病歷書寫課件

如何寫好病歷

主講人：湯濟松

2022/11/271如何寫好病歷

主講人：湯濟松

2022/11/261前

言醫(yī)學知識和能力是寫好病歷的基礎，清晰的醫(yī)學思維模式是寫好病歷的關鍵。病歷書寫必須客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；主訴言簡意賅，重點突出。注意病歷上的簽名（必須是在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；病歷修改方式符合規(guī)范、書寫內(nèi)容要有法律敏感性。2022/11/272前言2022/11/262如何寫好病歷

——寫好一份醫(yī)學文書1、打好醫(yī)學基本功2、最基本的書寫要求3、最基本的醫(yī)學素質4、嚴格的時限要求2022/11/2732022/11/263一、打好醫(yī)學基本功

醫(yī)學知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎；清晰的醫(yī)學思維模式是寫好病歷的關鍵；最基本的文字功底要具備；深刻理解病歷的價值。2022/11/274一、打好醫(yī)學基本功

醫(yī)學知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎；20二、最基本的書寫要求

客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；病歷書寫應當改用正確的墨水；

住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水；門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色的圓珠筆。原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范；

病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。必須改用標準規(guī)范的醫(yī)學術語，杜絕自創(chuàng)術語。2022/11/275二、最基本的書寫要求

客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；2三、最基本的醫(yī)學素質

主訴言簡意賅，重點突出；病史記錄全面準確，條理清晰，不犯低級錯誤（注意既往史、過敏史）；形式上必須符合一般格式要求；內(nèi)容上至少不能自相矛盾；診斷符合ICD-10；首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作水平的文件；重要輔助記錄結果必須在病程記錄中體現(xiàn)。2022/11/276三、最基本的醫(yī)學素質

主訴言簡意賅，重點突出；2022/11四、嚴格的時限要求

首次病程記錄：8小時；入院記錄：24小時；首次查房：48小時；

出院記錄：出院24小時內(nèi)；手術記錄：術后24小時；術后病程：手術后即刻；階段小結：住院滿一個月的當天；搶救記錄：搶救后6小時內(nèi)；死亡記錄：死亡后24小時；死亡討論：死亡后一周。2022/11/277四、嚴格的時限要求

首次病程記錄：8小時；2022/11/入院記錄

入院記錄的要求和內(nèi)容：

1、患者一般情況：

內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者等。

2、主訴：

指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。2022/11/278入院記錄2022/11/268

3、現(xiàn)病史:

是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。

內(nèi)容包括：①起病情況：如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。②主要癥狀：性質、部位、程度、演變情況。③伴隨癥狀：時間、部位、性質及其與主要癥狀的關系，應說明有診斷意義的陰性癥狀。④診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結果和療效，應注明醫(yī)療機構名稱、檢查項目及結果，治療方案、療程及療效、副反應等⑤一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。2022/11/2793、現(xiàn)病史:2022/11/2694、既往史:

是指患者過去的健康和疾病情況,

內(nèi)容包括：①平素健康狀況②疾病史（應系統(tǒng)回顧）③傳染病史④預防接種史⑤手術⑥外傷史⑦輸血史⑧藥物過敏史

要求完整無缺。根據(jù)不同?？铺攸c，既往史回顧，建議采用本格式，如有?？菩枰韬喕蚓唧w化，可參照《診斷學》要求予以調(diào)整，但基本內(nèi)容不得遺漏2022/11/27104、既往史:2022/11/2610

5、個人史：與本病有關的經(jīng)歷、職業(yè)、習慣、嗜好、接觸史等。6、婚育史：已婚者應有生育史。7、月經(jīng)史：女病人應有月經(jīng)史。

8、家族史：與本病有關的遺傳史、家庭及主要親屬成員的健康狀況。

9、疾病史：病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時間。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫。陳述者（簽名）欄系指醫(yī)務人員詢問病史書寫完畢后，征得陳述者對已書寫的病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認同無誤時，請陳述者簽名及注明時間，表示已經(jīng)其確認。各醫(yī)療機構在印刷病歷時，可按本規(guī)范的格式印刷；若認為可以執(zhí)行也可將‘陳述者’（簽名）欄印置在每頁病史記錄的下方，但必須每頁履行簽字手續(xù)。2022/11/27115、個人史：與本病有關的經(jīng)歷、職業(yè)、習慣、嗜好、接10、體檢：

包括：①T、P、R、BP；一般情況；②皮膚；粘膜；淋巴結；③頭部（包括眼、耳、鼻、口）；頸部；④胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的視、觸、叩、聽）；⑤周圍血管征；⑥腹部視、觸、叩、聽；⑦直腸肛門；外生殖器；⑧脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。

要求：要求體格檢查系統(tǒng)全面進行記錄，各部位各主要系統(tǒng)物理學檢查結果及描述要準確。2022/11/271210、體檢：2022/11/261211、門診及院外重要檢查結果要求記錄主要檢查項目、檢查醫(yī)院、檢查日期及結果。12、病史小結

要求簡明扼要地綜合病史要點，主要的癥狀和陽性體征；門診主要的化驗及各種特檢的結果。要求層次分明

13、初步診斷

主要診斷包括病因、解剖、病理、生理；附屬診斷包括并發(fā)癥。14、簽名

記錄者和病史修改者必須簽全名，字跡易辨認。

15、上級醫(yī)師審閱住院志時，如需修改，用藍黑或碳素墨水筆，按《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定修改，在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。

16、完成時間

在病人入院24小時內(nèi)完成。2022/11/271311、門診及院外重要檢查結果要求記錄主要檢查項目、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求與內(nèi)容同入院記錄，其主要特點是：

1、主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；2、現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史?；颊呷朐翰蛔?4小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄?；颊呷朐翰蛔?4小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。2022/11/2714再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療病程記錄病程記錄：包括病情變化情況、重要輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。2022/11/2715病程記錄病程記錄：包括病情變化情況、重要輔助檢查結果及臨床意1、首次病程記錄：

指對患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指具有合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，應于入院后8小時內(nèi)完成。記錄內(nèi)容說明:記錄時間病例特點:“病例特點”要求含患者入院的簡扼的主訴、現(xiàn)病史摘要,一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷有關陰性體征和輔助檢查陽性結果。診斷(診斷依據(jù)和鑒別診斷):根據(jù)患者的病例特點作出的初步判斷，應與住院志的初步診斷一致。要求簡要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷。診療計劃:診療計劃內(nèi)容包括住院后的檢查計劃和治療計劃。醫(yī)師簽名病人入院不到24小時轉科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書寫。入院記錄可由轉入科室醫(yī)師來完成。2022/11/27161、首次病程記錄：2022/11/26162、日常病程記錄：日常病程記錄由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。首先標明日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。根據(jù)病危——病重——穩(wěn)定——穩(wěn)定的慢性病順序，分別在1——2——3——5天記錄一次。其中病?；颊哂涗浺唧w到分鐘。2022/11/27172、日常病程記錄：2022/11/26173、上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院后48小時內(nèi)完成。對病危者要隨時查看并記錄，記錄至少每天一次以上；對病重者每日或隔日一次，最長不得超過3天；對一般患者可每周兩次。

副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。

查房內(nèi)容包括查房者姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。但首次查房還包括補充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析等。2022/11/27183、上級醫(yī)師查房記錄：2022/11/26184、疑難病例討論：

由科主任或副高以上主持，對確診困難或療效不確切患者進行。內(nèi)容增加了參加人員技術職稱。

5、交接班記錄：

指經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班和接班醫(yī)師對患者情況進行簡要總結的記錄。交班記錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時內(nèi)完成。

6、轉科記錄：

包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄在轉科前完成（緊急情況除外），轉入記錄在轉入后24小時內(nèi)完成。2022/11/27194、疑難病例討論：2022/11/26197、階段小結：指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作

病情及診療情況總結。交接班記錄、轉科記錄可代替階段小結。交接班記錄、轉科記錄、階段小結均由醫(yī)師書寫。8、搶救記錄：

是患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容為病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務及在場的患者家屬等。時間具體到分鐘。

9、會診記錄：

分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫。2022/11/27207、階段小結：2022/11/2620

10、術前小結：

是患者手術前，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項。

11、術前討論記錄：指患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的意外及應對措施所作的討論。術前內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。

12、麻醉記錄：

是麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。應另頁書寫。2022/11/272110、術前小結：2022/11/262113、手術記錄：

應當另頁書寫，由手術者在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。14、手術護理記錄：

另頁書寫，由巡回護士對術中護理情況及所用器械、敷料在手術結束后即時完成。內(nèi)容為患者姓名、住院號、日期、手術名稱、術中護理情況、清點核對情況、巡回及器械護士簽名等。15、術后首次病程記錄：

是參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。2022/11/272213、手術記錄：2022/11/2622出院記錄與死亡記錄

出院記錄應當由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時內(nèi)完成。死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成。其中診療經(jīng)過重點記錄病情演變及搶救經(jīng)過。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病例討論應在患者死亡一周內(nèi)進行。2022/11/2723出院記錄與死亡記錄

出院記錄應當由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小知情同意書1、臨床常用知情同意書包括：

治療方案知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、輸血知情同意書、手術知情同意書和麻醉知情同意書等。2、上述知情同意書基本格式與內(nèi)容主要包括：

①關于醫(yī)師已明確履行告知義務的說明;②醫(yī)療措施可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良后果及醫(yī)療風險;③患方意愿的表達，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔相應風險以及對醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；④醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時間。2022/11/2724知情同意書1、臨床常用知情同意書包括：2022/11/262醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫

①內(nèi)容應準確、清楚，每項只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應具體到分鐘。②醫(yī)囑不得涂改，需取消時，應當用紅色墨水標注“取消”并簽名。③一般情況醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。搶救時，應當在結束后即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。2022/11/2725醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫2022/11/26住院醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑

是指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，有效時間在24小時以上，執(zhí)行至醫(yī)囑停止。如一級護理、低鹽飲食、維生素C0.2gtid。臨時醫(yī)囑

有效時間在24小時內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），一般僅執(zhí)行一次，如阿托品0.5mgHst。有的需在限定執(zhí)行時間內(nèi)執(zhí)行，如會診、手術、檢驗、x線攝片及各項特殊檢查等；另外，出院、轉科、死亡等列入臨時醫(yī)囑。2022/11/2726住院醫(yī)囑的種類2022/11/2626醫(yī)囑的內(nèi)容包括：①日期、時間、床號、姓名；②護理常規(guī)；③護理級別；④飲食、臥位；⑤藥物（注明劑量、用法、時間）；⑥各種檢查、治療；⑦術前準備；⑧醫(yī)生、護士簽名。2022/11/2727醫(yī)囑的內(nèi)容包括：2022/11/2627如何寫好病歷——寫好一份法律文書2022/11/27282022/11/2628轉變觀念

病歷正在從純粹的醫(yī)學文書向醫(yī)學法律文書轉變；寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）2022/11/2729轉變觀念

病歷正在從純粹的醫(yī)學文書向醫(yī)學法律文書轉變；202《侵權責任法》新規(guī)定

《侵權責任法》新規(guī)定一

第五十八條

患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：①違反法律、行政法規(guī)。規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范規(guī)定的；②隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料的；③偽造、纂改或者銷毀病歷資料的。

注意：這時例外地實行“推定過錯”的情形；

推定≈直接認定；

其中任一條都會或為醫(yī)患矛盾的焦點。2022/11/2730《侵權責任法》新規(guī)定

《侵權責任法》新規(guī)定一2022/11/《侵權責任法》新規(guī)定二

第六十一條

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病歷資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。

患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料，醫(yī)療機構應當提供。2022/11/2731《侵權責任法》新規(guī)定二2022/11/2631《侵權責任法》新規(guī)定三

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。2022/11/2732《侵權責任法》新規(guī)定三2022/11/2632《侵權責任法》這是關于隱私權的最明確的規(guī)定。“造成損害”同意是承擔責任的必要條件。患者的近親屬屬于不得泄露的范圍嗎？“公開”如何理解？2022/11/2733《侵權責任法》2022/11/2633病歷是有重要的醫(yī)學價值；病歷或為記錄法律證據(jù)的文書；《侵權責任法》體現(xiàn)病歷法律證據(jù)的重要性，然后體現(xiàn)了病歷復制及病歷隱私問題等的規(guī)定；將來在醫(yī)療及法律方面，對病歷將有更高的要求，掌握病歷的相關的規(guī)范，學習應用號相關的內(nèi)容，是每一個醫(yī)務人員的責任。2022/11/2734病歷是有重要的醫(yī)學價值；2022/11/2634注意病歷上的簽名：所有簽名必須手寫、不得打?。徊辉试S代簽名；簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質（哪怕是一張化驗申請單）——資質問題科研造成巨額賠償；試用期醫(yī)務人員書寫的病歷應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構注冊的合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。2022/11/2735注意病歷上的簽名：2022/11/2635書寫內(nèi)容要有法律敏感性；寫出實際內(nèi)容，不能出于形式；術前討論必須涉及關鍵問題及處理預案；手術記錄切忌千篇一律，必須客觀、真實、詳細記錄；病程記錄缺陷導致巨額賠償。2022/11/2736書寫內(nèi)容要有法律敏感性；2022/11/2636電子病歷和機打病歷問題真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠；機打病歷不能降低要求；不允許病歷僅存電腦中（易于改寫）；不允許拷貝，粘貼病歷；打印出錯必須立即糾正、重新打印。2022/11/2737電子病歷和機打病歷問題2022/11/2637病歷書寫的關鍵問題醫(yī)學知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的根本基礎2022/11/2738病歷書寫的關鍵問題2022/11/26382010年3月，衛(wèi)生部頒布的新版《病歷書寫基本規(guī)范》正式實施。病歷是醫(yī)療訴訟、醫(yī)療糾紛案件中核心爭議。《病歷書寫基本規(guī)范》對醫(yī)生書寫病歷提供了更高要求，要求醫(yī)生從法律層面重視病歷的書寫要求。2022/11/27392010年3月，衛(wèi)生部頒布的新版《病歷書寫基本規(guī)范》正式實施2022/11/27402022/11/26402022/11/27412022/11/2641如何寫好病歷

主講人：湯濟松

2022/11/2742如何寫好病歷

主講人：湯濟松

2022/11/261前

言醫(yī)學知識和能力是寫好病歷的基礎，清晰的醫(yī)學思維模式是寫好病歷的關鍵。病歷書寫必須客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；主訴言簡意賅，重點突出。注意病歷上的簽名（必須是在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；病歷修改方式符合規(guī)范、書寫內(nèi)容要有法律敏感性。2022/11/2743前言2022/11/262如何寫好病歷

——寫好一份醫(yī)學文書1、打好醫(yī)學基本功2、最基本的書寫要求3、最基本的醫(yī)學素質4、嚴格的時限要求2022/11/27442022/11/263一、打好醫(yī)學基本功

醫(yī)學知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎；清晰的醫(yī)學思維模式是寫好病歷的關鍵；最基本的文字功底要具備；深刻理解病歷的價值。2022/11/2745一、打好醫(yī)學基本功

醫(yī)學知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎；20二、最基本的書寫要求

客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；病歷書寫應當改用正確的墨水；

住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水；門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色的圓珠筆。原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范；

病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。必須改用標準規(guī)范的醫(yī)學術語，杜絕自創(chuàng)術語。2022/11/2746二、最基本的書寫要求

客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；2三、最基本的醫(yī)學素質

主訴言簡意賅，重點突出；病史記錄全面準確，條理清晰，不犯低級錯誤（注意既往史、過敏史）；形式上必須符合一般格式要求；內(nèi)容上至少不能自相矛盾；診斷符合ICD-10；首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作水平的文件；重要輔助記錄結果必須在病程記錄中體現(xiàn)。2022/11/2747三、最基本的醫(yī)學素質

主訴言簡意賅，重點突出；2022/11四、嚴格的時限要求

首次病程記錄：8小時；入院記錄：24小時；首次查房：48小時；

出院記錄：出院24小時內(nèi)；手術記錄：術后24小時；術后病程：手術后即刻；階段小結：住院滿一個月的當天；搶救記錄：搶救后6小時內(nèi)；死亡記錄：死亡后24小時；死亡討論：死亡后一周。2022/11/2748四、嚴格的時限要求

首次病程記錄：8小時；2022/11/入院記錄

入院記錄的要求和內(nèi)容：

1、患者一般情況：

內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者等。

2、主訴：

指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。2022/11/2749入院記錄2022/11/268

3、現(xiàn)病史:

是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。

內(nèi)容包括：①起病情況：如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。②主要癥狀：性質、部位、程度、演變情況。③伴隨癥狀：時間、部位、性質及其與主要癥狀的關系，應說明有診斷意義的陰性癥狀。④診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結果和療效，應注明醫(yī)療機構名稱、檢查項目及結果，治療方案、療程及療效、副反應等⑤一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。2022/11/27503、現(xiàn)病史:2022/11/2694、既往史:

是指患者過去的健康和疾病情況,

內(nèi)容包括：①平素健康狀況②疾病史（應系統(tǒng)回顧）③傳染病史④預防接種史⑤手術⑥外傷史⑦輸血史⑧藥物過敏史

要求完整無缺。根據(jù)不同專科特點，既往史回顧，建議采用本格式，如有專科需要，需簡化或具體化，可參照《診斷學》要求予以調(diào)整，但基本內(nèi)容不得遺漏2022/11/27514、既往史:2022/11/2610

5、個人史：與本病有關的經(jīng)歷、職業(yè)、習慣、嗜好、接觸史等。6、婚育史：已婚者應有生育史。7、月經(jīng)史：女病人應有月經(jīng)史。

8、家族史：與本病有關的遺傳史、家庭及主要親屬成員的健康狀況。

9、疾病史：病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時間。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫。陳述者（簽名）欄系指醫(yī)務人員詢問病史書寫完畢后，征得陳述者對已書寫的病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認同無誤時，請陳述者簽名及注明時間，表示已經(jīng)其確認。各醫(yī)療機構在印刷病歷時，可按本規(guī)范的格式印刷；若認為可以執(zhí)行也可將‘陳述者’（簽名）欄印置在每頁病史記錄的下方，但必須每頁履行簽字手續(xù)。2022/11/27525、個人史：與本病有關的經(jīng)歷、職業(yè)、習慣、嗜好、接10、體檢：

包括：①T、P、R、BP；一般情況；②皮膚；粘膜；淋巴結；③頭部（包括眼、耳、鼻、口）；頸部；④胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的視、觸、叩、聽）；⑤周圍血管征；⑥腹部視、觸、叩、聽；⑦直腸肛門；外生殖器；⑧脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。

要求：要求體格檢查系統(tǒng)全面進行記錄，各部位各主要系統(tǒng)物理學檢查結果及描述要準確。2022/11/275310、體檢：2022/11/261211、門診及院外重要檢查結果要求記錄主要檢查項目、檢查醫(yī)院、檢查日期及結果。12、病史小結

要求簡明扼要地綜合病史要點，主要的癥狀和陽性體征；門診主要的化驗及各種特檢的結果。要求層次分明

13、初步診斷

主要診斷包括病因、解剖、病理、生理；附屬診斷包括并發(fā)癥。14、簽名

記錄者和病史修改者必須簽全名，字跡易辨認。

15、上級醫(yī)師審閱住院志時，如需修改，用藍黑或碳素墨水筆，按《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定修改，在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。

16、完成時間

在病人入院24小時內(nèi)完成。2022/11/275411、門診及院外重要檢查結果要求記錄主要檢查項目、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求與內(nèi)容同入院記錄，其主要特點是：

1、主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；2、現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄?；颊呷朐翰蛔?4小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。2022/11/2755再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療病程記錄病程記錄：包括病情變化情況、重要輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。2022/11/2756病程記錄病程記錄：包括病情變化情況、重要輔助檢查結果及臨床意1、首次病程記錄：

指對患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指具有合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，應于入院后8小時內(nèi)完成。記錄內(nèi)容說明:記錄時間病例特點:“病例特點”要求含患者入院的簡扼的主訴、現(xiàn)病史摘要,一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷有關陰性體征和輔助檢查陽性結果。診斷(診斷依據(jù)和鑒別診斷):根據(jù)患者的病例特點作出的初步判斷，應與住院志的初步診斷一致。要求簡要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷。診療計劃:診療計劃內(nèi)容包括住院后的檢查計劃和治療計劃。醫(yī)師簽名病人入院不到24小時轉科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書寫。入院記錄可由轉入科室醫(yī)師來完成。2022/11/27571、首次病程記錄：2022/11/26162、日常病程記錄：日常病程記錄由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。首先標明日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。根據(jù)病?！≈亍€(wěn)定——穩(wěn)定的慢性病順序，分別在1——2——3——5天記錄一次。其中病危患者記錄要具體到分鐘。2022/11/27582、日常病程記錄：2022/11/26173、上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院后48小時內(nèi)完成。對病危者要隨時查看并記錄，記錄至少每天一次以上；對病重者每日或隔日一次，最長不得超過3天；對一般患者可每周兩次。

副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。

查房內(nèi)容包括查房者姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。但首次查房還包括補充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析等。2022/11/27593、上級醫(yī)師查房記錄：2022/11/26184、疑難病例討論：

由科主任或副高以上主持，對確診困難或療效不確切患者進行。內(nèi)容增加了參加人員技術職稱。

5、交接班記錄：

指經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班和接班醫(yī)師對患者情況進行簡要總結的記錄。交班記錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時內(nèi)完成。

6、轉科記錄：

包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄在轉科前完成（緊急情況除外），轉入記錄在轉入后24小時內(nèi)完成。2022/11/27604、疑難病例討論：2022/11/26197、階段小結：指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作

病情及診療情況總結。交接班記錄、轉科記錄可代替階段小結。交接班記錄、轉科記錄、階段小結均由醫(yī)師書寫。8、搶救記錄：

是患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容為病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務及在場的患者家屬等。時間具體到分鐘。

9、會診記錄：

分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫。2022/11/27617、階段小結：2022/11/2620

10、術前小結：

是患者手術前，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項。

11、術前討論記錄：指患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的意外及應對措施所作的討論。術前內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。

12、麻醉記錄：

是麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。應另頁書寫。2022/11/276210、術前小結：2022/11/262113、手術記錄：

應當另頁書寫，由手術者在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。14、手術護理記錄：

另頁書寫，由巡回護士對術中護理情況及所用器械、敷料在手術結束后即時完成。內(nèi)容為患者姓名、住院號、日期、手術名稱、術中護理情況、清點核對情況、巡回及器械護士簽名等。15、術后首次病程記錄：

是參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。2022/11/276313、手術記錄：2022/11/2622出院記錄與死亡記錄

出院記錄應當由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時內(nèi)完成。死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成。其中診療經(jīng)過重點記錄病情演變及搶救經(jīng)過。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病例討論應在患者死亡一周內(nèi)進行。2022/11/2764出院記錄與死亡記錄

出院記錄應當由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小知情同意書1、臨床常用知情同意書包括：

治療方案知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、輸血知情同意書、手術知情同意書和麻醉知情同意書等。2、上述知情同意書基本格式與內(nèi)容主要包括：

①關于醫(yī)師已明確履行告知義務的說明;②醫(yī)療措施可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良后果及醫(yī)療風險;③患方意愿的表達，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔相應風險以及對醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；④醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時間。2022/11/2765知情同意書1、臨床常用知情同意書包括：2022/11/262醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫

①內(nèi)容應準確、清楚，每項只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應具體到分鐘。②醫(yī)囑不得涂改，需取消時，應當用紅色墨水標注“取消”并簽名。③一般情況醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。搶救時，應當在結束后即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。2022/11/2766醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫2022/11/26住院醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑

是指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，有效時間在24小時以上，執(zhí)行至醫(yī)囑停止。如一級護理、低鹽飲食、維生素C0.2gtid。臨時醫(yī)囑

有效時間在24小時內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），一般僅執(zhí)行一次，如阿托品0.5mgHst。有的需在限定執(zhí)行時間內(nèi)執(zhí)行，如會診、手術、檢驗、x線攝片及各項特殊檢查等；另外，出院、轉科、死亡等列入臨時醫(yī)囑。2022/11/2767住院醫(yī)囑的種類2022/11/2626醫(yī)囑的內(nèi)容包括：①日期、時間、床號、姓名；②護理常規(guī)；③護理級別；④飲食、臥位；⑤藥物（注明劑量、用法、時間）；⑥各種檢查、治療；⑦術前準備；⑧醫(yī)生、護士簽名。2022/11/2768醫(yī)囑的內(nèi)容包括：2022/11/2627如何寫好病歷——寫好一份法律文書2022/11/27692022/11/2628轉變觀念

病歷正在從純粹的醫(yī)學文書向醫(yī)學法律文書轉變；寫病歷就是在寫法律證據(jù)（