《垂體瘤護(hù)理查房》課件

——垂體瘤王曉云姚文鳳宛瑩王子涵2013.3.28護(hù)理查房

——垂體瘤護(hù)理查房主要內(nèi)容

病例介紹護(hù)理知識要點(diǎn)

疾病相關(guān)知識

出院指導(dǎo)

主要內(nèi)容病例床號：10床姓名：朱光留性別：男年齡：50歲系“頭痛半年，右眼視力下降2月余于2013.3.1入院”。，門診擬以“鞍區(qū)占位”收住我科10床。入院后積極完善相關(guān)檢查。入院體檢：神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射靈敏，四肢活動正常。病史簡介床號：10床姓名：朱光留性別：男年齡：50歲于2013-3-21日在氣管內(nèi)全麻下行“經(jīng)鼻孔入路鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)”。雙鼻腔予膨脹海綿填塞，帶回保留導(dǎo)尿，尿色淡黃澄清。治療予：脫水、降低顱內(nèi)壓、抗癲癇、抗炎、止血、補(bǔ)液、等對癥治療?；颊哂?jì)24小時尿量。病程中患者無特殊病情變化，患者現(xiàn)神志清楚，瞳孔等大等圓，傷口敷料干燥的，保留導(dǎo)尿暢，生命體征基本正常。于2013-3-21日在氣管內(nèi)全麻下行“經(jīng)鼻孔入路鞍區(qū)腫瘤術(shù)后24h尿量表格3.213.223.233.24停記3200ml4000ml2500ml2100ml術(shù)后24h尿量表格3.213.223.233.24停記320術(shù)后3.26鈉148

（↑)134~1453.26磷2.00(↑)0.78~1.53術(shù)后3.26鈉148（↑)134~1453.26磷2.術(shù)前MRI.術(shù)前MRI.《垂體瘤護(hù)理查房》課件垂體瘤1疾病概念2生理結(jié)構(gòu)3分類易發(fā)部位

.4臨床表現(xiàn)5相關(guān)檢查6治療

.疾病相關(guān)知識垂體瘤1疾病概念2生理結(jié)構(gòu)3分類易發(fā)部位

.4臨床表現(xiàn)5相概念垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%，以前葉的腺瘤占大多數(shù)，來自后葉者少見。為常見良性腫瘤，發(fā)病率為1/10萬，占顱內(nèi)腫瘤的10%居第3位。好發(fā)年齡為青壯年。90％為良性腺瘤，少數(shù)為增生，極少數(shù)為癌。多數(shù)為單個，呈球形或卵圓形，表面光滑有完整包膜。概念垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫生理腦垂體位于大腦正中和雙眼后方，鞍區(qū)位置，周圍有視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、下丘腦等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)。腦垂體是人體內(nèi)分泌的總司令部，控制人體內(nèi)分泌功能。生理腦垂體位于大腦正中和雙眼后方，鞍區(qū)位置，周圍有視神經(jīng)、頸分類及表現(xiàn)按腫瘤大小可分為：微腺瘤（直徑<10mm）大腺瘤（直徑>10mm）按細(xì)胞的分泌功能可分為：泌乳素腺瘤（PRL）生長激素腺瘤（GH）促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤（ACTH）分類及表現(xiàn)按腫瘤大小可分為：臨床癥狀頭痛早期2/3患者有頭痛、程度輕、間歇性發(fā)作。視力視野障礙

視力減退、視野缺損其他神經(jīng)癥狀和體征腫瘤向后壓迫垂體柄和下丘腦，表現(xiàn)為尿崩癥，下丘腦功能障礙；累及第三腦室、室間孔，導(dǎo)水管可引起顱內(nèi)壓增高癥狀，至額葉可引起精神癥狀、癲癇、嗅覺障礙等。臨床癥狀頭痛診斷依據(jù)病史和體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、視力視野檢查內(nèi)分泌學(xué)檢查各種激素測定及動態(tài)功能試驗(yàn)，病理檢查放射學(xué)檢查顱平片正側(cè)位片

CT掃描檢查磁共振成像（MRI）診斷依據(jù)病史和體格檢查分類及表現(xiàn)泌乳素腺瘤（PRL）女性常表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、不育等；男性常表現(xiàn)為性欲減退，陽痿、體重增加、毛發(fā)稀少等。生長激素腺瘤（GH）青春期前發(fā)病者為巨人癥；發(fā)育期后發(fā)病者為肢端肥大癥。促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤（ACTH）主要表現(xiàn)為皮質(zhì)醇增多癥，病人有滿月臉、“水牛背”、腹壁及大腿部皮膚紫紋、肥胖、高血壓及性功能減退等。分類及表現(xiàn)泌乳素腺瘤（PRL）治療方法手術(shù)治療1藥物治療2放射治療3伽馬刀4治療方法手術(shù)治療1藥物治療2放射治療3伽馬刀4手術(shù)治療手術(shù)治療：主要包括開顱手術(shù)和經(jīng)蝶竇手術(shù)。目前主要采取經(jīng)單鼻孔入路顯微手術(shù)。手術(shù)治療手術(shù)治療：術(shù)前護(hù)理診斷腦組織灌注異常：與顱內(nèi)占位有關(guān)舒適的改變:與顱內(nèi)壓增高有關(guān)焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識缺乏:缺乏疾病的相關(guān)知識術(shù)前護(hù)理診斷腦組織灌注異常：與顱內(nèi)占位有關(guān)診斷腦組織灌注異常：與顱內(nèi)占位有關(guān)目標(biāo)密切觀察患者病情，及時發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀措施保持病室安靜，抬高病人床頭15-30度遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動如病人出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用緩瀉劑，以免引起顱內(nèi)壓增高注意觀察患者神志瞳孔變化，密切觀察生命體征，注重患者主訴評價觀察病情及時，患者未發(fā)生腦疝（3.21停止）診斷腦組織灌注異常：與顱內(nèi)占位有關(guān)目標(biāo)密切觀察患者病情，及時診斷舒適的改變:與顱內(nèi)壓增高有關(guān)目標(biāo)頭痛減輕或緩解措施保持病室安靜，抬高病人床頭15-30度遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動注意觀察患者神志瞳孔變化，密切觀察生命體征，注重患者主訴分散患者的注意力，給予心理安慰評價3.20訴頭痛，予保持病室安靜，減少陪客，并給予心理護(hù)理后緩解（于3.21停止）診斷舒適的改變:與顱內(nèi)壓增高有關(guān)目標(biāo)頭痛減輕或緩解措施保持病診斷焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)降低因焦慮情緒導(dǎo)致的負(fù)面效應(yīng)，使患者主動配合醫(yī)療護(hù)理措施幫助病人查找引起焦慮的原因，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心向病人講明疾病治療及護(hù)理方面的知識，臨床表現(xiàn)、治療措施、消除病人的顧慮，保持良好的情緒進(jìn)一步與病人在心理上溝通，取得病人信任保持病房安靜、整潔，避免不良刺激，減少病人的精神干擾觀察病人的情緒變化，指導(dǎo)病人保持樂觀的態(tài)度，密切配合治療及護(hù)理評價病人情緒穩(wěn)定，積極配合術(shù)前檢查（于3.21止）診斷焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)降低因焦慮情緒導(dǎo)致的負(fù)診斷知識缺乏:缺乏疾病的相關(guān)知識目標(biāo)使患者了解疾病的相關(guān)知識措施向病人介紹有關(guān)疾病知識，了解本病的基本治療過程及預(yù)后情況介紹有關(guān)檢查、治療的目的、意義及方法為病人及家屬介紹術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前沐浴、備皮、更換手術(shù)衣等)、術(shù)后護(hù)理情況及如何預(yù)防并發(fā)癥向病人及家屬介紹有關(guān)飲食(進(jìn)食高蛋白、高熱量、高營養(yǎng)、易消化的飲食，術(shù)前禁食10-12小時，禁飲6-8小時)、睡眠等方面的知識指導(dǎo)病人床上大小便評價病人對疾病治療及護(hù)理有所了解，積極主動配合治療、護(hù)理（于3.21止）診斷知識缺乏:缺乏疾病的相關(guān)知識目標(biāo)使患者了解疾病的相關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷腦灌注異常：與術(shù)后腦腫脹有關(guān)清理呼吸道低效：與患者無力咳嗽不能有效排痰有關(guān)自理能力缺陷：與術(shù)后意識障礙有關(guān)皮膚完整性受損危險：與術(shù)后意識障礙長期臥床有關(guān)意外傷害：與術(shù)后意識障礙及視力未完全恢復(fù)有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與機(jī)體能量消耗及攝入不足有關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷腦灌注異常：與術(shù)后腦腫脹有關(guān)診斷腦灌注異常：與術(shù)后腦腫脹有關(guān)目標(biāo)及時發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，配合治療措施保持病室安靜，抬高病人床頭15-30度遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動如病人出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用緩瀉劑，以免引起顱內(nèi)壓增高注意觀察患者神志瞳孔變化，密切觀察生命體征，注重患者主訴評價患者未發(fā)生腦疝診斷腦灌注異常：與術(shù)后腦腫脹有關(guān)目標(biāo)及時發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，配合治診斷清理呼吸道低效：與患者無力咳嗽不能有效排痰目標(biāo)患者呼吸道通暢-血氧正常措施囑患者平臥，頭偏向一側(cè)及時清除嘔吐物，更換污染的衣物、床單被套指導(dǎo)合理飲食，清淡為宜，不宜過度油膩必要時予霧化吸入

評價患者呼吸道通暢，血氧正常診斷清理呼吸道低效：與患者無力咳嗽不能有效排痰目標(biāo)患者呼吸道診斷皮膚完整性受損危險：與術(shù)后意識障礙長期臥床有關(guān)目標(biāo)患者皮膚完整措施保持床單位的平整干燥

按時翻身拍背

必要時建立翻身卡

使用氣墊床

給予飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持

評價患者在院期間，皮膚完整

診斷皮膚完整性受損危險：與術(shù)后意識障礙長期臥床有關(guān)目標(biāo)患者皮診斷自理能力缺陷：與術(shù)后意識障礙有關(guān)目標(biāo)患者的生理需要得到滿足措施將床旁桌及常用物品按方便病人使用的原則固定擺放鼓勵病人尋求幫助，教會其使用床頭鈴，以便能及時得到護(hù)士的幫助加強(qiáng)巡視，及時了解病人的需要，幫助其解決問題評價患者生理需要得到滿足診斷自理能力缺陷：與術(shù)后意識障礙有關(guān)目標(biāo)患者的生理需要得到滿診斷意外傷害：與術(shù)后意識障礙及視力未完全恢復(fù)有關(guān)目標(biāo)患者無意外發(fā)生

措施絕對使用床欄合理應(yīng)用約束具

遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑

保持地面干燥評價患者在院期間，無意外發(fā)生

診斷意外傷害：與術(shù)后意識障礙及視力未完全恢復(fù)有關(guān)目標(biāo)患者無意診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與機(jī)體能量消耗及攝入不足有關(guān)目標(biāo)增進(jìn)食欲，提高進(jìn)食總熱量措施靜脈補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)平衡指導(dǎo)合理飲食，術(shù)后4~6小時后可試飲水，若無嗆咳，飲食可漸由流質(zhì)過度到半流，最后普食，提供高營養(yǎng)、高蛋白、高維生素、高纖維素飲食，以利于機(jī)體恢復(fù)記錄24小時出入量，注意傾聽患者主訴，監(jiān)測電解質(zhì)情況，積極預(yù)防電解質(zhì)紊亂的發(fā)生評價病人的營養(yǎng)基本得到滿足（3.21白蛋白35.1g/l)診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與機(jī)體能量消耗及攝入不足有關(guān)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血

尿崩癥

水電解質(zhì)紊亂

腦脊液鼻漏潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血尿崩癥水電解質(zhì)紊亂腦脊液鼻漏預(yù)防并發(fā)癥（1）顱內(nèi)出血常發(fā)生術(shù)后24小時內(nèi)?；颊叱霈F(xiàn)意識障礙、瞳孔及生命體征變化，視物不清，視野缺損等提示有顱內(nèi)出血可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生。（2）尿崩癥：易誘發(fā)低鉀血癥/低鈉血癥。

預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥（3）水電解質(zhì)紊亂病人多尿、尿崩，尿中排鈉增多，同時鉀丟失亦多，需經(jīng)常監(jiān)測血鉀、血鈉濃度，注意定期行血生化檢查。預(yù)防并發(fā)癥病人多尿、尿崩，尿中排鈉增多，同時鉀丟失亦多，需經(jīng)預(yù)防并發(fā)癥（4）腦脊液鼻漏

密切觀察腦脊液鼻漏的量、顏色、性質(zhì)，并及時報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后如出現(xiàn)腦脊液鼻漏應(yīng)采用平臥位。及時以鹽水棉球清理鼻腔陳舊血跡，禁止用棉球、沙條、衛(wèi)生紙?zhí)钊乔患皼_洗鼻腔，防止逆行感染。交待患者保暖。避免咳嗽、打噴嚏，防止高壓氣流的沖擊加重漏口損傷。保持大小便通暢，避免用力排便，以免使顱內(nèi)壓升高。預(yù)防并發(fā)癥（4）腦脊液鼻漏

密切觀察腦脊液鼻漏的量、顏色、性出院指導(dǎo)鼓勵患者多進(jìn)食高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)康復(fù)。指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，加強(qiáng)體育鍛煉，以促進(jìn)傷口愈合，增強(qiáng)體質(zhì)。垂體功能障礙病人遵醫(yī)囑堅(jiān)持激素替代治療，切不可隨意漏服，更改劑量及間隔時間，更不可因癥狀好轉(zhuǎn)而自行停藥。如出現(xiàn)原有癥狀加重或頭痛、嘔吐、抽搐，尿崩癥等異常，應(yīng)及時就診。術(shù)后3—6個月行CT或MRI復(fù)查。出院指導(dǎo)鼓勵患者多進(jìn)食高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化飲食，增強(qiáng)機(jī)體ThankYou!請多指教！ThankYou!請多指教！36可編輯感謝下載36可編輯感謝下載

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病例介紹護(hù)理知識要點(diǎn)

疾病相關(guān)知識

出院指導(dǎo)

主要內(nèi)容病例床號：10床姓名：朱光留性別：男年齡：50歲系“頭痛半年，右眼視力下降2月余于2013.3.1入院”。，門診擬以“鞍區(qū)占位”收住我科10床。入院后積極完善相關(guān)檢查。入院體檢：神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射靈敏，四肢活動正常。病史簡介床號：10床姓名：朱光留性別：男年齡：50歲于2013-3-21日在氣管內(nèi)全麻下行“經(jīng)鼻孔入路鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)”。雙鼻腔予膨脹海綿填塞，帶回保留導(dǎo)尿，尿色淡黃澄清。治療予：脫水、降低顱內(nèi)壓、抗癲癇、抗炎、止血、補(bǔ)液、等對癥治療?；颊哂?jì)24小時尿量。病程中患者無特殊病情變化，患者現(xiàn)神志清楚，瞳孔等大等圓，傷口敷料干燥的，保留導(dǎo)尿暢，生命體征基本正常。于2013-3-21日在氣管內(nèi)全麻下行“經(jīng)鼻孔入路鞍區(qū)腫瘤術(shù)后24h尿量表格3.213.223.233.24停記3200ml4000ml2500ml2100ml術(shù)后24h尿量表格3.213.223.233.24停記320術(shù)后3.26鈉148

（↑)134~1453.26磷2.00(↑)0.78~1.53術(shù)后3.26鈉148（↑)134~1453.26磷2.術(shù)前MRI.術(shù)前MRI.《垂體瘤護(hù)理查房》課件垂體瘤1疾病概念2生理結(jié)構(gòu)3分類易發(fā)部位

.4臨床表現(xiàn)5相關(guān)檢查6治療

.疾病相關(guān)知識垂體瘤1疾病概念2生理結(jié)構(gòu)3分類易發(fā)部位

.4臨床表現(xiàn)5相概念垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%，以前葉的腺瘤占大多數(shù)，來自后葉者少見。為常見良性腫瘤，發(fā)病率為1/10萬，占顱內(nèi)腫瘤的10%居第3位。好發(fā)年齡為青壯年。90％為良性腺瘤，少數(shù)為增生，極少數(shù)為癌。多數(shù)為單個，呈球形或卵圓形，表面光滑有完整包膜。概念垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫生理腦垂體位于大腦正中和雙眼后方，鞍區(qū)位置，周圍有視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、下丘腦等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)。腦垂體是人體內(nèi)分泌的總司令部，控制人體內(nèi)分泌功能。生理腦垂體位于大腦正中和雙眼后方，鞍區(qū)位置，周圍有視神經(jīng)、頸分類及表現(xiàn)按腫瘤大小可分為：微腺瘤（直徑<10mm）大腺瘤（直徑>10mm）按細(xì)胞的分泌功能可分為：泌乳素腺瘤（PRL）生長激素腺瘤（GH）促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤（ACTH）分類及表現(xiàn)按腫瘤大小可分為：臨床癥狀頭痛早期2/3患者有頭痛、程度輕、間歇性發(fā)作。視力視野障礙

視力減退、視野缺損其他神經(jīng)癥狀和體征腫瘤向后壓迫垂體柄和下丘腦，表現(xiàn)為尿崩癥，下丘腦功能障礙；累及第三腦室、室間孔，導(dǎo)水管可引起顱內(nèi)壓增高癥狀，至額葉可引起精神癥狀、癲癇、嗅覺障礙等。臨床癥狀頭痛診斷依據(jù)病史和體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、視力視野檢查內(nèi)分泌學(xué)檢查各種激素測定及動態(tài)功能試驗(yàn)，病理檢查放射學(xué)檢查顱平片正側(cè)位片

CT掃描檢查磁共振成像（MRI）診斷依據(jù)病史和體格檢查分類及表現(xiàn)泌乳素腺瘤（PRL）女性常表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、不育等；男性常表現(xiàn)為性欲減退，陽痿、體重增加、毛發(fā)稀少等。生長激素腺瘤（GH）青春期前發(fā)病者為巨人癥；發(fā)育期后發(fā)病者為肢端肥大癥。促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤（ACTH）主要表現(xiàn)為皮質(zhì)醇增多癥，病人有滿月臉、“水牛背”、腹壁及大腿部皮膚紫紋、肥胖、高血壓及性功能減退等。分類及表現(xiàn)泌乳素腺瘤（PRL）治療方法手術(shù)治療1藥物治療2放射治療3伽馬刀4治療方法手術(shù)治療1藥物治療2放射治療3伽馬刀4手術(shù)治療手術(shù)治療：主要包括開顱手術(shù)和經(jīng)蝶竇手術(shù)。目前主要采取經(jīng)單鼻孔入路顯微手術(shù)。手術(shù)治療手術(shù)治療：術(shù)前護(hù)理診斷腦組織灌注異常：與顱內(nèi)占位有關(guān)舒適的改變:與顱內(nèi)壓增高有關(guān)焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識缺乏:缺乏疾病的相關(guān)知識術(shù)前護(hù)理診斷腦組織灌注異常：與顱內(nèi)占位有關(guān)診斷腦組織灌注異常：與顱內(nèi)占位有關(guān)目標(biāo)密切觀察患者病情，及時發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀措施保持病室安靜，抬高病人床頭15-30度遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動如病人出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用緩瀉劑，以免引起顱內(nèi)壓增高注意觀察患者神志瞳孔變化，密切觀察生命體征，注重患者主訴評價觀察病情及時，患者未發(fā)生腦疝（3.21停止）診斷腦組織灌注異常：與顱內(nèi)占位有關(guān)目標(biāo)密切觀察患者病情，及時診斷舒適的改變:與顱內(nèi)壓增高有關(guān)目標(biāo)頭痛減輕或緩解措施保持病室安靜，抬高病人床頭15-30度遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動注意觀察患者神志瞳孔變化，密切觀察生命體征，注重患者主訴分散患者的注意力，給予心理安慰評價3.20訴頭痛，予保持病室安靜，減少陪客，并給予心理護(hù)理后緩解（于3.21停止）診斷舒適的改變:與顱內(nèi)壓增高有關(guān)目標(biāo)頭痛減輕或緩解措施保持病診斷焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)降低因焦慮情緒導(dǎo)致的負(fù)面效應(yīng)，使患者主動配合醫(yī)療護(hù)理措施幫助病人查找引起焦慮的原因，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心向病人講明疾病治療及護(hù)理方面的知識，臨床表現(xiàn)、治療措施、消除病人的顧慮，保持良好的情緒進(jìn)一步與病人在心理上溝通，取得病人信任保持病房安靜、整潔，避免不良刺激，減少病人的精神干擾觀察病人的情緒變化，指導(dǎo)病人保持樂觀的態(tài)度，密切配合治療及護(hù)理評價病人情緒穩(wěn)定，積極配合術(shù)前檢查（于3.21止）診斷焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)降低因焦慮情緒導(dǎo)致的負(fù)診斷知識缺乏:缺乏疾病的相關(guān)知識目標(biāo)使患者了解疾病的相關(guān)知識措施向病人介紹有關(guān)疾病知識，了解本病的基本治療過程及預(yù)后情況介紹有關(guān)檢查、治療的目的、意義及方法為病人及家屬介紹術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前沐浴、備皮、更換手術(shù)衣等)、術(shù)后護(hù)理情況及如何預(yù)防并發(fā)癥向病人及家屬介紹有關(guān)飲食(進(jìn)食高蛋白、高熱量、高營養(yǎng)、易消化的飲食，術(shù)前禁食10-12小時，禁飲6-8小時)、睡眠等方面的知識指導(dǎo)病人床上大小便評價病人對疾病治療及護(hù)理有所了解，積極主動配合治療、護(hù)理（于3.21止）診斷知識缺乏:缺乏疾病的相關(guān)知識目標(biāo)使患者了解疾病的相關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷腦灌注異常：與術(shù)后腦腫脹有關(guān)清理呼吸道低效：與患者無力咳嗽不能有效排痰有關(guān)自理能力缺陷：與術(shù)后意識障礙有關(guān)皮膚完整性受損危險：與術(shù)后意識障礙長期臥床有關(guān)意外傷害：與術(shù)后意識障礙及視力未完全恢復(fù)有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與機(jī)體能量消耗及攝入不足有關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷腦灌注異常：與術(shù)后腦腫脹有關(guān)診斷腦灌注異常：與術(shù)后腦腫脹有關(guān)目標(biāo)及時發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，配合治療措施保持病室安靜，抬高病人床頭15-30度遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動如病人出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用緩瀉劑，以免引起顱內(nèi)壓增高注意觀察患者神志瞳孔變化，密切觀察生命體征，注重患者主訴評價患者未發(fā)生腦疝診斷腦灌注異常：與術(shù)后腦腫脹有關(guān)目標(biāo)及時發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，配合治診斷清理呼吸道低效：與患者無力咳嗽不能有效排痰目標(biāo)患者呼吸道通暢-血氧正常措施囑患者平臥，頭偏向一側(cè)及時清除嘔吐物，更換污染的衣物、床單被套指導(dǎo)合理飲食，清淡為宜，不宜過度油膩必要時予霧化吸入

評價患者呼吸道通暢，血氧正常診斷清理呼吸道低效：與患者無力咳嗽不能有效排痰目標(biāo)患者呼吸道診斷皮膚完整性受損危險：與術(shù)后意識障礙長期臥床有關(guān)目標(biāo)患者皮膚完整措施保持床單位的平整干燥

按時翻身拍背

必要時建立翻身卡

使用氣墊床

給予飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持

評價患者在院期間，皮膚完整

診斷皮膚完整性受損危險：與術(shù)后意識障礙長期臥床有關(guān)目標(biāo)患者皮診斷自理能力缺陷：與術(shù)后意識障礙有關(guān)目標(biāo)患者的生理需要得到滿足措施將床旁桌及常用物品按方便病人使用的原則固定擺放鼓勵病人尋求幫助，教會其使用床頭鈴，以便能及時得到護(hù)士的幫助加強(qiáng)巡視，及時了解病人的需要，幫助其解決問題評價患者生理需要得到滿足診斷自理能力缺陷：與術(shù)后意識障礙有關(guān)目標(biāo)患者的生理需要得到滿診斷意外傷害：與術(shù)后意識障礙及視力未完全恢復(fù)有關(guān)目標(biāo)患者無意外發(fā)生

措施絕對使用床欄合理應(yīng)用約束具

遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑

保持地面干燥評價患者在院期間，無意外發(fā)生

診斷意外傷害：與術(shù)后意識障礙及視力未完全恢復(fù)有關(guān)目標(biāo)患者無意診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與機(jī)體能量消耗及攝入不足有關(guān)目標(biāo)增進(jìn)食欲，提高進(jìn)食總熱量措施靜脈補(bǔ)充液體，