第五節(jié)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病演示文稿

第五節(jié)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病演示文稿第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。優(yōu)選第五節(jié)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。認(rèn)知目標(biāo)冠心病、心絞痛、心肌梗死的定義心絞痛、心肌梗死的臨床表現(xiàn)心絞痛、心肌梗死的典型心電圖表現(xiàn)心絞痛、心肌梗死的治療原則教學(xué)目標(biāo)第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥動(dòng)脈粥樣硬化:進(jìn)展性系統(tǒng)性疾病進(jìn)展持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心

LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL氧化單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥內(nèi)皮功能降低

起始階段

內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全第六頁(yè)，共五十五頁(yè)。

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊示意圖

“血管內(nèi)水餃”

第七頁(yè)，共五十五頁(yè)?！锕谛牟《x

因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠心病。第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。臨床類型

無(wú)癥狀性心肌缺血

心絞痛

心肌梗死缺血性心肌病猝死第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。一、心絞痛第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。心絞痛的定義穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛分類WhereWhat冠狀動(dòng)脈供血不足How急劇的、暫時(shí)的

缺血與缺氧臨床綜合癥第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因及發(fā)病機(jī)制正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中風(fēng)/TIA危重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。★臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作性胸痛1、部位2、性質(zhì)3、誘因4、持續(xù)時(shí)間5、緩解方式胸骨后或心前區(qū)為壓迫感或緊縮、堵塞、燒灼感體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷3-5分鐘停止活動(dòng)含服硝酸甘油迅速緩解第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。疼痛部位疼痛部位第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。體征：面色蒼白皮膚發(fā)冷血壓升高心率加快發(fā)作時(shí)

★臨床表現(xiàn)

第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。心電圖(ECG)發(fā)現(xiàn)、診斷心絞痛最常用檢查方法1、靜息心電圖2、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)3、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖輔助檢查發(fā)作時(shí)ECG：缺血型ST段壓低、T波倒置發(fā)作后恢復(fù)正常第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。輔助檢查超聲心動(dòng)圖檢查放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影及左室造影診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”核素201T1鉈，反映心肌缺血反映缺血區(qū)心室壁運(yùn)動(dòng)情況第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。處理要點(diǎn)（一）藥物治療1、發(fā)作時(shí)硝酸酯制劑2、緩解期硝酸酯制劑+β阻滯劑+鈣通道阻滯劑+阿司匹林原則★改善冠脈血液供應(yīng)減少心肌的耗氧量（二）介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)（三）手術(shù)治療主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)。評(píng)估心前區(qū)疼痛的性質(zhì)并發(fā)癥（心肌梗死、出血、肺部感染、腎衰）輔助檢查（心肌酶譜、心電圖）注意是否有高血壓、糖尿病、高血脂癥等疾病有無(wú)放射劇烈程度持續(xù)時(shí)間第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。診斷疼痛——胸痛，與心肌缺血缺氧有關(guān)知識(shí)缺乏——缺乏預(yù)防誘發(fā)因素及用藥知識(shí)潛在并發(fā)癥——心律失常，心肌梗死焦慮——與頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛有關(guān)第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)?！锎胧ㄒ唬┮话愦胧┬菹⒑瓦\(yùn)動(dòng)保持適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)以不發(fā)生心絞痛為度飲食原則低鹽、低脂、高維生素、易消化飲食1、控制總熱量2000千卡左右2、低脂飲食：300mg/天3、低鹽飲食：不超過(guò)4g/天4、限制含糖食物的攝入5、科學(xué)飲食可操作性第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)?！锎胧ㄒ唬┮话阕o(hù)理保持大便通暢習(xí)慣：定時(shí)排便飲食：多食纖維素，多飲水活動(dòng)：一定活動(dòng)量中醫(yī)護(hù)理：穴位按壓第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。措施（二）病情觀察生命體征心電監(jiān)護(hù)心電圖病人主訴胸痛部位、性質(zhì)程度、持續(xù)時(shí)間并發(fā)癥觀察心律失常急性心肌梗死第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。★措施（三）用藥血管擴(kuò)張性頭痛、低血壓、暈厥硝酸酯類

起效

作用消失1-2分鐘30分鐘觀察藥物不良反應(yīng)藥物使頭面部血管擴(kuò)張所致掌握藥物濃度和輸液速度（10滴/分）病人輸液期間宜平臥，并檢測(cè)血壓不良反應(yīng)的預(yù)防第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。心肌梗死第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。猝死離我們有多遠(yuǎn)？第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。缺血性心臟病：全球第一位死因（1990）0510總死亡或壽命損失年(YLLs)的百分比病因缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染腹瀉性疾病新生兒期疾病慢性阻塞性肺部疾病結(jié)核麻疹交通事故氣管、支氣管和肺部腫瘤瘧疾先天性疾病壽命損失年死亡1990年世界衛(wèi)生組織報(bào)告

第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)。背景我國(guó)2009年部分城市前十位疾病死亡專率及死亡原因構(gòu)成DeathRateof10MainDiseasesinCertainRegionin2009(Total)順位死亡原因死亡率1/100000構(gòu)成比1惡性腫瘤

MalignantNeoplasms167.5727.012心臟病HeartDisease126.2720.773腦血管病Cerebrovascular128.8220.364呼吸系病RespiratoryDisease65.4010.545損傷及中毒

Injury&Poisoning34.665.59第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。背景發(fā)病率病死率高危因素增加：人口老齡化血清膽固醇升高高血壓患病率增加吸煙35-64歲之間有高危因素者占總?cè)丝诘?/3介入治療的日趨成熟介入方法的多樣化第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。定義冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久缺血心肌壞死分類：非ST段抬高心肌梗死NSTEMIST段抬高心肌梗死STEMI第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足側(cè)枝循環(huán)未充分建立血供進(jìn)一步減少或中斷心肌嚴(yán)重持續(xù)地急性缺血用力大便晨6時(shí)至12時(shí)飽餐特別大量脂肪餐第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)胸痛癥狀胸骨后，可放射至頸部、左肩、左臂部位持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間更嚴(yán)重程度休息或口服硝酸甘油無(wú)效處理壓榨樣痛或緊縮感，常伴有瀕死感性質(zhì)疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀：惡心、嘔吐全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、白細(xì)胞增高心律失常：24小時(shí)內(nèi)室性心律失常最多嚴(yán)重可室顫死亡休克：心力衰竭：主要為急性左心功能不全心源性休克癥狀第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)體征下降血壓HR增快或減慢，心音低鈍心臟肺水腫肺淤血呼吸第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。高危因素第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。心絞痛和AMI的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死

疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在較低位置或上腹部2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似。但更劇烈3.誘因勞累、激動(dòng)、受寒、飽食等不常有4.時(shí)限短，1—5分或15分以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2d5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓

升高或無(wú)顯著改變常降低，甚至休克

第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)。乳頭肌斷裂或功能失調(diào)心臟破裂栓塞室壁瘤心肌梗死后綜合癥

臨床表現(xiàn)（發(fā)生率50％主要為左心衰、心源性休克）休克、阿斯綜合癥左心室附壁血栓脫落（發(fā)生率10％主要為心包炎）并發(fā)癥第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查心肌壞死標(biāo)記物增高（非常重要?。┘〖t蛋白肌鈣蛋白最早出現(xiàn)（2h；12h；24h）特異性差持續(xù)最長(zhǎng)（3—4h；11—24h；10—14d）特異性最高持續(xù)（2—4h；16—24h；3—4d）特異性居中

最大意義是診斷具有時(shí)效性肌酸激酶同工酶（CK-MB）第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。輔助檢查第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。輔助檢查第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。輔助檢查放射性核素心肌顯像超聲心動(dòng)圖冠脈造影冠脈造影（CAG）金標(biāo)準(zhǔn)!第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。治療一、緊急措施院前急救監(jiān)測(cè)：冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU）心電監(jiān)護(hù)二、一般治療1．鎮(zhèn)靜止痛①哌替啶；②嗎啡2~5mg；③硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨醇酯5~10mg；2．休息急性期需臥床一周3．吸氧最初幾天，6~10L/min4.建立靜脈通道原則：維持心臟功能防止梗死擴(kuò)大減少缺血范圍第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。三、再灌注心肌1．溶栓

心肌梗死后6h最理想，尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、組織型纖維蛋白酶原激活劑（rt-PA）2．急診冠狀動(dòng)脈介入治療四、抗凝五、治療并發(fā)癥

1、室性心律失常：利多卡因；直流電除顫2、心力衰竭主要是急性左心功能不全，卡托普利（開搏通）3、休克補(bǔ)充血容量、升壓藥及血管擴(kuò)張劑極化液：KCl1.5g+Ins10u+10%GS500ml，qd/bidA(Asprin)、B（β-R阻滯劑）、C（ACEI）溶栓成功：胸痛2h基本消失EKG：ST抬高段2h內(nèi)回降50%2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-AB峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）冠脈造影顯示血管再通非ST段抬高不宜溶栓治療第四十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)PTCApercuteoustransluminalcoronaryangioplasty冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)ISIintracoronarystentimplantation治療介入治療第四十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。第五十頁(yè)，共五十五頁(yè)。第五十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。第五十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。評(píng)估心前區(qū)疼痛的性質(zhì)并發(fā)癥（心律失常、心力衰竭、心源性休克）輔助檢查（心肌酶譜、心電圖）注意是否有高血壓、糖尿病、高血脂癥等疾病有無(wú)放射劇烈程度持續(xù)時(shí)間第五十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。診斷1．疼痛心前區(qū)痛：與心肌缺血壞死有關(guān)2．自理缺陷與絕對(duì)臥床休息有關(guān)3．活動(dòng)無(wú)耐力與心臟泵血能力下降有關(guān)4．心輸出量減少與心肌壞死有關(guān)5．氣體交換受損