麻醉過(guò)程中易出問(wèn)題的細(xì)節(jié)之處一

麻醉過(guò)程中易出問(wèn)題的細(xì)節(jié)之處細(xì)節(jié)決定成敗，麻醉過(guò)程中很多的差錯(cuò)或事故多源于對(duì)細(xì)節(jié)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)不足，處理不妥。對(duì)于麻醉醫(yī)生來(lái)講，理論知識(shí)固然重要，但足夠的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)教訓(xùn)的認(rèn)識(shí)體會(huì)更有利于我們減少麻醉過(guò)程中的意外，特別是對(duì)于年輕醫(yī)生。因此，了解麻醉中易出事的細(xì)節(jié)問(wèn)題，有利于我們提高警惕，有備無(wú)患。例如：1接臺(tái)手術(shù)，易于忙亂，各種導(dǎo)管的銜接，靜脈通路的銜接是否良好值得注意，特別是在誘導(dǎo)室內(nèi)完成的麻醉。2麻醉中各種報(bào)警的設(shè)置應(yīng)調(diào)整到合適音量，手術(shù)室內(nèi)避免大聲喧嘩，室內(nèi)音樂(lè)音量應(yīng)明顯低于報(bào)警聲音。3手術(shù)中，手術(shù)間門應(yīng)緊閉，避免室外人員以及外界噪音對(duì)房間內(nèi)的干擾，尤其是易分散麻醉醫(yī)生的注意力。4經(jīng)鼻插管時(shí)，石蠟油的使用明顯減少插管損傷；氣管導(dǎo)管的選擇等。對(duì)于麻醉來(lái)講，有時(shí)確實(shí)細(xì)節(jié)決定成敗，在我們周圍象注射用水當(dāng)利多卡因、扣上面罩沒開氧氣、給了誘導(dǎo)藥物沒有喉鏡、插進(jìn)管子沒牙墊這樣的低級(jí)錯(cuò)誤并不少見，釀成大錯(cuò)的也有。但我覺得作好細(xì)節(jié)并不象我們想象的那樣簡(jiǎn)單，一位老師要求我們要做到“處變不驚、臨危不亂；膽大如虎、心細(xì)若發(fā)”，這除了要有很強(qiáng)的責(zé)任心、良好的習(xí)慣以外，更重要的是要有豐富的經(jīng)驗(yàn)、嫻熟的技術(shù)作后盾，尤其是危急時(shí)刻只有心中有數(shù)才能從容應(yīng)對(duì)，只有把大方面先做好，才有工夫考慮細(xì)節(jié)。當(dāng)然，有一些細(xì)節(jié)我們平時(shí)要注意，能避免一些低級(jí)錯(cuò)誤。例如：1急癥手術(shù)也要先查看病人必要的化驗(yàn)檢查結(jié)果（很少數(shù)危急情況除外）。2用藥前一刻再習(xí)慣性掃一眼藥名。3麻醉前查看氧壓表（尤其是中心供氧的地方）。4急救用藥前給藥者大聲重復(fù)一遍藥名。5各種麻醉需用物品清單放在麻醉車顯眼位置。大家不要小看麻醉過(guò)程中的細(xì)節(jié)問(wèn)題，有時(shí)候可能會(huì)釀成嚴(yán)重并發(fā)癥。.用砂輪磨過(guò)的安剖頸部的碎屑要用棉球擦掉，因?yàn)槌樗幍臅r(shí)候有可能會(huì)進(jìn)入藥液，尤其在做腰麻時(shí)候，如果那些碎屑注入蛛網(wǎng)膜下腔會(huì)有隱患。.對(duì)于一些老年病人，很多有假牙，或者只剩下幾個(gè)命懸一線的牙齒，我們插管前一定要做到心中有數(shù)，要不然拔管后少了一顆牙我們也不知道。.對(duì)于氣管導(dǎo)管，插管前一定要檢查氣囊的情況，我都曾遇到過(guò)氣囊無(wú)法充氣以及氣囊漏氣的情況。還有拔管前不要忘記先把氣囊的氣體抽掉，我也曾有過(guò)忘記抽氣就拔管，導(dǎo)致病人聲音嘶啞了幾天。.手術(shù)結(jié)束病人自主呼吸恢復(fù)初期，一定要注意先輔助通氣到病人自主呼吸恢復(fù)滿意，不然就可能出現(xiàn)CO2蓄積，我們科里多次遇到蘇醒延遲的病例就是有一些因?yàn)檫@個(gè)原因。.術(shù)前訪視一定要重視。特別是急診手術(shù)，麻醉醫(yī)師一定要帶聽診器，呼吸音，心臟聽診，可以避免很多麻醉后出現(xiàn)情況后無(wú)法和麻醉前對(duì)比。擬定椎管內(nèi)麻醉，一定要檢查是否有周圍神經(jīng)異常情況，特別是一些骨科手術(shù)，不要覺得搬動(dòng)患者麻煩。2。麻醉期一定要把麻醉機(jī)等器械放在自己身邊，垂手可得，就像那有不帶武器就上戰(zhàn)場(chǎng)的？特別是剛參加工作的戰(zhàn)友，您的麻醉機(jī)是您最忠實(shí)的伙伴。3。手術(shù)中要十分注意手術(shù)步驟，邊看邊學(xué)解剖還可發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，免費(fèi)學(xué)習(xí)，何樂(lè)而不為？4。麻醉或訪視前，要看看長(zhǎng)期醫(yī)囑，看看病房輸液情況，結(jié)合病情作容量評(píng)估。5。出現(xiàn)問(wèn)題，自己別亂跑，條件反射全力保證呼吸道通暢，讓護(hù)士阿姨出去叫人。6。麻醉監(jiān)測(cè)一定要先確認(rèn)患者情況，切忌忙著排除“機(jī)器故障”。7。不要為了完成麻醉記錄而記錄，特別是埋頭只顧記錄。病人情況最重要。8。不要過(guò)于“好心”幫巡回護(hù)士干雜活。1、麻醉管理：三分坐（紀(jì)錄等），七分轉(zhuǎn)（看手術(shù)進(jìn)程、各種管道、出入量等）；多說(shuō)話：同事間交流、撫慰病人、保持氣氛等；眼觀六路，耳聽八方：細(xì)微變化了然于胸；2、隨時(shí)有“今天搞不好要死人”的警惕。想得越多，出事概率越小。3、拔管前多問(wèn)幾次病人（吸空氣）有無(wú)“airhungry"；拔管后令伸舌，確信不會(huì)舌后墜；4、看到過(guò)或經(jīng)歷過(guò)的：“洗肺”時(shí)大流量，然后直接接氣管導(dǎo)管，差點(diǎn)沒把病人噎死；用鼻飼給氧管置于氣管導(dǎo)管口內(nèi)，氣管導(dǎo)管口徑小，幾乎密閉，加上氧壓、病人年老體衰等因素，致氣胸。5、不要”帶病堅(jiān)持工作“，可能你光榮了，說(shuō)不定病人也”光榮“了。病人進(jìn)手術(shù)室時(shí)，握握病人的手,說(shuō)一聲"來(lái)啦,別緊張",能增加病人對(duì)你的信賴感.2不管工作多長(zhǎng)時(shí)間，麻醉前準(zhǔn)備好并檢查麻醉機(jī).3做神經(jīng)阻滯麻醉，一定要先監(jiān)測(cè)上ECG,SPO2,BP操作時(shí)一邊和病人說(shuō)話,一邊觀察監(jiān)測(cè)儀.4如有壓迫血管的操作，把手指放在病人的顳動(dòng)脈，感覺頻率和強(qiáng)弱.5經(jīng)常用眼睛巡視一下液體的滴速及用量，經(jīng)常查看尿袋里的尿量.6全麻時(shí)經(jīng)常巡視一下呼吸囊，以及麻醉機(jī)上的轉(zhuǎn)換閥.在這方面有過(guò)慘痛的教訓(xùn),某醫(yī)院因?yàn)閰⒂^的大夫不小心把麻醉機(jī)的轉(zhuǎn)換閥由IPPV換成了MAN,麻醉大夫沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn),最后患兒肺氣壓傷,肺破裂，搶救無(wú)效.7盡量麻醉前更換鈉石灰，如術(shù)中需要更換，更換之后，一定要對(duì)麻醉機(jī)進(jìn)行檢查，看看是否漏氣.1、抽好藥要查對(duì)，用藥標(biāo)簽帖在注射器有刻度一面。2、麻醉頭架前不應(yīng)有參觀手術(shù)者。3、在麻醉時(shí)始終要注意聽監(jiān)護(hù)儀脈博音。4、術(shù)中多觀查口唇顏色、甲床、四肢末梢、術(shù)野血顏色，多觸脈博強(qiáng)弱、節(jié)律。5、麻醉機(jī)檢查要看呼吸活瓣工作情況。區(qū)域阻滯也要檢查麻醉機(jī)，不能只接好螺紋管、呼吸囊。6、全麻后一定要吸凈分泌物，不要靠病房護(hù)士。有必要提醒大家?guī)讉€(gè)問(wèn)題1\做撓動(dòng)脈穿刺后，一定確保接頭固定可靠，由于有時(shí)護(hù)士把手掖里頭，一旦脫落,很危險(xiǎn)2\胸腔沖洗的時(shí)候,一定要確定是溫水，要是涼的，就麻煩了3\任何一個(gè)病人進(jìn)入手術(shù)室，一定親自詢問(wèn)他的血型,多數(shù)病人自己都知道4\誘導(dǎo)插管前，至少確保手動(dòng)麻醉機(jī)的控制是可靠的5\凡是要往椎管內(nèi)給的藥物，必須有兩人核對(duì)6\做甲狀腺或乳腺手術(shù)，最好監(jiān)測(cè)下肢的無(wú)創(chuàng)血壓，避免醫(yī)生身體的干擾7\在最后一次給肌松藥后，一定要吸痰干凈，避免要拔管是反復(fù)吸痰8\靜脈麻醉時(shí)，一定注意延長(zhǎng)管和輸液街頭是開放狀態(tài)，避免意外沒有麻醉的情況下手術(shù)1常規(guī)手術(shù)提前看病人了解病情，回去制定麻醉方案2急診手術(shù)要看必要的檢查結(jié)果3所有病人一定在進(jìn)入手術(shù)室后再詢問(wèn)進(jìn)食水情況。切記！如果是小孩子就多問(wèn)幾個(gè)家屬，會(huì)有老奶奶不知道死活給孫子喂東西的。4常規(guī)準(zhǔn)備好麻黃素和阿托品。5全麻手術(shù)必須檢查麻醉機(jī)包括手控，機(jī)控。檢查電源！6平時(shí)要多注意氣管連接和機(jī)器的風(fēng)箱7做操作一定要先有監(jiān)護(hù)8對(duì)出血量要有必要的估計(jì)9拔管后要問(wèn)病人是否還有痰是否可以咳出，是否有出氣費(fèi)力，還有其他不適。10病人在轉(zhuǎn)送到PACU時(shí)要和病人的家屬交代下簡(jiǎn)單的病情和估計(jì)下大概停留在PACU的時(shí)間11在作急診病人時(shí)候要在簽字的時(shí)候最短時(shí)間詢問(wèn)清病人的既往病史和用藥史，及受傷情況等！！12椎管內(nèi)麻醉要詢問(wèn)病人是否有腰腿痛病史，及現(xiàn)在的癥狀1、不把硬膜外腔當(dāng)垃圾堆，試探阻力和負(fù)壓時(shí)點(diǎn)到為止！需要的藥種類越少越好！量能達(dá)到效果就行；2、硬膜外穿刺前確定間隙，明確進(jìn)針入路，穿刺順利進(jìn)行中沒必要再確定間隙、彈針以確定是否固定，廢動(dòng)作越少越好！3、氣管插管，頭不是仰得越后越好，肌松情況下請(qǐng)注意對(duì)患者頸子的保護(hù)！4、全身麻醉中，要保護(hù)病人的角膜，不是用膠布粘，當(dāng)心哪天把角膜給撕下來(lái)！書上說(shuō)應(yīng)該敷，最好是油紗；5、高血壓病人拔管前注意血壓的控制，不要哪天腦血管破了才后悔；6、用歐美達(dá)鈉石灰的同道請(qǐng)注意，如果你的鈉石灰罐是有色的，每次誘導(dǎo)前最好取出來(lái)，看清楚是否已經(jīng)變色！7、麻醉順利合理進(jìn)行中，不能聽臺(tái)上外行的指揮！否則你會(huì)多用很多不該用的藥！比如1個(gè)小時(shí)內(nèi)因?yàn)橥饪漆t(yī)師的抱怨，給進(jìn)20mg的維庫(kù)澳銨人家還是說(shuō)手術(shù)不好做！8、不要輕信外科醫(yī)師的“某某麻醉醫(yī)師就這樣做”的舉例，否則你遲早會(huì)上當(dāng)!1在高齡病人中，合并心血管疾病者很多，麻醉插管前咽喉部局麻藥噴霧，適當(dāng)擴(kuò)容，可減少插管引起的血壓心率波動(dòng)。2麻醉中使用抗生素在有些地方已成常規(guī)，抗生素有發(fā)生過(guò)敏的危險(xiǎn)，因此減慢抗生素低速，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，適當(dāng)暴露一定區(qū)域皮膚有利于及早發(fā)現(xiàn)過(guò)敏表現(xiàn)。3老年長(zhǎng)期臥床病人，誘導(dǎo)時(shí)宜減量慢速給藥，備好麻黃素，變動(dòng)體位時(shí)防治體位性低血壓。在手術(shù)間：檢查設(shè)備1.連接電源，氣體，各種管道面罩。開機(jī)檢查設(shè)備是否正常。尤其是漏氣。2.打開氧氣調(diào)節(jié)排氣閥（避免摳上面罩后發(fā)現(xiàn)沒有開氧氣或氣囊沒有充起）3.準(zhǔn)備膠布，牙墊，牙齒保護(hù)器（保護(hù)義齒），口咽通氣導(dǎo)管（對(duì)于兒童和肥胖患者）檢查喉鏡片是否正常工作，考慮是否需要可視喉鏡，根據(jù)性別選擇管徑（如果患者是兒童，看過(guò)患者再挑選，根據(jù)小指來(lái)選擇），是否需要鋼絲管。檢查患者：.核對(duì)患者姓名，年齡，身高，體重。調(diào)節(jié)潮氣量和計(jì)算泵速，還有用藥量。.心電監(jiān)護(hù)，測(cè)血壓心率和血氧飽和.一切在正常范圍內(nèi)后，開始準(zhǔn)備藥。（一定不要事先將藥抽好。一定患者因特殊情況手術(shù)取消或延期，藥物就軋自己手上了。尤其是接臺(tái)或下午，無(wú)論術(shù)者怎么催促）抽藥過(guò)程中一定要將藥品核對(duì)好。尤其在鼻子手術(shù)的時(shí)候，用藥很多，術(shù)中要控制性降壓，搶救藥物多的情況下。藥物要一樣一樣的抽。用記號(hào)筆標(biāo)好，字跡清楚。用大家都了解的中文或縮寫。避免在搶救中拿錯(cuò)或讓前來(lái)幫忙的人混淆。如咪唑，MD、fentanyl,FEN、阿曲庫(kù)銨Atra順勢(shì)我習(xí)慣寫SAtra但是后來(lái)發(fā)現(xiàn)別人寫成Cis-Atra.患者核對(duì)后，盡早給予長(zhǎng)托寧（可能有的單位術(shù)前30分給atropine）.誘導(dǎo)的時(shí)候：誘導(dǎo)前再次檢查機(jī)器導(dǎo)管是否漏氣，氧氣是否開。插管用品是否在手邊。摳面罩的時(shí)候，將下頜摳到上頜前，降低氣道壓。.肌松足夠時(shí)再插關(guān)。不要缺氧，插管時(shí)，看到最好是看到聲門再插。下管時(shí)不要貼牙，避免牙齒滑破氣囊導(dǎo)致失敗。如果用管芯，管芯一定不要伸出導(dǎo)管，避免損傷軟組織。7如果插管困難，試插兩次失敗。繼續(xù)摳面罩，同時(shí)讓上級(jí)醫(yī)生到場(chǎng)指導(dǎo)插管。（一是防止野蠻操作，造成聲門水腫，另外也是為搶救的緊急氣管切開做準(zhǔn)備）8插管后，檢查呼吸末CO2,聽診雙肺呼吸音是否一樣，避免進(jìn)入一側(cè)氣管。檢查提到阻力（判斷是否發(fā)生痙攣），充起風(fēng)箱。檢查呼吸末CO2。一切正常后加固導(dǎo)管連接處，避免術(shù)中脫落，陷入被動(dòng)。術(shù)中抓住重點(diǎn)：患者的生命體征平穩(wěn)，積極處理突發(fā)事件。對(duì)于新手，不建議術(shù)中忙著記錄藥品收費(fèi)單，液體單，藥物使用記錄單，麻、精方。最好術(shù)前看患者的時(shí)候準(zhǔn)備出來(lái)。控制性降壓的時(shí)候不用太快，藥物累積使用兩不要過(guò)多，尤其是尼卡地平。升、降血壓和心率的藥物使用原則：不懂的不用，不熟的不用。尤其是靜推的藥物，一定要了解禁忌，推的極量，速度，副作用及拮抗藥。根據(jù)手術(shù)來(lái)調(diào)節(jié)入液量。避免增加心臟負(fù)荷。另外藥物和液體（配制和溶解藥物用的NS或5%GS）一定要一人一袋，無(wú)菌操作。注射器要每抽一種藥，新開一個(gè)。避免針頭和注射器混淆。用后針頭要扔如銳器桶，保護(hù)自己也保護(hù)保結(jié)員阿姨。醫(yī)用和生活垃圾分開。沒臺(tái)手術(shù)使用的藥物安甑要保存好，一備術(shù)中術(shù)后藥物核對(duì)，用錯(cuò)藥的情況減到最小。手術(shù)結(jié)束后：手術(shù)結(jié)束前及時(shí)停藥，減少蘇醒需要的時(shí)間，減少PACU占用，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（對(duì)于我這樣的新手，很難掌握好時(shí)機(jī)，經(jīng)驗(yàn)不足，不多說(shuō)了）拔管的時(shí)候要先將氣囊的氣體排凈，呼氣末拔管，減少嗆咳。吸痰，面罩吸氧。完成病志，面罩吸氧后氧飽和維持在95以上5分鐘將患者送往PACU。關(guān)掉呼吸機(jī)！長(zhǎng)時(shí)間空轉(zhuǎn)，會(huì)損壞機(jī)器路上讓患者喘氣。患者送到PACU后，要與PACU的護(hù)士做口頭病情交代，有無(wú)特殊注意事項(xiàng)。包括傳染病。燒傷科患者，禁止送入PACU，因其有綠膿桿菌。會(huì)造成PACU內(nèi)的院內(nèi)感染。原則上，心電監(jiān)護(hù)設(shè)備與患者接觸的地方應(yīng)及時(shí)消毒。國(guó)內(nèi)能做到這一點(diǎn)的可能不多。如有接臺(tái)，及時(shí)更換充氣面罩和導(dǎo)管。拋棄原來(lái)的藥物，為準(zhǔn)備下一臺(tái)的藥做準(zhǔn)備。（準(zhǔn)備藥物，但不要馬上抽藥。待確定手術(shù)不會(huì)延期或取消后再抽）.擺體位的時(shí)候最好有人在患者的對(duì)面扶著，因?yàn)橹心昱曰颊咄容^胖，手術(shù)床又相對(duì)較窄，一旦患者從床上脫落是個(gè)很麻煩的問(wèn)題。2藥品準(zhǔn)備：我們用LC和布比。5%的GS一定要看好。有一次我就開的是10%的（第一次背藥時(shí)，上級(jí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)），另外要兩個(gè)人一起核對(duì)藥物種類。據(jù)說(shuō)很久以前某醫(yī)院將福爾馬林當(dāng)LC的誤用。造成嚴(yán)重后果。3.找好穿刺點(diǎn)，用記號(hào)筆在兩側(cè)做標(biāo)記。雖然理論很簡(jiǎn)單，但是往往不容易確定間隙。找好后，一定讓上級(jí)醫(yī)生再摸一遍。做為最下級(jí)的醫(yī)生一定好謹(jǐn)慎。尤其是手術(shù)有可能大做，要求植管位置較高的時(shí)候，沒有經(jīng)驗(yàn)，最好找上級(jí)醫(yī)生，或總住院。4準(zhǔn)備雙阻滯包：一定要遵循無(wú)菌原則。戴手套。助手倒安爾碘的時(shí)候不能過(guò)高過(guò)低。高的話，會(huì)濺到盛LC的容器中，過(guò)低，可能接觸包內(nèi)面，造成污染。助手倒立多卡因的時(shí)候一定要，一定要告訴你是哪個(gè)隔。這樣你就不會(huì)抽錯(cuò)藥。5消毒，范圍一定要夠，盡量不要讓安爾碘流得滿床都是。護(hù)士會(huì)不高興的。6局麻：先用紗布擦干安爾碘。每次注射前要回抽（新手總會(huì)忘）7穿：針的開口向上。進(jìn)針要注意刻度，心理有數(shù)。針尾注意要向上抬些。有突破感后，連接低阻注射器。含少量空氣。下面開始注藥了：.阻力消失后，將穿刺針轉(zhuǎn)90度，針尖指頭側(cè)。換長(zhǎng)腰麻穿刺針。（不要用手接觸針的前段1/2,因?yàn)槭痔咨嫌谢?，避免將其帶入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下）2.突破后，拔除針芯。見清亮CSF后緩緩?fù)迫氩急群?%GS的混合液。我的速度是1ml/sec。注藥時(shí)要把住長(zhǎng)腰麻穿刺針，避免過(guò)深。拔除注射器。用手堵住針尾（防麻藥流出）我出過(guò)這個(gè)錯(cuò)誤，麻醉藥流失過(guò)多，術(shù)中麻醉效果很差。1、全麻蘇醒時(shí)不要反復(fù)吸痰，刺激患者，容易引起喉痙攣和黏膜的損傷。吸痰時(shí)要備2根吸痰管，一根用來(lái)吸氣管內(nèi)，一根用來(lái)吸口腔，辟免氣道感染。2、有時(shí)患者醒來(lái)時(shí)會(huì)自己用手把氣管導(dǎo)管扯出，由于氣囊沒放氣，