糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)管理

糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)管理主要內(nèi)容背景認(rèn)識(shí)低血糖低血糖的預(yù)防及處理科內(nèi)低血糖的管理背景糖尿病已經(jīng)成為影響我國(guó)人民健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，2013年公布的最新我國(guó)糖尿病狀況1、18歲以上的成人糖尿病患病率11.6%2、糖尿病前期患病率50.2%3、估算糖尿病患者有1.139億4、糖尿病前期人群4.934億關(guān)注低血糖、正確防治低血糖是我們護(hù)理工作的重中之重主要內(nèi)容背景認(rèn)識(shí)低血糖低血糖的預(yù)防及處理科內(nèi)低血糖的管理中國(guó)院內(nèi)低血糖發(fā)生的概況中國(guó)院內(nèi)低血糖事件的調(diào)查：對(duì)全國(guó)149家醫(yī)院138萬(wàn)個(gè)監(jiān)測(cè)記錄分析住院糖尿病患者低血糖的發(fā)生率1.53%血糖值≦3.9mmol/L

中國(guó)院內(nèi)低血糖高發(fā)科室急診科＞消化科＞神經(jīng)內(nèi)科＞內(nèi)分泌科國(guó)外院內(nèi)低血糖發(fā)生的概況據(jù)美國(guó)mayoclinic研究調(diào)查6個(gè)科室206名糖尿病或高血糖患者（心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科移植病房、重癥監(jiān)護(hù)室、血液腫瘤病區(qū)、骨科泌尿外科）206名患者院內(nèi)低血糖發(fā)生次數(shù)達(dá)423次，發(fā)生在白班83%，發(fā)生在夜班78%高峰時(shí)段（04:00---04:59）

（06:00---06:59）國(guó)外院內(nèi)低血糖發(fā)生的概況高發(fā)科室依次為心內(nèi)科＞神經(jīng)科＞移植科＞重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)患者大于5天的糖尿病患者隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，低血糖事件也隨之增加，平均每人次低血糖與心血管風(fēng)險(xiǎn)夜間低血糖導(dǎo)致的心律失?？赡苁荰1DM“睡眠綜合癥”的原因?qū)?5例T1DM患者進(jìn)行血糖和動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示：1、共有13次夜間低血糖發(fā)作（8次＜2.2mmol/L，5次：）2、與正常血糖相比較：夜間低血糖QT間期延長(zhǎng)3、62%的夜間低血糖伴有心率和心律紊亂，包括心動(dòng)過(guò)緩，室性逸博和P波異常低血糖與腦損傷嚴(yán)重的低血糖破壞兒童糖尿病患者長(zhǎng)期認(rèn)知功能?chē)?yán)重低血糖增加老年2型糖尿病的患者癡呆風(fēng)險(xiǎn)低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者接受藥物治療的糖尿病患者低血糖三聯(lián)征：低血糖癥狀、血糖濃度降低、血糖升高至正常時(shí)癥狀消失低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖≤3.9mmol/L低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖＜2.8mmol/L低血糖的癥狀——交感神經(jīng)癥狀焦慮/覺(jué)醒出汗感覺(jué)異常饑餓感心悸/顫抖低血糖的癥狀——中樞神經(jīng)癥狀昏迷抽搐精神運(yùn)動(dòng)異常行為改變認(rèn)知障礙低血糖的一些特殊表現(xiàn)夜間低血糖成人及兒童糖尿病患者夜間皆可發(fā)生生化性低血糖，且非常頻繁而且通?？删S持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者但成年人尤其是老年人更可能未感知夜間低血糖可以導(dǎo)致患者猝死低血糖的一些特殊表現(xiàn)“somogyi”效應(yīng)：夜間低血糖后，第二天清晨出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖。

原因：拮抗激素分泌增多而降低胰島素降糖作用，從而使患者出現(xiàn)“反彈性”高血糖黎明現(xiàn)象：血糖水平于清晨5:00-8:00間顯著上升

原因：睡眠期間分泌的大量生長(zhǎng)激素及此時(shí)其他拮抗激素增加，導(dǎo)致胰島素抵抗，繼而血糖升高糖尿病性反應(yīng)性低血糖：多見(jiàn)于2型糖尿病早期，進(jìn)食后出現(xiàn)。原因：β細(xì)胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，因而血糖增加與所致胰島素增加不同步低血糖的一些特殊表現(xiàn)未感知低血糖又稱未察覺(jué)低血糖定義：指未出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮癥狀的低血糖，隨后可能發(fā)生嚴(yán)重低血糖，與低血糖相關(guān)自主神經(jīng)衰竭有關(guān)胰島素分泌嚴(yán)重障礙的糖尿病降糖治療引起的低血糖常表現(xiàn)為無(wú)癥狀性低血糖，由先前反復(fù)低血糖所致未感知低血糖并非新現(xiàn)象1925年，就曾有人明確指出：血糖較高的糖尿病患者出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)的血糖閾值偏高血糖控制好的糖尿病患者出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)的血糖閾值偏低主要內(nèi)容背景認(rèn)識(shí)低血糖低血糖的預(yù)防及處理科內(nèi)低血糖的管理高血糖的治療目的：降低高血糖、防止低血糖！低血糖的重要性被低估許多患者對(duì)低血糖的恐慌遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了對(duì)長(zhǎng)期慢性并發(fā)癥的懼怕，這樣就動(dòng)搖了患者及其家庭、甚至醫(yī)生對(duì)胰島素強(qiáng)化治療的信心識(shí)別低血糖的危險(xiǎn)因素低血糖有嚴(yán)重的低血糖病史嚴(yán)重的肝腎疾病敗血癥、嚴(yán)重的創(chuàng)傷低血糖開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療麻醉或鎮(zhèn)靜胰島素治療與碳水化合物攝入配合不當(dāng)?shù)脱庆o脈輸注葡萄糖減少，大量嘔吐等低血糖促泌劑治療中未攝入足量碳水化合物糖皮質(zhì)激素治療中，激素突然減量低血糖的可能誘因和對(duì)策胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過(guò)少：患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時(shí)提前做好準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)量增加：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒低血糖診治流程懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理意識(shí)清楚者：口服15-20g糖類食品（糖塊2-4塊或含糖飲料100ml）每15分鐘監(jiān)測(cè)1次：血糖≦3.9mmol/L，再給予15g葡糖糖口服每15分鐘監(jiān)測(cè)1次：血糖在3.9mmol/L以上，但距離下次就餐在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物意識(shí)障礙者：50%gs20ml靜推或胰升糖素0.5-1ml肌注每15分鐘監(jiān)測(cè)1次：血糖仍≦3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%gs60ml靜脈滴注低血糖診治流程低血糖已糾正了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥伴意識(shí)障礙或嚴(yán)重心腦血管疾病者，適當(dāng)放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病加強(qiáng)低血糖高危點(diǎn)的血糖監(jiān)測(cè)：夜間、午餐前、睡前和晚餐前對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育低血糖未糾正靜脈注射5%或10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長(zhǎng)效磺胺類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24-48小時(shí)，加強(qiáng)低血糖高危點(diǎn)的血糖監(jiān)測(cè)：夜間、午餐前、睡前和晚餐前主要內(nèi)容背景認(rèn)識(shí)低血糖低血糖的預(yù)防及處理科內(nèi)低血糖的管理糖尿病護(hù)理十大安全質(zhì)量目標(biāo)目標(biāo)一：安全使用胰島素目標(biāo)二：口服降糖藥物的安全使用目標(biāo)三：預(yù)防低血糖目標(biāo)四：建立糖尿病患者的血糖“危急值”報(bào)告制度目標(biāo)五：正確監(jiān)測(cè)血糖糖尿病護(hù)理十大安全質(zhì)量目標(biāo)目標(biāo)六：避免住院糖尿病患者皮膚完整性受損目標(biāo)七：減少糖尿病患者感染風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)八：預(yù)防糖尿病足的發(fā)生目標(biāo)九：糖尿病患者的合理飲食目標(biāo)十：安全使用胰島素泵?？谱o(hù)理質(zhì)量與安全我們更加關(guān)注：胰島素的用藥安全低血糖風(fēng)險(xiǎn)的防范目標(biāo)一：胰島素的用藥安全1、胰島素屬高危藥品，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置那只，保存方法正確。2、掌握標(biāo)準(zhǔn)的胰島素注射操作流程。3、掌握不同劑型胰島素的起效時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、作用持續(xù)時(shí)間及給藥途徑。4、注射胰島素前充分評(píng)估。5、正確選用胰島素注射工具6、嚴(yán)格查對(duì)，確保胰島素劑型、劑量及注射時(shí)間準(zhǔn)確胰島素的用藥安全7、正確注射胰島素（部位的選擇、輪換、注射的深度）8、嚴(yán)禁重復(fù)使用針頭。9、指導(dǎo)患者注射后的進(jìn)餐時(shí)間、低血糖的癥狀及處理方法。10、跟進(jìn)患者的進(jìn)餐情況。11、根據(jù)病情需要監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整藥物劑量。目標(biāo)三：預(yù)防低血糖1、掌握低血糖的防止知識(shí)，能識(shí)別低血糖，了解患者血糖控制目標(biāo)值。2、小劑量胰島素治療時(shí)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，血糖下降速度不宜過(guò)快，下降速度保持在4-6mmol/L，以免發(fā)生因降糖速度過(guò)快導(dǎo)致低血糖，血糖降至13.9mmol/L時(shí)遵醫(yī)囑停止使用或減少劑量。3、了解有無(wú)“無(wú)癥狀性低血糖”的患者，并做好重點(diǎn)觀察標(biāo)識(shí)。目標(biāo)三：預(yù)防低血糖4、行強(qiáng)化治療的患者，每天應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖5-7次。5、做好患者的飲食管理，服用降糖藥及注射胰島素后及時(shí)進(jìn)食。6、評(píng)估患者是否存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)并做好標(biāo)識(shí)。目標(biāo)四：建立糖尿病患者的血糖“危急值”報(bào)告制度1、病房應(yīng)建立本單位的“血糖”危急值報(bào)告制度。2、血糖低于3.6mmol/L、高于16.7mmol/L時(shí)，應(yīng)做好報(bào)告及記錄。低血糖原因分析飲食——量、品種、時(shí)間運(yùn)動(dòng)——強(qiáng)度、時(shí)間藥物——藥量與病情變化是否相符血糖監(jiān)測(cè)——次數(shù)、時(shí)間健康教育——低血糖相關(guān)知識(shí)是否掌握糖尿病健康教育疾病知識(shí)飲食