主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理

主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理

（Aorticdissection）大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院王曉艷第1頁(yè)，共59頁(yè)。定義各種原因致主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血液滲入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸擴(kuò)展，使主動(dòng)脈壁的兩層呈分離狀態(tài)的一種病理改變。第2頁(yè)，共59頁(yè)。臨床分類DeBakey分型Ｉ型起源于升主動(dòng)脈并延伸至降主動(dòng)脈，２５％～５０％Ⅱ型主動(dòng)脈瓣上數(shù)厘米，局限于升主動(dòng)脈，１４％Ⅲ型降主動(dòng)脈以下向遠(yuǎn)端擴(kuò)張，６０.５％第3頁(yè)，共59頁(yè)。臨床分類Stanford分型Ａ型累及升主動(dòng)脈２／３Ｂ型不累及升主動(dòng)脈１／３第4頁(yè)，共59頁(yè)。Ｉ型Ⅱ型Ⅲ型Ａ型Ｂ型第5頁(yè)，共59頁(yè)。臨床表現(xiàn)胸痛撕裂樣、極痛苦硝酸甘油無效胸前：升主動(dòng)脈頸部或下頜痛疼：主動(dòng)脈弓及其分支肩胛間：降主動(dòng)脈約10%患者無胸痛約1／3～1／2患者伴有面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)涼、神志改變等休克樣的表現(xiàn)第6頁(yè)，共59頁(yè)。臨床表現(xiàn)：心血管表現(xiàn)脈搏改變，一般見于頸、肱或股動(dòng)脈一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動(dòng)脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或在胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊胸腔積液；夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起肢體無脈第7頁(yè)，共59頁(yè)。臨床表現(xiàn)：心血管表現(xiàn)血壓變化：８０％～９０％有高血壓，特別累及腎動(dòng)脈時(shí)；且很難用藥物控制。低血壓常見于近端動(dòng)脈夾層。四肢血壓不對(duì)稱第8頁(yè)，共59頁(yè)。臨床表現(xiàn)：心血管表現(xiàn)心肌梗死：少見，約１％～２％，夾層累及冠狀動(dòng)脈開口，多累及右冠。心包填塞、心包積血：夾層破裂入心包腔引起。第9頁(yè)，共59頁(yè)。臨床表現(xiàn):心血管表現(xiàn)約半數(shù)患者出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，為A型主動(dòng)脈夾層嚴(yán)重的并發(fā)癥，主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及舒張期雜音重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可導(dǎo)致急性左心衰竭、呼吸困難、胸痛、咳粉紅色泡沫痰等癥狀。慢性期可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的體征，如股動(dòng)脈雜音(Duroziez征)、毛細(xì)血管搏動(dòng)征(Quincke征)、點(diǎn)頭征(Musset征)和股動(dòng)脈槍擊音(Traube征)等。第10頁(yè)，共59頁(yè)。臨床表現(xiàn):神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀當(dāng)主動(dòng)脈弓三大分支受累阻塞或肋間動(dòng)脈一腰動(dòng)脈阻塞時(shí)，可出現(xiàn)偏癱或截癱等定位體征也可表現(xiàn)為意識(shí)模糊、昏迷而無定位體征，多為一過性?；颊呖梢蚬坎∽儔浩茸髠?cè)喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶，約40％患者具有此種表現(xiàn)。第11頁(yè)，共59頁(yè)。臨床表現(xiàn):四肢缺血癥狀肢體動(dòng)脈供血受累時(shí)，可有肢體急性疼痛夾層累及腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈，可表現(xiàn)為急性下肢缺血，易誤診為下肢動(dòng)脈急性阻塞。體檢常有脈搏減弱甚至消失，肢體發(fā)涼、發(fā)紺等表現(xiàn)。第12頁(yè)，共59頁(yè)。臨床表現(xiàn):破裂癥狀主動(dòng)脈夾層可破入心包腔、左側(cè)胸膜腔，引起心臟壓塞或胸腔積血可破入食管、氣管內(nèi)或腹腔，出現(xiàn)休克、胸痛、呼吸困難、心悸、嘔血、咯血等表現(xiàn)。心臟壓塞時(shí)，聽診可聞及心包摩擦音和心音遙遠(yuǎn)，以及雙側(cè)頸靜脈怒張、中心靜脈壓升高、奇脈等體征.血胸時(shí)，患者肋間隙飽滿，叩診呈實(shí)音，昕診時(shí)呼吸音減弱，胸膜腔穿刺抽出血液等。第13頁(yè)，共59頁(yè)。輔助檢查心電圖：20%的急性A型AD心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn)胸部X-線平片：可在60%以上的AD患者中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬。螺旋CT掃描：可顯示部位、大小、范圍及主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離情況，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈雙管征是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人全面安全的方法

第14頁(yè)，共59頁(yè)。輔助檢查：超聲波檢查目前作為術(shù)前檢查和術(shù)后隨訪的首選檢查項(xiàng)目其優(yōu)點(diǎn)是可在床邊無創(chuàng)進(jìn)行，無需造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈的阻塞。經(jīng)胸主動(dòng)脈彩超對(duì)升主動(dòng)脈病變顯示清楚經(jīng)食道主動(dòng)脈彩超對(duì)降主動(dòng)脈病變及破口情況顯示清楚第15頁(yè)，共59頁(yè)。輔助檢查：核磁共振（MRI）可大致確定破口位置以及主動(dòng)脈分支受累情況，診斷優(yōu)于CT不足：不能提供冠狀動(dòng)脈的狀況病人有心律失常影響診斷準(zhǔn)確性出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果檢查使用上受限第16頁(yè)，共59頁(yè)。輔助檢查：數(shù)字減影血管造影（DSA） 為有創(chuàng)檢查可顯示真、假腔的范圍、內(nèi)膜破裂位置、分支動(dòng)脈梗阻情況及重要臟器血供情況可明確是否有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心臟血流動(dòng)力學(xué)及冠脈情況，對(duì)手術(shù)有指導(dǎo)價(jià)值不足：避免高壓注射造影劑，放撕裂加重或夾層破裂第17頁(yè)，共59頁(yè)。診斷典型病史、臨床癥狀及體征輔助檢查第18頁(yè)，共59頁(yè)。

治療藥物治療手術(shù)治療介入治療第19頁(yè)，共59頁(yè)。藥物治療無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端動(dòng)脈夾層孤立性主動(dòng)脈弓夾層慢性穩(wěn)定性動(dòng)脈夾層第20頁(yè)，共59頁(yè)。治療原則：絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)靜、止痛、降壓、減低心肌收縮力和減慢左室收縮速率。止痛：?jiǎn)岱?、派替啶降壓：硝普鈉；妊娠改用肼苯達(dá)嗪５mgiv。血壓：100-120mmhg，平均動(dòng)脈壓60-70mmhg心率：60-70次/分受體阻滯劑：拉貝洛爾１０mgiv，每１０分鐘增加２０mg至總量達(dá)３００mg；艾司洛爾３０mgiv后3mg／min滴注，必要時(shí)１mg／３～５分鐘，最大劑量<10mg／次第21頁(yè)，共59頁(yè)。手術(shù)Wheat手術(shù)：DeBakeyＩ、Ⅱ型并主動(dòng)脈關(guān)閉不全升主動(dòng)脈移植術(shù)：DeBakeyＩ、Ⅱ型，主動(dòng)脈瓣正常次全主動(dòng)脈移植術(shù)：DeBakeyＩ型并弓部分支狹窄血管介入技術(shù)：動(dòng)脈成形及支架置入，用于高危病人。第22頁(yè)，共59頁(yè)。第23頁(yè)，共59頁(yè)。第24頁(yè)，共59頁(yè)。第25頁(yè)，共59頁(yè)。第26頁(yè)，共59頁(yè)。第27頁(yè)，共59頁(yè)。第28頁(yè)，共59頁(yè)。第29頁(yè)，共59頁(yè)。第30頁(yè)，共59頁(yè)。預(yù)后總死亡率７０％～８０％１／４２４小時(shí)死亡１／２７天內(nèi)死亡３／４一個(gè)月內(nèi)死亡９０％一年內(nèi)死亡第31頁(yè)，共59頁(yè)。第32頁(yè)，共59頁(yè)。護(hù)理：低溫麻醉目的：通過降低體溫來降低各組織的代謝活動(dòng)，減少耗氧量，增強(qiáng)對(duì)缺氧的耐受性，滿足阻斷血循環(huán)的需要體溫降至30℃，基礎(chǔ)代謝率降低30%-40%體溫降至26.7℃，基礎(chǔ)代謝率降低50%體溫降至30℃或15℃，基礎(chǔ)代謝率降低75%或80%腦細(xì)胞耐受缺氧的時(shí)間：常溫37℃，3-4分鐘，30℃時(shí)，5-6分鐘低溫麻醉分淺（30℃-35℃）中（25℃-30℃）深（25℃以下）三級(jí)第33頁(yè)，共59頁(yè)。護(hù)理：體外循環(huán)體內(nèi)靜脈血引至體外進(jìn)行氧合，然后再輸回體內(nèi)。體外循環(huán)的方法：臨床常用有全身體外循環(huán)和左心轉(zhuǎn)流兩種。全身體外循環(huán)阻斷上、下腔和主動(dòng)脈近心端，使心肺無血流。最常用。左心轉(zhuǎn)流：左房引出，血泵經(jīng)股動(dòng)脈回輸體內(nèi)，阻斷降主動(dòng)脈一部分。主要用于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或降主動(dòng)脈手術(shù)。常溫（＞35℃）和低溫體外循環(huán)第34頁(yè)，共59頁(yè)。術(shù)前檢查化驗(yàn)檢查：凝血、溶血、水、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅容o助檢查：測(cè)身高、體重：為計(jì)算體表面積、灌注流量及測(cè)定術(shù)后心排除量提供數(shù)據(jù)。肺功能測(cè)定：了解肺通氣功能測(cè)定周圍靜脈壓：了解右室功能及有無三尖瓣反流心電圖：觀察有無心率失常、心肌勞損和肥厚的表現(xiàn)。核磁共振：主要檢查主動(dòng)脈病變心臟超聲：心臟情況第35頁(yè)，共59頁(yè)。

術(shù)前護(hù)理：一般護(hù)理減少和避免誘發(fā)因數(shù)：激動(dòng)、緊張、寒冷、環(huán)境、飲食等休息：減輕心臟負(fù)荷，肺充血、淤血，降低各器官對(duì)血流量的需求。營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備：三高（熱量、蛋白、維生素）飲食吸氧：低流量2-3升/分，1小時(shí)，3次/日護(hù)理觀察：測(cè)量記錄生命體征強(qiáng)心、利尿、激素類治療藥物作用、不良反應(yīng)等。第36頁(yè)，共59頁(yè)。術(shù)前護(hù)理：監(jiān)護(hù)室要求和物品準(zhǔn)備環(huán)境：臨近手術(shù)室，溫度20-25℃，濕度70%設(shè)備：檢驗(yàn)、用藥、護(hù)理治療必需。藥品：常用必備。人員：專業(yè)培訓(xùn)，業(yè)務(wù)熟練第37頁(yè)，共59頁(yè)。術(shù)后監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓及血氧飽和度，連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率變化和心律類型，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及識(shí)別心律失常，防止嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。心率保持在80-100/分鐘成人＞160次/分或＜60次/分，應(yīng)予糾正使用藥物或起搏器等維持合適的心率第38頁(yè)，共59頁(yè)。術(shù)后監(jiān)護(hù)：循環(huán)壓力監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)：撓動(dòng)脈置管，連續(xù)觀察收縮壓、舒張壓和平均壓的數(shù)值術(shù)后平均動(dòng)脈壓數(shù)值控制在70-90mmHg，并保持平穩(wěn)，若收縮壓低于80mmHg或降至原來數(shù)值的2/3時(shí)，屬于低血壓，應(yīng)結(jié)合病人意識(shí)、尿量和末梢循環(huán)情況給予處理。5-15分鐘測(cè)一次逐漸延長(zhǎng)至2-4小時(shí)測(cè)一次，根據(jù)血壓值及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的使用濃度。第39頁(yè)，共59頁(yè)。術(shù)后監(jiān)護(hù)：循環(huán)壓力監(jiān)護(hù)左房壓或肺毛細(xì)血管楔壓0.67-2kpa監(jiān)護(hù)中心靜脈壓監(jiān)護(hù)中心靜脈壓主要反映右房壓力、心臟前負(fù)荷、血容量和靜脈壓力，正常值5-12厘米水柱。降低：血容量不足或擴(kuò)血管藥物用量過多增高：心包填塞、右心或全心功能不全、縮血管藥物應(yīng)用過多等第40頁(yè)，共59頁(yè)。術(shù)后監(jiān)護(hù):呼吸監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)使用中監(jiān)測(cè)呼吸頻率、潮氣量、氧濃度、氣道壓力、呼吸比、指脈血氧飽和度、呼吸末co2分壓等，30-60分鐘記錄一次在病人自主呼吸期間也要密切監(jiān)測(cè)病人的呼吸頻率、呼吸狀態(tài),肺部呼吸音等,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,霧化吸入1次/6～8h,必要時(shí)協(xié)助拍背痰,并配合口服祛痰藥,以保持呼吸道通暢,防止肺部并發(fā)癥.第41頁(yè)，共59頁(yè)。術(shù)后監(jiān)護(hù)：體溫監(jiān)護(hù)

心血管手術(shù)后早期大多體溫偏低,約6～8h后逐漸恢復(fù)至正常,此后體溫稍有升高,手術(shù)當(dāng)日夜間可高達(dá)39℃左右，大多在術(shù)后2～3d內(nèi)降至正常或低于38.5℃。若術(shù)后體溫持續(xù)升高不降，提示有內(nèi)在致熱源持續(xù)存在，若48～72h后體溫仍高于38.5℃，則要警惕有無感染或其他不良反應(yīng)存在。因此，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫4/d，當(dāng)腋表溫度高于38.5℃時(shí)，即給予物理或化學(xué)降溫，并改測(cè)體溫1/4h。第42頁(yè)，共59頁(yè)。術(shù)后監(jiān)護(hù)：體溫監(jiān)護(hù)

心血管手術(shù)后早期，末梢溫度常是反映心功能狀況的一個(gè)良好指標(biāo)當(dāng)?shù)托呐?、血容量不足和心包填塞時(shí)常可致末梢涼、色蒼白。有缺氧、呼吸功能不全時(shí)，也可產(chǎn)生末梢溫度低、色蒼白或發(fā)紺現(xiàn)象，可根據(jù)血壓、心率、CVP、尿量和血氧分壓等指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷給予對(duì)癥處理，盡快改善微循環(huán)灌注。術(shù)后30min~1h觀察記錄一次，至末梢轉(zhuǎn)（≥32℃）。第43頁(yè)，共59頁(yè)。術(shù)后監(jiān)護(hù)：出入量監(jiān)護(hù)

正確記錄出入量對(duì)了解病人的水電平衡和指導(dǎo)輸液等均很重要。根據(jù)引流量及時(shí)補(bǔ)充血容量，最初3h如引流量300ml/h,且無減少趨勢(shì),應(yīng)立即剖胸止血術(shù)后24h內(nèi)每6h總結(jié)1次，24h至至一周內(nèi)每日做12h和24h總結(jié)。體液排出量應(yīng)大于晶體輸入量，出現(xiàn)負(fù)平衡時(shí)要及時(shí)查找原因和通知醫(yī)生，必要時(shí)按醫(yī)囑做利尿等處理。第44頁(yè)，共59頁(yè)。術(shù)后監(jiān)護(hù)：尿的監(jiān)護(hù)

尿液是綜合反映心腎功能、組織灌注、體液平衡等情況的重要指標(biāo)，心血管手術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，觀察記錄尿量、比重、pH值及尿色1/h第45頁(yè)，共59頁(yè)。

術(shù)后監(jiān)護(hù)：尿的監(jiān)護(hù)--尿量術(shù)后6～8h內(nèi)，為高排尿期，平均尿量達(dá)3～5ml/(kg.h)；循環(huán)穩(wěn)定后至術(shù)后1～2d，體液基本穩(wěn)定，早期呈輕度脫水，尿量逐漸減少至1ml/(kg.h)，開始飲食后，尿量維持在1500～2000ml/24h；術(shù)后2～3d開始，體液回收、尿量增多。尿量的多少與血液稀釋、術(shù)后應(yīng)用利尿劑與心功能改善等因素有關(guān)。第46頁(yè)，共59頁(yè)。術(shù)后監(jiān)護(hù)：尿的監(jiān)護(hù)----尿比重

正常尿比重為1.015～1.025尿少、比重高，提示腎功能正常尿少、而比重固定在1.010±0.003，呈等滲尿狀態(tài)，則提示腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害，喪失濃縮與稀釋的功能。第47頁(yè)，共59頁(yè)。術(shù)后監(jiān)護(hù)：尿的監(jiān)護(hù)----尿pH

決定于腎小管分泌氫離子量的多少受用藥與某些疾病的影響一般能反映體內(nèi)酸堿平衡的水平。第48頁(yè)，共59頁(yè)。術(shù)后監(jiān)護(hù)：血生化監(jiān)護(hù)心血管手術(shù)后電解質(zhì)的平衡對(duì)維持心臟的正常生理功能至關(guān)重要。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣、鎂離子，防止因電解質(zhì)紊亂引起心律失常和心功能不全，甚至心臟停搏。第49頁(yè)，共59頁(yè)。手術(shù)后一般護(hù)理：呼吸道護(hù)理

氣管插管護(hù)理插管位置移動(dòng)的預(yù)防氣囊的護(hù)理吸除呼吸道分泌物拔除氣管插管的護(hù)理第50頁(yè)，共59頁(yè)。手術(shù)后一般護(hù)理：呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢，呼吸道分泌物多時(shí)，給予吸痰，吸痰導(dǎo)管插入適中，避免反射性心跳、呼吸驟停。吸痰前吸純氧以充分膨肺，吸入的氣體進(jìn)行濕化及加溫（冬季為35℃，夏季為30℃），避免痰液黏稠結(jié)痂。膨肺時(shí)呼吸囊壓力不宜過大，以免損傷肺組織。吸痰與膨肺交替進(jìn)行，每次吸痰時(shí)間<15s，防止低氧血癥，根據(jù)痰量決定吸痰間隔時(shí)間和次數(shù)。第51頁(yè)，共59頁(yè)。手術(shù)后一般護(hù)理：胸管護(hù)理

嚴(yán)格記錄引流量：夜班計(jì)量后在引流瓶上做明顯標(biāo)記并交班。妥善固定引流管：防止引流管脫出、打折或移位。嚴(yán)密觀察引流管是否通暢引流瓶應(yīng)放于床下距引流口70～80cm，搬動(dòng)時(shí)引流瓶不可越過患者，防止反流造成感染。更換引流瓶時(shí)，先用2把止血鉗分別夾閉引流管的近端和遠(yuǎn)端，瓶?jī)?nèi)液體為無菌生理鹽水，玻璃管在水面下1～2cm，水封瓶更換時(shí)，先確認(rèn)無誤后方可打開血管鉗，并觀察引流瓶及引流管是否通暢。定時(shí)觀察切口敷料有無滲血，保持切口敷料干凈，予以定期傷口換藥，防止感染。第52頁(yè)，共59頁(yè)。手術(shù)后一般護(hù)理：輸液護(hù)理保留必需的靜脈輸液徑路，并相對(duì)固定每條通道輸入的液體與藥物的種類。在每條徑路的輸液瓶或輸血、血漿的標(biāo)簽上寫明所加藥物的含量，尤其標(biāo)明氯化鉀及血管活性藥，便于核對(duì)檢查，預(yù)防差錯(cuò)事故的發(fā)生嚴(yán)格無菌操作，避免輸液污染，靜脈置管部位每日做常規(guī)消毒，更換無菌貼膜，留置時(shí)間一般應(yīng)＜2周。預(yù)防發(fā)生輸液外滲性損傷。采用微電腦輸液泵、注射泵控制血管活性藥物的輸入，輸液過程中經(jīng)常巡視，保證藥物按時(shí)按量輸入體內(nèi)。第53頁(yè)，共59頁(yè)。手術(shù)后一般護(hù)理：壓力監(jiān)護(hù)的護(hù)理動(dòng)脈測(cè)壓時(shí)注意：測(cè)壓前調(diào)整零點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防感染。測(cè)壓、取血、調(diào)整零點(diǎn)時(shí)嚴(yán)防空氣進(jìn)入導(dǎo)致氣栓觀察穿刺局部情況，有無出血、腫脹、脫落等左房壓或肺毛細(xì)血管楔壓測(cè)壓時(shí)注意：防止導(dǎo)管折斷或接頭脫落、出血若病人有咳術(shù)、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐或用力時(shí)，應(yīng)安靜10-15分鐘后在測(cè)定。第54頁(yè)，共59頁(yè)。手術(shù)后一般護(hù)理

疼痛的護(hù)理發(fā)現(xiàn)切口滲血、滲液，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生使用多頭帶固定胸部切口，減輕切口張力，并可減輕疼痛，有利于患者咳嗽、排痰。在治療和進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作輕柔穩(wěn)，由于手術(shù)切口長(zhǎng)，患者在咳嗽、翻身活動(dòng)時(shí)感到傷口劇痛，可適量給予鎮(zhèn)痛劑，以保證其充分休息和睡眠。第55頁(yè)，共59頁(yè)。手術(shù)后一般護(hù)理：飲食護(hù)理在氣管插管拔除4～6h