血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)

關(guān)于血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的使用和維護(hù)第1頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六血管通路的發(fā)展歷史1960年------動(dòng)靜脈外瘺1962年------自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺1963年------鎖骨下靜脈插管1965年------頸內(nèi)靜脈插管1978年------移植血管（聚四氟乙烯）1988年------皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管第2頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六血管通路的分類臨時(shí)性血管通路：直接動(dòng)靜脈穿刺、動(dòng)靜脈外瘺、經(jīng)皮中心靜脈插管永久性血管通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺半永久性血管通路：帶Cuff的中心靜脈插管第3頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化治療的血管通路之一，主要包括單腔、雙腔、三腔導(dǎo)管，目前雙腔導(dǎo)管最常用，導(dǎo)管置入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。第4頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管

中心靜脈長期導(dǎo)管第5頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)適應(yīng)癥：1.有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）2.急性藥物或毒物中毒需要急診血液凈化治療的患者3.有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重4.內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者5.內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過度6.腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)血液透析7.其他因素需臨時(shí)血液凈化治療

第6頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)禁忌癥無絕對(duì)禁忌癥，相對(duì)禁忌癥為：1.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成2.穿刺局部有感染3.凝血功能障礙4.患者不合作選自《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》第7頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六中心靜脈長期導(dǎo)管中心靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)適應(yīng)癥：1.肢體血管條件差，無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者2.心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者3.部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹膜透析或短期可以腎移植，用血液透析過度，可選擇長期導(dǎo)管作為血管通路4.病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者第8頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六中心靜脈長期導(dǎo)管中心靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)禁忌癥無絕對(duì)禁忌癥：1.手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤2.患者不能配合，不能平臥3.患者有嚴(yán)重出血傾向4患者存在頸內(nèi)靜脈解剖5.既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷或血管外科手術(shù)史第9頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六插管部位中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)置管部位右側(cè)頸內(nèi)靜脈股靜脈中心靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)置管部位首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈其他部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈選自《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》第10頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六中心靜脈留置導(dǎo)管連接1.準(zhǔn)備碘伏消毒消毒棉簽和醫(yī)用垃圾帶,協(xié)助患者戴口罩2.打開靜脈導(dǎo)管外層敷料3.患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下4.取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾上5.分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾上6.先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽第11頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六中心靜脈留置導(dǎo)管連接7.分別消毒導(dǎo)管接頭8.使用5ml注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，回抽血量為動(dòng)、靜脈管各2ml-4ml左右，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，然后使用20ml空針抽吸兩側(cè)官腔，觀察血流情況，如果導(dǎo)管回抽血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器推注管腔。9.根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)10.醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶內(nèi)選自《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》第12頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作注意消毒范圍雙消毒減少導(dǎo)管管口暴露時(shí)間第13頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六肝素封管法---肝素封管三步法第一步：用5ml注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉（連同注射器）第二步：用10ml注射器將生理鹽水各2～3ml注入動(dòng)靜脈管腔內(nèi)第三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水

動(dòng)靜脈夾子一旦夾閉，請(qǐng)勿打開

第14頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六注意事項(xiàng)具體容量應(yīng)注意所用導(dǎo)管動(dòng)靜脈端管壁表面的標(biāo)記，為是肝素充滿整個(gè)管腔，建議實(shí)際封管劑量比標(biāo)記容量多0.1～0.2ml用脈沖注入式方法，先夾閉夾子，后停止注入，保持管腔呈正壓狀態(tài)，避免血液反流至管腔中形成凝血塊第15頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六導(dǎo)管溶栓原則嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，簽定知情同意書嚴(yán)格無菌操作，確保安全嚴(yán)禁向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，避免血栓脫落導(dǎo)致栓塞尿激酶應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，導(dǎo)管內(nèi)用量準(zhǔn)確第16頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六導(dǎo)管溶栓確認(rèn)導(dǎo)管不通：打開肝素小帽，抽吸不暢或完全不能抽出，經(jīng)反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置無效；明確抽吸出凝血塊。將導(dǎo)管內(nèi)殘存液體抽出，嚴(yán)禁向?qū)Ч軆?nèi)推注液體。第17頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六導(dǎo)管感染根據(jù)管腔內(nèi)容量，注入等體積尿激酶（每1ml生理鹽水含尿激酶5000～10000單位）；等待30分鐘后回抽；若仍欠通暢可重復(fù)上述操作溶栓前，做好搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病人生命體征，有無胸悶憋氣呼吸困難等臨床表現(xiàn)。第18頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六導(dǎo)管溶栓DOQI溶栓治療的建議：尿激酶5000U/ml注入導(dǎo)管，鉗夾保留5min，每隔5min抽吸回血一次，持續(xù)約30分鐘。第19頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理股靜脈插管患者臥床時(shí)床頭角度小于40℃應(yīng)注意保持導(dǎo)管翼縫合線不松動(dòng)或脫落，必要時(shí)重新縫合，以防導(dǎo)管脫落，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有部分脫出，應(yīng)原位縫合固定好每次透析時(shí)都要觀察導(dǎo)管出口處有無紅腫、滲出等，若有上述情況及時(shí)做相應(yīng)處理避免重復(fù)使用肝素帽，建議使用一次性肝素帽血透操作人員戴口罩及清潔手套第20頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥2～3次，碘伏棉簽消毒后透明敷料或傷口敷料覆蓋，局部禁止涂抹其他藥物透析過程中，用無菌治療巾覆蓋導(dǎo)管與管路連接處，以防感染盡量避免使用留置導(dǎo)管輸血、輸液或取血導(dǎo)管動(dòng)靜脈夾子夾閉前調(diào)整好位置，一旦夾閉，勿輕易打開及時(shí)治療鼻腔或其他部位致病菌感染注意身體衛(wèi)生，指導(dǎo)患者擦洗及淋浴的正確方法

第21頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六并發(fā)癥的處理血流量不足滲血及血腫感染血栓脫落第22頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六并發(fā)癥的處理---血流量不足原因：留置導(dǎo)管位置不良、管腔貼壁處理：放置中心靜脈導(dǎo)管后拍胸片，檢查留置導(dǎo)管的位置，必要時(shí)采用超聲引導(dǎo)穿刺貼壁現(xiàn)象處理：改變患者體位，指導(dǎo)患者輕咳；關(guān)閉透析機(jī)血泵；將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180度；開啟血泵，緩慢提高流速；必要時(shí)將動(dòng)靜脈管路反接。第23頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六并發(fā)癥的處理---滲血及血腫原因：穿刺中傷及動(dòng)脈系統(tǒng)或損傷小血管、皮膚松馳插管處滲血處理：對(duì)于血腫直接壓迫，壓迫時(shí)間取決于患者的凝血功能，最好當(dāng)天不透析并注意抗凝劑的使用。對(duì)于滲血局部可敷云南白藥或加壓止血。第24頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六并發(fā)癥的處理---血栓留置導(dǎo)管血栓形成處理：規(guī)范的封管和溶栓的方法第25頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六并發(fā)癥的處理---脫落頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管過程中常見的并發(fā)癥更換導(dǎo)管敷料時(shí)，必須動(dòng)作輕柔，并觀察導(dǎo)管固定縫線是否斷開或切開皮膚，如果斷開應(yīng)報(bào)告醫(yī)生立即固定。同時(shí)囑患者避免在局部進(jìn)行大幅度動(dòng)作加強(qiáng)宣教工作，使其了解置管的重要性，盡量減少頸部或腹股溝活動(dòng)范圍，以防脫落，一旦發(fā)生脫落，應(yīng)立即拔管，采用壓迫止血法止血，絕不能將導(dǎo)管送回血管內(nèi)第26頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六并發(fā)癥的處理---感染

感染是血透患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是透析患者僅次于心血管并發(fā)癥的第二位死因，死亡率為15%～38%。導(dǎo)管感染發(fā)生率高低與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。第27頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六并發(fā)癥的處理---感染根據(jù)感染的部位分為出口感染皮下隧道感染菌血癥全身感染第28頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六并發(fā)癥的處理---感染主要危險(xiǎn)因素糖尿病外周血管動(dòng)脈粥樣硬化有菌血癥史者鼻腔攜帶金葡菌置管時(shí)間長使用尿激酶溶栓出口處感染其他危險(xiǎn)因素包括：老年女性低白蛋白血癥血清鐵蛋白升高HCV感染第29頁，共32頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期六并發(fā)癥的處理---感染導(dǎo)管感染的預(yù)防措施置管前嚴(yán)格消毒皮膚采用帶滌綸套的硅管采用涂有抗生素的導(dǎo)管每次更換敷料時(shí)在導(dǎo)管出口處涂抗菌軟膏用干紗布作敷料限制非硅膠管的留置時(shí)間(＜2周）導(dǎo)管使用時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作鼻部攜帶金葡菌的清除透析結(jié)束后使用抗菌素封管第3