右室壓、肺動(dòng)脈壓、心輸出量。半連續(xù)測(cè)定心輸出量及混合靜脈血氧飽和度、右室舒張末容積和射血分?jǐn)?shù)應(yīng)用PAC區(qū)別心源性或非心源性原因重度三尖瓣反流，通過(guò)熱稀釋法檢測(cè)可能對(duì)心輸出量做出過(guò)高或過(guò)低估計(jì)插入PAC以保證心室最佳的液體負(fù)荷，并指導(dǎo)血管活性治療和應(yīng)用正性肌力藥在心源性休克和持續(xù)的嚴(yán)重低心輸出量綜合征中，建議測(cè)定混合靜脈氧飽和度保持65%以上40.2022/11/27有創(chuàng)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈導(dǎo)管40.2022/11/26一般處理感染如有指征應(yīng)用抗生素糖尿病使用胰島素來(lái)控制血糖，在病情嚴(yán)重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。代謝情況采取措施保證能量和氮平衡。血漿白蛋白濃度與氮平衡相似，可以幫助監(jiān)測(cè)代謝情況腎衰竭急性心衰與腎衰竭之間存在著密切的聯(lián)系。二者互為因果，可相互加重、影響。對(duì)于這類(lèi)病人在選擇治療方案時(shí)應(yīng)首先考慮保護(hù)腎功能。41.2022/11/27一般處理感染41.2022/11/26血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療CI↓↓↓↓↓PCWP↓↑或正?！黃BP（mmHg）>85<85>85治療摘要輸液血管擴(kuò)張劑硝普鈉

NTG輸液正性肌力藥多巴酚丁胺多巴胺靜注利尿劑血管擴(kuò)張劑硝普鈉

NTG靜注利尿劑正性肌力藥多巴酚丁胺左西孟旦

PDEI靜注利尿劑若SBP低則應(yīng)用血管收縮性正性肌力藥42.2022/11/27血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療CI↓↓↓↓↓PCWP↓↑或正常↑↑↑吸氧-正面影響保證SaO2在正常范圍（95-98%）是重要的，以使氧氣最大限度輸送到器官和保證組織氧灌注，從而預(yù)防終末器官功能障礙和多器官衰竭。首先保證氣道通暢，其次應(yīng)給予高的FiO2。如果這些措施不能保證組織氧灌注則應(yīng)進(jìn)行氣管插管。43.2022/11/27吸氧-正面影響保證SaO2在正常范圍（95-98%）是重要無(wú)創(chuàng)性通氣在急性心源性肺水腫時(shí)應(yīng)用CPAP和NIPPV可以顯著減少氣管插管和機(jī)械通氣沒(méi)有足夠的證據(jù)表明應(yīng)用CPAP和NIPPV可以明顯減少死亡率和改善遠(yuǎn)期功能44.2022/11/27無(wú)創(chuàng)性通氣在急性心源性肺水腫時(shí)應(yīng)用CPAP和NIPPV可以顯氣管插管與機(jī)械通氣有創(chuàng)性機(jī)械通氣（通過(guò)氣管插管）不應(yīng)用于逆轉(zhuǎn)低氧血癥（可以通過(guò)吸氧治療、CPAP或NIPPV恢復(fù)），而是應(yīng)用于急性心衰引起的呼吸肌疲勞。后者是氣管插管和機(jī)械通氣的最常見(jiàn)原因。呼吸肌疲勞可以通過(guò)呼吸頻率下降、高碳酸血癥以及神志不清來(lái)診斷。有創(chuàng)性機(jī)械通氣只在急性心力衰竭對(duì)血管擴(kuò)張劑、氧療和/或應(yīng)用CPAP或NIPPV無(wú)反應(yīng)時(shí)應(yīng)用。另一個(gè)適應(yīng)癥是ST段抬高的急性冠脈綜合征引起的肺水腫45.2022/11/27氣管插管與機(jī)械通氣有創(chuàng)性機(jī)械通氣（通過(guò)氣管插管）不應(yīng)用于逆轉(zhuǎn)嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰早期階段，特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，應(yīng)用嗎啡。嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。大多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)靜脈通路建立后立即靜注嗎啡3mg。如果需要可以重復(fù)此劑量。46.2022/11/27嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰早期階段，特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人血管擴(kuò)張劑的指征和劑量血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油5-單硝酸鹽急性心衰血壓正常開(kāi)始20μg/min增至200μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯急性心衰血壓正常開(kāi)始1mg/h增至10mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普鈉高血壓危象心源性休克時(shí)與正性肌力藥合用0.3-5μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性奈西立肽（Nesiritide）急性失代償性心衰靜推2μg/kg+0.01μg/kg/min輸注

低血壓

47.2022/11/27血管擴(kuò)張劑的指征和劑量血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油急利尿劑指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液體潴留的癥狀即可應(yīng)用利尿劑Ⅰ類(lèi)建議，B級(jí)證據(jù)機(jī)理：利尿劑通過(guò)增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量，使血漿量、細(xì)胞外液量和全身水、鈉減少，左、右室充盈壓降低，以及外周充血和肺水腫減輕袢利尿劑靜脈注射同樣具有血管擴(kuò)張作用，表現(xiàn)為在早期（5-30分鐘）減少右房和肺楔壓及肺阻力。大劑量注射（>1mg/kg）可能引起反射性血管收縮。48.2022/11/27利尿劑指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液體潴留利尿劑持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。噻嗪類(lèi)利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效，并有較少的副作用。袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達(dá)到治療效果，且比單純?cè)黾永騽﹦┝扛行?，并產(chǎn)生較少的副作用Ⅱb類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)49.2022/11/27利尿劑持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有利尿劑

AHA和失代償心衰的急性發(fā)作，伴有液體潴留的情況是應(yīng)用利尿劑的指征。液體潴留的嚴(yán)重性利尿劑

劑量（mg）解釋中度呋噻米，或20-40根據(jù)臨床癥狀口服或靜注布美他尼，或0.5-1.0靜注劑量根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整托拉噻米10-20監(jiān)測(cè)K+、Na+、肌酐和血壓重度呋噻米，或40-100靜注呋噻米靜滴5-40mg/h優(yōu)于單次大劑量布美他尼，或1-4口服或靜注托拉噻米20-100口服50.2022/11/27利尿劑

AHA和失代償心衰的急性發(fā)作，伴有液體潴留的情正性肌力藥有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功能下降）伴或不伴肺瘀血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑無(wú)效時(shí)的病人，應(yīng)使用正性肌力藥物。對(duì)于失代償?shù)穆孕乃セ颊?，其癥狀、臨床過(guò)程和預(yù)后很大程度上取決于血流動(dòng)力學(xué)。所以，改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)成為治療的一個(gè)目的。在這種情況下，正性肌力藥可能是有效，甚至挽救生命。51.2022/11/27正性肌力藥有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功能下降）伴或不伴肺急性心衰伴收縮功能不全吸氧/CPAP呋噻米±血管擴(kuò)張劑臨床評(píng)估（可選機(jī)械裝置治療）SBP>100mmHgSBP85-100mmHgSBP<85mmHg血管擴(kuò)張劑（NTG、硝普納、BNP）血管擴(kuò)張劑和/或正性肌力藥（多巴酚丁胺、PDEI或左西孟旦）補(bǔ)充血容量？正性肌力藥和/或多巴胺>5μg/kg/min

和/或去甲腎上腺素?zé)o反應(yīng)：再考慮機(jī)械裝置治療正性肌力藥反應(yīng)良好：口服呋噻米，ACEI52.2022/11/27急性心衰伴收縮功能不全吸氧/CPAPSBP>100mmHgS正性肌力藥的劑量

靜推靜滴多巴酚丁胺否2-20μg/kg/min（β+）多巴胺否<3μg/kg/min:腎臟作用（δ+）3-5μg/kg/min：正性肌力作用（β+）

〉5μg/kg/min：（α+），血管升壓劑米力農(nóng)25-75μg/kg，10-20min

0.375-0.75μg/kg/min依諾昔酮0.25-0.75μg/kg1.25-7.5μg/kg/min左西孟旦12-24μg/kg，>10min0.05-0.2μg/kg/min去甲腎上腺素否0.2-1.0μg/kg/min腎上腺素心肺復(fù)蘇時(shí)可靜注1mg,3-5min0.05-0.5μg/kg/min

后可重復(fù)，不主張氣管內(nèi)給藥53.2022/11/27正性肌力藥的劑量靜推洋地黃制劑應(yīng)用

目的在于改善癥狀，并不能降低死亡率。

AHF應(yīng)用洋地黃制劑很有幫助，應(yīng)在利尿劑、ACEI、阻滯劑基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。

TIG試驗(yàn)54.2022/11/27洋地黃制劑應(yīng)用目的在于改善癥狀，并不能降低死亡率血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑在急性心衰的早期穩(wěn)定患者并不適用（ACE）抑制劑。關(guān)于病人的選擇和開(kāi)始使用ACE抑制劑的時(shí)間尚有爭(zhēng)論。ACE抑制劑的最初劑量應(yīng)較低，在48小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，待早期穩(wěn)定后逐漸增加劑量。開(kāi)始后治療至少持續(xù)6周。55.2022/11/27血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑在急性心衰的早期穩(wěn)定患者并不β受體阻滯劑應(yīng)用指征和合理性：還沒(méi)有急性心衰中應(yīng)用β受體阻滯劑治療能迅速改善癥狀的研究。相反，急性心衰是β受體阻滯劑應(yīng)用的禁忌證。心衰不明顯或無(wú)低血壓的急性心梗的病人，應(yīng)用β受體阻滯劑可以減少梗死面積，減少致死性心律失常的發(fā)生，并緩解疼痛。在急性心衰已穩(wěn)定的急性心梗病人，應(yīng)早期應(yīng)用β受體阻滯劑。56.2022/11/27β受體阻滯劑應(yīng)用指征和合理性：還沒(méi)有急性心衰中應(yīng)用β受體阻滯β受體阻滯劑在明顯的急性心衰和肺底部有啰音的病人中如果存在心肌缺血和心動(dòng)過(guò)速，則可以靜脈應(yīng)用美托洛爾。由于心衰加重而住院的病人，若正使用β受體阻滯劑，應(yīng)繼續(xù)使用，如心動(dòng)過(guò)緩和低血壓則應(yīng)減量。57.2022/11/27β受體阻滯劑在明顯的急性心衰和肺底部有啰音的病人中如果存在心心律失常和急性心衰室顫或無(wú)脈性室速除顫200-300-360J（推薦雙相除顫最大200J），無(wú)效時(shí)注射腎上腺素1mg或血管加壓素40IU和/或胺碘酮150-300mg室性心動(dòng)過(guò)速如果病人不穩(wěn)定則電復(fù)律，如果穩(wěn)定則胺碘酮或利多卡因以獲得藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇性心動(dòng)過(guò)速或當(dāng)臨床和血流動(dòng)力學(xué)可以耐受時(shí)使用β受體阻滯劑：美托洛爾室上性心動(dòng)過(guò)速5mg緩慢注射作為負(fù)荷劑量（如果能耐受可以重復(fù)），腺苷可用于減緩房室傳導(dǎo)或折返性心動(dòng)過(guò)速。有時(shí)可使用：艾司洛爾0.5-1.0mg/kg超過(guò)1min后給予50-300μg/kg/min靜點(diǎn)，或柳氨芐心定1-2mg負(fù)荷量后靜點(diǎn)1-2mg/min（至總量50-200mg）。柳氨芐心定也可用于高血壓危象或嗜硌細(xì)胞瘤引起的急性心衰，負(fù)荷量10mg，至總量300mg心房顫或撲動(dòng)如果可能則進(jìn)行心臟轉(zhuǎn)復(fù)。地高辛0.125-0.25mg靜注或β受體阻滯劑或胺碘酮可以減慢房室傳導(dǎo)。胺碘酮可以起到藥物轉(zhuǎn)復(fù)作用而對(duì)左室血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有影響。病人應(yīng)當(dāng)肝素化。心動(dòng)過(guò)緩阿托品0.25-0.5mg靜注，至總量1-2mg。異丙腎上腺素1mg加入100mlNaCL點(diǎn)滴至最大速度75ml/h（2-12μ/min），作為暫時(shí)治療。如果心動(dòng)過(guò)緩使用阿托品無(wú)效，應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)皮或經(jīng)靜脈起搏作為暫時(shí)治療。AMI病人使用阿托品無(wú)效者可使用茶堿，負(fù)荷量0.25-0.5mg/kg后靜點(diǎn)0.2-0.4mg/kg/h58.2022/11/27心律失常和急性心衰室顫或無(wú)脈性室速除顫200-300-360直接PCI手術(shù)

急性ST段抬高型及非ST段抬高型心肌梗死出現(xiàn)泵功能衰竭時(shí)59.2022/11/27直接PCI手術(shù)急性ST段抬高型及非ST段抬高型心肌梗死出需外科治療的急性心衰（1）多支血管病變引起的急性心梗后的心源性休克梗死后室間隔穿孔游離壁破裂先前存在的心臟瓣膜病急性失代償修補(bǔ)后的瓣膜故障或血栓形成主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層破裂入心包60.2022/11/27需外科治療的急性心衰（1）多支血管病變引起的急性心梗后的心源需外科治療的急性心衰（2）急性二尖瓣反流，來(lái)自于：缺血的乳頭肌斷裂缺血的乳頭肌功能不全粘液瘤樣的腱索斷裂心內(nèi)膜炎外傷急性主動(dòng)脈瓣反流，來(lái)自于：心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈夾層近胸部的外傷主動(dòng)脈竇瘤破裂需要機(jī)械輔助裝置支持的慢性心肌病失代償

61.2022/11/27需外科治療的急性心衰（2）急性二尖瓣反流，來(lái)自于：61.2中醫(yī)治療1、應(yīng)急治療（1）中成藥：丹參滴丸3粒，每日3次，舌下含服；速效救心丹4粒，每日3次，舌下含服。（2）參附注射液20ml靜脈注射，然后40-60ml加入5%GS250ml靜脈滴注，每日1-2次。（3）生脈注射液20靜脈注射，然后40-60ml加入5%GS250ml靜脈滴注，每日1-2次。（4）復(fù)方丹參注射液20ml加入5%GS250ml靜脈滴注，每日1-2次。62.2022/11/27中醫(yī)治療1、應(yīng)急治療62.2022/11/262、痰水凌心主要癥候：心悸、喘促加痰飲證

治法：溫肺化痰，瀉肺逐飲

方藥：苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯。痰飲甚者加半夏、陳皮；浮腫甚者加澤瀉、五加皮；面青唇紫舌暗者加丹參、川芎、紅花63.2022/11/272、痰水凌心63.2022/11/263、陽(yáng)虛水泛

主要癥候：心悸、喘促加陽(yáng)虛水泛證

治法：溫陽(yáng)利水

方藥：真武湯。氣虛喘心悸甚者加人參、黃芪；陰寒過(guò)盛加肉桂、巴戟天；水腫甚者加豬苓、澤瀉、車(chē)前子；咳血痰加茜草根、仙鶴草；面色青紫加丹參、三七、赤芍。64.2022/11/273、陽(yáng)虛水泛64.2022/11/264、陽(yáng)氣虛脫

主要癥候：心悸、喘促加陽(yáng)脫證

治法：回陽(yáng)救逆

方藥：參附湯。脈微欲絕、大汗淋漓甚加龍骨、牡蠣；陰竭者加麥冬、五味子以斂陰固脫；喘甚加五味子、山萸肉、蛤蚧以納氣定喘。65.2022/11/274、陽(yáng)氣虛脫65.2022/11/26總結(jié)急性心衰的病人需立即進(jìn)行診斷、評(píng)估、治療及頻繁的復(fù)蘇措施以改善癥狀和生存率最初的診斷性評(píng)估應(yīng)包括臨床檢查，由病史、心電圖、胸片、血清BNP/NT-前BNP和其他實(shí)驗(yàn)室檢查支持。所有的病人都應(yīng)盡快行心臟超聲檢查（除非近期已檢查且結(jié)果可靠）66.2022/11/27總結(jié)急性心衰的病人需立即進(jìn)行診斷、評(píng)估、治療及頻繁的復(fù)蘇措施總結(jié)最初的臨床評(píng)估包括評(píng)估前、后負(fù)荷、二尖瓣反流（MR）的存在及其他并發(fā)的失常（包括瓣膜并發(fā)癥、心律失常和同時(shí)發(fā)生的疾病如感染、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病或腎疾?。＜毙怨诿}綜合征是急性心衰的常見(jiàn)原因，常需要行冠脈造影。最初的評(píng)估之后，應(yīng)開(kāi)通靜脈通路，查體，檢查心電圖和SpO2。需要時(shí)應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈插管。67.2022/11/27總結(jié)最初的臨床評(píng)估包括評(píng)估前、后負(fù)荷、二尖瓣反流（MR）的存總結(jié)急性心衰的最初治療包括面罩吸氧或通過(guò)CPAP吸氧（使SpO2達(dá)94-96%）使用硝酸鹽或硝普鈉擴(kuò)張血管使用利尿劑如呋噻咪或其他袢利尿劑（開(kāi)始靜脈注射，若需要可持續(xù)靜點(diǎn)）使用嗎啡來(lái)緩解軀體和心理緊張，改善血流動(dòng)力學(xué)。68.2022/11/27總結(jié)急性心衰的最初治療包括68.2022/11/26總結(jié)急性心衰的最初治療包括如果臨床表現(xiàn)為前負(fù)荷依賴(lài)性并有低充盈壓的表現(xiàn)，應(yīng)靜脈補(bǔ)液。這需要檢測(cè)對(duì)輸液的反應(yīng)其他有代謝性或器官特異性并發(fā)癥應(yīng)特殊治療急性冠脈綜合征或其他并發(fā)的心臟疾病應(yīng)行心導(dǎo)管治療和造影，以進(jìn)一步行包括手術(shù)在內(nèi)的介入治療應(yīng)適當(dāng)使用β受體阻滯劑和其他藥物治療69.2022/11/27總結(jié)急性心衰的最初治療包括69.2022/11/26總結(jié)對(duì)最初治療無(wú)反應(yīng)的病人，應(yīng)根據(jù)其臨床和血流動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行進(jìn)一步的特殊治療。這包括在嚴(yán)重的心衰失代償時(shí)使用正性肌力藥或鈣增敏劑，或心源性休克時(shí)使用正性肌力藥。急性心衰的治療目的是糾正組織缺氧，增加心輸出量、腎灌注、鈉排出和尿量。亦需要其他治療如靜脈應(yīng)用氨茶堿或β2受體激動(dòng)劑以使氣管擴(kuò)張。在難治性心衰中可能會(huì)使用超濾或透析。70.2022/11/27總結(jié)對(duì)最初治療無(wú)反應(yīng)的病人，應(yīng)根據(jù)其臨床和血流動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行總結(jié)應(yīng)給予難治性心衰或終末期心衰病人進(jìn)一步支持治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，人工機(jī)械通氣，或作為暫時(shí)措施和心臟移植“橋梁”的循環(huán)輔助裝置。急性心衰的病人可以恢復(fù)較好，這取決于病因和基礎(chǔ)病理生理。71.2022/11/27總結(jié)應(yīng)給予難治性心衰或終末期心衰病人進(jìn)一步支持治療：主動(dòng)脈內(nèi)病例分析某病人，男，65歲，因“突發(fā)氣促20分鐘”來(lái)診?；颊呓裉斐窟\(yùn)后突發(fā)氣促，不能平臥，心悸，伴咳嗽劇，咯出粉紅色泡沫痰，面色蒼白，大汗出，煩躁不安，嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)胸痛，無(wú)腹痛，自含救心丹不能緩解，即來(lái)急診，查體：T37℃

P132次/分R38次/分BP240/120mmHg神清，呼吸急促，滿(mǎn)布濕羅音和哮鳴音，心界向左下擴(kuò)大，心率132次/分，律整，心尖部可聞吹風(fēng)樣SM2/6，全腹平軟無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌張力正常，肌力V級(jí)，既往有高血壓病史十年，長(zhǎng)期服用復(fù)方卡托普利1片/次，一日三次，近2天未服藥。72.2022/11/27病例分析某病人，男，65歲，因“突發(fā)氣促20分鐘”來(lái)診。72輔助檢查：

1、心電圖示：竇性心律，左心肥厚并勞損。

2、血?dú)夥治觯褐卸鹊脱跹Y，低碳酸氫根血癥，呼堿。請(qǐng)回答該病例的診斷，鑒別診斷和治療。73.2022/11/27輔助檢查：73.2022/11/26答案診斷：1、急性左心功能衰竭

2、高血壓危象

3、高血壓3級(jí)，極高危鑒別：與支氣管哮喘鑒別

74.2022/11/27答案診斷：1、急性左心功能衰竭74.2022/11/26治療：1、吸氧，心電、血壓、血氧、呼吸監(jiān)護(hù)。

2、半坐臥位。

3、嗎啡3mgIV4、5%GS20ml+速尿40mgIV5、5%GS500ML+硝酸甘油25mgVD，從4gtt/分開(kāi)始，調(diào)整滴數(shù)。

6、5%GS20ml+氨茶堿0.125gIV75.2022/11/27治療：1、吸氧，心電、血壓、血氧、呼75.2022/11/謝謝76.2022/11/27謝謝76.2022/11/26后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析77.2022/11/27后面內(nèi)容直接刪除就行77.2022/11/26主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以?xún)?yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶(hù)，做到讓客戶(hù)滿(mǎn)意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類(lèi)模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求78.2022/11/27主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield79.2022/11/27感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr急性心力衰竭的診斷和治療80.2022/11/27急性心力衰竭的診斷和治療1.2022/11/26

定義急性心力衰竭是繼發(fā)于心臟功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。它可以與先前存在的心臟疾病同時(shí)發(fā)生或不伴有基礎(chǔ)心臟疾病。心功能不全包括收縮功能不全和舒張功能不全，心臟節(jié)律異常，或前、后負(fù)荷失常。急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起?。ㄏ惹安恢行墓δ懿蝗牟∪诵掳l(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。81.2022/11/27定義急性心力衰竭是繼發(fā)于心臟功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征急性心力衰竭概況發(fā)病率增加：人口老齡化、AMI生存改善，CHF病人數(shù)↑。病因：冠心?。?0－70％）、瓣膜病、擴(kuò)心病、心律失常、先心病、心肌炎。預(yù)后差：住院治療心衰患者的年均死亡率高達(dá)30％～50％。有45%的住院AHF病人12個(gè)月內(nèi)再住院一次。82.2022/11/27急性心力衰竭概況發(fā)病率增加：人口老齡化、AMI生存改善，辯證論治1、氣陰兩虛

主要癥候：心悸、喘促加氣陰虛證

治法：益氣養(yǎng)陰

方藥：生脈散，胸悶痛甚者加丹參、赤芍；肺虛咳喘可加紫菀、桑白皮；心悸甚加酸棗仁

83.2022/11/27辯證論治1、氣陰兩虛4.2022/11/26急性心力衰竭的構(gòu)成新進(jìn)展的HF失代償?shù)腍F難治性HF惡化的HF終末期HF84.2022/11/27急性心力衰竭的構(gòu)成新進(jìn)展的HF失代償?shù)腍F難治性HF惡化的H病因急性冠脈綜合征心肌梗死/大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛和缺血性功能不全急性心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)合并癥右室梗死先前存在的慢性心力衰竭失代償（如心肌?。┲匕Y急性心肌炎產(chǎn)后心肌病85.2022/11/27病因急性冠脈綜合征6.2022/11/26病因高血壓危象急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動(dòng)過(guò)速）瓣膜反流(心內(nèi)膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重)重度主動(dòng)脈瓣狹窄心包填塞主動(dòng)脈夾層86.2022/11/27病因高血壓危象7.2022/11/26病因非心血管因素對(duì)治療缺少依從性容量負(fù)荷過(guò)重感染，特別是肺炎或敗血癥嚴(yán)重的肺部感染大手術(shù)后腎功能減退哮喘藥物濫用酒精濫用嗜鉻細(xì)胞瘤87.2022/11/27病因非心血管因素8.2022/11/26病因高心輸出量綜合征敗血癥甲狀腺危象貧血?jiǎng)屿o脈分流綜合征88.2022/11/27病因高心輸出量綜合征9.2022/11/26急性心衰的誘因和原因

★通常導(dǎo)致迅速惡化的事件快速性心律失常和重度心動(dòng)過(guò)緩/傳導(dǎo)阻滯急性冠脈綜合征（ACS）ACS的機(jī)械并發(fā)癥（如室間隔破裂、二尖瓣腱索斷裂、右室心梗）急性肺栓塞高血壓危象心包填塞主動(dòng)脈夾層手術(shù)和圍術(shù)期問(wèn)題圍產(chǎn)期心肌病89.2022/11/27急性心衰的誘因和原因

★通常導(dǎo)致迅速惡化的事件10.2022通常導(dǎo)致不太迅速惡化的事件

?感染（包括感染性心內(nèi)膜炎）?慢性阻塞性肺疾病加重/支氣管哮喘?貧血?腎功能不全?不依從飲食/藥物治療?醫(yī)原性：如用了非甾體類(lèi)消炎藥或皮質(zhì)激素、藥物相互反應(yīng)?不致突然、顯著心率變化的心律失常、心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯?未控制的高血壓?甲狀腺功能減退或亢進(jìn)?酒精和藥物濫用90.2022/11/27通常導(dǎo)致不太迅速惡化的事件?感染（包括感染性心內(nèi)膜炎）本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“心悸”、“喘證”等范疇中醫(yī)病因病機(jī)：1、外邪痹心：風(fēng)寒濕邪，由外而入，侵襲血脈，內(nèi)舍于心。2、他病及心：如肺病，肺氣壅塞，不能助心行血而朝百脈；脾病，水谷精微化源不足，心氣虧衰；肝病，肝失疏泄，心脈因之瘀滯；腎病，真陰真陽(yáng)衰減，致心失滋養(yǎng)和溫煦，亦成心病。

心病既成，如遇六淫外感、過(guò)勞用力、情志過(guò)極，均可使心氣心陽(yáng)受損，心陽(yáng)暴脫而發(fā)為本病。91.2022/11/27本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“心悸”、“喘證”等范疇中醫(yī)病因病機(jī)：12.臨床表現(xiàn)急性失代償性心力衰竭（新發(fā)或慢性心力衰竭失代償）具有急性心力衰竭的癥狀和體征，病情較輕，無(wú)心源性休克、肺水腫或高血壓危象。高血壓性急性心力衰竭：具有心力衰竭的癥狀和體征并伴有高血壓和相關(guān)的左室功能不全，胸片示急性肺水腫。92.2022/11/27臨床表現(xiàn)急性失代償性心力衰竭（新發(fā)或慢性心力衰竭失代償）具有臨床表現(xiàn)肺水腫（通過(guò)胸片證實(shí)）：伴有嚴(yán)重的呼吸困難，雙肺濕啰音和端坐呼吸，未吸氧時(shí)氧飽和度小于90%。心源性休克：心源性休克是糾正前負(fù)荷后由心衰引起的組織低灌注。心源性休克的特征通常是血壓降低（收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓下降30mmHg)和/或少尿（<0.5ml/kg/h），脈搏>60bpm,有或沒(méi)有器官充血的證據(jù)。低心輸出量綜合征可以發(fā)展為心源性休克。93.2022/11/27臨床表現(xiàn)肺水腫（通過(guò)胸片證實(shí)）：伴有嚴(yán)重的呼吸困難，雙肺濕啰臨床表現(xiàn)高心輸出量心力衰竭：其特征是高心輸出量，通常心率較快（由心律失常、甲亢、貧血、Paget病、醫(yī)源性或其它機(jī)制引起）、四肢溫暖、肺充血，有時(shí)在感染性休克中伴有低血壓。右心衰竭：其特征是低心排量，頸靜脈壓增加、肝大和低血壓。94.2022/11/27臨床表現(xiàn)高心輸出量心力衰竭：其特征是高心輸出量，通常心率較快AHF分類(lèi)Killip’s分類(lèi)法

（主要用于心肌梗死的泵衰竭）2.Forrester’s分類(lèi)法95.2022/11/27AHF分類(lèi)Killip’s分類(lèi)法16.2022/11AHF分類(lèi)－Killip’s法I級(jí)：無(wú)心衰，無(wú)心功能不全癥狀。II級(jí)：有心衰，S3奔馬律、肺淤血伴雙下肺1/2肺野濕羅音。III級(jí)：嚴(yán)重心衰，明顯的肺水腫伴滿(mǎn)肺濕羅音。IV級(jí)：心原性休克，低血壓；外周血管收縮－尿少、紫紺、出汗。96.2022/11/27AHF分類(lèi)－Killip’s法I級(jí)：無(wú)心衰，無(wú)心功能不AHF分類(lèi)－Forrester’法肺水腫PCWP18mmHg組織灌注CI－2.2L/min/m2I期II期III期IV期正常肺水腫低血容量利尿劑血管擴(kuò)張劑BP正常：血管擴(kuò)張劑BP↓：正性肌力藥、升壓藥輸液治療臨床體征、血流動(dòng)力學(xué)97.2022/11/27AHF分類(lèi)－Forrester’法肺水腫PCWP18mm病理生理急性衰竭心臟的惡性循環(huán)急性心衰綜合征的共同病理基礎(chǔ)是重度心肌收縮無(wú)力，心輸出量不足以維持外周循環(huán)的需要。不論急性心衰的病因，如果不進(jìn)行合理治療，將導(dǎo)致惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致慢性心力衰竭和死亡。98.2022/11/27病理生理急性衰竭心臟的惡性循環(huán)19.2022/11/26病理生理心肌頓抑心肌頓抑是由于心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血后所致心肌功能失調(diào),即使在血流恢復(fù)后,這一狀態(tài)可持續(xù)存在一段時(shí)間。心肌頓抑的程度和持續(xù)時(shí)間取決于先前心肌缺血損傷的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間。99.2022/11/27病理生理心肌頓抑20.2022/11/26病理生理心肌冬眠心肌冬眠是由于冠脈血流嚴(yán)重減少引起的心肌功能損傷，但心肌細(xì)胞仍是完好的。通過(guò)增加血流和組織攝氧，冬眠心肌可以恢復(fù)它的正常功能。心肌冬眠和心肌頓抑可以同時(shí)存在。當(dāng)頓抑心肌保留收縮能力并對(duì)收縮刺激有反應(yīng)時(shí)，冬眠心肌可以通過(guò)血流的再通和組織攝氧的恢復(fù)及時(shí)恢復(fù)。因?yàn)檫@些機(jī)制取決于心肌損傷的持續(xù)時(shí)間，要逆轉(zhuǎn)這些病理生理學(xué)改變必須盡快恢復(fù)組織攝氧和血流。100.2022/11/27病理生理心肌冬眠21.2022/11/26急性心力衰竭患者的初始評(píng)估（同時(shí)評(píng)估，緊急處理）疑似急性心衰病史/體檢（包括血壓、呼吸）胸片超聲心動(dòng)圖或利鈉肽（或兩者）ECG氧飽和度血生化全血細(xì)胞計(jì)數(shù)通氣/系統(tǒng)氧合不足？致命心律失常/心動(dòng)過(guò)緩？BP<85mmHg或休克急性機(jī)械原因/嚴(yán)重瓣膜病急性冠脈綜合征·給氧·無(wú)創(chuàng)通氣·氣管插管·電復(fù)律·起搏·正性肌力/升壓藥·MCS（IABP）·冠脈再灌注·抗栓治療·超聲心動(dòng)圖·手術(shù)/經(jīng)皮介入101.2022/11/27急性心力衰竭患者的初始評(píng)估（同時(shí)評(píng)估，緊急處理）疑似急性心診斷臨床評(píng)估對(duì)外周循環(huán)、靜脈充盈和體溫進(jìn)行系統(tǒng)的臨床評(píng)估是重要的。心臟觸診和聽(tīng)診可以發(fā)現(xiàn)室性和房性奔馬律（S3,S4），心音性質(zhì)、是否出現(xiàn)房性和室性奔馬律以及瓣膜雜音對(duì)于診斷和臨床評(píng)價(jià)很重要。

在失代償性心力衰竭時(shí)，可通過(guò)中心靜脈壓評(píng)估右心室充盈壓。通過(guò)肺部聽(tīng)診可以評(píng)估左心室充盈壓肺野濕羅音提示左室充盈壓升高。胸片可見(jiàn)肺充血和胸腔積液，從而得到確診并可對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。102.2022/11/27診斷臨床評(píng)估23.2022/11/26診斷評(píng)估心室功能左室射血分?jǐn)?shù)LVEF↓LVEF仍保持左室收縮功能不全

評(píng)估錯(cuò)誤其它引起心力衰竭的原因診斷錯(cuò)誤（沒(méi)有心力衰竭）舒張功能不全短暫的收縮功能不全103.2022/11/27診斷評(píng)估心室功能LVEF↓LVEF仍保持左室收縮功能不全診斷心電圖（ECG）在急性心力衰竭中普通心電圖是異常的。心電圖可以確定心律，幫助確診急性心衰的病因并評(píng)估心臟的負(fù)荷狀態(tài)。心電圖可以描述出急性左室/右室或左房/右房勞損，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或擴(kuò)張型心肌病。12導(dǎo)聯(lián)心電圖和持續(xù)心電監(jiān)護(hù)可以發(fā)現(xiàn)心律失常。104.2022/11/27診斷心電圖（ECG）25.2022/11/26診斷胸部X線和影像技術(shù)評(píng)估心肺情況（心臟的形狀和大小）和肺充血。診斷、疾病進(jìn)展的隨訪或確定對(duì)治療的反應(yīng)和效果。鑒別心力衰竭來(lái)源于炎癥還是肺部感染。肺部CT同時(shí)進(jìn)行或不進(jìn)行對(duì)比血管造影和閃爍掃描可確定肺部病變和診斷較大范圍的肺栓塞。CT、MRI或經(jīng)食道超聲檢查可用于主動(dòng)脈夾層的診斷。105.2022/11/27診斷胸部X線和影像技術(shù)26.2022/11/26診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)必須檢查INR在抗凝或嚴(yán)重的心力衰竭時(shí)檢查CRP考慮檢查D-二聚體考慮檢查（若CRP升高或病人較長(zhǎng)時(shí)間住院可能有假陽(yáng)性）電解質(zhì)，腎功（尿素、肌酐）血糖必須檢查CK-MBcTnT/cTnI必須檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲈趪?yán)重的心力衰竭或糖尿病病人時(shí)檢查轉(zhuǎn)氨酶檢查尿常規(guī)考慮檢查血漿BNP或NT-前BNP考慮檢查

應(yīng)在進(jìn)行鑒別診斷或確定終末器官衰竭時(shí)進(jìn)行其它特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查。

INR=血栓形成時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率

TnI=肌鈣蛋白ITnT=肌鈣蛋白T106.2022/11/27診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)必須檢查I診斷心臟超聲是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能改變的重要手段，對(duì)心衰的病因診斷有重要幫助多普勒-心臟超聲可以用以評(píng)估局部或左室和右室功能、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、可能存在的心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及罕見(jiàn)的心臟占位性病變?cè)u(píng)估心輸出量評(píng)估肺動(dòng)脈壓和測(cè)量左室前負(fù)荷在急性心衰的病人，心臟超聲和右心導(dǎo)管檢查不完全一致107.2022/11/27診斷心臟超聲28.2022/11/26診斷其它檢查血管造影是重要的，在血管造影基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建治療可以改善預(yù)后通過(guò)其它檢查不能解釋持續(xù)很久的急性心衰，可以進(jìn)行冠脈造影肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）插入可以幫助診斷急性心衰和監(jiān)測(cè)治療的效果108.2022/11/27診斷其它檢查29.2022/11/26中醫(yī)辨病與辯證要點(diǎn)1、辨病要點(diǎn)：

病人以心悸、喘促為主證，既往多有心痹、卒心痛、痰飲、消渴、眩暈等病史?；颊叨啾黄炔扇∽换虬胱P位，精神萎靡，或煩躁，甚則昏厥，大汗淋漓，四肢不溫，皮膚濕冷，口唇、爪甲青紫，頸靜脈怒張，舌質(zhì)淡暗或紫暗，舌下脈絡(luò)迂曲粗紫，脈疾數(shù)或促。109.2022/11/27中醫(yī)辨病與辯證要點(diǎn)1、辨病要點(diǎn)：30.2022/11/262、辯證要點(diǎn)（1）辯虛實(shí)：本病是以心之氣血陰陽(yáng)虛為本，氣虛陽(yáng)虛圍住，痰瘀水飲為標(biāo)，外邪引動(dòng)為其誘因，是本虛標(biāo)實(shí)之證，辯證時(shí)須明確虛實(shí)。尿少、浮腫，脘腹脹痛，唇甲紫紺，脈弦澀或沉結(jié)為實(shí)證；心悸氣短，動(dòng)則尤甚，肢冷畏寒，甚則心悸不止，張口抬肩，煩躁不寧，大汗，四肢厥冷，或見(jiàn)五心煩熱，兩顴泛紅，咽干口燥；舌邊尖紅少苔，脈虛數(shù)無(wú)力，或沉微、結(jié)代為虛證。110.2022/11/272、辯證要點(diǎn)31.2022/11/26（2）辯輕重：本病初起為心氣虛，癥見(jiàn)心悸，咳嗽，氣促，氣短乏力，病情尚輕；久病則累及腎陽(yáng)，以心腎陽(yáng)虛為主，癥見(jiàn)心悸氣促，尿少水腫，喘促不得平臥，動(dòng)則尤甚，病情較重；若癥見(jiàn)喘促汗出，四肢厥冷，面青唇紫，脈微欲絕則屬陽(yáng)氣欲脫，病情危重。111.2022/11/27（2）辯輕重：本病初起為心氣虛，癥見(jiàn)心悸，咳嗽，氣促，氣短乏治療目標(biāo)急診處理目標(biāo)是改善癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況。治療主要目標(biāo)還包括住院期間和遠(yuǎn)期死亡率的下降。112.2022/11/27治療目標(biāo)急診處理目標(biāo)是改善癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況。33.2治療目標(biāo)臨床癥狀(呼吸困難和/或乏力)減輕體征改善體重下降尿量增加組織攝氧量增多實(shí)驗(yàn)室檢查血清電解質(zhì)酸堿平衡正常

BUN和/或肌酐↓

s-膽紅素↓血漿BNP↓

血糖正常血流動(dòng)力學(xué)(穩(wěn)定生命體征)

肺毛細(xì)血管楔壓↓<18mmHg

心輸出量和/或每搏輸出量↑·去除誘因和治療基礎(chǔ)心臟病·注意對(duì)重要臟器保護(hù)(灌注、供血、供氧)

結(jié)局重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間縮短住院時(shí)間減少再次住院間隔時(shí)間延長(zhǎng)死亡率下降耐受度治療措施撤換發(fā)生率低副作用減少113.2022/11/27治療目標(biāo)臨床血流動(dòng)力學(xué)(穩(wěn)定生命體征)34.2022/11急性肺水腫/充血處理流程

114.2022/11/27急性肺水腫/充血處理流程35.2022/11/26無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖是必須的一些實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)重復(fù)測(cè)量，如：電解質(zhì)、肌酐、血糖、感染標(biāo)志物或其它代謝異常的標(biāo)志物。必須嚴(yán)格控制低鉀或高鉀如果病人病情惡化，這些檢測(cè)都應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)。在急性失代償階段，尤其是急性事件中表現(xiàn)缺血或心律失常，必須進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)（觀察心律失常和ST段）115.2022/11/27無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖是必須的3無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)在治療的開(kāi)始應(yīng)保持血壓正常，并應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)（如每5分鐘監(jiān)測(cè)一次），直到血管擴(kuò)張劑、利尿劑或正性肌力藥的劑量穩(wěn)定之后。在不存在血管強(qiáng)烈收縮和心率較快情況下，非侵入性檢查、自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量血壓是可靠的。血氧檢測(cè)儀的應(yīng)用多普勒技術(shù)非侵入性地測(cè)量心輸出量和前負(fù)荷116.2022/11/27無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)在治療的開(kāi)始應(yīng)保持血壓正常，并應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)（如每5分有創(chuàng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈插管動(dòng)脈插管的指征是由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或需要多個(gè)動(dòng)脈血分析，需要持續(xù)動(dòng)脈壓分析117.2022/11/27有創(chuàng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈插管38.2022/11/26有創(chuàng)監(jiān)測(cè)中心靜脈插管中心靜脈插管可以接近中央靜脈循環(huán)，并可用于注射藥物和液體測(cè)定CVP和上腔靜脈（SVC）或右房的靜脈血氧飽和度（SvO2），以評(píng)估氧氣的運(yùn)輸情況應(yīng)避免過(guò)分關(guān)注右房壓測(cè)定，因?yàn)橛曳繅簻y(cè)定在急性心衰病人中很少與左房壓、左室充盈相關(guān)。CVP測(cè)定亦受三尖瓣反流和呼氣末正壓通氣（PEEP）的影響118.2022/11/27有創(chuàng)監(jiān)測(cè)中心靜脈插管39.2022/11/26有創(chuàng)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量上腔靜脈壓、右房壓、右室壓、肺動(dòng)脈壓、心輸出量。半連續(xù)測(cè)定心輸出量及混合靜脈血氧飽和度、右室舒張末容積和射血分?jǐn)?shù)應(yīng)用PAC區(qū)別心源性或非心源性原因重度三尖瓣反流，通過(guò)熱稀釋法檢測(cè)可能對(duì)心輸出量做出過(guò)高或過(guò)低估計(jì)插入PAC以保證心室最佳的液體負(fù)荷，并指導(dǎo)血管活性治療和應(yīng)用正性肌力藥在心源性休克和持續(xù)的嚴(yán)重低心輸出量綜合征中，建議測(cè)定混合靜脈氧飽和度保持65%以上119.2022/11/27有創(chuàng)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈導(dǎo)管40.2022/11/26一般處理感染如有指征應(yīng)用抗生素糖尿病使用胰島素來(lái)控制血糖，在病情嚴(yán)重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。代謝情況采取措施保證能量和氮平衡。血漿白蛋白濃度與氮平衡相似，可以幫助監(jiān)測(cè)代謝情況腎衰竭急性心衰與腎衰竭之間存在著密切的聯(lián)系。二者互為因果，可相互加重、影響。對(duì)于這類(lèi)病人在選擇治療方案時(shí)應(yīng)首先考慮保護(hù)腎功能。120.2022/11/27一般處理感染41.2022/11/26血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療CI↓↓↓↓↓PCWP↓↑或正?！黃BP（mmHg）>85<85>85治療摘要輸液血管擴(kuò)張劑硝普鈉

NTG輸液正性肌力藥多巴酚丁胺多巴胺靜注利尿劑血管擴(kuò)張劑硝普鈉

NTG靜注利尿劑正性肌力藥多巴酚丁胺左西孟旦

PDEI靜注利尿劑若SBP低則應(yīng)用血管收縮性正性肌力藥121.2022/11/27血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療CI↓↓↓↓↓PCWP↓↑或正常↑↑↑吸氧-正面影響保證SaO2在正常范圍（95-98%）是重要的，以使氧氣最大限度輸送到器官和保證組織氧灌注，從而預(yù)防終末器官功能障礙和多器官衰竭。首先保證氣道通暢，其次應(yīng)給予高的FiO2。如果這些措施不能保證組織氧灌注則應(yīng)進(jìn)行氣管插管。122.2022/11/27吸氧-正面影響保證SaO2在正常范圍（95-98%）是重要無(wú)創(chuàng)性通氣在急性心源性肺水腫時(shí)應(yīng)用CPAP和NIPPV可以顯著減少氣管插管和機(jī)械通氣沒(méi)有足夠的證據(jù)表明應(yīng)用CPAP和NIPPV可以明顯減少死亡率和改善遠(yuǎn)期功能123.2022/11/27無(wú)創(chuàng)性通氣在急性心源性肺水腫時(shí)應(yīng)用CPAP和NIPPV可以顯氣管插管與機(jī)械通氣有創(chuàng)性機(jī)械通氣（通過(guò)氣管插管）不應(yīng)用于逆轉(zhuǎn)低氧血癥（可以通過(guò)吸氧治療、CPAP或NIPPV恢復(fù)），而是應(yīng)用于急性心衰引起的呼吸肌疲勞。后者是氣管插管和機(jī)械通氣的最常見(jiàn)原因。呼吸肌疲勞可以通過(guò)呼吸頻率下降、高碳酸血癥以及神志不清來(lái)診斷。有創(chuàng)性機(jī)械通氣只在急性心力衰竭對(duì)血管擴(kuò)張劑、氧療和/或應(yīng)用CPAP或NIPPV無(wú)反應(yīng)時(shí)應(yīng)用。另一個(gè)適應(yīng)癥是ST段抬高的急性冠脈綜合征引起的肺水腫124.2022/11/27氣管插管與機(jī)械通氣有創(chuàng)性機(jī)械通氣（通過(guò)氣管插管）不應(yīng)用于逆轉(zhuǎn)嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰早期階段，特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，應(yīng)用嗎啡。嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。大多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)靜脈通路建立后立即靜注嗎啡3mg。如果需要可以重復(fù)此劑量。125.2022/11/27嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰早期階段，特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人血管擴(kuò)張劑的指征和劑量血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油5-單硝酸鹽急性心衰血壓正常開(kāi)始20μg/min增至200μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯急性心衰血壓正常開(kāi)始1mg/h增至10mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普鈉高血壓危象心源性休克時(shí)與正性肌力藥合用0.3-5μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性奈西立肽（Nesiritide）急性失代償性心衰靜推2μg/kg+0.01μg/kg/min輸注

低血壓

126.2022/11/27血管擴(kuò)張劑的指征和劑量血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油急利尿劑指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液體潴留的癥狀即可應(yīng)用利尿劑Ⅰ類(lèi)建議，B級(jí)證據(jù)機(jī)理：利尿劑通過(guò)增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量，使血漿量、細(xì)胞外液量和全身水、鈉減少，左、右室充盈壓降低，以及外周充血和肺水腫減輕袢利尿劑靜脈注射同樣具有血管擴(kuò)張作用，表現(xiàn)為在早期（5-30分鐘）減少右房和肺楔壓及肺阻力。大劑量注射（>1mg/kg）可能引起反射性血管收縮。127.2022/11/27利尿劑指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液體潴留利尿劑持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。噻嗪類(lèi)利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效，并有較少的副作用。袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達(dá)到治療效果，且比單純?cè)黾永騽﹦┝扛行Вa(chǎn)生較少的副作用Ⅱb類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)128.2022/11/27利尿劑持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有利尿劑

AHA和失代償心衰的急性發(fā)作，伴有液體潴留的情況是應(yīng)用利尿劑的指征。液體潴留的嚴(yán)重性利尿劑

劑量（mg）解釋中度呋噻米，或20-40根據(jù)臨床癥狀口服或靜注布美他尼，或0.5-1.0靜注劑量根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整托拉噻米10-20監(jiān)測(cè)K+、Na+、肌酐和血壓重度呋噻米，或40-100靜注呋噻米靜滴5-40mg/h優(yōu)于單次大劑量布美他尼，或1-4口服或靜注托拉噻米20-100口服129.2022/11/27利尿劑

AHA和失代償心衰的急性發(fā)作，伴有液體潴留的情正性肌力藥有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功能下降）伴或不伴肺瘀血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑無(wú)效時(shí)的病人，應(yīng)使用正性肌力藥物。對(duì)于失代償?shù)穆孕乃セ颊?，其癥狀、臨床過(guò)程和預(yù)后很大程度上取決于血流動(dòng)力學(xué)。所以，改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)成為治療的一個(gè)目的。在這種情況下，正性肌力藥可能是有效，甚至挽救生命。130.2022/11/27正性肌力藥有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功能下降）伴或不伴肺急性心衰伴收縮功能不全吸氧/CPAP呋噻米±血管擴(kuò)張劑臨床評(píng)估（可選機(jī)械裝置治療）SBP>100mmHgSBP85-100mmHgSBP<85mmHg血管擴(kuò)張劑（NTG、硝普納、BNP）血管擴(kuò)張劑和/或正性肌力藥（多巴酚丁胺、PDEI或左西孟旦）補(bǔ)充血容量？正性肌力藥和/或多巴胺>5μg/kg/min

和/或去甲腎上腺素?zé)o反應(yīng)：再考慮機(jī)械裝置治療正性肌力藥反應(yīng)良好：口服呋噻米，ACEI131.2022/11/27急性心衰伴收縮功能不全吸氧/CPAPSBP>100mmHgS正性肌力藥的劑量

靜推靜滴多巴酚丁胺否2-20μg/kg/min（β+）多巴胺否<3μg/kg/min:腎臟作用（δ+）3-5μg/kg/min：正性肌力作用（β+）

〉5μg/kg/min：（α+），血管升壓劑米力農(nóng)25-75μg/kg，10-20min

0.375-0.75μg/kg/min依諾昔酮0.25-0.75μg/kg1.25-7.5μg/kg/min左西孟旦12-24μg/kg，>10min0.05-0.2μg/kg/min去甲腎上腺素否0.2-1.0μg/kg/min腎上腺素心肺復(fù)蘇時(shí)可靜注1mg,3-5min0.05-0.5μg/kg/min

后可重復(fù)，不主張氣管內(nèi)給藥132.2022/11/27正性肌力藥的劑量靜推洋地黃制劑應(yīng)用

目的在于改善癥狀，并不能降低死亡率。

AHF應(yīng)用洋地黃制劑很有幫助，應(yīng)在利尿劑、ACEI、阻滯劑基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。

TIG試驗(yàn)133.2022/11/27洋地黃制劑應(yīng)用目的在于改善癥狀，并不能降低死亡率血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑在急性心衰的早期穩(wěn)定患者并不適用（ACE）抑制劑。關(guān)于病人的選擇和開(kāi)始使用ACE抑制劑的時(shí)間尚有爭(zhēng)論。