骨與關(guān)節(jié)化膿感染課件

上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院骨科教研組制作骨與關(guān)節(jié)化膿性感染上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)化膿性感染1化膿性骨髓炎骨與關(guān)節(jié)化膿性感染急性慢性按部位分化膿性關(guān)節(jié)炎按病程分按途徑分血源性創(chuàng)傷性直接蔓延化膿性骨髓炎骨與關(guān)節(jié)化膿性感染急性慢性按部位分2病因溶血性金黃色葡萄球菌乙型鏈球菌嗜血屬流感桿菌等等化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎病因溶血性金黃色葡萄球菌化膿性骨髓3化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎病理好發(fā)部位:長(zhǎng)骨干骺端早期：骨質(zhì)破壞、死骨形成晚期：新骨生成、形成包殼菌栓停滯,繁殖血管阻塞,充血、滲出、骨壞死膿腫形成死骨形成化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎病理好發(fā)4臨床表現(xiàn)外傷史多見于脛骨上段、股骨下段全身癥狀局部癥狀自然病程起病急驟毒血癥：高熱、寒戰(zhàn)感染性休克小兒：煩躁不安、嘔吐、驚厥疼痛腫脹鄰近關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)周圍肌痙攣關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限晚期竇道形成3－4周膿腫穿破后：全身癥狀緩解、局部癥狀加劇竇道形成后：轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎臨床表現(xiàn)外傷史起病急驟疼痛3－4周化膿性骨髓5臨床檢查血常規(guī)血培養(yǎng)局部分層穿刺:可明確診斷X線檢查CT檢查同位素骨掃描起病后14天,無異常早期:層狀骨膜反應(yīng)干骺端骨質(zhì)稀疏晚期:蟲蛀樣骨破壞死骨形成病理骨折可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫

99m锝掃描起病后24小時(shí)即可見局部濃集不能定性診斷化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎白細(xì)胞總數(shù)升高中性白細(xì)胞比例增多臨床檢查血常規(guī)起病后14天,無異?？商崆鞍l(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫6骨與關(guān)節(jié)化膿感染課件7診斷疾病診斷病因診斷急性骨髓炎診斷為綜合診斷急驟的高熱與毒血癥長(zhǎng)骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)患肢長(zhǎng)骨干骺端明顯壓痛白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞增多局部分層穿刺可能確診血培養(yǎng)分層穿刺液培養(yǎng)化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎確診診斷疾病診斷急性骨髓炎診斷急驟的高熱與毒血癥局部8鑒別診斷蜂窩織炎、深部膿腫風(fēng)濕病、化膿性關(guān)節(jié)炎骨肉瘤、尤文肉瘤全身癥狀不一樣部位不一樣體征不一樣關(guān)節(jié)疾病,淺表關(guān)節(jié)可出現(xiàn)腫脹、積液必要時(shí)活組織檢查化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎鑒別診斷蜂窩織炎、深部膿腫全身癥狀不一樣關(guān)節(jié)疾病,淺表9治療目的：中斷急性到慢性過程抗生素治療早期聯(lián)合足量X線改變前,全身癥狀、局部癥狀消失X線改變后,全身癥狀、局部癥狀消失抗生素連用3周全身癥狀消退，局部癥狀加劇全身癥狀，局部癥狀均不消退手術(shù)治療膿腫形成前炎癥已控制膿腫被控制膿腫不能控制耐藥菌膿腫不能控制遷移性膿腫形成化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎治療目的：中斷急性到慢性過程早期X線改變前,10目的引流膿液,改善毒血癥阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎時(shí)機(jī)宜早抗生素治療后36-48小時(shí)手術(shù)方法鉆孔引流開窗引流傷口處理閉式灌洗引流單純灌洗引流延遲縫合留置3周引流液培養(yǎng)3次陰性治療目的：中斷急性到慢性過程抗生素治療手術(shù)治療化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎目的時(shí)機(jī)手術(shù)方法傷口處理留置3周治療目的：中11局部制動(dòng)止痛防止關(guān)節(jié)攣縮畸形防止病理骨折治療目的：中斷急性到慢性過程抗生素治療手術(shù)治療全身輔助治療局部輔助治療化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎局部制動(dòng)治療目的：中斷急性到慢性過程化膿12致病菌金黃色葡萄球菌途徑血液播散淋巴引流直接蔓延好發(fā)年齡成人好發(fā)部位腰椎胸椎頸椎椎體內(nèi)起病上下擴(kuò)散形成椎旁膿腫向后突入椎管壓迫脊髓化膿性骨髓炎化膿性脊椎炎椎體致病菌途徑好發(fā)年齡好發(fā)部位椎體內(nèi)起病上下擴(kuò)散形成椎旁膿腫向后13臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)全身毒血癥高熱畏寒局部頸、腰背痛不能翻身、轉(zhuǎn)頸椎旁肌肉痙攣腰大肌膿腫早期無異常發(fā)現(xiàn)一月后出現(xiàn)椎體內(nèi)破壞椎旁膿腫形成硬化骨形成骨橋形成、骨性連接化膿性骨髓炎化膿性脊椎炎椎體臨床表現(xiàn)全身局部早期無異常發(fā)現(xiàn)化膿性骨髓炎化膿性脊14治療抗生素應(yīng)用膿腫引流石膏床有利緩解疼痛、組織修復(fù)化膿性骨髓炎化膿性脊椎炎椎體治療抗生素應(yīng)用化膿性骨髓炎化膿性脊椎15好發(fā)年齡年輕成人好發(fā)部位腰椎致病菌金黃色葡萄球菌白色葡萄球菌途徑醫(yī)源性血源性化膿性骨髓炎化膿性脊椎炎椎間隙好發(fā)年齡好發(fā)部位致病菌途徑化膿性骨髓炎化膿性脊椎炎16臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)全身毒血癥高熱畏寒局部腰背劇痛不敢翻身神經(jīng)根刺激癥狀早期無異常發(fā)現(xiàn)一月后出現(xiàn)X線異常椎間隙狹窄軟骨下骨質(zhì)進(jìn)行性硬化鄰近椎體骨板破壞，椎體緣反應(yīng)性硬化椎間隙氣球樣變化膿性骨髓炎化膿性脊椎炎椎間隙臨床表現(xiàn)全身局部早期無異常發(fā)現(xiàn)化膿性骨髓炎化膿性脊17治療非手術(shù)治療為主椎間盤穿刺抽吸、引流病灶清除術(shù)椎體切除減壓術(shù)化膿性骨髓炎化膿性脊椎炎椎間隙治療非手術(shù)治療為主化膿性骨髓炎化膿性18預(yù)后1／2局限于椎間盤1／2擴(kuò)散至鄰近椎體生成硬化骨橋,很少骨性連接化膿性骨髓炎化膿性脊椎炎椎間隙預(yù)后1／2局限于椎間盤化膿性骨髓炎化19病因急性感染演變而來低毒性感染化膿性骨髓炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎病因急性感染演變而來化膿性骨髓炎慢20病理死骨形成包殼形成竇道形成化膿性骨髓炎慢性血源性骨髓炎病理死骨形成化膿性骨髓炎慢性血源性21致病菌金黃色葡萄球菌為主混合感染化膿性骨髓炎慢性血源性骨髓炎致病菌金黃色葡萄球菌為主化膿性骨髓炎慢22臨床表現(xiàn)病變靜止期病變活動(dòng)期長(zhǎng)期多次發(fā)作無癥狀局部穩(wěn)定全身癥狀發(fā)熱局部竇道開放,流膿局部紅、腫、痛、熱化膿性骨髓炎慢性血源性骨髓炎骨骼變形竇道周圍皮膚變色、癌變關(guān)節(jié)畸形肢體發(fā)育生長(zhǎng)障礙病理骨折臨床表現(xiàn)病變靜止期無癥狀全身癥狀化膿性骨23X線表現(xiàn)化膿性骨髓炎慢性血源性骨髓炎X線表現(xiàn)化膿性骨髓炎慢性血源性骨髓炎24治療以手術(shù)治療為主－病灶清除術(shù)手術(shù)目的清除死骨、炎性肉芽腫、消滅死腔手術(shù)指征死骨形成，有死腔及竇道流膿者包殼形成手術(shù)反指征急性發(fā)作時(shí)，宜切開引流大塊死骨形成，而包殼未充分形成化膿性骨髓炎慢性血源性骨髓炎治療以手術(shù)治療為主手術(shù)目的手術(shù)指征手術(shù)反指25手術(shù)方法清除病灶消滅死腔傷口的閉合盡量清除病灶避免病理骨折碟形手術(shù)肌瓣填塞閉式灌洗慶大霉素－骨水泥珠鏈填塞、二期植骨一期關(guān)閉兩期關(guān)閉化膿性骨髓炎慢性血源性骨髓炎手術(shù)方法清除病灶盡量清除病灶碟形手術(shù)一期關(guān)閉化26局限性骨膿腫Brodie`sabscess局限于骨內(nèi)周圍反應(yīng)骨多發(fā)于干骺端慢性化膿性骨髓炎局限性骨囊腫局限性骨膿腫局限于骨內(nèi)周圍反應(yīng)骨多發(fā)于干骺端慢性化膿性骨髓炎27慢性化膿性骨髓炎局限性骨囊腫X線表現(xiàn)慢性化膿性骨髓炎局限性骨囊腫X線表現(xiàn)28硬化性骨膿腫多發(fā)于長(zhǎng)管狀骨骨干大量反應(yīng)骨硬化性骨膿腫慢性化膿性骨髓炎硬化性骨膿腫多發(fā)于長(zhǎng)管狀骨骨干大量反應(yīng)骨硬化性骨膿腫慢性化膿29創(chuàng)傷后骨髓炎常伴有感染性骨不連、骨缺損治療原則急性期敞開引流全身性抗生素應(yīng)用分次清創(chuàng)固定制動(dòng)密質(zhì)骨鉆孔骨移植皮瓣覆蓋創(chuàng)傷后骨髓炎慢性化膿性骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎常伴有感染性骨不連、骨缺損治療原則創(chuàng)傷后骨髓炎慢30好發(fā)年齡化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎好發(fā)年齡化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)31好發(fā)部位化膿性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)好發(fā)部位化膿性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)32病因致病菌途徑金黃色葡萄球菌血源性直接蔓延開放性關(guān)節(jié)損傷醫(yī)源性化膿性關(guān)節(jié)炎病因致病菌金黃色葡萄球菌血源性化膿性關(guān)33病理漿液性滲出期漿液纖維素性滲出期膿性滲出期化膿性關(guān)節(jié)炎病理漿液性滲出期化膿性關(guān)節(jié)炎34臨床表現(xiàn)可輕可重全身癥狀局部癥狀毒血癥癥狀寒戰(zhàn)高熱關(guān)節(jié)腫痛關(guān)節(jié)半屈曲位關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性瘺管形成化膿性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)可輕可重毒血癥癥狀關(guān)節(jié)腫痛化膿性關(guān)35臨床檢查化驗(yàn)X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)穿刺血培養(yǎng)血常規(guī)：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增高血沉增快早期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松晚期：關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)強(qiáng)直外觀：漿液性（清）、纖維蛋白性（混）、膿性鏡檢：多量膿細(xì)胞寒戰(zhàn)時(shí)血培養(yǎng)陽(yáng)性率增高化膿性關(guān)節(jié)炎臨床檢查化驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞增多，中36治療抗生素應(yīng)用關(guān)節(jié)腔灌洗關(guān)節(jié)切開引流關(guān)節(jié)被動(dòng)操練晚期矯形手術(shù)全身性應(yīng)用局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)截骨術(shù)化膿性關(guān)節(jié)炎治療抗生素應(yīng)用全身性應(yīng)用關(guān)節(jié)融合術(shù)化膿37上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院骨科教研組制作骨與關(guān)節(jié)化膿性感染上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)化膿性感染38化膿性骨髓炎骨與關(guān)節(jié)化膿性感染急性慢性按部位分化膿性關(guān)節(jié)炎按病程分按途徑分血源性創(chuàng)傷性直接蔓延化膿性骨髓炎骨與關(guān)節(jié)化膿性感染急性慢性按部位分39病因溶血性金黃色葡萄球菌乙型鏈球菌嗜血屬流感桿菌等等化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎病因溶血性金黃色葡萄球菌化膿性骨髓40化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎病理好發(fā)部位:長(zhǎng)骨干骺端早期：骨質(zhì)破壞、死骨形成晚期：新骨生成、形成包殼菌栓停滯,繁殖血管阻塞,充血、滲出、骨壞死膿腫形成死骨形成化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎病理好發(fā)41臨床表現(xiàn)外傷史多見于脛骨上段、股骨下段全身癥狀局部癥狀自然病程起病急驟毒血癥：高熱、寒戰(zhàn)感染性休克小兒：煩躁不安、嘔吐、驚厥疼痛腫脹鄰近關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)周圍肌痙攣關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限晚期竇道形成3－4周膿腫穿破后：全身癥狀緩解、局部癥狀加劇竇道形成后：轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎臨床表現(xiàn)外傷史起病急驟疼痛3－4周化膿性骨髓42臨床檢查血常規(guī)血培養(yǎng)局部分層穿刺:可明確診斷X線檢查CT檢查同位素骨掃描起病后14天,無異常早期:層狀骨膜反應(yīng)干骺端骨質(zhì)稀疏晚期:蟲蛀樣骨破壞死骨形成病理骨折可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫

99m锝掃描起病后24小時(shí)即可見局部濃集不能定性診斷化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎白細(xì)胞總數(shù)升高中性白細(xì)胞比例增多臨床檢查血常規(guī)起病后14天,無異?？商崆鞍l(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫43骨與關(guān)節(jié)化膿感染課件44診斷疾病診斷病因診斷急性骨髓炎診斷為綜合診斷急驟的高熱與毒血癥長(zhǎng)骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)患肢長(zhǎng)骨干骺端明顯壓痛白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞增多局部分層穿刺可能確診血培養(yǎng)分層穿刺液培養(yǎng)化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎確診診斷疾病診斷急性骨髓炎診斷急驟的高熱與毒血癥局部45鑒別診斷蜂窩織炎、深部膿腫風(fēng)濕病、化膿性關(guān)節(jié)炎骨肉瘤、尤文肉瘤全身癥狀不一樣部位不一樣體征不一樣關(guān)節(jié)疾病,淺表關(guān)節(jié)可出現(xiàn)腫脹、積液必要時(shí)活組織檢查化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎鑒別診斷蜂窩織炎、深部膿腫全身癥狀不一樣關(guān)節(jié)疾病,淺表46治療目的：中斷急性到慢性過程抗生素治療早期聯(lián)合足量X線改變前,全身癥狀、局部癥狀消失X線改變后,全身癥狀、局部癥狀消失抗生素連用3周全身癥狀消退，局部癥狀加劇全身癥狀，局部癥狀均不消退手術(shù)治療膿腫形成前炎癥已控制膿腫被控制膿腫不能控制耐藥菌膿腫不能控制遷移性膿腫形成化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎治療目的：中斷急性到慢性過程早期X線改變前,47目的引流膿液,改善毒血癥阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎時(shí)機(jī)宜早抗生素治療后36-48小時(shí)手術(shù)方法鉆孔引流開窗引流傷口處理閉式灌洗引流單純灌洗引流延遲縫合留置3周引流液培養(yǎng)3次陰性治療目的：中斷急性到慢性過程抗生素治療手術(shù)治療化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎目的時(shí)機(jī)手術(shù)方法傷口處理留置3周治療目的：中48局部制動(dòng)止痛防止關(guān)節(jié)攣縮畸形防止病理骨折治療目的：中斷急性到慢性過程抗生素治療手術(shù)治療全身輔助治療局部輔助治療化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎局部制動(dòng)治療目的：中斷急性到慢性過程化膿49致病菌金黃色葡萄球菌途徑血液播散淋巴引流直接蔓延好發(fā)年齡成人好發(fā)部位腰椎胸椎頸椎椎體內(nèi)起病上下擴(kuò)散形成椎旁膿腫向后突入椎管壓迫脊髓化膿性骨髓炎化膿性脊椎炎椎體致病菌途徑好發(fā)年齡好發(fā)部位椎體內(nèi)起病上下擴(kuò)散形成椎旁膿腫向后50臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)全身毒血癥高熱畏寒局部頸、腰背痛不能翻身、轉(zhuǎn)頸椎旁肌肉痙攣腰大肌膿腫早期無異常發(fā)現(xiàn)一月后出現(xiàn)椎體內(nèi)破壞椎旁膿腫形成硬化骨形成骨橋形成、骨性連接化膿性骨髓炎化膿性脊椎炎椎體臨床表現(xiàn)全身局部早期無異常發(fā)現(xiàn)化膿性骨髓炎化膿性脊51治療抗生素應(yīng)用膿腫引流石膏床有利緩解疼痛、組織修復(fù)化膿性骨髓炎化膿性脊椎炎椎體治療抗生素應(yīng)用化膿性骨髓炎化膿性脊椎52好發(fā)年齡年輕成人好發(fā)部位腰椎致病菌金黃色葡萄球菌白色葡萄球菌途徑醫(yī)源性血源性化膿性骨髓炎化膿性脊椎炎椎間隙好發(fā)年齡好發(fā)部位致病菌途徑化膿性骨髓炎化膿性脊椎炎53臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)全身毒血癥高熱畏寒局部腰背劇痛不敢翻身神經(jīng)根刺激癥狀早期無異常發(fā)現(xiàn)一月后出現(xiàn)X線異常椎間隙狹窄軟骨下骨質(zhì)進(jìn)行性硬化鄰近椎體骨板破壞，椎體緣反應(yīng)性硬化椎間隙氣球樣變化膿性骨髓炎化膿性脊椎炎椎間隙臨床表現(xiàn)全身局部早期無異常發(fā)現(xiàn)化膿性骨髓炎化膿性脊54治療非手術(shù)治療為主椎間盤穿刺抽吸、引流病灶清除術(shù)椎體切除減壓術(shù)化膿性骨髓炎化膿性脊椎炎椎間隙治療非手術(shù)治療為主化膿性骨髓炎化膿性55預(yù)后1／2局限于椎間盤1／2擴(kuò)散至鄰近椎體生成硬化骨橋,很少骨性連接化膿性骨髓炎化膿性脊椎炎椎間隙預(yù)后1／2局限于椎間盤化膿性骨髓炎化56病因急性感染演變而來低毒性感染化膿性骨髓炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎病因急性感染演變而來化膿性骨髓炎慢57病理死骨形成包殼形成竇道形成化膿性骨髓炎慢性血源性骨髓炎病理死骨形成化膿性骨髓炎慢性血源性58致病菌金黃色葡萄球菌為主混合感染化膿性骨髓炎慢性血源性骨髓炎致病菌金黃色葡萄球菌為主化膿性骨髓炎慢59臨床表現(xiàn)病變靜止期病變活動(dòng)期長(zhǎng)期多次發(fā)作無癥狀局部穩(wěn)定全身癥狀發(fā)熱局部竇道開放,流膿局部紅、腫、痛、熱化膿性骨髓炎慢性血源性骨髓炎骨骼變形竇道周圍皮膚變色、癌變關(guān)節(jié)畸形肢體發(fā)育生長(zhǎng)障礙病理骨折臨床表現(xiàn)病變靜止期無癥狀全身癥狀化膿性骨60X線表現(xiàn)化膿性骨髓炎慢性血源性骨髓炎X線表現(xiàn)化膿性骨髓炎慢性血源性骨髓炎61治療以手術(shù)治療為主－病灶清除術(shù)手術(shù)目的清除死骨、炎性肉芽腫、消滅死腔手術(shù)指征死骨形成，有死腔及竇道流膿者包殼形成手術(shù)反指征急性發(fā)作時(shí)，宜切開引流大塊死骨形成，而包殼未充分形成化膿性骨髓炎慢性血源性骨髓炎治療以手術(shù)治療為主手術(shù)目的手術(shù)指征手術(shù)反指62手術(shù)方法清除病灶消滅死腔傷口的閉合盡量清除病灶避免病理骨折碟形手術(shù)肌瓣填塞閉式灌洗慶大霉素－骨水泥珠鏈填塞、二期植骨一期關(guān)閉兩期關(guān)閉化膿性骨髓炎慢性血源性骨髓炎手術(shù)方法清除病灶盡量清除病灶碟形手術(shù)一期關(guān)閉化63局限性骨膿腫Brodie`sabscess局限于骨內(nèi)周圍反應(yīng)骨多發(fā)于干骺端慢性化膿性骨髓炎局限性骨囊腫局限性骨膿腫局限于骨內(nèi)周圍反應(yīng)骨多發(fā)于干骺端慢性化膿性骨髓炎64慢性化膿性骨髓炎局限性骨囊腫X線表現(xiàn)慢性化膿性骨髓炎局限性骨囊腫X線表現(xiàn)65硬化性骨膿腫多發(fā)于長(zhǎng)管狀骨骨