肺部感染性疾病診斷及治療完整版課件

肺部感染性疾病肺部感染性疾病1掌握肺炎的分類和診斷程序重點掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點和診斷目的和要求掌握肺炎的分類和診斷程序目的和要求2病例分析

其初步診斷及依據(jù)?

男性,28歲,因高熱,咳嗽,胸痛三天入院.三天前淋雨后出現(xiàn)高熱,體溫達39.2℃,畏寒,咳嗽,伴右側(cè)胸痛,無皮疹、咯血.既往體健.體查:BP100/60mmHg,急性熱病容,口角皰疹,右下肺叩診呈濁音,可聞及支氣管呼吸音.心率96次/分,律齊,無雜音.腹平軟,無壓痛,肝脾不大.余(－)

血象:WBC11.0×109/LN86%X線:右下肺大片密度增高影

B超:右胸腔少許積液.病例分析其初步診斷及依據(jù)3第一節(jié)肺炎概述

概念指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥.第一節(jié)肺炎概述概念4肺部感染性疾病診斷及治療完整版課件5肺部感染性疾病診斷及治療完整版課件6肺部感染性疾病診斷及治療完整版課件7流行病學世界范圍內(nèi)：Respiratorytractinfections是嚴重的醫(yī)療問題.肺炎的發(fā)病率和死亡率高.流行病學82001年我國居民死亡原因順位

____________________________________

城市農(nóng)村

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順位原因死亡率(％/10萬)順位原因死亡率(％/10萬)

1惡性腫瘤135.59/10萬1呼吸系病

133.42/10萬

2腦血管病111.01/10萬2腦血管病112.60/10萬

3心臟病95.77/10萬3惡性腫瘤105.36/10萬

4呼吸系病

72.64/10萬4心臟病77.72/10萬

5損傷和中毒31.92/10萬5損傷和中毒63.69/10萬__________________________________________________________

(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心.健康報.2002.4.20)

2001年我國居民死亡原因順位______________9美國的社區(qū)獲得性肺炎流行病學資料

社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬例次列美國死亡順位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年發(fā)生560萬例次的CAP死亡率： 門診1～5％住院12％

ICU40%1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:1730(Communityacquiredpneumonia,CAP)美國的社區(qū)獲得性肺炎流行病學資料社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病5610肺炎發(fā)生率和病死率高的原因

病原體變遷易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等)、院內(nèi)感染增加病原學診斷困難不合理使用抗生素致細菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇肺炎發(fā)生率和病死率高的原因病原體變遷11病因肺炎的發(fā)生取決于兩個因素：病原體：數(shù)量多,毒力強

肺炎宿主：免疫防御系統(tǒng)損害病因肺炎的發(fā)生取決于兩個因素：12入侵途徑：①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸；⑤誤吸胃腸道的定植菌；⑥通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌.入侵途徑：13分類

解剖分類病因分類患病環(huán)境分類分類解剖分類14解剖分類

大葉性肺炎解剖分類大葉性肺炎15大葉性肺炎大體病理標本←↑←大葉性肺炎←↑←16右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓17右中葉肺炎CT片肺窗右中葉肺炎18右中葉肺炎CT片縱隔窗右中葉肺炎19解剖分類小葉性肺炎解剖分類小葉性肺炎20支氣管肺炎大體病理標本↓支氣管肺炎↓21肺部感染性疾病診斷及治療完整版課件22解剖分類間質(zhì)性肺炎解剖分類間質(zhì)性肺炎23

間質(zhì)性肺炎病理切片→間質(zhì)性肺炎→24間質(zhì)性肺炎X片間質(zhì)性肺炎X片25間質(zhì)性肺炎CT片肺窗間質(zhì)性肺炎26病因分類

非感染性：理化因素所致肺炎

感染性：1.細菌性肺炎（bacterialpneumonia）2.非典型病原體所致肺炎：支原體等3.病毒性肺炎（viralpneumonia）4.真菌性肺炎(fungalpneumonia）5.其他病原體所致肺炎:原蟲、寄生蟲等病因分類非感染性：理化因素所致肺炎27患病環(huán)境分類：

社區(qū)獲得性肺炎

(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎(Community28社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

定義

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎.以G+

球菌為主，肺炎球菌占40～50%(Communityacquiredpneumonia)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)定義(Communityacq29醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)

定義

指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎.以G-桿菌為主

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)定義30發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實變及胸水體征革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?、壞死，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘31診斷確定肺炎診斷評估嚴重程度確定病原體診斷確定肺炎診斷32確定肺炎診斷-診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛.發(fā)熱肺實變體征或（和）濕性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X線檢查顯示浸潤型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液

以上1～4項任何一項加第5項并除外肺部其它疾病

確定肺炎診斷-診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道33除外其他肺部疾病-鑒別診斷肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤除外其他肺部疾病-鑒別診斷肺結(jié)核34評估嚴重程度

評價病情的嚴重程度對決定在何處治療（門診、入院甚或ICU）和給與何種治療至關(guān)重要！

評估嚴重程度評價病情的嚴重程度對決定在何處治療（門診、入院35建議CAP住院治療的指標

年齡>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：10項----P17體征異常：6項實驗室和影像學異常：7項具備上述情形之一,尤其是兩種情形并存時

(中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22:99

)建議CAP住院治療的指標年齡>65歲36重癥肺炎的診斷標準1.意識障礙2.呼吸頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%6.少量：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析重癥肺炎的診斷標準1.意識障礙37確定病原體

病原體的確定對治療有重要的指導作用!痰：標本采集方便，最常用.纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗（BAL）經(jīng)皮細針抽吸血及胸腔積液培養(yǎng)確定病原體病原體的確定對治療有重要的指導作用!38什么是合格的痰標本？

標本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢標本應(yīng)該來源于下呼吸道涂片鏡檢：鱗狀上皮細胞＜10/低倍視野,白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞︰白細胞＜1︰2.5

痰標本采集最好在使用抗生素前，以提高培養(yǎng)的陽性率什么是合格的痰標本？標本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢39如何判斷細菌培養(yǎng)結(jié)果

可判斷為致病菌的：

痰培養(yǎng)：細菌濃度≥107cfu/ml，或連續(xù)分離到相同的細菌，濃度105~106cfu/ml，兩次以上.防污染樣本毛刷和防污染BAL的標本：細菌濃度≥103cfu/ml.經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標本：細菌濃度≥105cfu/ml.BAL：細菌濃度≥104cfu/ml如何判斷細菌培養(yǎng)結(jié)果可判斷為致病菌的：40治療抗感染治療：最重要對癥支持治療并發(fā)癥的處理治療抗感染治療：最重要41抗感染治療

經(jīng)驗性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素.抗病原體治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標本的培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗生素.抗感染治療經(jīng)驗性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病42經(jīng)驗性治療青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：

大環(huán)內(nèi)酯類青霉素第一代頭孢類喹諾酮類經(jīng)驗性治療青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：43經(jīng)驗性治療老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：第二代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑喹諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類經(jīng)驗性治療老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：44經(jīng)驗性治療需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：

第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑新喹諾酮類青霉素或第一代頭孢類，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類經(jīng)驗性治療需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：45經(jīng)驗性治療醫(yī)院獲得性肺炎：

第二、三代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑碳青霉烯類必要時萬古霉素重癥可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類經(jīng)驗性治療醫(yī)院獲得性肺炎：46經(jīng)驗性治療重癥肺炎：

第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類必要時聯(lián)合萬古霉素可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類經(jīng)驗性治療重癥肺炎：47重癥肺炎

在強有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環(huán)支持和營養(yǎng)支持.

重癥肺炎在強有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時支持治療也很重要48治療后初評價

治療后48~72小時對病情進行評價

有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復,X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲.維持原治療方案.無效:癥狀無改善或加重,或一度改善復又惡化.需仔細分析原因,做必要檢查,重新調(diào)整治療方案治療后初評價治療后48~72小時對病情進行評價49肺炎球菌肺炎

(Pneumococcalpneumonia)肺炎球菌肺炎

(Pneumococcalpneumo50Definition由肺炎球菌[pneumococcus]（或稱肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實變.臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟.Definition由肺炎球菌[pneumococcus]51Etiology肺炎球菌為G+雙球菌，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)，共86個血清型.

Etiology肺炎球菌為G+雙球菌，其毒力大小與莢52肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→53肺炎鏈球菌電鏡圖片→肺炎鏈球菌電鏡圖片→54Pneumonococcus其主要致病力是細菌的莢膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強兒童致病菌以6、14、19和23型多見干燥痰中可存活數(shù)月對陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感Pneumonococcus其主要致病力是細菌的莢膜55病理生理：莢膜肺泡壁水腫（不損害肺泡結(jié)構(gòu)）WBC、RBC滲出累及肺段甚至肺葉

病理改變：主要病變?yōu)闈B出性炎癥及實變

充血期——>紅色肝變期——>灰色肝變期——>消散期

消散后肺泡結(jié)構(gòu)完全恢復正常，偶可由于莢膜粘液層增厚，干擾吞噬，可引起肺泡壁破壞而致肺膿腫，嚴重病變可引起通氣/血流比例失調(diào)而致缺氧.

病理生理：莢膜肺泡壁水腫（不損害肺泡結(jié)構(gòu)56大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片→大葉性肺炎正常肺組織→57ClinicManifestation

健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病急驟自然病程1-2周ClinicManifestation健康的青壯年，老年58ClinicManifestationTypicalSymptom

畏寒高熱胸痛咳鐵銹色痰（rustysputum）ClinicManifestationTypicalSy59ClinicManifestationTypicalSigns

肺實變體征高熱后出現(xiàn)口唇皰疹ClinicManifestationTypicalSi60LaboratoryExamination

血常規(guī)：WBC或中性粒細胞比例痰涂片：革蘭氏染色革蘭氏染色陽性帶莢膜的雙球菌或鏈球菌痰培養(yǎng)LaboratoryExamination血常規(guī)：WBC61Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影.肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布.有支氣管充氣征.消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點狀影.有“假空洞”征.Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一62典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)

典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)63右上大葉性肺炎（正位）右上大葉性肺炎（正位）64右肺中葉大葉性肺炎（正位）右肺中葉大葉性肺炎（正位）65右肺中葉大葉性肺炎（側(cè)位）右肺中葉大葉性肺炎（側(cè)位）66Complication感染性休克毒血癥或敗血癥膿胸胸膜炎心肌炎Complication感染性休克67Diagnosis癥狀:

高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等體征:口唇皰疹、肺實變等典型肺部X線片

金標準：病原學診斷Diagnosis癥狀:高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等68Therapy抗菌治療支持治療并發(fā)癥的處理Therapy抗菌治療69抗菌治療

首選青霉素

耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類多重耐藥菌株者可選用萬古霉素青霉素過敏者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類療程14天，或熱退后3天停藥，改靜脈用藥為口服用藥，維持數(shù)日.抗菌治療首選青霉素70支持治療

臥床休息營養(yǎng)支持：高能量、高維生素補給對癥處理：退熱、補液等支持治療臥床休息71重癥肺炎的治療一、廣譜抗菌藥足量、聯(lián)合用藥二、抗休克治療

⒈補充血容量

⒉糾正酸中毒

⒊血管活性藥物的使用

⒋維護重要臟器功能

⒌糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

⒍其他重癥肺炎的治療一、廣譜抗菌藥足量、聯(lián)合用藥72并發(fā)癥處理

膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭：氧療、機械通氣并發(fā)癥處理膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流73葡萄球菌肺炎（Slaphylococcuspneumonia）

葡萄球菌肺炎74

葡萄球菌肺炎概述：是由葡萄球菌引起的急性肺部化膿性炎癥，多為金葡菌，亦可由表皮葡萄球菌引起.病情重，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損的病人，健康人較少患此病.

特點：高熱、咳大量膿血痰，迅速出現(xiàn)器官功能衰竭，易形成肺膿腫.葡萄球菌肺炎概述：75

葡萄球菌肺炎----病因、發(fā)病機制葡萄球菌為Ｇ＋球菌，有金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌兩類，后者一般不致病.

致病物質(zhì)-----毒素與酶病因發(fā)病機制血漿凝固酶α-毒素

殺白細胞素

溶血素

溶組織酶、透明質(zhì)酸酶

青霉素酶

使菌體周圍產(chǎn)生纖維蛋白保護細菌不被吞噬延緩中性粒細胞聚集破壞白細胞

溶血

組織破壞和有利于細菌擴散

耐青霉素菌株達90%以上

葡萄球菌肺炎----病因、發(fā)病機制葡萄球菌為Ｇ＋球菌，有金76葡萄球菌肺炎侵入途徑：病理：原發(fā)吸入性一般在肺上葉后段及下葉基底段.化膿性支氣管-支氣管炎→向鄰近氣道和肺泡蔓延→肺段、大葉甚至一側(cè)肺組織炎癥.血源性感染者多發(fā)性小膿腫原發(fā)性呼吸道吸入血源性感染葡萄球菌肺炎侵入途徑：原發(fā)性呼吸道吸入血源性感染77葡萄球菌肺炎1.全身癥狀——起病多急驟，寒戰(zhàn)高熱，呈馳張熱或不規(guī)則熱，病情嚴重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭.院內(nèi)感染病例起病稍緩慢.

2.呼吸系統(tǒng)癥狀——咳嗽，咳大量膿痰或膿血痰，胸痛，呼吸困難，發(fā)紺.經(jīng)血行感染引起的金葡菌肺炎則往往以原發(fā)感染灶的表現(xiàn)及毒血癥為主，?？蓻]有呼吸系統(tǒng)癥狀.3.體征：肺實變征臨床表現(xiàn)

葡萄球菌肺炎1.全身癥狀——起病多急驟，寒戰(zhàn)高熱，呈馳張78葡萄球菌肺炎血Rt：

WBC15×109/L ，中性粒細胞常在90%以上，核左移及中毒顆粒痰涂片：大量中性粒細胞及Ｇ＋球菌血培養(yǎng)＋藥敏Ｘ線檢查：實驗室及X線檢查

吸入感染者

血源性

主要表現(xiàn)有肺段或肺葉實變或呈小葉樣浸潤、肺膿腫、肺氣囊、膿胸及膿氣胸兩肺多發(fā)性小片狀浸潤、小液平、小氣囊及胸膜浸潤葡萄球菌肺炎血Rt：WBC15×109/L ，中性粒細胞79葡萄球菌肺炎膿胸、膿氣胸：常見較少見者有化膿性關(guān)節(jié)炎、心包炎、腦膜炎、腦膿腫、肝膿腫并發(fā)癥葡萄球菌肺炎膿胸、膿氣胸：常見并發(fā)癥80葡萄球菌肺炎診斷與鑒別診斷

根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰、ＷＢＣ升高顯著、N升高，核左移及中毒顆粒，X線表現(xiàn)片狀陰影伴有空洞，已可作出初步診斷.確診有賴于痰和血的陽性細菌培養(yǎng).凝固酶陽性菌的致病力強.金葡菌肺炎主要與其它病原菌引起的肺炎相鑒別.葡萄球菌肺炎診斷與鑒別診斷81葡萄球菌肺炎一般治療：通暢氣道、止咳化痰、供氧、補液、補充營養(yǎng)抗菌藥物選擇：治療院外感染院內(nèi)感染重癥混合感染青霉素Ｇ耐青霉素酶的β-內(nèi)酰胺類抗生素如苯唑西林(新青Ⅱ)、頭孢呋辛鈉第三代頭孢菌素如頭孢他啶一般療程需4~6周MRSA萬古霉素、利福平葡萄球菌肺炎一般治療：通暢氣道、止咳化痰、供氧、補液、補充營82葡萄球菌肺炎

早期治療對本病的預后有十分重要的意義，有人報道起病后1~10天開始治療死亡率為3.4%；病后11~20天治療者死亡率為10.6%；病后21天以上開始治療者死亡率大于30%.及時正確地處理并發(fā)癥亦是影響本病預后的關(guān)鍵因素.

預后及預防

葡萄球菌肺炎早期治療對本病的預后有十分重要的83肺炎支原體肺炎

(MycoplasmalPneumonia)肺炎支原體肺炎

(MycoplasmalPneumonia84概述大量流行病學資料顯示：非典型病原體（尤其是肺炎支原體）是我國呼吸道感染的主要病原體之一常和細菌混合感染肺炎支原體肺炎也稱為非典型肺炎（atypicalpneumonia）概述大量流行病學資料顯示：非典型病原體（尤其是肺炎支原體）85Etiology-

mycoplasmapneumoniae

無細胞壁，故呈多形性呼吸道傳播一般不侵入肺實質(zhì)，多粘附于氣道上皮損傷氣道上皮及纖毛活動，可能與過敏反應(yīng)有關(guān)Etiology-mycoplasmapneumonia86mycoplasmapneumoniae

菌落培養(yǎng)呈油煎荷包蛋樣mycoplasmapneumoniae菌落培養(yǎng)呈油煎荷87病理肺部病變呈片狀或融合為支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎、細支氣管炎.可發(fā)生灶性肺不張肺泡壁與間隔有中性粒細胞、單核細胞、漿細胞浸潤間質(zhì)性肺炎：肺泡間隔增寬，大量炎細胞浸潤

病理肺部病變呈片狀或融合為支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎、細支氣管炎88臨床特點

起病較緩，兒童和青壯年是主要易感人群癥狀缺乏特異性，類似上呼吸道感染癥狀刺激性咳嗽為本病突出癥狀未經(jīng)治療者，發(fā)熱和咳嗽癥狀持續(xù)時間較長（青霉素治療無效）肺部體征不明顯

可有肺外器官受累表現(xiàn)臨床特點起病較緩，兒童和青壯年是主要易感人群89X線特點

肺部多態(tài)性的浸潤影，呈節(jié)段性分布可呈間質(zhì)性肺炎改變3-4周病灶可自行消散X線特點肺部多態(tài)性的浸潤影，呈節(jié)段性分布90Diagnosis癥狀、體征和X線表現(xiàn)缺乏特異性刺激性咳嗽經(jīng)普通抗菌治療效果不佳者，應(yīng)考慮本病血清學檢查是本病的主要診斷手段冷凝集試驗支原體抗體檢測支原體抗原PCR檢測Diagnosis癥狀、體征和X線表現(xiàn)缺乏特異性91Therapy首選紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類藥物Therapy首選紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類藥物92思考題1.CAP與HAP的定義及區(qū)別？2.重癥肺炎診斷標準？3.如何評估肺炎的嚴重程度？4.肺炎球菌肺炎的病理特征？5.各型肺炎的首選抗生素？思考題1.CAP與HAP的定義及區(qū)別？93贈送一套醫(yī)療工作模板醫(yī)療藥品●生物化工●科學研究●論文答辯●成果展示贈送模板可任意編輯，亦可一鍵刪除.贈送一套醫(yī)療工作模板醫(yī)療藥品●生物化工●科學研究●論94目錄contents1234這里輸入第一部分標題:這里輸入第二部分標題:這里輸入第三部分標題:這里輸入第四部分標題:目錄Contents目錄contents1234這里輸入第一部分標題:這里輸入第95請輸入第一部分標題:章節(jié)導語.這里可以用幾句話描述本章的主要內(nèi)容，也能給觀眾思維一個緩沖的時間.請輸入第一部分標題:章節(jié)導語.這里可以用幾句話描述本章的主要96單擊此處添加文字內(nèi)容單擊此處添加文字內(nèi)容單擊此處添加文字內(nèi)容添加文字添加文字單擊此處添加文字內(nèi)容單擊此處添加文字內(nèi)容單擊此處添加文字內(nèi)容添加文字單擊此處添加文字內(nèi)容單擊此處添加文字內(nèi)容單擊此處添加文字內(nèi)容單擊此處添加文字單擊此處添加段落文字內(nèi)容1.1請輸入您的標題:單擊此處添加文字內(nèi)容添加文字添加文字單擊此處添加文字內(nèi)容添加971.1請輸入您的標題:1請輸入您的文字2請輸入您的文字3請輸入您的文字4請輸入您的文字請輸入您的文字請輸入您的文字請輸入您的文字請輸入您的文字請輸入您的文字請輸入您的文字請輸入您的文字請輸入您的文字請輸入您的文字1.1請輸入您的標題:1請輸入您的文字2請輸入您的文字3請輸981.1請輸入您的標題:您的文本6%您的文本24%您的文本58%您的文本86%您的文本36%1.1請輸入您的標題:您的文本6%您的文本24%您的文本5899這里輸入您的文字01您的標題:輸入您的文字內(nèi)容輸入您的文字內(nèi)容02您的標題:輸入您的文字內(nèi)容輸入您的文字內(nèi)容03您的標題:輸入您的文字內(nèi)容輸入您的文字內(nèi)容04您的標題:輸入您的文字內(nèi)容輸入您的文字內(nèi)容1.1請輸入您的標題:這里輸入您的文字01您的標題:輸入您的文字內(nèi)容02您1001.1請輸入您的標題:您的標題:這里輸入您的文字這里輸入您的文字這里輸入您的文字您的標題:這里輸入您的文字這里輸入您的文字您的標題:這里輸入您的文字這里輸入您的文字1.1請輸入您的標題:您的標題:這里輸入您的文字這里輸入您的101這里輸入您的文字這里輸入您的文字1.1請輸入您的標題:這里輸入您的文字這里輸入您的文字1.1請輸入您的標題:102請輸入您的標題:AB這里輸入您的文字這里輸入您的文字請輸入您的標題:1.1請輸入您的標題:請輸入您的標題:AB這里輸入您的文字這里輸入您的文字請輸入您103請輸入第二部分標題:章節(jié)導語.這里可以用幾句話描述本章的主要內(nèi)容，也能給觀眾思維一個緩沖的時間.請輸入第二部分標題:章節(jié)導語.這里可以用幾句話描述本章的主要1042.1請輸入您的標題:請輸入您的文本請輸入您的文本請輸入您的文本請輸入您的文本請輸入您的文本請輸入您的文本請輸入您的文本請輸入您的文本2.1請輸入您的標題:請輸入您的文本請輸入您的文本請輸入您的105單擊添加段落文字單擊添加段落文字單擊添加段落文字單擊添加段落文字.單擊添加段落文字單擊添加段落文字單擊添加段落文字單擊添加段落文字.單擊添加段落文字單擊添加段落文字單擊添加段落文字單擊添加段落文字單擊添加段落文字單擊添加段落文字單擊添加段落文字單擊添加段落文字單擊添加段落文字NO.2NO.1NO.3NO.4NO.52.1請輸入您的標題:單擊添加段落文字單擊添加段落文字單擊添加段落文字單擊添加段落106點擊添加標題:點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本2.1請輸入您的標題:點擊添加標題:點擊添加文本點擊添加文本10720%40%60%90%單擊添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本2.1請輸入您的標題:20%40%60%90%單擊添加文本單擊此處添加文本單擊添加108

添加標題:添加標題:添加標題:添加標題:添加標題:添加標題:這里輸入您的文字2.1請輸入您的標題:添加標題:添加標題:添加標題:添加標題:添加標題:添加標題109點擊此處錄入標題:內(nèi)容點擊此處錄入標題:內(nèi)容點擊此處錄入標題:內(nèi)容點擊此處錄入標題:內(nèi)容點擊錄入內(nèi)容點擊錄入內(nèi)容點擊錄入內(nèi)容點擊錄入內(nèi)容2.1請輸入您的標題:點擊此處錄入標題:內(nèi)容點擊此處錄入標題:內(nèi)容點擊此處錄入標題1102.1請輸入您的標題:這里輸入您的文字2.1請輸入您的標題:這里輸入您的文字111單擊此處添加段落文字單擊此處添加段落文字單擊此處添加段落文字單擊此處添加段落文字單擊此處添加段落文字添加文本3添加文本1添加文本2文本1文本2文本3單擊此處添加文本標題:2.1請輸入您的標題:單擊此處添加段落文字添加文本3添加文本1添加文本2文本1文本112請輸入第三部分標題:章節(jié)導語.這里可以用幾句話描述本章的主要內(nèi)容，也能給觀眾思維一個緩沖的時間.請輸入第三部分標題:章節(jié)導語.這里可以用幾句話描述本章的主要113請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字3.1請輸入您的標題:請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入114這里輸入您的文字這里輸入您的文字②您的標題:③您的標題:①您的標題:這里輸入您的文字3.1請輸入您的標題:這里輸入您的文字這里輸入您的文字②您的標題:③您的標題:115單擊填加標題:點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本單擊填加標題:點擊添加文本點擊添加文本單擊填加標題:點擊添加文本點擊添加文本填加標題:填加標題:填加標題:填加標題:填加標題:3.1請輸入您的標題:單擊填加標題:單擊填加標題:填加填加填加填加填加3.1請輸入116單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本3.1請輸入您的標題:單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本3.1請輸入117單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加標題:文字單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加標題:文字單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加標題:文字3.1請輸入您的標題:單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加標題:文字單擊此處添加段118123請輸入您的文字請輸入您的文字請輸入您的文字這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字這里輸入這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字3.1請輸入您的標題:123請輸入您的文字請輸入您的文字請輸入您的文字這里輸入文字119您的標題:輸入您的文字內(nèi)容輸入您的文字內(nèi)容您的標題:輸入您的文字內(nèi)容輸入您的文字內(nèi)容您的標題:輸入您的文字內(nèi)容輸入您的文字內(nèi)容您的標題:輸入您的文字內(nèi)容輸入您的文字內(nèi)容您的標題:輸入您的文字內(nèi)容輸入您的文字內(nèi)容3.1請輸入您的標題:您的標題:輸入您的文字內(nèi)容您的標題:輸入您的文字內(nèi)容您的標題120請輸入第四部分標題:章節(jié)導語.這里可以用幾句話描述本章的主要內(nèi)容，也能給觀眾思維一個緩沖的時間.請輸入第四部分標題:章節(jié)導語.這里可以用幾句話描述本章的主要12120%30%50%單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本4.1請輸入您的標題:20%30%50%單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添122單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本4.1請輸入您的標題:單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本4.1請輸入123

單擊此處添加文本

單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本文本文本文本文本

單擊此處添加文本

單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本4.1請輸入您的標題:單擊此處添加文本單擊此處添加文本文本文本文本文本單擊此處124某某團隊某某團隊●這里輸入您的文字●這里輸入您的文字●這里輸入您的文字●這里輸入您的文字●這里輸入您的文字●這里輸入您的文字●這里輸入您的文字●這里輸入您的文字●這里輸入您的文字●這里輸入您的文字4.1請輸入您的標題:某某團隊某某團隊●這里輸入您的文字●這里輸入您的文字4.1請125添加標題:4.1請輸入您的標題:添加4.1請輸入您的標題:126單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本50%90%60%20%4.1請輸入您的標題:單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加12750%24%16%10%16%華北區(qū)請輸入您的文字請輸入您的文字24%華中區(qū)請輸入您的文字請輸入您的文字10%西北區(qū)請輸入您的文字請輸入您的文字50%東南區(qū)請輸入您的文字請輸入您的文字4.1請輸入您的標題:50%24%16%10%16%華北區(qū)請輸入您的文字請輸入您的128點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本5.1請輸入您的標題:點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本129點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字01在此添加標題03在此添加標題05在此添加標題02在此添加標題04在此添加標題06在此添加標題點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字130相關(guān)標題：文字點擊添加相關(guān)標題：文字...相關(guān)標題：文字點擊添加相關(guān)標題：文字...相關(guān)標題：文字點擊添加相關(guān)標題：文字...相關(guān)標題：文字點擊添加相關(guān)標題：文字...相關(guān)標題：文字點擊添加相關(guān)標題：文字...相關(guān)標題：文字點擊131謝謝聆聽LOGO謝謝聆聽LOGO132肺部感染性疾病肺部感染性疾病133掌握肺炎的分類和診斷程序重點掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點和診斷目的和要求掌握肺炎的分類和診斷程序目的和要求134病例分析

其初步診斷及依據(jù)?

男性,28歲,因高熱,咳嗽,胸痛三天入院.三天前淋雨后出現(xiàn)高熱,體溫達39.2℃,畏寒,咳嗽,伴右側(cè)胸痛,無皮疹、咯血.既往體健.體查:BP100/60mmHg,急性熱病容,口角皰疹,右下肺叩診呈濁音,可聞及支氣管呼吸音.心率96次/分,律齊,無雜音.腹平軟,無壓痛,肝脾不大.余(－)

血象:WBC11.0×109/LN86%X線:右下肺大片密度增高影

B超:右胸腔少許積液.病例分析其初步診斷及依據(jù)135第一節(jié)肺炎概述

概念指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥.第一節(jié)肺炎概述概念136肺部感染性疾病診斷及治療完整版課件137肺部感染性疾病診斷及治療完整版課件138肺部感染性疾病診斷及治療完整版課件139流行病學世界范圍內(nèi)：Respiratorytractinfections是嚴重的醫(yī)療問題.肺炎的發(fā)病率和死亡率高.流行病學1402001年我國居民死亡原因順位

____________________________________

城市農(nóng)村

________________________________________________

順位原因死亡率(％/10萬)順位原因死亡率(％/10萬)

1惡性腫瘤135.59/10萬1呼吸系病

133.42/10萬

2腦血管病111.01/10萬2腦血管病112.60/10萬

3心臟病95.77/10萬3惡性腫瘤105.36/10萬

4呼吸系病

72.64/10萬4心臟病77.72/10萬

5損傷和中毒31.92/10萬5損傷和中毒63.69/10萬__________________________________________________________

(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心.健康報.2002.4.20)

2001年我國居民死亡原因順位______________141美國的社區(qū)獲得性肺炎流行病學資料

社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬例次列美國死亡順位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年發(fā)生560萬例次的CAP死亡率： 門診1～5％住院12％

ICU40%1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:1730(Communityacquiredpneumonia,CAP)美國的社區(qū)獲得性肺炎流行病學資料社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病56142肺炎發(fā)生率和病死率高的原因

病原體變遷易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等)、院內(nèi)感染增加病原學診斷困難不合理使用抗生素致細菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇肺炎發(fā)生率和病死率高的原因病原體變遷143病因肺炎的發(fā)生取決于兩個因素：病原體：數(shù)量多,毒力強

肺炎宿主：免疫防御系統(tǒng)損害病因肺炎的發(fā)生取決于兩個因素：144入侵途徑：①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸；⑤誤吸胃腸道的定植菌；⑥通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌.入侵途徑：145分類

解剖分類病因分類患病環(huán)境分類分類解剖分類146解剖分類

大葉性肺炎解剖分類大葉性肺炎147大葉性肺炎大體病理標本←↑←大葉性肺炎←↑←148右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓149右中葉肺炎CT片肺窗右中葉肺炎150右中葉肺炎CT片縱隔窗右中葉肺炎151解剖分類小葉性肺炎解剖分類小葉性肺炎152支氣管肺炎大體病理標本↓支氣管肺炎↓153肺部感染性疾病診斷及治療完整版課件154解剖分類間質(zhì)性肺炎解剖分類間質(zhì)性肺炎155

間質(zhì)性肺炎病理切片→間質(zhì)性肺炎→156間質(zhì)性肺炎X片間質(zhì)性肺炎X片157間質(zhì)性肺炎CT片肺窗間質(zhì)性肺炎158病因分類

非感染性：理化因素所致肺炎

感染性：1.細菌性肺炎（bacterialpneumonia）2.非典型病原體所致肺炎：支原體等3.病毒性肺炎（viralpneumonia）4.真菌性肺炎(fungalpneumonia）5.其他病原體所致肺炎:原蟲、寄生蟲等病因分類非感染性：理化因素所致肺炎159患病環(huán)境分類：

社區(qū)獲得性肺炎

(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎(Community160社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

定義

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎.以G+

球菌為主，肺炎球菌占40～50%(Communityacquiredpneumonia)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)定義(Communityacq161醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)

定義

指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎.以G-桿菌為主

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)定義162發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實變及胸水體征革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?、壞死，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘163診斷確定肺炎診斷評估嚴重程度確定病原體診斷確定肺炎診斷164確定肺炎診斷-診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛.發(fā)熱肺實變體征或（和）濕性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X線檢查顯示浸潤型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液

以上1～4項任何一項加第5項并除外肺部其它疾病

確定肺炎診斷-診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道165除外其他肺部疾病-鑒別診斷肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤除外其他肺部疾病-鑒別診斷肺結(jié)核166評估嚴重程度

評價病情的嚴重程度對決定在何處治療（門診、入院甚或ICU）和給與何種治療至關(guān)重要！

評估嚴重程度評價病情的嚴重程度對決定在何處治療（門診、入院167建議CAP住院治療的指標

年齡>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：10項----P17體征異常：6項實驗室和影像學異常：7項具備上述情形之一,尤其是兩種情形并存時

(中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22:99

)建議CAP住院治療的指標年齡>65歲168重癥肺炎的診斷標準1.意識障礙2.呼吸頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%6.少量：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析重癥肺炎的診斷標準1.意識障礙169確定病原體

病原體的確定對治療有重要的指導作用!痰：標本采集方便，最常用.纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗（BAL）經(jīng)皮細針抽吸血及胸腔積液培養(yǎng)確定病原體病原體的確定對治療有重要的指導作用!170什么是合格的痰標本？

標本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢標本應(yīng)該來源于下呼吸道涂片鏡檢：鱗狀上皮細胞＜10/低倍視野,白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞︰白細胞＜1︰2.5

痰標本采集最好在使用抗生素前，以提高培養(yǎng)的陽性率什么是合格的痰標本？標本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢171如何判斷細菌培養(yǎng)結(jié)果

可判斷為致病菌的：

痰培養(yǎng)：細菌濃度≥107cfu/ml，或連續(xù)分離到相同的細菌，濃度105~106cfu/ml，兩次以上.防污染樣本毛刷和防污染BAL的標本：細菌濃度≥103cfu/ml.經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標本：細菌濃度≥105cfu/ml.BAL：細菌濃度≥104cfu/ml如何判斷細菌培養(yǎng)結(jié)果可判斷為致病菌的：172治療抗感染治療：最重要對癥支持治療并發(fā)癥的處理治療抗感染治療：最重要173抗感染治療

經(jīng)驗性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素.抗病原體治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標本的培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗生素.抗感染治療經(jīng)驗性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病174經(jīng)驗性治療青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：

大環(huán)內(nèi)酯類青霉素第一代頭孢類喹諾酮類經(jīng)驗性治療青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：175經(jīng)驗性治療老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：第二代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑喹諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類經(jīng)驗性治療老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：176經(jīng)驗性治療需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：

第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑新喹諾酮類青霉素或第一代頭孢類，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類經(jīng)驗性治療需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：177經(jīng)驗性治療醫(yī)院獲得性肺炎：

第二、三代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑碳青霉烯類必要時萬古霉素重癥可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類經(jīng)驗性治療醫(yī)院獲得性肺炎：178經(jīng)驗性治療重癥肺炎：

第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類必要時聯(lián)合萬古霉素可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類經(jīng)驗性治療重癥肺炎：179重癥肺炎

在強有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環(huán)支持和營養(yǎng)支持.

重癥肺炎在強有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時支持治療也很重要180治療后初評價

治療后48~72小時對病情進行評價

有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復,X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲.維持原治療方案.無效:癥狀無改善或加重,或一度改善復又惡化.需仔細分析原因,做必要檢查,重新調(diào)整治療方案治療后初評價治療后48~72小時對病情進行評價181肺炎球菌肺炎

(Pneumococcalpneumonia)肺炎球菌肺炎

(Pneumococcalpneumo182Definition由肺炎球菌[pneumococcus]（或稱肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實變.臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟.Definition由肺炎球菌[pneumococcus]183Etiology肺炎球菌為G+雙球菌，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)，共86個血清型.

Etiology肺炎球菌為G+雙球菌，其毒力大小與莢184肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→185肺炎鏈球菌電鏡圖片→肺炎鏈球菌電鏡圖片→186Pneumonococcus其主要致病力是細菌的莢膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強兒童致病菌以6、14、19和23型多見干燥痰中可存活數(shù)月對陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感Pneumonococcus其主要致病力是細菌的莢膜187病理生理：莢膜肺泡壁水腫（不損害肺泡結(jié)構(gòu)）WBC、RBC滲出累及肺段甚至肺葉

病理改變：主要病變?yōu)闈B出性炎癥及實變

充血期——>紅色肝變期——>灰色肝變期——>消散期

消散后肺泡結(jié)構(gòu)完全恢復正常，偶可由于莢膜粘液層增厚，干擾吞噬，可引起肺泡壁破壞而致肺膿腫，嚴重病變可引起通氣/血流比例失調(diào)而致缺氧.

病理生理：莢膜肺泡壁水腫（不損害肺泡結(jié)構(gòu)188大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片→大葉性肺炎正常肺組織→189ClinicManifestation

健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病急驟自然病程1-2周ClinicManifestation健康的青壯年，老年190ClinicManifestationTypicalSymptom

畏寒高熱胸痛咳鐵銹色痰（rustysputum）ClinicManifestationTypicalSy191ClinicManifestationTypicalSigns

肺實變體征高熱后出現(xiàn)口唇皰疹ClinicManifestationTypicalSi192LaboratoryExamination

血常規(guī)：WBC或中性粒細胞比例痰涂片：革蘭氏染色革蘭氏染色陽性帶莢膜的雙球菌或鏈球菌痰培養(yǎng)LaboratoryExamination血常規(guī)：WBC193Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影.肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布.有支氣管充氣征.消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點狀影.有“假空洞”征.Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一194典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)

典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)195右上大葉性肺炎（正位）右上大葉性肺炎（正位）196右肺中葉大葉性肺炎（正位）右肺中葉大葉性肺炎（正位）197右肺中葉大葉性肺炎（側(cè)位）右肺中葉大葉性肺炎（側(cè)位）198Complication感染性休克毒血癥或敗血癥膿胸胸膜炎心肌炎Complication感染性休克199Diagnosis癥狀:

高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等體征:口唇皰疹、肺實變等典型肺部X線片

金標準：病原學診斷Diagnosis癥狀:高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等200Therapy抗菌治療支持治療并發(fā)癥的處理Therapy抗菌治療201抗菌治療

首選青霉素

耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類多重耐藥菌株者可選用萬古霉素青霉素過敏者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類療程14天，或熱退后3天停藥，改靜脈用藥為口服用藥，維持數(shù)日.抗菌治療首選青霉素202支持治療

臥床休息營養(yǎng)支持：高能量、高維生素補給對癥處理：退熱、補液等支持治療臥床休息203重癥肺炎的治療一、廣譜抗菌藥足量、聯(lián)合用藥二、抗休克治療

⒈補充血容量

⒉糾正酸中毒

⒊血管活性藥物的使用

⒋維護重要臟器功能

⒌糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

⒍其他重癥肺炎的治療一、廣譜抗菌藥足量、聯(lián)合用藥204并發(fā)癥處理

膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭：氧療、機械通氣并發(fā)癥處理膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流205葡萄球菌肺炎（Slaphylococcuspneumonia）

葡萄球菌肺炎206

葡萄球菌肺炎概述：是由葡萄球菌引起的急性肺部化膿性炎癥，多為金葡菌，亦可由表皮葡萄球菌引起.病情重，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損的病人，健康人較少患此病.

特點：高熱、咳大量膿血痰，迅速出現(xiàn)器官功能衰竭，易形成肺膿腫.葡萄球菌肺炎概述：207

葡萄球菌肺炎----病因、發(fā)病機制葡萄球菌為Ｇ＋球菌，有金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌兩類，后者一般不致病.

致病物質(zhì)-----毒素與酶病因發(fā)病機制血漿凝固酶α-毒素

殺白細胞素

溶血素

溶組織酶、透明質(zhì)酸酶

青霉素酶

使菌體周圍產(chǎn)生纖維蛋白保護細菌不被吞噬延緩中性粒細胞聚集破壞白細胞

溶血

組織破壞和有利于細菌擴散

耐青霉素菌株達90%以上

葡萄球菌肺炎----病因、發(fā)病機制葡萄球菌為Ｇ＋球菌，有金208葡萄球菌肺炎侵入途徑：病理：原發(fā)吸入性一般在肺上葉后段及下葉基底段.化膿性支氣管-支氣管炎→向鄰近氣道和肺泡蔓延→肺段、大葉甚至一側(cè)肺組織炎癥.血源性感染者多發(fā)性小膿腫原發(fā)性呼吸道吸入血源性感染葡萄球菌肺炎侵入途徑：原發(fā)性呼吸道吸入血源性感染209葡萄球菌肺炎1.全身癥狀——起病多急驟，寒戰(zhàn)高熱，呈馳張熱或不規(guī)則熱，病情嚴重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭.院內(nèi)感染病例起病稍緩慢.

2.呼吸系統(tǒng)癥狀——咳嗽，咳大量膿痰或膿血痰，胸痛，呼吸困難，發(fā)紺.經(jīng)血行感染引起的金葡菌肺炎則往往以原發(fā)感染灶的表現(xiàn)及毒血癥為主，?？蓻]有呼吸系統(tǒng)癥狀.3.體征：肺實變征臨床表現(xiàn)

葡萄球菌肺炎1.全身癥狀——起病多急驟，寒戰(zhàn)高熱，呈馳張210葡萄球菌肺炎血Rt：

WBC15×109/L ，中性粒細胞常在90%以上，核左移及中毒顆粒痰涂片：大量中性粒細胞及Ｇ＋球菌血培養(yǎng)＋藥敏Ｘ線檢查：實驗室及X線檢查

吸入感染者

血源性

主要表現(xiàn)有肺段或肺葉實變或呈小葉樣浸潤、肺膿腫、肺氣囊、膿胸及膿氣胸兩肺多發(fā)性小片狀浸潤、小液平、小氣囊及胸膜浸潤葡萄球菌肺炎血Rt：WBC15×109/L ，中性粒細胞211葡萄球菌肺炎膿胸、膿氣胸：常見較少見者有化膿性關(guān)節(jié)炎、心包炎、腦膜炎、腦膿腫、肝膿腫并發(fā)癥葡萄球菌肺炎膿胸、膿氣胸：常見并發(fā)癥212葡萄球菌肺炎診斷與鑒別診斷

根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰、ＷＢＣ升高顯著、N升高，核左移及中毒顆粒，X線表現(xiàn)片狀陰影伴有空洞，已可作出初步診斷.確診有賴于痰和血的陽性細菌培養(yǎng).凝固酶陽性菌的致病力強.金葡菌肺炎主要與其它病原菌引起的肺炎相鑒別.葡萄球菌肺炎診斷與鑒別診斷213葡萄球菌肺炎一般治療：通暢氣道、止咳化痰、供氧、補液、補充營養(yǎng)抗菌藥物選擇：治療院外感染院內(nèi)感染重癥混合感染青霉素Ｇ耐青霉素酶的β-內(nèi)酰胺類抗生素如苯唑西林(新青Ⅱ)、頭孢呋辛鈉第三代頭孢菌素如頭孢他啶一般療程需4~6周MRSA萬古霉素、利福平葡萄球菌肺炎一般治療：通暢氣道、止咳化痰、供氧、補液、補充營214葡萄球菌肺炎

早期治療對本病的預后有十分重要的意義，有人報道起病后1~10天開始治療死亡率為3.4%；病后11~20天治療者死亡率為10.6%；病后21天以上開始治療者死亡率大于30%.及時正確地處理并發(fā)癥亦是影響本病預后的關(guān)鍵因素.

預后及預防

葡萄球菌肺炎早期治療對本病的預后有十分重要的215肺炎支原體肺炎

(MycoplasmalPneumonia)肺炎支原體肺炎

(MycoplasmalPneumonia216概述大量流行病學資料顯示：非典型病原體（尤其是肺炎支原體）是我國呼吸道感染的主要病原體之一常和細菌混合感染肺炎支原體肺炎也稱為非典型肺炎（atypicalpneumonia）概述大量流行病學資料顯示：非典型病原體（尤其是肺炎支原體）217Etiology-

mycoplasmapneumoniae

無細胞壁，故呈多形性呼吸道傳播一般不侵入肺實質(zhì)，多粘附于氣道上皮損傷氣道上皮及纖毛活動，可能與過敏反應(yīng)有關(guān)Etiology-mycoplasmapneumonia218mycoplasmapneumoniae

菌落培養(yǎng)呈油煎荷包蛋樣mycoplasmapneumoniae菌落培養(yǎng)呈油煎荷219病理肺部病變呈片狀或融合為支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎、細支氣管炎.可發(fā)生灶性肺不張肺泡壁與間隔有中性粒細胞、單核細胞、漿細胞浸潤間質(zhì)性肺炎：肺泡間隔增寬，大量炎細胞浸潤

病理肺部病變呈片狀或融合為支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎、細支氣管炎220臨床特點

起病較緩，兒童和青壯年是主要易感人群癥狀缺乏特異性，類似上呼吸道感染癥狀刺激性咳嗽為本病突出癥狀未經(jīng)治療者，發(fā)熱和咳嗽癥狀持續(xù)時間較長（青霉素治療無效）肺部體征不明顯

可有肺外器官受累表現(xiàn)臨床特點起病較緩，兒童和青壯年是主要易感人群221X線特點

肺部多態(tài)性的浸潤影，呈節(jié)段性分布可呈間質(zhì)性肺炎改變3-4周病灶可自行消散X線特點肺部多態(tài)性的浸潤影，呈節(jié)段性分布222Diagnosis癥狀、體征和X線表現(xiàn)缺乏特異性刺激性咳嗽經(jīng)普通抗菌治療效果不佳者，應(yīng)考慮本病血清學檢查是本病的主要診斷手段冷凝集試驗支原體抗體檢測支原體抗原PCR檢測Diagnosis癥狀、體征和X線表現(xiàn)缺乏特異性223Therapy首選紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類藥物Therapy首選紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類藥物224思考題1.CAP與HAP的定義及區(qū)別？2.重癥肺炎診斷標準？3.如何評估肺炎的嚴重程度？4.肺炎球菌肺炎的病理特征？5.各型肺炎的首選抗生素？思考題1.CAP與HAP的定義及區(qū)別？225贈送一套醫(yī)療工作模板醫(yī)療藥品●生物化工●科學研究●論文答辯●成果展示贈送模板可任意編輯，亦可一鍵刪除.贈送一套醫(yī)療工作模板醫(yī)療藥品●生物化工●科學研究●論226目錄contents1234這里輸入第一部分標題:這里輸入第二部分標題:這里輸入第三部分標題:這里輸入第四部分標題:目錄Contents目錄contents1234這里輸入第一部分標題:這里輸入