浙江省非教學(xué)醫(yī)院用麻醉知情同意書

浙江省非教學(xué)醫(yī)院用麻醉知情同意書浙江省非教學(xué)醫(yī)院用麻醉知情同意書浙江省非教學(xué)醫(yī)院用麻醉知情同意書資料僅供參考文件編號：2022年4月浙江省非教學(xué)醫(yī)院用麻醉知情同意書版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：浙江省醫(yī)院麻醉知情同意書患者姓名：性別：年齡：床號：住院號：術(shù)前診斷：擬行手術(shù)方式：麻醉選擇：全麻、全麻加、全麻準(zhǔn)備、硬膜外、硬膜外加、腰麻、骶麻、頸叢、臂叢、其他___________根據(jù)手術(shù)治療和診斷檢查的需要，患者需進(jìn)行麻醉。麻醉和麻醉操作一般是安全的，但由于個體差異，雖然在麻醉前已經(jīng)采取力所能及的預(yù)防措施，也有可能發(fā)生麻醉意外和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1麻醉過程中可能進(jìn)行以下某一項(xiàng)或多項(xiàng)操作，包括氣管插管、椎管內(nèi)穿刺、周圍神經(jīng)阻滯、深靜脈穿刺置管術(shù)、動脈穿刺置管術(shù)、喉罩插入、氣管切開術(shù)、氣管和支氣管插管、食管超聲波檢查、有創(chuàng)血液動力學(xué)檢測等。這些操作均可能引起組織出血、神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷、感染、壞死等。2根據(jù)麻醉操作常規(guī)、按照《中華人民共和國藥典》要求，使用各種、各類麻醉藥后，病人出現(xiàn)中毒、過敏、高敏、神經(jīng)毒性等反應(yīng)，導(dǎo)致休克、嚴(yán)重臟器功能損害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。3麻醉時(shí)，特別是急癥飽胃病人發(fā)生胃內(nèi)容物反流、誤吸、喉痙攣、呼吸道梗阻、神經(jīng)反射性休克和心律失常等而導(dǎo)致重要臟器功能損害，危及生命。4氣管插管和拔管時(shí)可引起牙齒脫落、口唇、舌、咽喉、聲帶、氣管和支氣管損傷，喉痙攣、氣管痙攣、支氣管痙攣及功能損害。氣管插管困難導(dǎo)致氣道不能維持通氣時(shí)，需要進(jìn)行緊急氣管切開術(shù)，缺氧時(shí)可危及生命。5椎管內(nèi)麻醉及區(qū)域麻醉發(fā)生神經(jīng)、血管、脊髓等組織結(jié)構(gòu)損傷，可能出現(xiàn)全脊髓麻醉、截癱、椎管內(nèi)感染、血腫、腰痛、頭痛、肢體傷殘、甚至呼吸心跳停止等危及生命。6患者本身合并其他疾病或有重要臟器損害者，相關(guān)并發(fā)癥和麻醉危險(xiǎn)性顯著增加，如哮喘、心腦血管意外等。7授權(quán)麻醉醫(yī)師在病人病情治療必要時(shí)使用自費(fèi)麻醉和搶救藥品及物品。8麻醉方法的選擇和改變由實(shí)施麻醉的醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的需要決定。9可能發(fā)生術(shù)中知曉、術(shù)后回憶和術(shù)后認(rèn)知功能的障礙。10麻醉手術(shù)中輸血輸液可能發(fā)生致熱源反應(yīng)、過敏反應(yīng)、血源性傳染病等。11急癥手術(shù)麻醉危險(xiǎn)性明顯高于擇期手術(shù)，手術(shù)室外麻醉危險(xiǎn)性明顯高于手術(shù)室內(nèi)麻醉。12術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥：呼吸循環(huán)抑制、鎮(zhèn)痛不全、瘙癢等。13其它發(fā)生率極低或難以預(yù)料的意外和并發(fā)癥，以及其它不可預(yù)料的不良后果。14本麻醉提請患者及家屬注意的其它事項(xiàng)：是□否□要求術(shù)后鎮(zhèn)痛我院麻醉科醫(yī)師將切實(shí)做好麻醉前準(zhǔn)備，按麻醉操作常規(guī)認(rèn)真做好麻醉及防范措施，以良好的醫(yī)德醫(yī)術(shù)為患者施行麻醉，力爭將麻醉風(fēng)險(xiǎn)降低到最低限度。我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，麻醉科醫(yī)師對我提出的問題也作了詳細(xì)的解答，經(jīng)慎重考慮，我代表患者及家屬對麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥及各種風(fēng)險(xiǎn)表示充分理解，并全權(quán)負(fù)責(zé)簽字同意施行麻醉。我授權(quán)麻醉科醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障患者生命安全實(shí)施必要的救治措施，并承擔(dān)全部所需費(fèi)用。我知道在麻醉開始之前，我可以拒絕麻醉，并簽字記錄，以取消本同意書的決定?；颊撸ǚǘù砣耍┖炞郑夯蛭?/p>