護理文書書寫規(guī)范解讀課件

商洛市中心醫(yī)院護理文書組護理文書書寫規(guī)范

解讀1商洛市中心醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范

解讀1主要內(nèi)容護理文件的概念及包含的內(nèi)容是什么？書寫護理病歷遵循的原則和管理原則護理文書書寫規(guī)范標準護理文書書寫存在的常見問題2主要內(nèi)容2護理文件？護理文件是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料，是病歷的組成部分。是臨床護理實踐的原始記錄，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、執(zhí)法等方面都至關(guān)重要，所以無論患者在院期間/出院后均應(yīng)妥善保管。3護理文件？護理文件是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符護理文包含的內(nèi)容體溫單、醫(yī)囑單、出入液量記錄單、風(fēng)險評估單、健康教育計劃單、護理記錄單、護理計劃單、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)清點記錄、手術(shù)核查單等隨病案長期保存的。4護理文包含的內(nèi)容體溫單、醫(yī)囑單、出入液量記錄單、風(fēng)險評估單、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則1.護理病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、避免編造。2.書寫護理病歷，應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水筆（體溫單繪制除外）。3.書寫時每項記錄字、行之間不得留有空格。4.書寫應(yīng)當使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫。5書寫護理病歷遵循的原則和管理原則1.護理病歷書寫應(yīng)當客觀、真書寫護理病歷遵循的原則和管理原則5.護理病歷書寫應(yīng)當：文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。6.書寫護理病歷，由具有護士職業(yè)資格并經(jīng)過注冊的護士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫完畢后，必須清楚地簽署自己的全名，蓋章無效。6書寫護理病歷遵循的原則和管理原則5.護理病歷書寫應(yīng)當：文字工書寫護理病歷遵循的原則和管理原則8.護理記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，由注冊護士書寫簽字。9因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)護理人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。10.對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療護理活動（如特殊治療——有創(chuàng)的護理操作）應(yīng)當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由法定代理人簽字。7書寫護理病歷遵循的原則和管理原則8.護理記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫書寫護理病歷遵循的原則和管理原則11.因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。12.嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。13.眉欄填寫要完整，各項內(nèi)容按要求逐項填寫，不得有空項、漏項。14.日期和時間記錄：日期：公元紀年——2017年

時間：北京時間——24小時

如：01：00

。8書寫護理病歷遵循的原則和管理原則11.因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不

書寫護理病歷遵循的原則和管理原則15.書寫護理病歷一律采用中華人民共和國法定計量單位及相應(yīng)外文編寫：長度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（μm）表示容量用升（l）、毫升（ml）表示；重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）表示；血壓用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。16.護理病歷必須嚴格管理，保持其準確性、完整性、真實性，應(yīng)納入病案資料一并保存（歸檔）。9

書寫護理病歷遵循的原則和管理原則15.書寫護理病歷一律采用體溫單1醫(yī)囑單2出入量記錄單3護理記錄單45交班記錄6護理文件書寫規(guī)范健康教育計單10體溫單1醫(yī)囑單2出入量記錄單3護理記錄單45交班記錄6護理文體溫單的書寫要求體溫單的書寫要求1、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。床號更改應(yīng)用箭頭表示。（1）.日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2017－06－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期，月日不夠兩位數(shù)的以“0”補充。111體溫單的書寫要求體溫單的書寫要求111體溫單的書寫要求1（2）.住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（3）.手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫,如：1/7、2/8。12體溫單的書寫要求1（2）.住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至體溫單的書寫要求2.體溫描記欄：（1）.40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當以“死亡于X時X分”的方式表述。（2）.體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。（3）.體溫、脈搏繪制叉正、點圓、線直、大小符合，大小相當一小豎格的高度（上下各占半格）。。113體溫單的書寫要求2.體溫描記欄：113體溫單的書寫要求（4）.體溫不升時，可將“不升”二字豎寫在35℃線以下，每個字占一大格。（5）.物理或藥物降溫30分鐘后，應(yīng)復(fù)測體溫，測量的溫度用紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連；下一次體溫用藍線仍與降溫前的溫度相連（6）.病人體溫突然上升或下降或與疾病不相符時，應(yīng)重新測試復(fù)核，復(fù)核體溫與原體溫相符時在原體溫右上畫“V”表示。如降溫處理后體溫沒有下降或反而上升或患者高熱經(jīng)過多次采取降溫措施后仍然持續(xù)不降，受體溫單記錄限制須將體溫變化記錄在護理記錄中。114體溫單的書寫要求（4）.體溫不升時，可將“不升”二字豎寫在3體溫單的書寫要求（7）新入院患者體溫、脈搏、呼吸每日測2次（6:00－14:00），連測3天；手術(shù)后病人每日測4次，連測三天；體溫37.5℃～38.4℃之間每日測4次（6:00-10:00-14:00-18:00），正常后再測三天一日四次；體溫超過38.5℃以上，每4小時測量一次體溫，正常后再測三天一日四次；住院患者每日測量1次（14:00）。（8）患者如拒測、外出或請假等原因未測體溫。在40～42℃之間用紅簽字筆豎式注明“拒測”、“外出”、“請假”，前后兩次體溫斷開，中間不連線。臨時外出，回病房后一定要補測。115體溫單的書寫要求（7）新入院患者體溫、脈搏、呼吸每日測2次（體溫單的書寫要求3.脈搏描記欄（1）脈搏短絀的病人測量脈搏的同時必須同時測心率，并在體溫單上繪制，以紅圈“○”表示，相鄰心率用紅線相連。在脈搏與心率之間用紅筆劃線填滿。如脈搏、心率超過180次/分，一律畫在180次處，用紅筆畫一向上箭頭“↑”。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號“●”、“×”、“○”再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。116體溫單的書寫要求3.脈搏描記欄116體溫單的書寫要求4.呼吸描記欄（1）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當記錄在上方，如2:00在上方，6：00在下方，依次論推。（2）使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下用黑筆畫R。117體溫單的書寫要求4.呼吸描記欄117體溫單的書寫要求5.底欄：（1）血壓記錄：每周至少測量一次，新入院患者當日應(yīng)當測量并記錄血壓.（2）出入量記錄：將前一日24小時總出入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次，單位：毫升（ml）（3）體重記錄：每周至少一次，新入院患者當日應(yīng)當測量體重并記錄，如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”，新入者寫“車入”118體溫單的書寫要求5.底欄：118體溫單的書寫要求（4）大便記錄：將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（5）身高記錄：：新入院患者當日應(yīng)當測量身高并記錄。119體溫單的書寫要求（4）大便記錄：將前1日24小時大便次數(shù)記錄醫(yī)囑單的書寫要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時、準確。1.護士簽寫執(zhí)行時間、皮試結(jié)果、簽名等準確，字跡清晰、可辨、上下對齊，規(guī)范整齊。2.采用24小時制，同一時間，中間可用“‥”表示。同一時間同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，只須在第一行和最末一行簽時間，中間用“‥”表示。3.皮試結(jié)果：陰性用藍黑簽字筆寫“（—）”，陽性用紅簽字筆寫（＋），同時在病歷夾、病人床頭等處做好醒目標記。220醫(yī)囑單的書寫要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時、準確。220醫(yī)囑單的書寫要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時、準確。4.醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄符合規(guī)范。5.醫(yī)囑執(zhí)行準確、及時，長期醫(yī)囑需在30分鐘內(nèi)

執(zhí)行，臨時醫(yī)囑需在15分鐘之內(nèi)執(zhí)行。6.處理臨時醫(yī)囑時要有時間差221醫(yī)囑單的書寫要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時、準確。221出入量單的書寫要求（1）楣欄：用藍墨水筆填寫齊全。（2）7：00至18:59用藍簽字筆填寫，其它時間用紅簽字筆書寫。采用24小時制。（3）每班下班前均需做出入液量小結(jié)，大夜班作總結(jié)。小結(jié)和總結(jié)前先劃一橫線，要求線直。（4）每次記錄結(jié)束，均需簽全名。322出入量單的書寫要求（1）楣欄：用藍墨水筆填寫齊全。322護理記錄單的書寫要求1.護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。護理記錄書寫及時、準確、客觀、規(guī)范、無錯行、空行、空項、書寫錯誤等現(xiàn)象。?2.表格中列的項目按實際觀察結(jié)果打鉤即可。。?3.書寫護理記錄應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確，書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當用同色筆在錯別字上劃雙斜線“∥”，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過三個字。(針對手寫的科室）423護理記錄單的書寫要求1.護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)護理記錄單的書寫要求4.上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責(zé)任，修改時用紅筆，并在原簽名旁簽名并注明修改日期，并保持原記錄清楚可辨。(針對手寫的科室）5.記錄時間要求：時間采取24小時制；病重病危患者需制定護理計劃，且護理措施落實到位。特級護理患者每小時至少記錄一次；一級護理患者至少每4小時記錄一次；二級護理、三級護理患者每周記錄2次，所有病人遇病情變化隨時記錄。424護理記錄單的書寫要求4.上級護理人員有審查修改下級護理人員書護理記錄單的書寫要求6.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明，語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯數(shù)字。7.死亡記錄書寫及時、準確，具體到分鐘，并與醫(yī)療記錄保持一致。?8.首次護理記錄由責(zé)任護士或值班護士在本班次內(nèi)完成。護理病程記錄應(yīng)客觀的反映護理工作的連續(xù)性，評估及時準確，病情發(fā)生變化、異常情況、特殊治療用藥、護理措施及效果觀察等記錄要及時。425護理記錄單的書寫要求6.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補護理記錄單的書寫要求9.出院記錄應(yīng)記錄患者出院時病情、出院指導(dǎo)等。10.轉(zhuǎn)科患者有轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。426護理記錄單的書寫要求9.出院記錄應(yīng)記錄患者出院時病情、出院指健康教育計單的書寫要求51.健康教育及時、有效、全面，有計劃教育，簽名符合要求。2.健康宣教資料齊全，體現(xiàn)?？铺攸c。3.健康教育內(nèi)容符合患者病情及個體需要

應(yīng)根據(jù)患者的病情及知識水平，有針對性的制定教育計劃，長期住院者每周至少一次。27健康教育計單的書寫要求51.健康教育及時、有效、全面，有計劃交班的書寫要求日期、眉欄、診斷、簽名、書寫順序、書寫內(nèi)容符合要求（1）新入院或轉(zhuǎn)入病人：病人姓名、性別、年齡，病人主訴，入科時間，體溫、脈搏、呼吸及血壓，主要癥狀及體征，心理狀態(tài)，給予主要治療和護理措施及效果，需下一班注意的問題。（2）其他病人：根據(jù)病人不同有所側(cè)重。628交班的書寫要求日期、眉欄、診斷、簽名、書寫順序、書寫內(nèi)容符合交班的書寫要求（3）危重病人：①心血管系統(tǒng)病人：詳細書寫測得一分鐘的呼吸、脈搏、心率、心律；血壓變化情況；尿量、比重、PH值；咳喘及呼吸困難程度；心性哮喘狀況；咳痰性狀、量；心絞痛情況（部位、性質(zhì)、放射持續(xù)時間）及用藥效果；使用洋地黃情況；大便通暢否，水腫程度，出入量記錄。②大出血病人：注意書寫出血（嘔血、便血、咯血）時間、性狀；全身狀況（精神神志、顏面、末梢循環(huán)、呼吸、脈搏等）；血壓變化；止血措施，效果觀察，輸血輸液情況；呼吸道通暢情況，三腔管使用情況。③休克病人：神志精神變化情況，血壓、脈搏、心音狀況；末梢循環(huán)，尿量及比重，PH值；使用抗休克藥物的濃度；靜脈點滴速度及血壓維持情況。629交班的書寫要求（3）危重病人：629交班的書寫要求④昏迷病人：昏迷前驅(qū)癥狀，昏迷發(fā)生時間，昏迷的深淺度：呼吸道通暢情況；生命體征及主要生理反射情況，皮膚及口腔護理；各種導(dǎo)管通暢與否；病人安全情況。⑤待查病人：對于診斷尚未明確者要更加詳細觀察，如腹痛待查者應(yīng)寫明疼痛部位、性質(zhì)、放射部位、腹部體征等。⑥對于精神或情緒出現(xiàn)異常變化者：應(yīng)詳細書寫。630交班的書寫要求④昏迷病人：昏迷前驅(qū)癥狀，昏迷發(fā)生時間，昏迷的交班的書寫要求（4）外科病人：除以上內(nèi)容外還包括以下幾方面：①術(shù)前準備情況，包括思想準備、手術(shù)皮膚準備、胃腸道準備、藥物敏感試驗等。②術(shù)后情況，包括行何種手術(shù)，采用何種麻醉，回病房時間；傷口情況，有無滲血滲液，敷料是否松脫、移位等；各種引流管是否通暢，引流物的性質(zhì)、顏色及量；手術(shù)部位臟器的功能情況；排氣、排便、排尿情況；應(yīng)用止痛劑的時間、劑量及藥物效果等。631交班的書寫要求（4）外科病人：除以上內(nèi)容外還包括以下幾方面：其它類的書寫要求其他類：風(fēng)險評估單病歷首頁輸血核查單1.按要求填寫，無空項2.風(fēng)險評估單每周書寫兩次，出院時有評估；3.病例出科時質(zhì)控護士、護士長檢查簽字；4.輸血核查單嚴格按照血袋信息填寫，雙人核對簽字執(zhí)行。632其它類的書寫要求其他類：風(fēng)險評估單病歷首頁輸

問題?33

問題?33護理文書書寫存在問題一、體溫單1、體溫單中未漏記大小便。2、體溫單中未漏記血壓。3、換頁時未測患者血壓及體重。4、未滿頁打印34護理文書書寫存在問題一、體溫單34護理文書書寫存在問題二、護理記錄單（首頁）1、護理記錄單首頁評估項目欄未填全；2、護士長未審核手工簽字；3、評估標準不一致評估內(nèi)容前后不相符4、分值填寫錯誤；5、其他高危沒有時不勾選，有時在后面用筆寫清項目；6、既往病史與長期用藥內(nèi)容不符；7、生活自理能力評分與級別不相符。35護理文書書寫存在問題二、護理記錄單（首頁）35護理文書書寫存在問題跌倒\墜床評分≥4分時，高危選“是”，床頭懸掛標識、填寫住院患者風(fēng)險評估表單，一級護理的，每天評估，二級護理的每周評估兩次。同時有護理措施、給予健康宣教，＜4分時，只在首頁上評估，高危選“否”，并填寫相應(yīng)分值疼痛評估方法為：臉譜評分法或數(shù)字評分法；無疼痛時，只在首頁填寫疼痛評估方法及勾選“無”，有疼痛時，勾選“有”，并填寫相應(yīng)分值、部位、性質(zhì)；當評分≥4分時，并要填寫住院患者風(fēng)險評估表單，要有護理措施、給予健康宣教針對每位住院患者壓力性損傷評分≥18分時，高危選“是”，床頭懸掛標識、填寫住院患壓瘡高危因素評估表，要有護理措施、給予健康宣教，。＜18分時，只在首頁上評估，高危選“否”，并填寫相應(yīng)分值；≥18分的，每周評估一次，≥21分的，每天評估一次。36護理文書書寫存在問題跌倒\墜床評分≥4分時，高危選“是”，床

護理文書書寫存在問題37

護理文書書寫存在問題37

護理文書書寫存在問題

商洛市中心醫(yī)院護理記錄單首頁（入院評估）38

護理文書書寫存在問題商洛市中心醫(yī)院護理記錄單首頁（入院評

護理文書書寫存在問題39

護理文書書寫存在問題39

誤吸及導(dǎo)管脫落是對相應(yīng)的患者進行評估，誤吸≥3分，導(dǎo)管脫落≥8分，再填寫相應(yīng)的表單（住院患者風(fēng)險評估表）、床頭有標識、有記錄、有宣教護理文書書寫存在問題40

誤吸及導(dǎo)管脫落是對相應(yīng)的患者進行評估，誤吸≥3分，導(dǎo)管脫落

注意事項：1.墜床跌倒、誤吸達到高危的患者護理風(fēng)險評估表Ⅱ級護理的患者每周評估2次，Ⅰ級護理的患者每日評估；2.壓瘡達到18分的每周評估一次，≥21分的，每天評估一次；3.導(dǎo)管脫落的患者達到高危的每日進行評估，與護理級別無關(guān)系。護理文書書寫存在問題41

注意事項：護理文書書寫存在問題41護理文書書寫存在問題三、護理記錄單（續(xù)頁）1、未頂格書寫，滿頁未及時打??；2、二級護理病人護理記錄未按規(guī)范時間書寫（有個別記錄只書寫了入院）；4、護理記錄單書寫、記錄內(nèi)容前后不對應(yīng)（如危急值只有數(shù)值記錄無處理記錄；5、病情有變化時，醫(yī)生有處理，但護理記錄單未體現(xiàn)（有灌腸的醫(yī)囑，護理記錄單沒記錄）42護理文書書寫存在問題三、護理記錄單（續(xù)頁）42護理文書書寫存在問題建議：1、護理記錄應(yīng)及時、準確、可靠地反映病情及進展；描述確切客觀、簡明扼要、重點突出；體現(xiàn)動態(tài)性和連續(xù)性。2、運用護理程序的方法為患者解決問題的記錄，應(yīng)記錄護理問題、護士所采取的護理措施及執(zhí)行措施后的效果（家屬/患者反應(yīng)和護士觀察到的）。3、沒有記錄就等于沒做，因此要求護士認真、詳細、完整得記錄護理過程，即“說你所寫的，寫你所做的，做你所說的”。43護理文書書寫存在問題建議：43護理文書書寫存在問題四、健康教育單1、出院指導(dǎo)未作。2、無計劃性、可行性。建議：針對患者疾病的不同階段，給予重點不同的、能體現(xiàn)個體差異的有針對性的指導(dǎo)。根據(jù)患者文化程度、理解能力有針對性的進行，直至患者掌握。44護理文書書寫存在問題四、健康教育單44護理文書書寫存在問題五、交班報告1、交班內(nèi)容生命體征間無頓號；2、交班眉欄內(nèi)容矛盾（人數(shù)）；3、交班內(nèi)容格式錯誤，首行需空兩個字（敲4下空格鍵）；4、無護士長審核手工簽字；5、未雙面打印。建議:1、應(yīng)在常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上認真書寫，簡要記錄病情、治療和護理。2、書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實、簡明扼要、重點突出。3、粘貼現(xiàn)象。4、護士長應(yīng)對每班的報告進行檢查，符合質(zhì)量后簽名。45護理文書書寫存在問題五、交班報告45護理文書書寫存在問題六、其他類1、病歷首頁及輸血核查單有空項。2、風(fēng)險評估單未按時或出院時無評估。3、輸血核查單內(nèi)容錯誤。46護理文書書寫存在問題六、其他類46總結(jié)

通過規(guī)范護理文書書寫不僅可使護理記錄缺陷得到有效地控制，更有利于護理記錄質(zhì)量的提高。防止護理記錄缺陷發(fā)生是一項長期的艱巨任務(wù)，有賴于護士思想上的重視和群體防范意識的增強，應(yīng)不斷規(guī)范自己的行為，善于保護自己,為我們的正確實施護理工作提供有力的書面證據(jù)。47總結(jié)

通過規(guī)范護理文書書寫不僅可使護理記錄ThankYou！謝謝聆聽48ThankYou！謝謝聆聽48商洛市中心醫(yī)院護理文書組護理文書書寫規(guī)范

解讀49商洛市中心醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范

解讀1主要內(nèi)容護理文件的概念及包含的內(nèi)容是什么？書寫護理病歷遵循的原則和管理原則護理文書書寫規(guī)范標準護理文書書寫存在的常見問題50主要內(nèi)容2護理文件？護理文件是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料，是病歷的組成部分。是臨床護理實踐的原始記錄，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、執(zhí)法等方面都至關(guān)重要，所以無論患者在院期間/出院后均應(yīng)妥善保管。51護理文件？護理文件是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符護理文包含的內(nèi)容體溫單、醫(yī)囑單、出入液量記錄單、風(fēng)險評估單、健康教育計劃單、護理記錄單、護理計劃單、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)清點記錄、手術(shù)核查單等隨病案長期保存的。52護理文包含的內(nèi)容體溫單、醫(yī)囑單、出入液量記錄單、風(fēng)險評估單、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則1.護理病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、避免編造。2.書寫護理病歷，應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水筆（體溫單繪制除外）。3.書寫時每項記錄字、行之間不得留有空格。4.書寫應(yīng)當使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫。53書寫護理病歷遵循的原則和管理原則1.護理病歷書寫應(yīng)當客觀、真書寫護理病歷遵循的原則和管理原則5.護理病歷書寫應(yīng)當：文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。6.書寫護理病歷，由具有護士職業(yè)資格并經(jīng)過注冊的護士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫完畢后，必須清楚地簽署自己的全名，蓋章無效。54書寫護理病歷遵循的原則和管理原則5.護理病歷書寫應(yīng)當：文字工書寫護理病歷遵循的原則和管理原則8.護理記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，由注冊護士書寫簽字。9因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)護理人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。10.對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療護理活動（如特殊治療——有創(chuàng)的護理操作）應(yīng)當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由法定代理人簽字。55書寫護理病歷遵循的原則和管理原則8.護理記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫書寫護理病歷遵循的原則和管理原則11.因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。12.嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。13.眉欄填寫要完整，各項內(nèi)容按要求逐項填寫，不得有空項、漏項。14.日期和時間記錄：日期：公元紀年——2017年

時間：北京時間——24小時

如：01：00

。56書寫護理病歷遵循的原則和管理原則11.因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不

書寫護理病歷遵循的原則和管理原則15.書寫護理病歷一律采用中華人民共和國法定計量單位及相應(yīng)外文編寫：長度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（μm）表示容量用升（l）、毫升（ml）表示；重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）表示；血壓用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。16.護理病歷必須嚴格管理，保持其準確性、完整性、真實性，應(yīng)納入病案資料一并保存（歸檔）。57

書寫護理病歷遵循的原則和管理原則15.書寫護理病歷一律采用體溫單1醫(yī)囑單2出入量記錄單3護理記錄單45交班記錄6護理文件書寫規(guī)范健康教育計單58體溫單1醫(yī)囑單2出入量記錄單3護理記錄單45交班記錄6護理文體溫單的書寫要求體溫單的書寫要求1、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。床號更改應(yīng)用箭頭表示。（1）.日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2017－06－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期，月日不夠兩位數(shù)的以“0”補充。159體溫單的書寫要求體溫單的書寫要求111體溫單的書寫要求1（2）.住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（3）.手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫,如：1/7、2/8。60體溫單的書寫要求1（2）.住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至體溫單的書寫要求2.體溫描記欄：（1）.40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當以“死亡于X時X分”的方式表述。（2）.體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。（3）.體溫、脈搏繪制叉正、點圓、線直、大小符合，大小相當一小豎格的高度（上下各占半格）。。161體溫單的書寫要求2.體溫描記欄：113體溫單的書寫要求（4）.體溫不升時，可將“不升”二字豎寫在35℃線以下，每個字占一大格。（5）.物理或藥物降溫30分鐘后，應(yīng)復(fù)測體溫，測量的溫度用紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連；下一次體溫用藍線仍與降溫前的溫度相連（6）.病人體溫突然上升或下降或與疾病不相符時，應(yīng)重新測試復(fù)核，復(fù)核體溫與原體溫相符時在原體溫右上畫“V”表示。如降溫處理后體溫沒有下降或反而上升或患者高熱經(jīng)過多次采取降溫措施后仍然持續(xù)不降，受體溫單記錄限制須將體溫變化記錄在護理記錄中。162體溫單的書寫要求（4）.體溫不升時，可將“不升”二字豎寫在3體溫單的書寫要求（7）新入院患者體溫、脈搏、呼吸每日測2次（6:00－14:00），連測3天；手術(shù)后病人每日測4次，連測三天；體溫37.5℃～38.4℃之間每日測4次（6:00-10:00-14:00-18:00），正常后再測三天一日四次；體溫超過38.5℃以上，每4小時測量一次體溫，正常后再測三天一日四次；住院患者每日測量1次（14:00）。（8）患者如拒測、外出或請假等原因未測體溫。在40～42℃之間用紅簽字筆豎式注明“拒測”、“外出”、“請假”，前后兩次體溫斷開，中間不連線。臨時外出，回病房后一定要補測。163體溫單的書寫要求（7）新入院患者體溫、脈搏、呼吸每日測2次（體溫單的書寫要求3.脈搏描記欄（1）脈搏短絀的病人測量脈搏的同時必須同時測心率，并在體溫單上繪制，以紅圈“○”表示，相鄰心率用紅線相連。在脈搏與心率之間用紅筆劃線填滿。如脈搏、心率超過180次/分，一律畫在180次處，用紅筆畫一向上箭頭“↑”。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號“●”、“×”、“○”再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。164體溫單的書寫要求3.脈搏描記欄116體溫單的書寫要求4.呼吸描記欄（1）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當記錄在上方，如2:00在上方，6：00在下方，依次論推。（2）使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下用黑筆畫R。165體溫單的書寫要求4.呼吸描記欄117體溫單的書寫要求5.底欄：（1）血壓記錄：每周至少測量一次，新入院患者當日應(yīng)當測量并記錄血壓.（2）出入量記錄：將前一日24小時總出入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次，單位：毫升（ml）（3）體重記錄：每周至少一次，新入院患者當日應(yīng)當測量體重并記錄，如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”，新入者寫“車入”166體溫單的書寫要求5.底欄：118體溫單的書寫要求（4）大便記錄：將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（5）身高記錄：：新入院患者當日應(yīng)當測量身高并記錄。167體溫單的書寫要求（4）大便記錄：將前1日24小時大便次數(shù)記錄醫(yī)囑單的書寫要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時、準確。1.護士簽寫執(zhí)行時間、皮試結(jié)果、簽名等準確，字跡清晰、可辨、上下對齊，規(guī)范整齊。2.采用24小時制，同一時間，中間可用“‥”表示。同一時間同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，只須在第一行和最末一行簽時間，中間用“‥”表示。3.皮試結(jié)果：陰性用藍黑簽字筆寫“（—）”，陽性用紅簽字筆寫（＋），同時在病歷夾、病人床頭等處做好醒目標記。268醫(yī)囑單的書寫要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時、準確。220醫(yī)囑單的書寫要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時、準確。4.醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄符合規(guī)范。5.醫(yī)囑執(zhí)行準確、及時，長期醫(yī)囑需在30分鐘內(nèi)

執(zhí)行，臨時醫(yī)囑需在15分鐘之內(nèi)執(zhí)行。6.處理臨時醫(yī)囑時要有時間差269醫(yī)囑單的書寫要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時、準確。221出入量單的書寫要求（1）楣欄：用藍墨水筆填寫齊全。（2）7：00至18:59用藍簽字筆填寫，其它時間用紅簽字筆書寫。采用24小時制。（3）每班下班前均需做出入液量小結(jié)，大夜班作總結(jié)。小結(jié)和總結(jié)前先劃一橫線，要求線直。（4）每次記錄結(jié)束，均需簽全名。370出入量單的書寫要求（1）楣欄：用藍墨水筆填寫齊全。322護理記錄單的書寫要求1.護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。護理記錄書寫及時、準確、客觀、規(guī)范、無錯行、空行、空項、書寫錯誤等現(xiàn)象。?2.表格中列的項目按實際觀察結(jié)果打鉤即可。。?3.書寫護理記錄應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確，書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當用同色筆在錯別字上劃雙斜線“∥”，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過三個字。(針對手寫的科室）471護理記錄單的書寫要求1.護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)護理記錄單的書寫要求4.上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責(zé)任，修改時用紅筆，并在原簽名旁簽名并注明修改日期，并保持原記錄清楚可辨。(針對手寫的科室）5.記錄時間要求：時間采取24小時制；病重病?；颊咝柚贫ㄗo理計劃，且護理措施落實到位。特級護理患者每小時至少記錄一次；一級護理患者至少每4小時記錄一次；二級護理、三級護理患者每周記錄2次，所有病人遇病情變化隨時記錄。472護理記錄單的書寫要求4.上級護理人員有審查修改下級護理人員書護理記錄單的書寫要求6.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明，語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯數(shù)字。7.死亡記錄書寫及時、準確，具體到分鐘，并與醫(yī)療記錄保持一致。?8.首次護理記錄由責(zé)任護士或值班護士在本班次內(nèi)完成。護理病程記錄應(yīng)客觀的反映護理工作的連續(xù)性，評估及時準確，病情發(fā)生變化、異常情況、特殊治療用藥、護理措施及效果觀察等記錄要及時。473護理記錄單的書寫要求6.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補護理記錄單的書寫要求9.出院記錄應(yīng)記錄患者出院時病情、出院指導(dǎo)等。10.轉(zhuǎn)科患者有轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。474護理記錄單的書寫要求9.出院記錄應(yīng)記錄患者出院時病情、出院指健康教育計單的書寫要求51.健康教育及時、有效、全面，有計劃教育，簽名符合要求。2.健康宣教資料齊全，體現(xiàn)專科特點。3.健康教育內(nèi)容符合患者病情及個體需要

應(yīng)根據(jù)患者的病情及知識水平，有針對性的制定教育計劃，長期住院者每周至少一次。75健康教育計單的書寫要求51.健康教育及時、有效、全面，有計劃交班的書寫要求日期、眉欄、診斷、簽名、書寫順序、書寫內(nèi)容符合要求（1）新入院或轉(zhuǎn)入病人：病人姓名、性別、年齡，病人主訴，入科時間，體溫、脈搏、呼吸及血壓，主要癥狀及體征，心理狀態(tài)，給予主要治療和護理措施及效果，需下一班注意的問題。（2）其他病人：根據(jù)病人不同有所側(cè)重。676交班的書寫要求日期、眉欄、診斷、簽名、書寫順序、書寫內(nèi)容符合交班的書寫要求（3）危重病人：①心血管系統(tǒng)病人：詳細書寫測得一分鐘的呼吸、脈搏、心率、心律；血壓變化情況；尿量、比重、PH值；咳喘及呼吸困難程度；心性哮喘狀況；咳痰性狀、量；心絞痛情況（部位、性質(zhì)、放射持續(xù)時間）及用藥效果；使用洋地黃情況；大便通暢否，水腫程度，出入量記錄。②大出血病人：注意書寫出血（嘔血、便血、咯血）時間、性狀；全身狀況（精神神志、顏面、末梢循環(huán)、呼吸、脈搏等）；血壓變化；止血措施，效果觀察，輸血輸液情況；呼吸道通暢情況，三腔管使用情況。③休克病人：神志精神變化情況，血壓、脈搏、心音狀況；末梢循環(huán)，尿量及比重，PH值；使用抗休克藥物的濃度；靜脈點滴速度及血壓維持情況。677交班的書寫要求（3）危重病人：629交班的書寫要求④昏迷病人：昏迷前驅(qū)癥狀，昏迷發(fā)生時間，昏迷的深淺度：呼吸道通暢情況；生命體征及主要生理反射情況，皮膚及口腔護理；各種導(dǎo)管通暢與否；病人安全情況。⑤待查病人：對于診斷尚未明確者要更加詳細觀察，如腹痛待查者應(yīng)寫明疼痛部位、性質(zhì)、放射部位、腹部體征等。⑥對于精神或情緒出現(xiàn)異常變化者：應(yīng)詳細書寫。678交班的書寫要求④昏迷病人：昏迷前驅(qū)癥狀，昏迷發(fā)生時間，昏迷的交班的書寫要求（4）外科病人：除以上內(nèi)容外還包括以下幾方面：①術(shù)前準備情況，包括思想準備、手術(shù)皮膚準備、胃腸道準備、藥物敏感試驗等。②術(shù)后情況，包括行何種手術(shù)，采用何種麻醉，回病房時間；傷口情況，有無滲血滲液，敷料是否松脫、移位等；各種引流管是否通暢，引流物的性質(zhì)、顏色及量；手術(shù)部位臟器的功能情況；排氣、排便、排尿情況；應(yīng)用止痛劑的時間、劑量及藥物效果等。679交班的書寫要求（4）外科病人：除以上內(nèi)容外還包括以下幾方面：其它類的書寫要求其他類：風(fēng)險評估單病歷首頁輸血核查單1.按要求填寫，無空項2.風(fēng)險評估單每周書寫兩次，出院時有評估；3.病例出科時質(zhì)控護士、護士長檢查簽字；4.輸血核查單嚴格按照血袋信息填寫，雙人核對簽字執(zhí)行。680其它類的書寫要求其他類：風(fēng)險評估單病歷首頁輸

問題?81

問題?33護理文書書寫存在問題一、體溫單1、體溫單中未漏記大小便。2、體溫單中未漏記血壓。3、換頁時未測患者血壓及體重。4、未滿頁打印82護理文書書寫存在問題一、體溫單34護理文書書寫存在問題二、護理記錄單（首頁）1、護理記錄單首頁評估項目欄未填全；2、護士長未審核手工簽字；3、評估標準不一致評估內(nèi)容前后不相符4、分值填寫錯誤；5、其他高危沒有時不勾選，有時在后面用筆寫清項目；6、既往病史與長期用藥內(nèi)容不符；7、生活自理能力評分與級別不相符。83護理文書書寫存在問題二、護理記錄單（首頁）35護理文書書寫存在問題跌倒\墜床評分≥4分時，高危選“是”，床頭懸掛標識、填寫住院患者風(fēng)險評估表單，一級護理的，每天評估，二級護理的每周評估兩次。同時有護理措施、給予健康宣教，＜4分時，只在首頁上評估，高危選“否”，并填寫相應(yīng)分值疼痛評估方法為：臉譜評分法或數(shù)字評分法；無疼痛時，只在首頁填寫疼痛評估方法