護(hù)理課件門靜脈高壓癥教學(xué)課件(與“靜脈”有關(guān)文檔共45張)

教學(xué)目的要求了解：門靜脈高壓癥的解剖、病理生理熟悉：門靜脈高壓癥的概念、臨床表現(xiàn)、處理原則掌握：門靜脈高壓癥病人的護(hù)理重點(diǎn)掌握：食管胃底曲張靜脈破裂大出血的搶救護(hù)理及門靜脈高壓癥病人的健康教育第1頁，共45頁。第2頁，共45頁。概念

系因不同原因在門靜脈的不同部位發(fā)生阻塞，以致血流壓力升高，繼發(fā)地引起脾腫大及脾功能亢進(jìn)，食管胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出血和出現(xiàn)腹水等一系列臨床綜合征。第3頁，共45頁。概述正常值：1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)，平均為17.6kPa(18cmH2O)。當(dāng)壓力＞24cmH2O時(shí)稱門靜脈壓力增高，壓力升高至30-50cmH2O時(shí)，臨床表現(xiàn)為：脾腫大、脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及腹水等癥狀。第4頁，共45頁。解剖概要第5頁，共45頁。第6頁，共45頁。第7頁，共45頁。門靜脈與腔靜脈之間的交通支1.胃短靜脈；2.胃冠狀靜脈；3.奇靜脈；4.直腸上靜脈；5.直腸下靜脈、肛管靜脈；6.臍旁靜脈；7.腹上深靜脈；8.腹下深靜脈。

第8頁，共45頁。病因根據(jù)門靜脈血流受阻的部位可分為：肝前型：門靜脈入肝前受阻肝內(nèi)型:最常見，占95%其中肝炎后肝硬化占90%肝后型：布-加氏綜合征、縮窄性心包炎

第9頁，共45頁。病理變化脾腫大、脾功能亢進(jìn)：門靜脈血流受阻后，脾臟發(fā)生充血性增大，脾內(nèi)纖維組織增生，單核-吞噬細(xì)胞增生和脾臟破壞血細(xì)胞的功能亢進(jìn)。交通支的擴(kuò)張：四個(gè)交通支開放擴(kuò)張，形成靜脈曲張，以胃底食管下段交通支靜脈曲張最為嚴(yán)重。第10頁，共45頁。病理變化腹水：①毛細(xì)血管床的濾過壓↑，②低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓↓，③醛固酮分泌↑，血管升壓素（抗利尿激素）↑導(dǎo)致鈉、水儲留。④腎的因素第11頁，共45頁。臨床表現(xiàn)1．脾腫大、脾功能亢進(jìn)2．嘔血（或黑便）3．腹水(嚴(yán)重者呈蛙狀腹)、下肢水腫此外，可伴有肝腫大、痔、肝掌、蜘蛛痣，部分嚴(yán)重病人具有黃疸、前腹壁靜脈曲張等體征。第12頁，共45頁。硬化肝臟腫大脾臟第13頁，共45頁。食管靜脈曲張第14頁，共45頁。腹壁靜脈曲張第15頁，共45頁。腹水第16頁，共45頁。第17頁，共45頁。

輔助檢查

1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、肝功能、凝血功能檢查2、影像學(xué)檢查：B超檢查、食管吞鋇X線檢查、腹腔動(dòng)脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影、靜脈腎盂造影了解雙腎情況。3、內(nèi)鏡檢查4、靜脈壓力的測定第18頁，共45頁。診斷病史肝炎或血吸蟲病、長期飲酒史臨床表現(xiàn)脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水輔助檢查第19頁，共45頁。門靜脈高壓癥病人肝功分級第20頁，共45頁。交通支的擴(kuò)張：四個(gè)交通支開放擴(kuò)張，形成靜脈曲張，以胃底食管下段交通支靜脈曲張最為嚴(yán)重。此外，可伴有肝腫大、痔、肝掌、蜘蛛痣，部分嚴(yán)重病人具有黃疸、前腹壁靜脈曲張等體征。術(shù)前：糾正凝血功能，避免胃管插管的刺激（1）門體分流手術(shù)（portosystemicshunts）緊急處理：絕對臥床休息，補(bǔ)充循環(huán)血量，保持呼吸道通暢。４有無并發(fā)癥：出血、肝性腦病、感染、靜脈血栓２身體狀況：局部、全身、輔助檢查肝炎或血吸蟲病、長期飲酒史②低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓↓，③醛固酮分泌↑，血管升壓素（抗利尿激素）↑導(dǎo)致鈉、水儲留。門靜脈與腔靜脈之間的交通支（2）斷流手術(shù)：脾切除，同時(shí)手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流，最常見。緊急處理：絕對臥床休息，補(bǔ)充循環(huán)血量，保持呼吸道通暢。③床邊備剪刀，若氣囊上升阻塞呼吸道引起窒息時(shí)，應(yīng)立即將三腔管剪斷。體液不足與上消化道大出血有關(guān)。重點(diǎn)掌握：食管胃底曲張靜脈破裂大出血的搶救護(hù)理及門靜脈高壓癥病人的健康教育病人是否掌握了預(yù)防再出血的有關(guān)知識。治療原則

以內(nèi)科綜合治療為重點(diǎn)，外科治療主要是制止食管胃底曲張靜脈破裂出血，解除或改善脾腫大、脾功能亢進(jìn)及頑固性腹水。

第21頁，共45頁。３心理和支持社會狀況預(yù)防和處理靜脈血栓形成三腔二囊Sengstaken-Blackemore管，原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的。術(shù)前：糾正凝血功能，避免胃管插管的刺激門靜脈與腔靜脈之間的交通支宜溫涼易消化無刺激的食物。２、飲食：禁煙酒、少喝濃茶、咖啡，避免粗糙、干硬、帶骨、渣的食物，忌油炸辛辣食物。（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血2、影像學(xué)檢查：B超檢查、食管吞鋇X線檢查、腹腔動(dòng)脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影、靜脈腎盂造影了解雙腎情況。重點(diǎn)掌握：食管胃底曲張靜脈破裂大出血的搶救護(hù)理及門靜脈高壓癥病人的健康教育了解：門靜脈高壓癥的解剖、病理生理重點(diǎn)掌握：食管胃底曲張靜脈破裂大出血的搶救護(hù)理及門靜脈高壓癥病人的健康教育（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血1.對于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重?fù)p害的病人（肝功能3級）發(fā)生大出血，主要采用非手術(shù)治療。第22頁，共45頁。非手術(shù)治療緊急處理：絕對臥床休息，補(bǔ)充循環(huán)血量，保持呼吸道通暢。藥物治療：垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、?受體阻滯劑、生長抑素。肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）氣囊壓迫法：

三腔二囊Sengstaken-Blackemore管，原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的。第23頁，共45頁。三腔二囊管示意圖第24頁，共45頁。２.對于沒有黃疸、沒有明顯腹水（肝功能1、2級）發(fā)生大出血，應(yīng)爭取及時(shí)或經(jīng)短時(shí)間準(zhǔn)備后即行手術(shù)。第25頁，共45頁。手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：（1）病人以往有大出血的病史，本次出血來勢兇猛，出血量大，應(yīng)考慮急診手術(shù)止血。（2）經(jīng)過嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時(shí)內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血又復(fù)發(fā)出血，應(yīng)積極急診手術(shù)止血。（3）或經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者，為預(yù)防再出血擇期手術(shù)。第26頁，共45頁。

手術(shù)方式（1）門體分流手術(shù)（portosystemicshunts）優(yōu)點(diǎn)：降低了門靜脈的壓力，達(dá)到止血的目的。缺點(diǎn)：減少了肝的灌注量，損害肝功能，腸道吸收的氨未經(jīng)肝解毒而進(jìn)入體循環(huán)，發(fā)生肝昏迷。適用于無活動(dòng)性肝病及肝功能代償良好第27頁，共45頁。第28頁，共45頁。第29頁，共45頁。手術(shù)方式（2）斷流手術(shù)：脾切除，同時(shí)手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流，最常見。優(yōu)點(diǎn)：止血，肝臟的血流量沒有減少。缺點(diǎn)：門靜脈壓力未降低。（3）分流加斷流的聯(lián)合術(shù)式第30頁，共45頁。第31頁，共45頁。（二）嚴(yán)重的脾大、脾亢：脾切除術(shù)（三）頑固性腹水：腹水內(nèi)引流術(shù)，腹腔-頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)肝移植第32頁，共45頁。護(hù)理評估術(shù)前評估１健康史及相關(guān)因素２身體狀況：局部、全身、輔助檢查３心理和支持社會狀況術(shù)后評估１手術(shù)情況２生命體征及３體液平衡情況４有無并發(fā)癥：出血、肝性腦病、感染、靜脈血栓第33頁，共45頁。護(hù)理診斷焦慮與長期反復(fù)出血及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。體液不足與上消化道大出血有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與肝功能損害、營養(yǎng)素?cái)z入不足有關(guān)第34頁，共45頁。護(hù)理措施急性出血期的護(hù)理１絕對臥床休息，吸氧２加強(qiáng)心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒３恢復(fù)血容量，宜輸新鮮血４加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔、皮膚，床單位的衛(wèi)生５嚴(yán)密觀察病情，防治肝性昏迷。６止血：局部灌洗、藥物止血、三腔二囊管壓迫止血第35頁，共45頁。三腔二囊管護(hù)理注意①及時(shí)清除口、鼻咽腔分泌物。②壓迫期間應(yīng)每12h放氣20-30分鐘。③床邊備剪刀，若氣囊上升阻塞呼吸道引起窒息時(shí)，應(yīng)立即將三腔管剪斷。④觀察、記錄胃腸減壓引流液的量、色，判斷出血是否停止。⑤三腔管放置時(shí)間不宜超過3天，氣囊壓迫48-72h后可考慮拔管。拔管前先放氣觀察24h后無出血，吞服石蠟油30-50ml后，緩慢、輕巧的拔除。第36頁，共45頁。若氣囊壓迫48h后，仍有新鮮血液抽出，說明止無效，應(yīng)做好緊急手術(shù)止血的準(zhǔn)備。第37頁，共45頁。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理預(yù)防和控制出血術(shù)前：糾正凝血功能，避免胃管插管的刺激術(shù)后：嚴(yán)密觀察病情分流術(shù)后的臥位：平臥位或低坡臥位（＜150）一周第38頁，共45頁。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理保護(hù)肝功能，預(yù)防肝性腦病1、急性出血期：抗休克、吸氧護(hù)肝，減少腸道氨的形成和吸收，禁用肥皂水灌腸。2、擇期手術(shù)前：重視休息，加強(qiáng)營養(yǎng)及護(hù)肝治療，分流術(shù)前做腸道準(zhǔn)備。3、術(shù)后：觀察神志和血氨，指導(dǎo)飲食護(hù)理，促進(jìn)氨由腸道排除。第39頁，共45頁。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理預(yù)防和控制感染術(shù)前改善營養(yǎng)，糾正貧血和低蛋白血癥，提高抗病能力術(shù)后：合理使用抗生素，保持有效引流，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，促進(jìn)排痰。預(yù)防和處理靜脈血栓形成第40頁，共45頁。預(yù)防上消化道出血

１、休息與活動(dòng)２、飲食：禁煙酒、少喝濃茶、咖啡，避免粗糙、干硬、帶骨、渣的食物，忌油炸辛辣食物。宜溫涼易消化無刺激的食物。３、避免引起腹壓增高的因素減少腹水形成或積聚：限制液體和鈉的攝入第41頁，共45頁。護(hù)理評價(jià)病人的情緒是否穩(wěn)定病人體液是否平衡病人是否發(fā)生并發(fā)癥；若發(fā)生，是否得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和處理病人是否掌握了預(yù)防再出血的有關(guān)