精神康復(fù)的診療現(xiàn)狀魚展望

精神康復(fù)

背景背景（1）精神分裂癥患者復(fù)發(fā)率很高M(jìn).Bleuler等(1972)，1年復(fù)發(fā)率是64％Hogary等(1991)，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為69～75%Brady(1996)，1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為40%Robinson等(1999)，5年內(nèi)第一次累計(jì)復(fù)發(fā)率81.9%，第二次累計(jì)復(fù)發(fā)率78.0%背景（2）多數(shù)精神分裂癥患者結(jié)局不良綜合7篇不分入院次數(shù)的研究，結(jié)局不良為26%～83%，平均45%綜合4篇首次入院的研究，結(jié)局不良為23%～37%，平均30%

概念概念（1）什么是精神殘疾是指精神病人病情持續(xù)1年以上未痊愈，從而影響其社交能力和在家庭、社會應(yīng)盡職能上出現(xiàn)不同程度的紊亂和障礙概念（2）導(dǎo)致精神殘疾的疾病精神分裂癥情感性、偏執(zhí)性、分裂情感性、反應(yīng)性和周期性精神病中毒性精神障礙，包括藥物和酒依賴等腦器質(zhì)性和軀體疾病伴發(fā)的精神障礙概念（3）精神殘疾的分極：SDSS1

極精神殘疾(極重度)2

極精神殘疾(重度)3

極精神殘疾(中度)4

極精神殘疾(輕度)概念（4）康復(fù)是指綜合地和協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)的、社會的、教育、職業(yè)的和其他措施，對殘疾人進(jìn)行訓(xùn)練，減輕致殘因素造成的后果，以盡量提高其活動功能，改善生活自理能力和重新參加社會活動概念（5）精神康復(fù)康復(fù)對象精神殘疾患者精神分裂癥患者其他重型精神病患者等概念（6）精神康復(fù)采用技術(shù)生物干預(yù)心理干預(yù)社會干預(yù)概念（7）精神康復(fù)康復(fù)目的生物：軀體健康心理：消除癥狀、建立自信心和社會責(zé)任感社會：個(gè)人發(fā)展，如就業(yè)、生存概念（9）精神康復(fù)對精神殘疾患者進(jìn)行廣泛的生物、心理和社會干預(yù)，來消除其癥狀、建立其自信心和社會責(zé)任感，培訓(xùn)并增強(qiáng)其各種技能以滿足其生存、就業(yè)等個(gè)人發(fā)展的需要，達(dá)到生物心理社會康復(fù)

歷史歷史（1）以道德和良知為標(biāo)志的時(shí)代13thinBelgium:localfamilies學(xué)習(xí)并具備一定的職能大多數(shù)患者獲得進(jìn)步，部分完全康復(fù)

19thinBritish:asylum精神病人和健康人一樣需要快樂盡力所能及的措施來關(guān)心和治療改善其生存環(huán)境，提供適宜工作歷史（2）以多種職業(yè)康復(fù)項(xiàng)目為標(biāo)志的時(shí)期第一次世界結(jié)束后，美國法律軀體殘疾患者進(jìn)行職業(yè)康復(fù)1943和1944年：美國、英國法律擴(kuò)展到精神殘疾患者：院內(nèi)職業(yè)康復(fù)歷史（3）社區(qū)精神衛(wèi)生的建立20世紀(jì)50年代末或60年代初美國法律：軀體和精神疾病在診斷治療上平等不準(zhǔn)隔絕精神病人英國法律：不準(zhǔn)將精神病人送入精神病院，住院病人早日出院（Deinstitutionalization）歷史（4）心理社會康復(fù)中心的建立社區(qū)精神衛(wèi)生中心的慢性和嚴(yán)重精神病人難以完全回歸社會，特殊服務(wù)設(shè)施FountainHouseHorizonHouseSocialRehabilitationCenterCenterClub歷史（5）建立心理社會康復(fù)中心目的培養(yǎng)人際交往能力抵御各種應(yīng)激能力承擔(dān)家務(wù)勞動職業(yè)培訓(xùn)和提高就業(yè)能力生活質(zhì)量得到明顯提高歷史（6）社會獨(dú)立生活技能訓(xùn)練精神康復(fù)發(fā)展的里程碑技能訓(xùn)練使精神康復(fù)日漸成型和完善個(gè)別治療集體治療家庭治療環(huán)境治療各種職業(yè)訓(xùn)練等歷史（7）社會獨(dú)立生活技能訓(xùn)練的目的預(yù)防病情復(fù)發(fā)的技能對付各種生活應(yīng)激的方法提高解決實(shí)際問題的能力職業(yè)康復(fù)、提高其求職和實(shí)際工作能力歷史（8）社會獨(dú)立生活技能訓(xùn)練的意義有效地預(yù)防了精神分裂癥復(fù)發(fā)提高了其社會功能生存質(zhì)量明顯提高康復(fù)了精神殘疾，社會角色↑→自身和社會價(jià)值得到實(shí)現(xiàn)

策略策略（1）精神康復(fù)核心功能評估：心理和社會功能技能訓(xùn)練：選擇特殊方法策略（2）聯(lián)合干預(yù)策略評價(jià)基本心理功能缺陷：認(rèn)知和注意功能等選擇各種有針對性的技能訓(xùn)練等干預(yù)措施，使之更為敏感和有效策略（3）聯(lián)合干預(yù)策略五個(gè)基本方針：合理訓(xùn)練安排，排除各種干擾應(yīng)用圖表，清晰、簡潔而直觀地標(biāo)示訓(xùn)練方法陽性強(qiáng)化，增強(qiáng)其自信心循序漸進(jìn)，分次完成任務(wù)學(xué)新技能或轉(zhuǎn)移到新環(huán)境前，事先反復(fù)說明，減少陌生感策略（4）以治療多個(gè)功能缺陷為目標(biāo)的策略評估一些細(xì)小的心理功能缺陷：治療注意和認(rèn)知障礙等針對細(xì)小心理、技能缺陷采取各種技能訓(xùn)練方法:Liberman等(1989)創(chuàng)立的“人際關(guān)系問題解決模式”；Brenner（1997）模式。兩種方法結(jié)合使社會技能訓(xùn)練效率大大提高。策略（5）個(gè)別治療策略評估各種特殊心理功能缺損和社會技能選用各種特殊技能訓(xùn)練：如：針對情感退縮、特殊職業(yè)等對其它治療方案療效反應(yīng)差患者的最后手段。不足之處是其費(fèi)用昂貴策略（6）運(yùn)用基本策略的注意事項(xiàng)評估患者基本心理過程的各個(gè)方面，區(qū)分對精神康復(fù)的有利和不利因素確定它們和精神康復(fù)目標(biāo)間的關(guān)系綜合運(yùn)用上述各種策略

方法精神疾病的立體治療（1）提出背景精神疾病病因、發(fā)病機(jī)理等未明：對癥治療藥物、心理和社會干預(yù)精神康復(fù)歷史發(fā)展的必然要求Who對健康重新定義的概念決定新的醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的必然結(jié)果精神疾病的立體治療（2）直線治療手段單純藥物治療單純心理治療單純社會干預(yù)治療精神疾病的立體治療（3）平面治療手段藥物＋心理治療藥物＋治療社會干預(yù)治療心理＋治療社會干預(yù)治療MultidimensionalTreatmentStageortypeofdisorderProdromalAcuteResidualReconstitutiveRefractoryRemissionTreatmentAndRehabilitationAimedAtreducingImpairmentsAnddisabilityNeurolepticdrugsDivergentdrugsCognitivetherapySupportivepsychotherapyVocationalRehabilitationFamilytherapySocialSkillsTrainingCommunitySupportprogramsAimedatMinimizingHandicapReinforcementContingenciesSupportiveEmploymentSocialserviceentitlementsCasemanagementSpectrumofinpatientoutpatientservicesHousingoptionsFamilySupportPsychosocialclubs

現(xiàn)狀現(xiàn)狀（1）國外心理社會康復(fù)中心FountainHouseHorizonHouseSocialRehabilitationCenterCenterClub現(xiàn)狀（2）國外工作康復(fù)日間康復(fù)站“庇護(hù)”性雇傭直接雇傭提供宿舍現(xiàn)狀（3）國內(nèi)：社區(qū)康復(fù)處于初級階段職業(yè)康復(fù)家庭干預(yù)技能訓(xùn)練：藥物、癥狀和回歸社會程式農(nóng)村照管性康復(fù)站：慢性住院患者大興“農(nóng)療基地”宣武“農(nóng)療養(yǎng)殖基地”延慶“農(nóng)療蔬菜大棚基地”

療效評估療效評估（1）精神癥狀:各種量表BPRSSANSSAPSCGI療效評估（2）軀體障礙：體檢和各種物理檢查HOLMBERG(1998):268慢性精神疾病患者，65%至少合并有1種軀體疾病消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)運(yùn)動系統(tǒng)等療效評估（3）社會功能評估獨(dú)立生活技能調(diào)查：ILSS生活質(zhì)量評估SDS