《外科護理》第十四章第一節(jié)急性化膿性腹膜炎

第十四章急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人的護理第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理第1頁，共50頁。腹膜（peritoneum）為全身面積最大、配布最復(fù)雜的漿膜，由皮及少量結(jié)締組織構(gòu)成，薄而光滑，呈半透明狀。解剖襯于腹、盆腔壁內(nèi)表面的腹膜稱為壁層腹膜；覆蓋腹、盆腔臟器表面的部分稱為臟層腹膜。腹膜腔臟腹膜與壁腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙，稱為腹膜腔。第2頁，共50頁。腹膜的生理作用生理潤滑吸收滲出防御修復(fù)第3頁，共50頁。第4頁，共50頁。第5頁，共50頁。第6頁，共50頁。急性腹膜炎：是由化膿性細菌感染或受化學(xué)、物理等因素刺激而引起的腹膜的急性炎癥。第7頁，共50頁。發(fā)病機制原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎分類病因細菌性（化膿性）腹膜炎非細菌性腹膜炎累及范圍局限性腹膜炎彌漫性腹膜炎第8頁，共50頁。分類臨床過程急性腹膜炎亞急性腹膜炎慢性腹膜炎臨床上以急性、繼發(fā)性、彌漫性、化膿性腹膜炎最為常見臨床所稱的急性腹膜炎多指繼發(fā)性的急性化膿性腹膜炎第9頁，共50頁。病因及分類繼發(fā)性腹膜炎1是由腹腔內(nèi)臟器穿孔、破裂、炎癥、腹部損傷或手術(shù)污染引起的腹膜炎。最常見引起繼發(fā)性腹膜炎的常見致病菌為大腸埃希桿菌、厭氧類桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌等，多為混合感染。第10頁，共50頁。病因及分類（1）腹內(nèi)臟器的穿孔或破裂：最為常見，如急性闌尾炎穿孔，急性胃、十二指腸潰瘍穿孔，以及腹部損傷引起腹內(nèi)空腔臟器破裂等。（2）腹內(nèi)臟器感染及擴散：如急性化膿性闌尾炎、急性化膿性膽囊炎、急性胰腺炎、女性生殖系化膿性炎癥等感染擴散而引起。（3）其他：腹腔手術(shù)污染，胃腸道、膽道及胰管吻合口漏等。常見病因第11頁，共50頁。第12頁，共50頁。病因及分類原發(fā)性腹膜炎2指腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶，細菌經(jīng)血液循環(huán)、淋巴途徑或女性生殖道等途徑侵入腹腔引起。致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等。臨床上較少見，多發(fā)生于兒童，尤其是10歲以下的營養(yǎng)不良的女孩常見。血細菌培養(yǎng)多能培養(yǎng)出病原菌。原發(fā)性腹膜炎感染廣泛，一般不需手術(shù)治療。第13頁，共50頁。病理生理腹膜受刺激充血、水腫大量滲出膿液白細胞和吞噬細胞的增多細胞壞死、纖維蛋白的凝固第14頁，共50頁。病理生理病變嚴(yán)重者腹膜嚴(yán)重充血水腫并大量滲出可引起嚴(yán)重的水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)，同時細菌入侵和毒素吸收易致感染性休克。腹腔內(nèi)器官浸泡于膿性滲出液體中，可形成麻痹性腸梗阻。腸腔內(nèi)大量積液，加之高熱、嘔吐，引起血容量明顯減少。腸管因麻痹擴張使膈肌抬高，從而影響心、肺功能，并加重休克，可導(dǎo)致病人死亡。第15頁，共50頁。病理生理病變輕者病灶可被大網(wǎng)膜包裹，炎癥局限，形成局限性腹膜炎，滲液被吸收，炎癥消散而痊愈。若滲出液不能被完全吸收，則形成腹腔膿腫。第16頁，共50頁。詢問病人既往有無胃、十二指腸潰瘍病或闌尾炎等發(fā)作史，有無腹部手術(shù)史或外傷史，有無嗜煙、酗酒等不良生活習(xí)慣史，發(fā)病前有無暴飲暴食、劇烈活動等誘因。護理評估對成人還要詢問有無肝炎、肝硬化病史，對小兒要了解有無腎病、猩紅熱或營養(yǎng)不良等引起機體抵抗力低下的病史，對女性病人還應(yīng)了解有無生殖器感染史等。第17頁，共50頁。護理評估腹痛1惡心、嘔吐2全身感染中毒病狀3腹部體征4急性腹膜炎的并發(fā)癥5第18頁，共50頁。護理評估腹痛1腹痛多自原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴散而波及全腹，但仍以原發(fā)病灶部位最為顯著。腹痛的特點為持續(xù)性劇烈的腹痛，病人常難以忍受；在深呼吸、咳嗽或變動體位時能使疼痛加重，故病人常不愿活動，呈蜷曲側(cè)臥被動體位。最主要的癥狀第19頁，共50頁。護理評估惡心、嘔吐2早期為腹膜受到刺激引起反射性惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。發(fā)生麻痹性腸梗阻，嘔吐物常含有黃綠色膽汁，甚至糞樣腸內(nèi)容物。較早出現(xiàn)的常見癥狀第20頁，共50頁。護理評估全身感染中毒病狀3因腹腔內(nèi)大量細菌毒素及壞死組織分解產(chǎn)物被吸收，病人可出現(xiàn)高熱、脈快、大汗、氣促、疲乏、食欲下降等全身感染中毒癥狀。由于大量體液滲出，可導(dǎo)致病人口渴、尿少、皮膚干燥、眼窩內(nèi)陷、呼吸加深加快等水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒的表現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)紺，四肢發(fā)涼，呼吸急促，脈搏微弱，血壓下降，神志不清等感染性休克征象。第21頁，共50頁。護理評估腹部體征4①視診：腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的重要標(biāo)志。②觸診：腹部壓痛、反跳痛和肌緊張，三者合稱腹膜刺激征，為腹膜炎的標(biāo)志性體征。③叩診：因胃腸脹氣，腹部叩診多呈鼓音；胃腸道穿孔時，肝濁音界可縮小或消失；腹腔內(nèi)滲液較多時可叩出移動性濁音。第22頁，共50頁。護理評估腹部體征4④聽診：腸鳴音減弱或消失。⑤直腸指檢：急性腹膜炎波及盆腔或并發(fā)盆腔膿腫時，直腸前窩飽滿，直腸前壁有觸痛或波動感。第23頁，共50頁。護理評估急性腹膜炎的并發(fā)癥5急性腹膜炎滲出液不能完全吸收并局限于腹腔的某一部位而形成腹腔膿腫。腹腔膿腫膿腫刺激膈肌可引起呃逆最常見，主要表現(xiàn)為直腸刺激征或膀胱刺激征主要有腹痛或腸梗阻的表現(xiàn)膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫第24頁，共50頁。第25頁，共50頁。護理評估急性腹膜炎的并發(fā)癥5腹膜炎痊愈后，腹腔內(nèi)因遺有纖維素粘連，使部分腸管扭曲或受壓，形成粘連性腸梗阻。粘連性腸梗阻第26頁，共50頁。第27頁，共50頁。護理評估急性腹膜炎起病急驟，病情重，病人往往表現(xiàn)為焦慮、煩躁、恐懼。心理-社會狀況當(dāng)非手術(shù)治療無效而中轉(zhuǎn)手術(shù)或因病情嚴(yán)重而決定急診手術(shù)時，病人及家屬為手術(shù)及愈后感到擔(dān)憂。當(dāng)病人疼痛劇烈，但因診斷未明而不能使用止痛劑時，部分病人及家屬可能產(chǎn)生不理解的情緒或言行，甚至有過激的動作。第28頁，共50頁。輔助檢查護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查可見白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例明顯升高?？梢姶笮∧c普遍脹氣和多個液氣平面等麻痹性腸梗阻征象。X線檢查血生化檢查，可有水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的改變。胃腸道穿孔時可見膈下有游離氣體。可查出腹腔內(nèi)有不等量的液體及積液部位，亦可應(yīng)用于腹腔膿腫的診斷及治療。B超、CT等影像學(xué)檢查第29頁，共50頁。輔助檢查護理評估診斷性腹腔穿刺操作方法：讓病人向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，在臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處穿刺。第30頁，共50頁。輔助檢查護理評估根據(jù)腹腔穿刺抽得液體的顏色、混濁度、氣味、涂片鏡檢、淀粉酶測定和細菌培養(yǎng)等來判斷引起急性腹膜炎的病因。胃、十二指腸潰瘍穿孔穿刺液呈黃色渾濁狀，無臭味或伴有食物殘渣急性闌尾炎穿孔穿刺液呈有臭味膿液絞窄性腸梗阻穿刺抽出帶有臭味的血性膿液急性重癥胰腺炎抽出血性滲出液，且胰淀粉酶含量高第31頁，共50頁。輔助檢查護理評估結(jié)核性腹膜炎穿刺液呈草綠色透明腹內(nèi)實質(zhì)性臟器破裂抽出不凝固血液誤刺入血管穿刺抽出血液，抽出后迅速凝固原發(fā)性腹膜炎抽出稀薄無臭味膿液，且涂片檢查有鏈球菌或肺炎雙球菌第32頁，共50頁。輔助檢查護理評估診斷性腹腔灌洗如腹腔內(nèi)滲液不多，腹腔穿刺不成功，為了明確診斷，可行診斷腹腔灌洗。一般在臍下中線處作一小切口，或直接用導(dǎo)管針進行穿刺，將一多孔塑料管插入腹腔內(nèi)15～20cm，在塑料管尾端接輸液瓶，緩慢滴入500～1000ml無菌生理鹽水，并變動體位多次，然后把輸液瓶轉(zhuǎn)至低于引流出口，利用虹吸作用使腹腔內(nèi)液體流向輸液瓶中。將灌洗出的液體進行肉眼觀察及鏡檢，有助判斷病因。第33頁，共50頁。護理評估第34頁，共50頁。處理原則護理評估非手術(shù)治療對病情較輕或炎癥已有局限化趨勢以及原發(fā)性腹膜炎，可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。具體措施包括禁飲禁食、胃腸減壓、補液、輸血、合理應(yīng)用抗生素、對癥處理及病情觀察等。第35頁，共50頁。處理原則護理評估手術(shù)治療適用于：①經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時后（一般不超過12小時），腹膜炎癥狀和體征不緩解或反而加重者。②腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴(yán)重者。③出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。④腹膜炎病因不明，無局限趨勢者。手術(shù)方式為剖腹探查術(shù)。手術(shù)原則是正確處理原發(fā)病灶、徹底清理腹腔、吸凈膿液、必要時安置腹腔引流。第36頁，共50頁。急性疼痛與腹膜受炎癥刺激或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。潛在并發(fā)癥感染性休克、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻、切口感染等。體液不足與禁食、嘔吐、腹膜滲出有關(guān)。體溫過高與腹腔感染、毒素吸收有關(guān)。第37頁，共50頁。護理措施非手術(shù)治療的護理及術(shù)前護理術(shù)后護理健康指導(dǎo)第38頁，共50頁。一般護理（1）體位：病人無休克時宜取半臥位，以減輕腹痛，有利于炎性滲出物向盆腔局限，減輕感染中毒癥狀，有利于改善呼吸和循環(huán)功能。休克病人可取平臥位。護理措施非手術(shù)治療的護理及術(shù)前護理（2）禁飲食與胃腸減壓：一般病人入院后即暫禁飲、禁食。對胃腸道穿孔、腸梗阻等病人，應(yīng)及時胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，以改善腸壁血液循環(huán)，減少胃腸內(nèi)容物漏入腹腔，減輕腹脹和腹痛。1（3）其他：做好病人的高熱護理、口腔護理、皮膚護理及其他生活護理等。第39頁，共50頁。病情觀察①生命體征的觀察：定時觀察病人的意識、血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征的變化，注意有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂及休克的表現(xiàn)。護理措施非手術(shù)治療的護理及術(shù)前護理②觀察記錄病人24小時液體出入量。2③腹部癥狀和體征的觀察：定時詢問腹痛和檢查腹部體征，當(dāng)病情突然加重時，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生處理。④注意輔助檢查結(jié)果提示的相關(guān)情況。⑤注意觀察有無腹腔膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。第40頁，共50頁。治療配合（1）靜脈輸液：建立通暢的靜脈輸液通道，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，補充營養(yǎng)，必要時可輸血漿、全血或全胃腸外營養(yǎng)等加強支持。護理措施非手術(shù)治療的護理及術(shù)前護理（2）抗感染：遵醫(yī)囑使用有效抗生素，注意給藥的途徑及配伍禁忌等。3（3）疼痛護理：慎用止痛劑。對診斷不明確仍需觀察或治療方案未確定者，嚴(yán)禁使用嗎啡、哌替啶等鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情，貽誤診斷和治療。（4）若需手術(shù)治療者，應(yīng)做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作。禁服瀉藥、禁灌腸。第41頁，共50頁。心理護理關(guān)心、體貼和安慰病人，增強病人對醫(yī)護人員信任感和安全感。護理措施非手術(shù)治療的護理及術(shù)前護理注意觀察病人的心理及情緒變化，有針對性地做好解釋工作，消除病人的緊張、焦慮或恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；密切與家屬、好友及工作單位領(lǐng)導(dǎo)溝通，取得各方面大力支持和良好配合，使病人能愉快地接受醫(yī)護治療。4向病人及家屬講解鎮(zhèn)痛劑的使用原則，以取得病人及家屬的理解和支持。第42頁，共50頁。護理措施術(shù)后護理（1）了解手術(shù)及麻醉情況，了解引起急性腹膜炎原因、手術(shù)方式等。（2）體位與活動：麻醉作用消除、血壓平穩(wěn)后，取半臥位。病情允許的情況下，應(yīng)鼓勵病人及早活動，促進腸蠕動，預(yù)防腸粘連的發(fā)生。（3）禁飲食、胃腸減壓：術(shù)后病人繼續(xù)禁飲食、胃腸減壓。2～3日后，待腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，可停止胃腸減壓，以后根據(jù)病情、手術(shù)性質(zhì)逐步恢復(fù)飲食。一般護理1（4）其他：有發(fā)熱者做好高熱護理；加強口腔、皮膚等生活護理。第43頁，共50頁。護理措施術(shù)后護理①觀察生命體征。②注意腹部癥狀、體征變化。③觀察手術(shù)傷口情況。病情觀察2④觀察腹腔引流管引流液的量、色、性質(zhì)。⑤詳細記錄24小時液體的出入量。⑥及時發(fā)現(xiàn)有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（腹腔內(nèi)出血、傷口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻）等。第44頁，共50頁。護理措施術(shù)后護理術(shù)后禁食期間，遵醫(yī)囑靜脈輸液和營養(yǎng)支持，必要時輸血漿、全血，以補充機體代謝的需要。治療配合3（1）用藥護理：遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用有效抗生素控制感染。對術(shù)后傷口疼痛病人，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛劑。第45頁，共50頁。護理措施術(shù)后護理①妥善固定引流管。治療配合3（2）腹腔引流護理：②保持引流管通暢：勿受壓、扭曲，每天定時用手?jǐn)D壓引流管以保持引流管的通暢，如用雙套管引流時，內(nèi)套管可接負(fù)壓吸引。③觀察記錄引流液的顏色、量和性狀。④引流管周圍皮膚定時消毒，更換敷料，每日更換無菌引流袋。⑤拔管：一般2～3天后，如病人一般情況好轉(zhuǎn)，腹部癥狀體征緩解，引流量明顯減少、色清時，可考慮拔管。第46頁，共50頁。護理措施術(shù)后護理預(yù)防傷口污染及感染，觀察傷口敷料是否清潔、干燥，如有滲血、滲液應(yīng)及時更換治療配合3（3）傷口護理：觀察傷口愈合情況，及早發(fā)現(xiàn)傷口感染征象。腹脹明顯的病人，應(yīng)加腹帶，以防傷口裂開。第47頁，共50頁。護理措施健康指導(dǎo)1.病人適當(dāng)休息及早期適當(dāng)活動，防止腸粘連。2.指導(dǎo)病人進