中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染第1頁，共22頁。導(dǎo)管相關(guān)性感染是透析導(dǎo)管主要的并發(fā)癥據(jù)報道發(fā)生率為0.5-5/1000導(dǎo)管日影響導(dǎo)管使用壽命影響患者的身體狀況和壽命血流感染20%出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎骨髓炎、硬膜外膿腫和敗血癥增加醫(yī)療費用第2頁，共22頁。不同透析通路的患者菌血癥發(fā)生率動靜脈內(nèi)瘺0.2次/100患者.月移植物內(nèi)瘺0.5次/100患者.月帶袖套導(dǎo)管5.0次/100患者.月無袖套導(dǎo)管8.5次/100患者.月

（數(shù)據(jù)來自美國疾病控制中心）第3頁，共22頁。導(dǎo)管感染的病原體包括細菌和真菌

以革蘭氏陽性菌多見50-60%

以金葡菌感染最嚴重感染來自于

置管處皮膚

導(dǎo)管入口處

回流的血液或輸液

血行播散第4頁，共22頁。發(fā)病機理

內(nèi)外相同，皮膚屏障被破壞病原體在導(dǎo)管壁上粘附、定植，增強了對機體免疫清除和抗菌藥物的抵抗力導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘的形成、血栓和疤痕組織的包裹減弱了人體和藥物對病原體的清除和殺傷作用第5頁，共22頁。影響感染發(fā)生率的因素

置管的部位、病原體的密度和種類

感染機會---鎖骨下＜頸部＜大腿根部導(dǎo)管的材質(zhì)和結(jié)構(gòu)

帶滌綸環(huán)＜無滌綸環(huán)

硅膠導(dǎo)管和聚四氟乙烯＜聚乙烯導(dǎo)管患者體質(zhì)

尿毒癥毒素的蓄積、免疫功能受損、高齡

高鐵負荷、大劑量促紅素、貧血、低蛋白

甲狀旁腺疾病、糖尿病、外周動脈粥樣硬化導(dǎo)管留置時間和使用頻率

每日封管﹥每次透析封管醫(yī)護人員的規(guī)范操作患者的自我護理：新病人﹥老病人第6頁，共22頁。導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn)以及分類出口感染隧道感染導(dǎo)管腔內(nèi)感染

導(dǎo)管相關(guān)性血液感染

導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥

導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥導(dǎo)管內(nèi)細菌定植等第7頁，共22頁。導(dǎo)管出口處感染2cm之內(nèi)局部紅腫、疼痛、膿性滲出

一般沒有全身癥狀導(dǎo)管隧道感染

隧道表面皮膚紅腫熱痛、皮下膿腫

可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀

可由出口處感染發(fā)展而來

可進展為導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥第8頁，共22頁。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

透析過程中的寒戰(zhàn)、發(fā)熱

外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)均為陽性

部分患者透析間期體溫正常

嚴重患者持續(xù)發(fā)熱嚴重的可導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥

感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、甚至死亡如無臨床表現(xiàn)，稱之為導(dǎo)管內(nèi)細菌定植10-50%的中心靜脈導(dǎo)管雖無感染的臨床表現(xiàn)，但可培養(yǎng)到導(dǎo)管內(nèi)定植的細菌

是導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的10倍第9頁，共22頁。出口處感染的治療多數(shù)可緩解

加強局部消毒護理

局部或口服抗生素治療可進展為隧道感染和血液感染嚴重或治療困難者拔除帶滌綸套導(dǎo)管反復(fù)感染者在病情控制的情況下可更換、隧道重建第10頁，共22頁。滌綸套拖出一般不能再回納如隧道

滌綸套已被污染

可能已存在隧道感染、營養(yǎng)不良應(yīng)更換導(dǎo)管、并重新做隧道第11頁，共22頁。隧道口肉芽組織的處理系包裹導(dǎo)管的隧道壁肉芽組織向外生長所致分泌物較多，容易繼發(fā)感染加強護理，增加消毒及更換透氣輔料頻率以無菌絲線套扎，有時需反復(fù)進行第12頁，共22頁。隧道感染的治療抗生素應(yīng)用局部膿腫切開引流拔除導(dǎo)管，另選部位置管

由全身癥狀不能控制

病情遷延、反復(fù)發(fā)作

膿腫和滌綸套相通第13頁，共22頁。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的治療可經(jīng)導(dǎo)管注射敏感抗生素并封管療程至少2-3周拔管指征：

感染癥狀嚴重超過72h不能緩解

持續(xù)4周感染不能治愈

真菌感染對于其它血管通路建立困難的可嘗試原位更換導(dǎo)管對于反復(fù)感染患者可預(yù)防性抗生素封管第14頁，共22頁。血流感染的其它治療要點首次應(yīng)用抗生素前留取外周血、導(dǎo)管血培養(yǎng)外周血抽血時機為寒戰(zhàn)或發(fā)熱剛開始時上機后抽血常規(guī)意義較小培養(yǎng)結(jié)果出來前可經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素

門診病人可用二代頭孢

住院病人可用光譜抗生素

再發(fā)病人可參考以前培養(yǎng)結(jié)果即使血培養(yǎng)陽性，也應(yīng)排除其它感染第15頁，共22頁。導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防原則所有導(dǎo)管操作人員必須受過專業(yè)訓(xùn)練

置管時應(yīng)有相對無菌環(huán)境，嚴格無菌操作

合理掌握置管指征，選擇合適的、抗菌能力較強的導(dǎo)管

每次透析認真檢查導(dǎo)管局部情況、并更換輔料日常導(dǎo)管操作按規(guī)范，應(yīng)盡量減少污染機會做好病人的宣教，加強自我監(jiān)護和護理盡可能減少長期透析病人使用中心靜脈導(dǎo)管的使用時間第16頁，共22頁。帶滌綸套導(dǎo)管的早期預(yù)防大面積鋪巾穿無菌手術(shù)衣洗手戴手套或雙層手套預(yù)防性抗生素I類切開不常規(guī)導(dǎo)管更換時用早期輔料應(yīng)吸水透氣第17頁，共22頁?？股胤夤芾簻p少相關(guān)感染發(fā)生率延長導(dǎo)管使用壽命減少導(dǎo)管的更換、重置和被迫拔管弊：

病原菌耐藥

藥物副作用

增加工作、經(jīng)濟負擔(dān)增加污染機會第18頁，共22頁。CVC留置導(dǎo)管的管理1.避免復(fù)用肝素帽，建議使用帶碘伏的一次性肝素帽；2.若無碘伏帽，可消毒復(fù)用或使用透析管路端帽；3.血透操作人員戴口罩及潔凈手套，必要時戴無菌手套；4.導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥2～3次，紗布或透氣薄膜覆蓋，禁用塑料薄膜；5.建議使用純肝素封管，并嚴格遵守三步封管法第19頁，共22頁。CVC留置導(dǎo)管的管理6.透析過程中，用透明巾敷蓋導(dǎo)管與管路連接處；7.定期（每2～4周）管腔內(nèi)尿激酶溶栓；8.避免使用留置導(dǎo)管輸血、輸液或取血；9.導(dǎo)管動靜脈夾子一旦夾閉，請勿輕易打開；10.對永久性導(dǎo)管建議繪制透析靜脈壓及動脈 壓曲線；11.及時治療鼻腔或其他部位致病菌感染；12.注意身體衛(wèi)生，肛袋裝貼導(dǎo)管淋浴。第20頁，共22頁。謝謝！第21頁，共22頁。內(nèi)容梗概中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染。導(dǎo)管相關(guān)性感染是透析導(dǎo)管主要的并發(fā)癥。移植物內(nèi)瘺0.5次/100患者.月。無袖套導(dǎo)管8.5次/100患者.月。置管處皮膚

導(dǎo)管入口處。導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘的形成、血栓和疤痕組織的包裹減弱了人體和藥物對病原體的清除和殺傷作用。置管的部位、病原體的密度和種類。感染機會---鎖骨下＜頸部＜大腿根部。帶滌綸環(huán)＜無滌綸環(huán)。硅膠導(dǎo)管和聚四氟乙烯＜聚乙烯導(dǎo)管。尿毒癥毒素的蓄積、免疫功能受損、高齡。每日封管﹥每次透析封管。患者的自我護理：新病人﹥老病人。2cm之內(nèi)局部紅腫、疼痛、膿性滲出。外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)均為陽性。感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、甚至死亡。10-50%的中心靜脈導(dǎo)管雖無感染的臨床表現(xiàn)，但可培養(yǎng)到導(dǎo)管內(nèi)定植的細菌。可進展為隧道感染和血液感染。置管時應(yīng)有相對無菌環(huán)境，嚴格無