覆膜金屬支架治療CDF幻燈課件

膽總管內(nèi)植入覆膜金屬支架用于治療十二指腸膽總管瘺一例山東省立醫(yī)院消化科王洪波2014-6-28膽總管內(nèi)植入覆膜金屬支架用于治療十二指腸膽總管瘺一例山東省立病史資料患者楊某某，男，78歲，主因腹痛伴發(fā)熱2月余入院。既往有高血壓病及酒精性肝病史。1年前曾因腹痛行腹部平片檢查示消化道穿孔，但患者及家屬拒絕外科手術(shù)及進一步影像學(xué)檢查以明確診斷，經(jīng)保守治療后病情好轉(zhuǎn)后出院。病史資料患者楊某某，男，78歲，主因腹痛伴發(fā)熱2月余入院。病史資料查體：老年男性，全身皮膚粘膜無黃染，心肺聽診未見明顯異常，腹部平軟，中上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。輔助檢查：血常規(guī)WBC13.47×109/l，中性粒細胞占82.2%。肝功生化結(jié)果正常。病史資料查體：老年男性，全身皮膚粘膜無黃染，心肺聽診未見明顯診療經(jīng)過入院后完善相關(guān)輔助檢查，上消化道鋇餐示十二指腸球部膽總管瘺；圖1腹部CT示肝左右膽管及膽總管積氣表現(xiàn)；圖2胃鏡檢查示十二指腸球部潰瘍并瘺管形成。圖3診療經(jīng)過入院后完善相關(guān)輔助檢查，上消化道鋇餐示十二指腸球部膽圖1圖1圖2圖2圖3圖3診療經(jīng)過患者年齡較大，且一般情況較差，并拒絕手術(shù)治療，遂行ERCP術(shù)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭處無膽汁流出，行膽總管造影示造影劑自膽總管溢出至十二指腸球部；圖4行EST術(shù)后于膽總管內(nèi)置入80mm×10mm覆膜膽道金屬支架，再次造影未見造影劑進入十二指腸球部。圖5診療經(jīng)過患者年齡較大，且一般情況較差，并拒絕手術(shù)治療，遂行E圖4圖4圖5圖5術(shù)后及隨訪情況術(shù)后給予抑酸及營養(yǎng)支持治療，患者腹痛及發(fā)熱緩解后出院；隨訪半年患者未再有腹痛及發(fā)熱等癥狀發(fā)作，復(fù)查胃鏡示十二指腸球部瘺管已經(jīng)閉合，遂在內(nèi)鏡直視下拔出膽總管支架。術(shù)后及隨訪情況術(shù)后給予抑酸及營養(yǎng)支持治療，患者腹痛及發(fā)熱緩解討論十二指腸膽總管瘺是指十二指腸或者膽總管病變所致兩者之間瘺管形成，胃液及十二指腸液可以反流入膽道而引起反復(fù)膽系感染的臨床表現(xiàn)；十二指腸膽總管瘺（CDF）的主要病因包括膽石癥、壺腹周圍癌、醫(yī)源性損傷、肝移植術(shù)、十二指腸潰瘍等。另外一些如十二指腸結(jié)核等罕見的病因也可以導(dǎo)致十二指腸膽總管瘺的發(fā)生；CDF主要發(fā)生在乳頭旁的縱行皺襞處，其次是在十二指腸球部的后壁，后者發(fā)生的原因是由于解剖位置的鄰近，十二指腸后壁潰瘍破潰入膽總管內(nèi)所致。討論十二指腸膽總管瘺是指十二指腸或者膽總管病變所致兩者之間瘺討論我們報道的這例病人出現(xiàn)CDF的原因是十二指腸球潰瘍；根據(jù)瘺管位置的不同，CDF分為三種類型：A.距離乳頭位置大于2cm；B.距離乳頭的位置不足2cm；C.位于乳頭處的皺襞；由于瘺管對于膽汁的引流作用，病人通常不出現(xiàn)黃疸。但是食物及氣體可以反流入膽道及膽囊內(nèi)，導(dǎo)致反復(fù)的膽系感染及膽道積氣。討論我們報道的這例病人出現(xiàn)CDF的原因是十二指腸球潰瘍；討論CDF可以通過胃腸道造影、胃鏡、ERCP等來診斷；傳統(tǒng)的觀點認為如果發(fā)現(xiàn)十二指腸膽總管瘺需要進行手術(shù)治療；Li等認為對于大于1cm的CDF能夠?qū)е路磸?fù)頻繁發(fā)生的膽管炎癥，需要手術(shù)治療，而對于0.5-1cm之間的CDF，則需要進行充分的膽道引流即可，如果瘺口直徑小于0.5cm，建議進行藥物的保守治療。

JorgeAetal.Endoscopy.1991;23(2):76-8.LiZHetal.ANZJSurg.2006;76(9):796-800.討論CDF可以通過胃腸道造影、胃鏡、ERCP等來診斷；討論Zong等[3]納入了66例ERCP證實的CDF患者，其中7例病因是十二指腸潰瘍所致。對61例進行了手術(shù)治療，其中55例治療成功。對于瘺口直徑小于0.5cm者，采用了藥物保守治療；對這些病例進行了6個月到10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療組及藥物治療組都沒有再出現(xiàn)膽管炎癥發(fā)作。ZongKCetal.AmSurg.2011;77(3):348-50.討論Zong等[3]納入了66例ERCP證實的CDF患者，其討論H`ng等采用了腹部的十二指腸金屬支架來封堵瘺口促使瘺口的愈合。Neumann等報道了成功在內(nèi)鏡下采用over-the-scope金屬夾閉合了大的、自發(fā)性CDF瘺口；目前尚沒有關(guān)于膽道內(nèi)放置覆膜金屬支架用于促進瘺口愈合的報道。H'ngMW,YimHB.SingaporeMedJ.2003;44(4):205-7.討論H`ng等采用了腹部的十二指腸金屬支架來封堵瘺口促使瘺口討論由于本例患者的年齡較大，合并有慢性疾病，且一般情況較差，手術(shù)治療及麻醉的風(fēng)險很大，所以我們決定放置覆膜膽道金屬支架來促進瘺口的愈合；治療的關(guān)鍵在于覆膜的支架不能阻塞膽囊管，否則可導(dǎo)致急性膽囊炎。我們在透視下觀察支架的上緣未超過膽囊管的位置后釋放支架。討論由于本例患者的年齡較大，合并有慢性疾病，且一般情況較差，討論膽道內(nèi)放置覆膜金屬支架對于CDF病人是一個好的選擇，特別適合于無手術(shù)指征或者手術(shù)治療風(fēng)險大的病人，可以促進CDF瘺口的愈合。討論膽道內(nèi)放置覆膜金屬支架對于CDF病人是一個好的選擇，特別覆膜金屬支架治療CDF幻燈課件PTCD法聯(lián)合大球囊擴張治療老年膽總管巨大結(jié)石一例分享山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院消化科王洪波2014-6-28PTCD法聯(lián)合大球囊擴張治療老年膽總管巨大結(jié)石一例分享山東大20入院情況患者男，85歲，2011.8.8入院，住院號863641現(xiàn)病史

3個月前無明顯誘因于餐后開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，曾于外院診斷為膽總管結(jié)石并膽系感染，給予保肝、降酶及抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)。此后患者多次于進食過多或者進油膩食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴寒戰(zhàn)、高熱。為行進一步診治入院。入院情況患者男，85歲，2011.8.8入院，住院號8636入院情況既往史冠心病史30年，腦梗塞病史4年。查體：T38.7℃，神清狀弱，全身皮膚粘膜及鞏膜輕度黃染，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，莫菲氏征（-）肝脾未觸及，腸鳴音正常。輔助檢查：腹部超聲示膽總管下端結(jié)石并上方肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽囊增大。入院情況既往史入院診斷膽總管結(jié)石并膽系感染冠狀動脈粥樣硬化性心臟病腦梗塞后遺癥入院診斷膽總管結(jié)石并膽系感染診療經(jīng)過入院后行MRCP檢查示肝內(nèi)膽管、左右肝管、肝總管、膽囊管、膽總管上段及膽囊均明顯擴張，膽總管下端呈截斷征象，膽總管下端可見團塊狀短T2信號灶?？紤]患者年齡偏大，伴有多種慢性病，體質(zhì)較弱，可能無法耐受ERCP，且患者不同意手術(shù)治療，遂考慮行經(jīng)皮經(jīng)肝乳頭球囊擴張術(shù)（PTPBD）。診療經(jīng)過入院后行MRCP檢查示肝內(nèi)膽管、左右肝管、肝總管、膽診療經(jīng)過首先在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTCD），并置入了8F豬尾引流管來引流膽汁，術(shù)后患者體溫恢復(fù)正常。5天后已經(jīng)形成腹壁和肝臟之間的竇道，接下來進行PTPBD取石治療。診療經(jīng)過首先在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTCD），并置PTPBD步驟我們首先沿10F豬尾導(dǎo)管插入超滑導(dǎo)絲，并沿PTCD通道置入了10F的血管鞘，并將其固定在腹壁皮膚，并進行造影顯示膽總管中下段見直徑0.5～1.6cm類圓形結(jié)石4塊（圖1）PTPBD步驟我們首先沿10F豬尾導(dǎo)管插入超滑導(dǎo)絲，并沿PT圖1膽道造影發(fā)現(xiàn)膽總管下段4個充盈缺損，伴有肝內(nèi)外膽管明顯擴張。

圖1膽道造影發(fā)現(xiàn)膽總管下段4個充盈缺損，伴有肝內(nèi)外膽管明顯27診療經(jīng)過通過導(dǎo)絲導(dǎo)管交換，更換加硬導(dǎo)絲，在乳頭處放置1.5×4cm球囊導(dǎo)管擴張3次（圖2），接下來撤出球囊導(dǎo)管，采用網(wǎng)籃取石3次，將膽總管內(nèi)2塊直徑分別為0.5和0.6cm結(jié)石送入十二指腸；診療經(jīng)過通過導(dǎo)絲導(dǎo)管交換，更換加硬導(dǎo)絲，在乳頭處放置1.5×圖2采用球囊導(dǎo)管擴張十二指腸乳頭。

圖2采用球囊導(dǎo)管擴張十二指腸乳頭。

診療經(jīng)過由于剩余的2塊結(jié)石直徑較大，網(wǎng)籃套取困難，因此再次置入球囊導(dǎo)管至結(jié)石上方，充滿后通過乳頭迅速將其推向十二指腸，重復(fù)3次，順利將2塊較大結(jié)石送入十二指腸（圖3）診療經(jīng)過由于剩余的2塊結(jié)石直徑較大，網(wǎng)籃套取困難，因此再次置圖3球囊導(dǎo)管將2塊較大結(jié)石推送入十二指腸（箭頭所指）。

圖3球囊導(dǎo)管將2塊較大結(jié)石推送入十二指腸（箭頭所指）。

診療經(jīng)過術(shù)后7天復(fù)查膽道造影未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留（圖4）。患者恢復(fù)較好，患者順利出院。診療經(jīng)過術(shù)后7天復(fù)查膽道造影未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留（圖4）。患者恢復(fù)圖4術(shù)后7天復(fù)查膽道造影未見結(jié)石殘留圖4術(shù)后7天復(fù)查膽道造影未見結(jié)石殘留文獻復(fù)習(xí)對于膽總管結(jié)石，內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)（EPBD）或者內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。然而，內(nèi)鏡下治療通常較為復(fù)雜或者由于解剖學(xué)因素造成無法完成內(nèi)鏡下治療。經(jīng)皮經(jīng)肝乳頭球囊擴張術(shù)（PTPBD）可以作為一種選擇用于膽總管結(jié)石的治療。文獻復(fù)習(xí)對于膽總管結(jié)石，內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)（EPBD）或者文獻復(fù)習(xí)Nagashima等[1]對5例膽總管結(jié)石的病人采用了PTPBD治療，其中2例經(jīng)過1次治療清除結(jié)石，另3例經(jīng)過2次治療清除結(jié)石。Peng等[2]對2例ERCP操作不成功的病人采用PTPBD均順利將結(jié)石推送入十二指腸。Shirai等[3]對2例畢II式手術(shù)后出現(xiàn)膽總管下端結(jié)石伴有膽管擴張而十二指腸鏡無法找到乳頭的病人進行了PTPBD，成功取出了結(jié)石。PTPBD用于膽總管結(jié)石治療在國內(nèi)外報道尚少。文獻復(fù)習(xí)Nagashima等[1]對5例膽總管結(jié)石的病人采用文獻復(fù)習(xí)Ersoz等[4]報道應(yīng)用大的擴張球囊（12-20mm）用于常規(guī)球囊擴張取石較困難的患者，并獲得了成功，且已知大的擴張球囊對較大結(jié)石的取出更為有效。文獻復(fù)習(xí)Ersoz等[4]報道應(yīng)用大的擴張球囊（12-20m討論患者年齡較大，且伴有多種內(nèi)科疾病，內(nèi)鏡下取石存在一定風(fēng)險，且患者拒絕手術(shù)治療，是PTPBD治療的適應(yīng)證。本例病人結(jié)石較大并伴有肝內(nèi)外膽管擴張，我們采用了直徑1.5cm的大球囊對十二指腸乳頭進行擴張，從而有利于結(jié)石的順利取出。十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)后的并發(fā)癥包括胰腺炎、膽管炎、膽道出血及消化道穿孔等。本例患者無上述并發(fā)癥的發(fā)生。討論患者年齡較大，且伴有多種內(nèi)科疾病，內(nèi)鏡下取石存在一定風(fēng)險結(jié)論我們推薦對于部分高危、高齡人群或者內(nèi)鏡下治療失敗的膽總管結(jié)石的病人，PTPBD可以作為一種備選的治療方案。結(jié)論我們推薦對于部分高危、高齡人群或者內(nèi)鏡下治療失敗的膽總管覆膜金屬支架治療CDF幻燈課件謝謝謝謝膽總管內(nèi)植入覆膜金屬支架用于治療十二指腸膽總管瘺一例山東省立醫(yī)院消化科王洪波2014-6-28膽總管內(nèi)植入覆膜金屬支架用于治療十二指腸膽總管瘺一例山東省立病史資料患者楊某某，男，78歲，主因腹痛伴發(fā)熱2月余入院。既往有高血壓病及酒精性肝病史。1年前曾因腹痛行腹部平片檢查示消化道穿孔，但患者及家屬拒絕外科手術(shù)及進一步影像學(xué)檢查以明確診斷，經(jīng)保守治療后病情好轉(zhuǎn)后出院。病史資料患者楊某某，男，78歲，主因腹痛伴發(fā)熱2月余入院。病史資料查體：老年男性，全身皮膚粘膜無黃染，心肺聽診未見明顯異常，腹部平軟，中上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。輔助檢查：血常規(guī)WBC13.47×109/l，中性粒細胞占82.2%。肝功生化結(jié)果正常。病史資料查體：老年男性，全身皮膚粘膜無黃染，心肺聽診未見明顯診療經(jīng)過入院后完善相關(guān)輔助檢查，上消化道鋇餐示十二指腸球部膽總管瘺；圖1腹部CT示肝左右膽管及膽總管積氣表現(xiàn)；圖2胃鏡檢查示十二指腸球部潰瘍并瘺管形成。圖3診療經(jīng)過入院后完善相關(guān)輔助檢查，上消化道鋇餐示十二指腸球部膽圖1圖1圖2圖2圖3圖3診療經(jīng)過患者年齡較大，且一般情況較差，并拒絕手術(shù)治療，遂行ERCP術(shù)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭處無膽汁流出，行膽總管造影示造影劑自膽總管溢出至十二指腸球部；圖4行EST術(shù)后于膽總管內(nèi)置入80mm×10mm覆膜膽道金屬支架，再次造影未見造影劑進入十二指腸球部。圖5診療經(jīng)過患者年齡較大，且一般情況較差，并拒絕手術(shù)治療，遂行E圖4圖4圖5圖5術(shù)后及隨訪情況術(shù)后給予抑酸及營養(yǎng)支持治療，患者腹痛及發(fā)熱緩解后出院；隨訪半年患者未再有腹痛及發(fā)熱等癥狀發(fā)作，復(fù)查胃鏡示十二指腸球部瘺管已經(jīng)閉合，遂在內(nèi)鏡直視下拔出膽總管支架。術(shù)后及隨訪情況術(shù)后給予抑酸及營養(yǎng)支持治療，患者腹痛及發(fā)熱緩解討論十二指腸膽總管瘺是指十二指腸或者膽總管病變所致兩者之間瘺管形成，胃液及十二指腸液可以反流入膽道而引起反復(fù)膽系感染的臨床表現(xiàn)；十二指腸膽總管瘺（CDF）的主要病因包括膽石癥、壺腹周圍癌、醫(yī)源性損傷、肝移植術(shù)、十二指腸潰瘍等。另外一些如十二指腸結(jié)核等罕見的病因也可以導(dǎo)致十二指腸膽總管瘺的發(fā)生；CDF主要發(fā)生在乳頭旁的縱行皺襞處，其次是在十二指腸球部的后壁，后者發(fā)生的原因是由于解剖位置的鄰近，十二指腸后壁潰瘍破潰入膽總管內(nèi)所致。討論十二指腸膽總管瘺是指十二指腸或者膽總管病變所致兩者之間瘺討論我們報道的這例病人出現(xiàn)CDF的原因是十二指腸球潰瘍；根據(jù)瘺管位置的不同，CDF分為三種類型：A.距離乳頭位置大于2cm；B.距離乳頭的位置不足2cm；C.位于乳頭處的皺襞；由于瘺管對于膽汁的引流作用，病人通常不出現(xiàn)黃疸。但是食物及氣體可以反流入膽道及膽囊內(nèi)，導(dǎo)致反復(fù)的膽系感染及膽道積氣。討論我們報道的這例病人出現(xiàn)CDF的原因是十二指腸球潰瘍；討論CDF可以通過胃腸道造影、胃鏡、ERCP等來診斷；傳統(tǒng)的觀點認為如果發(fā)現(xiàn)十二指腸膽總管瘺需要進行手術(shù)治療；Li等認為對于大于1cm的CDF能夠?qū)е路磸?fù)頻繁發(fā)生的膽管炎癥，需要手術(shù)治療，而對于0.5-1cm之間的CDF，則需要進行充分的膽道引流即可，如果瘺口直徑小于0.5cm，建議進行藥物的保守治療。

JorgeAetal.Endoscopy.1991;23(2):76-8.LiZHetal.ANZJSurg.2006;76(9):796-800.討論CDF可以通過胃腸道造影、胃鏡、ERCP等來診斷；討論Zong等[3]納入了66例ERCP證實的CDF患者，其中7例病因是十二指腸潰瘍所致。對61例進行了手術(shù)治療，其中55例治療成功。對于瘺口直徑小于0.5cm者，采用了藥物保守治療；對這些病例進行了6個月到10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療組及藥物治療組都沒有再出現(xiàn)膽管炎癥發(fā)作。ZongKCetal.AmSurg.2011;77(3):348-50.討論Zong等[3]納入了66例ERCP證實的CDF患者，其討論H`ng等采用了腹部的十二指腸金屬支架來封堵瘺口促使瘺口的愈合。Neumann等報道了成功在內(nèi)鏡下采用over-the-scope金屬夾閉合了大的、自發(fā)性CDF瘺口；目前尚沒有關(guān)于膽道內(nèi)放置覆膜金屬支架用于促進瘺口愈合的報道。H'ngMW,YimHB.SingaporeMedJ.2003;44(4):205-7.討論H`ng等采用了腹部的十二指腸金屬支架來封堵瘺口促使瘺口討論由于本例患者的年齡較大，合并有慢性疾病，且一般情況較差，手術(shù)治療及麻醉的風(fēng)險很大，所以我們決定放置覆膜膽道金屬支架來促進瘺口的愈合；治療的關(guān)鍵在于覆膜的支架不能阻塞膽囊管，否則可導(dǎo)致急性膽囊炎。我們在透視下觀察支架的上緣未超過膽囊管的位置后釋放支架。討論由于本例患者的年齡較大，合并有慢性疾病，且一般情況較差，討論膽道內(nèi)放置覆膜金屬支架對于CDF病人是一個好的選擇，特別適合于無手術(shù)指征或者手術(shù)治療風(fēng)險大的病人，可以促進CDF瘺口的愈合。討論膽道內(nèi)放置覆膜金屬支架對于CDF病人是一個好的選擇，特別覆膜金屬支架治療CDF幻燈課件PTCD法聯(lián)合大球囊擴張治療老年膽總管巨大結(jié)石一例分享山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院消化科王洪波2014-6-28PTCD法聯(lián)合大球囊擴張治療老年膽總管巨大結(jié)石一例分享山東大60入院情況患者男，85歲，2011.8.8入院，住院號863641現(xiàn)病史

3個月前無明顯誘因于餐后開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，曾于外院診斷為膽總管結(jié)石并膽系感染，給予保肝、降酶及抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)。此后患者多次于進食過多或者進油膩食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴寒戰(zhàn)、高熱。為行進一步診治入院。入院情況患者男，85歲，2011.8.8入院，住院號8636入院情況既往史冠心病史30年，腦梗塞病史4年。查體：T38.7℃，神清狀弱，全身皮膚粘膜及鞏膜輕度黃染，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，莫菲氏征（-）肝脾未觸及，腸鳴音正常。輔助檢查：腹部超聲示膽總管下端結(jié)石并上方肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽囊增大。入院情況既往史入院診斷膽總管結(jié)石并膽系感染冠狀動脈粥樣硬化性心臟病腦梗塞后遺癥入院診斷膽總管結(jié)石并膽系感染診療經(jīng)過入院后行MRCP檢查示肝內(nèi)膽管、左右肝管、肝總管、膽囊管、膽總管上段及膽囊均明顯擴張，膽總管下端呈截斷征象，膽總管下端可見團塊狀短T2信號灶。考慮患者年齡偏大，伴有多種慢性病，體質(zhì)較弱，可能無法耐受ERCP，且患者不同意手術(shù)治療，遂考慮行經(jīng)皮經(jīng)肝乳頭球囊擴張術(shù)（PTPBD）。診療經(jīng)過入院后行MRCP檢查示肝內(nèi)膽管、左右肝管、肝總管、膽診療經(jīng)過首先在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTCD），并置入了8F豬尾引流管來引流膽汁，術(shù)后患者體溫恢復(fù)正常。5天后已經(jīng)形成腹壁和肝臟之間的竇道，接下來進行PTPBD取石治療。診療經(jīng)過首先在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTCD），并置PTPBD步驟我們首先沿10F豬尾導(dǎo)管插入超滑導(dǎo)絲，并沿PTCD通道置入了10F的血管鞘，并將其固定在腹壁皮膚，并進行造影顯示膽總管中下段見直徑0.5～1.6cm類圓形結(jié)石4塊（圖1）PTPBD步驟我們首先沿10F豬尾導(dǎo)管插入超滑導(dǎo)絲，并沿PT圖1膽道造影發(fā)現(xiàn)膽總管下段4個充盈缺損，伴有肝內(nèi)外膽管明顯擴張。

圖1膽道造影發(fā)現(xiàn)膽總管下段4個充盈缺損，伴有肝內(nèi)外膽管明顯67診療經(jīng)過通過導(dǎo)絲導(dǎo)管交換，更換加硬導(dǎo)絲，在乳頭處放置1.5×4cm球囊導(dǎo)管擴張3次（圖2），接下來撤出球囊導(dǎo)管，采用網(wǎng)籃取石3次，將膽總管內(nèi)2塊直徑分別為0.5和0.6cm結(jié)石送入十二指腸；診療經(jīng)過通過導(dǎo)絲導(dǎo)管交換，更換加硬導(dǎo)絲，在乳頭處放置1.5×圖2采用球囊導(dǎo)管擴張十二指腸乳頭。

圖2采用球囊導(dǎo)管擴張十二指腸乳頭。

診療經(jīng)過由于剩余的2塊結(jié)石直徑較大，網(wǎng)籃套取困難，因此再次置入球囊導(dǎo)管至結(jié)石上方，充滿后通過乳頭迅速將其推向十二指腸，重復(fù)3次，順利將2塊較大結(jié)石送入十二指腸（圖3）診療經(jīng)過由于剩余的2塊結(jié)石直徑較大，網(wǎng)籃套取困難，因此再次置圖3球囊導(dǎo)管將2塊較大結(jié)石推送入十二指腸（箭頭所指）。

圖3球囊導(dǎo)管將2塊較大結(jié)石推送入十二指腸（箭頭所指）。

診療經(jīng)過術(shù)后7天復(fù)查膽道造影未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留（圖4）?；颊呋謴?fù)較好，患者順利出院。診療經(jīng)過術(shù)后7天復(fù)查