全面認識腦卒中

腦卒中主講人：許碧霞組長：孫雪平第1頁，共36頁。內(nèi)容提要第一部分腦卒中的概念及分類第二部分病因與發(fā)病機制第三部分臨床表現(xiàn)第四部分腦卒中的治療第2頁，共36頁。概念腦卒中缺血性卒中出血性卒中腦血栓（Thrombosis）腦栓塞（Embolism）腦出血（CrerbralHemorrhage）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAHSubarachnoidHemorrhage）按病理性質(zhì)分：第一部分腦卒中：是一組急性腦血管疾病，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群。腔隙性腦梗死第3頁，共36頁。發(fā)病率高致殘率高復發(fā)率高費用高死亡率高威脅人類生命、健康和生活質(zhì)量的卒中已肆虐全球首次卒中后6個月是卒中復發(fā)危險性最高的階段認識腦卒中：五大特點第一部分第4頁，共36頁。CT表現(xiàn)：第一部分第5頁，共36頁。第二部分病因一、腦血栓形成二、腔隙性梗死三、腦栓塞四、腦出血五、蛛網(wǎng)膜下腔出血第6頁，共36頁。一、腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)腦梗死最常見的類型，約占60％。局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征血管壁病變腦動脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成腦局部血流減少或供血中斷腦組織缺血缺氧、軟化壞死第二部分病因第7頁，共36頁?；静∫?，特別是動脈粥樣硬化高血壓病hypertensivedisease\糖尿病diabetes&高脂血癥hyperlipemia可加速動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈largeartery

(管徑500m以上)見于動脈任何部位以分叉處多見1.動脈硬化arteriosclerosis第二部分病因第8頁，共36頁。1.動脈粥樣硬化第二部分病因腦血栓形成最常見的病因是腦動脈粥樣硬化,它多與主動脈弓、冠狀動脈、腎動脈及其他外周動脈粥樣硬化同時發(fā)生。但腦動脈硬化的嚴重程度并不與其他部位血管硬化完全一致。高血壓常與腦動脈硬化并存、兩者相互影響,使病變加重。高脂血癥、糖尿病等則往往加速腦動脈硬化的進展第9頁，共36頁。

動脈炎(結(jié)締組織病connectivetissuedisease&細菌bacterium\病毒virus\螺旋體感染Spirochetalinfection等)使管腔狹窄或閉塞2.動脈炎arteritis第二部分病因第10頁，共36頁。藥源性medicinalherbsresource

(可卡因\安非他明)血液系統(tǒng)疾病hematologicalsystemdisease:蛋白C和蛋白S異常,高纖維蛋白原血癥腦淀粉樣血管病煙霧病Moyamoyadisease,肌纖維發(fā)育不良fibrodysplasia和顱內(nèi)外夾層動脈瘤dissectinganeurysm等此外，尚有極少數(shù)不明原因者。3.其他原因第二部分病因第11頁，共36頁。二、腔隙性梗死

LacunarInfarct高血壓小動脈硬化&透明變性→管腔閉塞第二部分病因第12頁，共36頁。三、腦栓塞第二部分病因按栓子來源可分為三類：1.心源性

為腦栓塞最常見的原因。在發(fā)生腦栓塞的病人中約一半以上為風濕性心臟病二尖瓣狹窄并發(fā)心房顫動。在風濕性心臟病病人中有14%~48%的病人發(fā)生腦栓塞。細菌性心內(nèi)膜炎心瓣膜上的炎性贅生物易脫落,心肌梗死或心肌病時心內(nèi)膜病變形成的附壁血栓脫落,均可成為栓子。2.非心源性

主動脈弓及其發(fā)出的大血管動脈粥樣硬化斑塊與附著物及肺靜脈血栓脫落,也是腦栓塞的重要原因。其他如肺部感染、敗血癥引起的感染性膿栓;長骨骨折的脂肪栓子;寄生蟲蟲卵栓子;癌性栓子;胸腔手術(shù)、人工氣胸、氣腹以及潛水員或高空飛行員所發(fā)生的減壓病時的氣體栓子;異物栓子等均可引起腦栓塞。3.來源不明性有些腦栓塞雖經(jīng)現(xiàn)代先進設(shè)備、方法進行仔細檢查仍未能找到栓子的。第13頁，共36頁。四、腦出血

原發(fā)性（非外傷性）腦實質(zhì)出血占全部腦卒中的20%~30%第二部分病因第14頁，共36頁。(1)高血壓并發(fā)細小動脈硬化:為腦出血最常見的病因,多數(shù)在高血壓和動脈硬化并存情況下發(fā)生(2)顱內(nèi)動脈瘤:主要為先天性動脈瘤,少數(shù)是動脈硬化性動脈瘤和外傷性動脈瘤。動脈瘤經(jīng)血流漩渦和血壓的沖擊,常使其頂端增大、破裂。(3)腦動靜脈畸形:因血管壁發(fā)育異常,常較易出血。(4)其他:腦動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥(Moyamoya病)、血液病(白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等)、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血管病、腦腫瘤細胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。第二部分病因第15頁，共36頁。五、蛛網(wǎng)膜下腔出血

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性SAH

腦實質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔SAH約占急性腦卒中的10%SAH占出血性卒中的20%第二部分病因第16頁，共36頁。第三部分臨床表現(xiàn)最常見癥狀為一側(cè)臉部、手臂或腿部突然感到無力，猝然昏撲、不省人事，其他癥狀包括，突然出現(xiàn)一側(cè)臉部、手臂或腿麻木或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂；神志迷茫、說話或理解困難；單眼或雙眼視物困難；行路困難、眩暈、失去平衡或協(xié)調(diào)能力；無原因的嚴重頭痛嘔吐；昏厥等。第17頁，共36頁。第三部分臨床表現(xiàn)一、腦血栓形成1.本病好發(fā)于中老年，多見于50~60歲以上的動脈硬化者,且多伴有高血壓、冠心病或糖尿病;年輕發(fā)病者以各種原因的腦動脈炎為多見;男性稍多于女性。2.通常病人可有某些未引起注意的前驅(qū)癥狀,如頭暈、頭痛等，部分病人發(fā)病前曾有TIA史。3.多數(shù)病人在安靜休息時發(fā)病,不少病人在睡眠中發(fā)生,次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話,一側(cè)肢體癱瘓。病情多在幾小時或幾天內(nèi)發(fā)展達到高峰,也可為癥狀進行性加重或波動。多數(shù)病人意識清楚,少數(shù)病人可有不同程度的意識障礙,持續(xù)時間較短。神經(jīng)系統(tǒng)體征主要決定于腦血管閉塞的部位及梗死的范圍,常見為局灶性神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)如失語、偏癱、偏身感覺障礙等。第18頁，共36頁。4.臨床分型根據(jù)梗死的部位不同可分為前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死和腔隙性梗死,根據(jù)起病形式可分為以下幾種:(1)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失:此型病人的癥狀和體征持續(xù)時間超過24h,但在1~3周內(nèi)完全恢復,不留任何后遺癥?？赡苁侨毖磳е虏豢赡娴纳窠?jīng)細胞損害,側(cè)支循環(huán)迅速而充分地代償,發(fā)生的血栓不牢固,伴發(fā)的血管痙攣及時解除等。(2)完全型:起病6h內(nèi)病情達高峰,為完全性偏癱,情重,甚至出現(xiàn)昏迷,多見于血栓栓塞(3)進展型:局灶性腦缺血癥狀逐漸進展,階梯式加重,可持續(xù)6h至數(shù)日。臨床癥狀因血栓形成的部位不同而出現(xiàn)相應動脈支配區(qū)的神經(jīng)功能障礙?？沙霈F(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語等,嚴重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。(4)緩慢進展型:病人癥狀在起病2周以后仍逐漸發(fā)展。多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成,但顱內(nèi)動脈逆行性血栓形成亦可見。多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。此型病例應與顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫相鑒別。第三部分臨床表現(xiàn)腦血栓形成第19頁，共36頁。第三部分臨床表現(xiàn)二、腔隙性梗死

大腦深部的基底節(jié)區(qū)和腦干是許多神經(jīng)纖維束走行的重要通路，是實現(xiàn)大腦與軀體神經(jīng)聯(lián)系的橋梁。如果腔隙性梗死發(fā)生在這些通路上，就會造成某些神經(jīng)傳導的阻斷，產(chǎn)生運動、感覺或語言障礙等方面的癥狀。由于腔隙很小，有時單純影響運動纖維或感覺纖維，而出現(xiàn)純運動性偏癱，或者僅出現(xiàn)沒有偏癱的半身感覺障礙。但是，并不是所有發(fā)生的腔隙都會產(chǎn)生癥狀，只有那些累及重要神經(jīng)通路或神經(jīng)結(jié)構(gòu)的腔隙才會有表現(xiàn)，否則也可以沒有任何癥狀。

一般癥狀有頭暈頭痛、肢體麻木、眩暈、記憶力減退、反應遲鈍、抽搐、癡呆，無意識障礙，精神癥狀少見。主要臨床體征為舌僵、說話速度減慢，語調(diào)語音變化，輕度的中樞性面癱，偏側(cè)肢體輕癱或感覺障礙，部分錐體束征陽性，而共濟失調(diào)少見。第20頁，共36頁。第三部分臨床表現(xiàn)三、腦栓塞1.任何年齡均可發(fā)病,風濕性心臟病引起者以中青年為多,冠心病及大動脈病變引起者以中老年居多。2.通常發(fā)病無明顯透因,安靜與活動時均可發(fā)病,以活動中發(fā)病多見。起病急驟是本病的主要特征。在數(shù)秒鐘或很短的時間內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰。多屬完全性卒中,個別病人可在數(shù)天內(nèi)呈階梯式進行性惡化,為反復栓塞所致。3.常見的臨床癥狀為局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障得、失語等,意識障礙常較輕且很快恢復。嚴重者可突起昏迷、全身抽搐,可因腦水腫或顱內(nèi)壓增高,繼發(fā)腦疝而死亡。第21頁，共36頁。四、腦出血第三部分臨床表現(xiàn)1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多,冬春季易發(fā)。2.發(fā)病前常無預感,少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀;多在情緒緊張興奮、排便、用力時發(fā)病。3.起病突然,往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓常明顯升高,并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語大小便失整等。呼吸深沉帶有鼾聲重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷時四肢呈弛緩狀態(tài),局灶性神經(jīng)體征不易確定,此時需與其他原因引起的昏迷相鑒別;若昏迷不深,體查時可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征。第22頁，共36頁。第三部分臨床表現(xiàn)4.由于出血部位和出血量不同,臨床表現(xiàn)各異,分述如下:(1)殼核出血:最常見,約占腦出血的50%~60%。殼核出血最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲,優(yōu)勢半球出血可有失語。出血量小(<30ml)時,臨床癥狀輕,預后較好;出血量較大(>30ml)時,臨床癥狀重,可出現(xiàn)意識障礙和占位效應,也可引起腦疝,破壞丘腦下部及腦干,出現(xiàn)相應癥狀,甚至死亡。(2)丘腦出血：占腦出血的20%。病人常出現(xiàn)丘腦性感覺障礙(對側(cè)偏身深淺感覺減退、感覺過敏或自發(fā)性疼痛),丘腦性失語(言語緩慢而不清、重復語言、發(fā)音困難等),丘腦性癡呆(記憶力和計算力減退、情感障礙等)和眼球運動障礙(眼球向上注視麻痹等),出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓,多為下肢重于上肢。(3)腦干出血:約占10%,絕大多數(shù)為腦橋出血。常表現(xiàn)為突然發(fā)病,劇烈頭痛、眩暈、復視、嘔吐,一側(cè)面部麻木等。出血常先從一側(cè)開始,表現(xiàn)為交叉性癱瘓,頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè),呈“凝視癱肢”狀。腦橋出血多迅速波及兩側(cè),出現(xiàn)雙側(cè)面部和肢體癱瘓。雙側(cè)病理反射陽性,頭和雙眼回到正中位置,兩側(cè)瞳孔極度縮小，對光反射存在。時呼吸不規(guī)則,病情常迅速惡由于破壞了聯(lián)系丘腦下部調(diào)節(jié)體溫的纖維出現(xiàn)中樞性高熱,同化,多數(shù)在24~48h內(nèi)死亡。第23頁，共36頁。(4)小腦出血：約占腦出血的10%,多見于一側(cè)半球,尤以齒狀核處出血多見。常開始為一側(cè)枕部的疼痛、眩暈、嘔吐、病側(cè)肢體共濟失調(diào),可有腦神經(jīng)麻痹、眼球震顫、兩眼向病變對側(cè)同向凝視,可無肢體癱瘓。(5)腦葉出血:腦葉出血又稱皮質(zhì)下白質(zhì)出血,約占腦出血的5%~10%,年輕人多由血管畸形、Moyamoya病、淀粉樣血管病等引起,老年人常見于高血壓動脈硬化。腦葉出血的部位以頂葉多見1)額葉出血：前額痛，嘔吐，癇性發(fā)作對側(cè)偏癱，精神障礙2)頂葉出血:偏癱較輕,而偏側(cè)感覺障礙較重;對側(cè)下象限盲;優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)混合性失語3)顳葉出血:對側(cè)中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓;對側(cè)上象限盲;優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)感覺性或混合性失語;可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視4)枕葉出血:對側(cè)同向性偏盲,可有一過性黑矇和視物變形;多無肢體癱瘓(6)腦室出血：占腦出血的3%~5%。突然頭痛、嘔吐,立即昏迷或昏迷加深;雙側(cè)瞳孔縮小,四肢肌張力增高,病理反射陽性,早期出現(xiàn)去大腦強直,腦膜刺激征陽性:常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征,如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。第三部分臨床表現(xiàn)第24頁，共36頁。第三部分臨床表現(xiàn)五、蛛網(wǎng)膜下腔出血1.各個年齡組均可發(fā)病,青壯年更常見,女性多于男性;先天性動脈瘤破裂者多見于20~40歲的年輕人,50歲以上發(fā)病者以動脈硬化多見。2.起病急驟,由于突然用力或情緒興奮等誘因,出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗,數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至最嚴重程度。半數(shù)病人有不同程度的意識障礙,有些病人可伴有局灶性或全身性癲癇發(fā)作。少數(shù)病人可出現(xiàn)煩躁、譫妄、幻覺等精神癥狀以及頭暈、眩暈、頸、背及下肢疼痛等。3.發(fā)病數(shù)小時后體查可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征陽性，腦神經(jīng)中最常見的是一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹,提示可能為該側(cè)后交通動脈的動脈瘤破裂。亦偶見其他腦神經(jīng)受累。少數(shù)病人可有短暫性或持久的局限性神經(jīng)體征,如偏癱、偏盲、失語等。4.老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)常不典型,頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等都可不明顯,而精神癥狀及意識障礙較重。個別重癥病人可很快進入深昏迷,出現(xiàn)去大腦強直,因腦疝形成而迅速死亡。第25頁，共36頁。缺血性腦卒中出血性腦卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡多在60歲以上青壯年多見55~66歲多見各年齡組均可見常見病因動脈粥樣硬化風濕性心臟病高血壓及動脈硬化動脈瘤、血管畸形動脈硬化起病時狀態(tài)多在安靜時不定多在活動時多在活動時，起病緩急較緩（日）最急（秒）急（小時）急（分）昏迷較輕少、短暫深而持續(xù)少、短暫頭痛無少有有劇烈嘔吐少見少見多見多見起病時血壓正常或偏高多正常明顯增高正?；蛟龈咂c多見多見多見無頸僵直無無多有多明顯腦脊液多正常多正常血性、壓力高血性、壓力高CT檢查腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)高密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔高密度區(qū)好發(fā)部位腦內(nèi)各大動脈分支大腦中動脈腦內(nèi)穿通動脈顱底動脈環(huán)第三部分第26頁，共36頁。第三部分檢查與診斷(1)CT檢查:是最常用的檢查,腦?；颊甙l(fā)病當天多無改變,24小時出現(xiàn)但可除外腦出血，腦干和小腦梗死CT多顯示不佳。(2)MRI檢查:可以早期顯示缺血組織的大小、部位,甚至可以顯示皮質(zhì)下、腦干的小梗死灶(3)TCD:對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立程度有幫助可用于溶栓監(jiān)測(4)放射性核素檢查：可顯示有無腦局部的血流灌注異常(5)DSA:腦血管造影可顯示血栓形成的部位、程度及側(cè)支循環(huán),但不作為腦梗死常規(guī)檢查。缺血性腦卒中的檢查一、影像學檢查二、血液檢查血常規(guī)，凝血功能，血糖，血脂等第27頁，共36頁。第三部分出血性腦卒中的檢查1.血液檢查：可有白細胞計數(shù)增高,超過10×109/L者占60%~80%,重癥腦出血性期白細胞可增高至(15~20)×10°/L;血液尿素氮和血糖升高。2.影像學檢查：頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、范圍和出血量,可鑒別腦梗死和腦腫瘤,并可檢出同時存在腦水腫和腦移位。懷疑有血管異常時可進DSA檢查,可清晰顯示異常血管、造影劑外漏的破裂血管和部位。3.腰椎穿刺檢查：腦脊液壓力常增高,多為血性腦脊液。重癥腦出血根據(jù)臨床表現(xiàn)以確定診斷者,不宜行腰穿檢查,以免誘發(fā)腦疝?！驹\斷要點】50歲以上有高血壓病史者,在情緒激動或體力活動時突然發(fā)病,迅速現(xiàn)不同程度的意識障礙及顱丙壓增高癥狀伴偏癱失語等體征一應考慮本病CT等檢可明確診斷。第28頁，共36頁。中國腦血管病疾病管理–新指南的發(fā)布2015年，針對缺血性卒中的新指南第四部分缺血性卒中的治療第29頁，共36頁。準備溶栓者，血壓應控制在收縮<180mmHg舒張<100mmHg1缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能那個不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降2卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg,無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療3卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施4（二）血壓調(diào)控，血糖調(diào)控（7.7-10mmol/L）第四部分缺血性卒中的治療(一）早期溶栓：rt-PA（3-4.5h內(nèi)，rtPA0.9mg/kg）,尿激酶（6h內(nèi)）第30頁，共36頁。第四部分缺血性卒中的治療（三）防治腦水腫:常用20%甘露醇125~250ml快速靜滴,2~4次/天,連用7~10天。大面積梗死時治療時間可適當延長,并可使用激素如地塞米松每天10~20mg加入甘露醇中靜滴,持續(xù)3~5天,最長7天。甘露醇和地塞米松還有清除自由基的作用。防治腦水腫還可使用呋噻米、10%復方甘油以及清蛋白等。（四）抗凝治療:抗凝治療的目的主要是防止缺血性腦卒中的早期復發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成,促進側(cè)支循環(huán)。適用于進展型腦梗死病人,出血性梗死或有高血壓者均禁用抗凝治療。

（五）抗血小板治療:推薦意見:(1)不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~300mg/d(I級推薦,A級證據(jù))。急性期后可改為預防劑量(50~325mg/d),詳見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》()。(2)溶栓治療者,阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(I級推薦,B級證據(jù))。(3)對不能耐受阿司匹林者,可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦,C級證據(jù))。3.抗凝:急性期抗凝治療雖已應用50多年,但第31頁，共36頁。第四部分缺血性卒中的治療（六）降纖治療：降纖酶，巴曲酶，安克洛酶等。（七）高壓氧艙治療：可提高血氧供應，促進側(cè)支循環(huán)建立。（八）腦保護治療:目前推薦早期(2h)應用頭部或全身亞低溫治療。藥物可用胞二磷膽堿、納洛酮、依達拉奉等。（九）擴容，擴張血管治療（腦血栓形成亞急性期，腦血腫基本消退時可適當使用）（十）中醫(yī)藥治療丹參、川芎嗪、葛根素、銀杏葉制劑等可降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血液黏度。（十一）外科治療:對大面積梗死出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象,內(nèi)科治療困難時,可行開顱切除壞死組織。第32頁，共36頁。一、內(nèi)科治療(一)一般治療：血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和